551 슬관절의 골성관절염은 대개 내측 구획을 주로 침범 하고 진행이 될 경우 외측 구획도 손상시킨다. 한쪽 구 획에 국한된 슬관절 골성관절염의 수술적인 치료방법으 로는 근위 경골 절골술, 슬관절 부분치환술, 슬관절 전 치환술 등을 시행할 수 있다. 슬관절 부분치환술은 전 치환술에 비하여 이환된 구획만 수술을 하므로 골량 (bone stock)을 보존하고, 전방 및 후방십자인대를 보 존하며, 슬개대퇴관절을 보존할 수 있어 술 후 통증이 적고, 실혈량이 적으며, 빠른 재활이 가능하고, 관절 운 동범위가 좋아지는 등의 장점이 있다1). 최근 미세 침습 적 수술 술기 및 기구의 발달로 인하여 부분치환술의 빈도가 조금씩 증가하는 추세이다.
그러나 슬관절 부분치환술은 오차의 허용범위(margin for error)가 슬관절 전치환술에 비하여 좁아 수술하기가 좀 더 어렵고3), 또한 심각한 합병증이 발생할 수도 있으 므로 주의를 요한다. 저자들은 Oxford Knee Phase 3
(Biomet, South Wales, UK)를 이용한 슬관절 부분치환 술 후 초기에 발생한 주요 합병증인 내측 경골과 골절 2 예 및 대퇴삽입물 탈구 1예를 경험하였기에 보고하는 바 이다.
증례 보고
1. 증례 1
78세 여자 환자로 좌 슬관절 골성관절염으로 인한 심 한 통증이 지속되어(Fig. 1A) 슬관절 부분치환술을 시행 받았다(Fig. 1B). 수술 전 관절운동범위 5-125o, Knee Society Score의 슬관절 점수 43점, 기능 점수 45점 및 VAS (visual analog scale) 8점이었으며, 수술 후 다음 날부터 보행기를 이용한 전 체중부하 보행을 시행하였다.
수술 3주 후 관절운동범위는 5-130o로 증가되었고 VAS 2점이었다. 수술 후 6주경부터 보행 시 심한 통증을 호소 하였으며, 방사선 사진상 내측 경골과 골절 소견을 보였
슬관절 부분치환술에서 발생한 초기 주요 합병증
- 3예 보고 -
송무호․김부환․안성준․유성호․이민수
부산대동병원 정형외과
Early Major Complications Following Unicompartmental Knee Arthroplasty
- Three Case Reports -
Moo-Ho Song, M.D., Bu-Hwan Kim, M.D., Seong-Jun Ahn, M.D., Seong-Ho Yoo, M.D., and Min-Soo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, Busan, Korea
Unicom partm ental knee arthroplasty rem ains a controversial subject, but it has gained popularity recently as a m inim ally invasive surgery for the treatm ent of isolated m edial com partm ental osteoar- thritis of the knee. How ever, surgeons m ust be aw are of the severe com plications that require a repeat operation. W e report on 3 cases of early m ajor com plications after unicom partm ental knee arthroplasties.
K e y W o rd s : Knee, Osteoarthritis, Unicompartmental knee arthroplasty, Complications
통신저자：김 부 환
부산광역시 동래구 명륜1동 530-1 부산대동병원 정형외과
TEL: 051-554-8996․FAX: 051-553-7575 E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Bu-Hwan Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, 530-1 Myeongryun-1-dong, Dongrae-gu, Busan 607-711, Korea Tel: +82.51-554-8996, Fax: +82.51-553-7575 E-mail: [email protected]
다(Fig. 1C). 6주간 보존적 치료하였으나, 골절 부위 압 통 지속되어 슬관절 전치환술로 치환하였다(Fig. 1D). 재 수술 소견상 골절 부위는 유합되지 않아 골절편의 움직임 이 있었다. 또한 골절편에 남아있는 경골의 골량이 얼마 되지 않고, 골질이 빈약하여 더 장기간 보존적 치료를 하 여도 골절 유합을 얻기가 어렵다고 생각되었다. 그리고 골절편이 작아 관혈적 정복술 및 나사못 고정술로는 견고 한 내고정을 얻기가 어렵다고 판단되어 슬관절 전치환술 로 치환하였다. 슬관절 전치환술 6개월째 관절운동범위 는 0-135o, 슬관절 점수 77점, 기능점수 70점이었다.
2. 증례 2
82세 여자 환자로 우 슬관절 골성관절염으로 인하여
내원 1주 전부터 심한 통증이 발생하여 보행이 어려웠다 (Fig. 2A). 수술 전 관절운동범위 5-130o, 슬관절 점수 47점, 기능 점수 35점, VAS 9점이었다. 슬관절 부분치 환술을 시행 받고(Fig. 2B), 수술 후 3일째부터 보행기로 전 체중부하 보행을 시행하였다. 수술 후 2주째 우측 슬 와부(popliteal fossa) 통증 및 하지 방사통이 생겨 검사 한 요추 MRI 소견상 L4-5 추간판 탈출증 및 척추관 협 착증 진단되어 우측 제5요추 신경근 차단술 시행하였으 나, 슬와부 통증 지속되고, 수술 후 4주에 검사한 방사선 검사상 내측 경골과 골절 소견을 보였다(Fig. 2C). 3주간 보존적 치료하였으나 골절부 압통 지속 및 방사선 사진상 골절편의 침강 소견을 보였으며 고령의 노인 환자에서 장 시간의 보존적 치료를 하는 것은 환자의 전체적인 건강상 Fig. 1. (A) Preoperative radiograph demonstrates subchondral sclerosis and joint space narrowing. (B) Postoperative radiograph of uni- compartmental knee arthroplasty demonstrates an unnoticed linear fracture below the keel of the tibial component. (C) Radiograph at 6 weeks after unicompartmental knee arthroplasty demonstrates a fracture of the medial tibial condyle. (D) Radiograph after total knee arthroplasty.
A B C D
Fig. 2. (A) Preoperative radiograph demonstrates joint space narrowing and osteophytes. (B) Postoperative radiograph of unicom- partmental knee arthroplasty demonstrates a 3o varus alignment and an unnoticed linear fracture below the keel of the tibial component.
(C) Radiograph at 4 weeks after unicompartmental knee arthroplasty demonstrates a fracture of the medial tibial condyle. (D) Radiograph after total knee arthroplasty.
A B C D
태 및 만족도를 떨어뜨릴 수 있다고 판단되어 수술 후 7 주째 슬관절 전치환술로 치환하였다(Fig. 2D). 슬관절 전 치환술 6개월째 관절운동범위는 0-140o, 슬관절 점수 80점, 기능 점수 70점이었다.
3. 증례 3
66세 여자 환자로 좌 슬관절 골성관절염으로 인하여 보행이 어려웠으며(Fig. 3A) 당뇨병으로 4년간 치료한 병력이 있었다. 수술 전 관절운동범위 0-140o, 슬관절 점수 30점, 기능 점수 5점, VAS 9점이었다. 슬관절 부분 치환술을 시행 받고(Fig. 3B), 수술 후 다음날부터 보행 기로 전 체중부하 보행을 시행하였다. 수술 후 3주 퇴원 시 관절운동범위는 0-130o로 회복되었고, VAS 3점이었다.
수술 후 5주째 외래 내원 시 슬관절의 종창 소견을 보 여 한차례 관절천자를 시행하였으나 관절액 검사상 특이 한 소견은 보이지 않았다. 수술 후 4개월째 내원하기 일 주일 전부터 슬관절 종창 및 신전운동이 잘 안 되어 내원 하였다. 이학적 소견상 30도 굴곡상태에서 신전이 불가 능하였으나 후속굴곡은 가능하였고 방사선 사진상 대퇴 삽입물의 탈구 소견을 보였다(Fig. 3C). 수술 소견상 대 퇴골의 peg hole이 넓어져 있어 대퇴삽입물의 단독 교체 로는 완전한 고정을 얻기가 어렵다고 판단되어 슬관절 전 치환술로 치환하였다(Fig. 3D). 슬관절 전치환술 6개월 째 관절운동범위는 0-140o, 슬관절 점수 85점, 기능 점 수 80점이었다.
고 찰
슬관절 부분치환술 후 발생한 내측 경골과 골절은 여러 저자들에 의해 보고되고 있는데 1997년 Kumar 등4)이 1예를 보고한 이래 Berger 등1)이 62예 중 3예(4.8%), Lindstrand 등5)이 123예 중 2예(1.6%), Brumby 등2)이 4예와 Yang 등10)이 2예를 보고하였으며 Vardi 등9)이 206예 중 4예(1.9%)를 보고하였다. 슬관절 부분치환술 후 발생하는 경골과 골절의 원인은 경골과의 무혈성 괴사 로 인한 피로골절로 추정하기도 하며4) 대퇴 및 경골 삽입 물의 부적절한 위치선정, 경골 peg hole을 너무 깊이 판 것, 그리고 하지의 정렬을 정상으로 완전히 회복시키지 않은 상태로 남아있어 수술한 구획에 과부하가 걸려 골절 이 생긴다고도 하였고5) 수술 중 경골 근위부에 유도핀 (guide pin) 고정 시 발생한 천공(hole) 및 내측 피질골의 손상이 stress riser로 작용하여 일어난 피로골절2,10)이 라고도 기술했다. Sloper 등8)은 수술 중 발생한 내측 경 골과 골절의 원인으로 경골 삽입물의 고정을 위하여 홈을 만들 때 후방 피질골을 손상시킨 후 경골 삽입물 고정 시 과도한 압력부하에 의하여 발생하였다고 했다. 저자들의 경우 경골 고평부 골절 2예는 수직 절제 시 후방 피질골 을 일부 손상시킨 상태에서 경골 삽입물 고정을 위하여 과도한 압력부하를 준 후 발생한 미세한 선상 골절을 수 술 후 방사선 사진에서 미리 인지하지 못하고 빠른 전 체 중부하 보행을 허용함으로써 발생한 전이성 골절이라고 생 각된다.
이러한 내측 경골과 골절의 치료로 Berger 등1)은 2예 Fig. 3. (A) Preoperative radiograph demonstrates subchondral sclerosis and joint space narrowing. (B) Postoperative radiograph of unicompartmental knee arthroplasty demonstrates good position of both the tibial and femoral components. (C) Radiograph at 4 months after unicompartmental knee arthroplasty demonstrates a dislocation of the femoral component. (D) Radiograph after total knee ar- throplasty.
A B C D
관절 점수에서 좋은 결과를 얻었다고 하였다. 그러나 Brumby 등2)은 4예에서 초기 발견 후 보존적 치료를 하 였으나 실패하고 전예를 슬관절 전치환술로 치환하였다 고 했다. 저자들의 경우에도 보존적 치료를 시행해 보았 으나 골질이 빈약한 고령의 노인환자에서 골절 유합을 얻 는 게 쉽지 않았고 또한 장시간의 보존적 치료를 하는 것 은 바람직하지 못하다고 판단되어 슬관절 전치환술로 치 환하고 조기 보행 및 일상 생활을 하게 하여 환자 만족도 를 높일 수 있었다.
슬관절 부분치환술 후 경골과 골절을 피하기 위한 방법 으로는 가능한 적게 경골 고평부를 절제하여 골량을 가능 한 많이 보존하도록 하고, 수술 중 대퇴골 및 경골 삽입물 의 적절한 위치선정, 적절한 인대균형, 가능한 적절한 하 지정렬 후 내측 구획에 과도한 하중 부하가 되지 않도록 하고, 경골 고평부 골절제시 후방 피질골에 손상이 가지 않게 절단하고, 고령 및 골다공증 환자에서는 수술 후 체 중부하을 신중히 해야 할 것으로 생각된다.
대퇴삽입물 탈구의 원인을 정확히 알기는 어려우나 Riebel 등6)은 100예의 부분치환술(Howmedica PCA unicompartmental arthroplasty) 후 발생한 12예의 대 퇴삽입물 이완 및 2예의 대퇴삽입물 탈구를 분석한 결과 대퇴삽입물 디자인의 결함으로 추정하였다. 저자들의 경 우는 수술 소견상 대퇴삽입물과 대퇴골사이의 골시멘트 유합상태가 불량한 걸로 보아 시멘트술기가 부족했었던 것 같고, 대퇴삽입물의 디자인상 peg가 하나밖에 없어 회 전력를 잡기가 어려웠던 게 문제점 중의 하나가 아닌가 생각된다.
Lindstrand 등5)은 부분치환술에 익숙해지기까지 상당 한 시간이 필요하며 이 기간 동안에는 좋지 않은 결과가 나올 수 있으므로 주의를 요한다고 하였다. Robertsson 등7)은 슬관절 부분치환술 후에 발생하는 합병증 및 재수 술의 빈도는 수술 횟수에 비례하는 것이 아니라 술자의 술기 및 경험과 관련이 있다고 하였다. 저자들의 경우에 도 재수술이 필요했던 3예의 주요 합병증(3.8%)이 모두 초기인 20예 이전에 발생한 것으로 그 이후 현재까지 도 합 약 80예에 이르고 있으나 더 이상의 이러한 추가 합병 증은 발생하지 않아 수술 초기에 술기와 경험이 부족하였
으로 생각된다.
참고문헌
1. Berger RA, Nedeff DD, Barden RM, et al: Unicompar- tmental knee arthroplasty. Clinical experience at 6- to 10-year followup. Clin Orthop Relat Res, 367: 50-60, 1999.
2. Brumby SA, Carrington R, Zayontz S, Reish T, Scott RD: Tibial plateau stress fracture: a complication of unicom- partmental knee arthroplasty using 4 guide pinholes. J Arthro- plasty, 18: 809-812, 2003.
3. Grelsamer RP: Unicompartmental osteoarthrosis of the knee.
J Bone Joint Surg Am, 77: 278-292, 1995.
4. Kumar A, Fiddian NJ: Fracture of the medial tibial plateau following unicompartmental knee replacement. The Knee, 4:
177-178, 1997.
5. Lindstrand A, Stenstrom A, Ryd L, Toksvig-Larsen S:
The introduction period of unicompartmental knee arthroplasty is critical: a clinical, clinical multicentered, and radiostereome- tric study of 251 Duracon unicompartmental knee arthro- plasties. J Arthroplasty, 15: 608-616, 2000.
6. Riebel GD, Werner FW, Ayers DC, Bromka J, Murray DG: Early failure of the femoral component in unicompart- mental knee arthroplasty. J Arthroplasty, 10: 615-621, 1995.
7. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L: The routine of surgical management reduces failure after unicom- partmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 83: 45-49, 2001.
8. Sloper PJ, Hing CB, Donell ST, Glasgow MM: Intra- operative tibial plateau fracture during unicompartmental knee replacement: a case report. Knee, 10: 367-369, 2003.
9. Vardi G, Strover AE: Early complications of unicompart- mental knee replacement: the Droitwich experience. Knee, 11:
389-394, 2004.
10. Yang KY, Yeo SJ, Lo NN: Stress fracture of the medial tibial plateau after minimally invasive unicompartmental knee arth- roplasty: a report of 2 cases. J Arthroplasty, 18: 801-803, 2003.
= 국문초록 =
슬관절 한쪽 구획만 이환된 골성관절염의 치료 방법 중 하나인 슬관절 부분치환술에 대하여 아직도 논란이 많으나 최근 미세 침습적 수술 술기 및 기구의 발달로 부분치환술의 빈도가 증가하는 추세이다. 그러나 재수술을 요하는 심각한 합병증이 발생할 수 있으며 저자들은 슬관절 부분치환술 후 발생한 초기 주요 합병증 3예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
색인 단어: 슬관절, 골성관절염, 부분치환술, 합병증
