만성중심장액맥락망막병증에 대한 광역학치료 결과

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DOI : 10.3341/jkos.2009.50.7.1035

접수번호 : 50-07-09-18

만성중심장액맥락망막병증에 대한 광역학치료 결과

김마르다¹⋅정 흠^1,2

서울대학교 의과대학 안과학교실¹, 서울대학교병원 임상의학연구소 서울인공안구센터²

목적: 만성중심장액맥락망막병증 환자에서 verteporfin을 이용한 광역학치료의 효과와 합병증을 확인하고자 하였다.

대상과 방법: 2005년 2월부터 2008년 2월까지 만성중심장액맥락망막병증으로 진단받고 광역학치료를 시행한 26명 27안을 후향적으로 분석하여, 시력호전과 장액성 망막박리의 소실, 재발이나 합병증 발생 여부를 알아보았다.

결과: 시술 후 1개월째 경과 관찰하였을 때 모든 대상안에서 감각망막박리는 사라졌다. 시력은 스넬렌 시력표로 검사하였을 때 9안에서 2줄 이상 호전, 14안에서 유지, 4안에서 2줄 이상 저하되었다. 마지막 경과관찰시 시력은 18안에서 호전, 9안에서 유지되었다. 2명의 환자에서 시술 9일째와 6개월째 맥락막신생혈관이 발생하여, 유리체강내 베바시주맙 주입술을 시행 후 신생혈관이 폐쇄되었다. 1안에 서는 시술 한 달 뒤 맥락막허혈 소견을 보였으나 시력저하를 초래하지는 않았다.

결론: 광역학치료는 만성중심장액맥락병증의 효과적인 치료방법이며 시술 후 재발률도 낮지만, 맥락막신생혈관과 같은 합병증이 생길 수 있다. 따라서 광역학치료의 안전성을 확립하고 합병증의 발생을 낮추기 위해 광역학치료 변수를 조절하는 연구가 필요하다.

<대한안과학회지 2009:50(7):1035-1043>

￭ 접 수 일: 2008년 9월 25일 ￭ 심사통과일: 2009년 4월 1일

￭ 책 임 저 자: 정 흠

서울특별시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 안과학교실 Tel: 02-2072-2438, Fax: 02-741-3187 E-mail: [email protected]

중심장액맥락망막병증(central serous chorioretinopathy, CSCR)은 망막색소상피층의 병변과 이에 동반된 장액성 감 각망막박리를 특징으로 하는 질병으로 대부분의 경우에는 특별한 치료 없이도 좋은 시력예후를 보인다.^1,2 하지만 일 부 환자들에서는 미만성의 망막색소상피위축과 색소상피박 리를 동반하고 불명확하거나 다발성의 누출점을 가지며 만 성적이고 재발성의 경과를 보이는데, 이러한 환자군에서의 시력예후는 불량한 것으로 알려져 있다.^2-4이러한 환자군 은 급성으로 증상이 생겼다가 저절로 호전되는 양성질환의 특성을 보이는 전형적인 중심장액맥락망막병증과는 그 임 상경과가 달라 만성중심장액맥락망막병증(chronic central serous chorioretinopathy)으로 따로 분류하고 있으며, 시력 의 호전 또는 유지를 위해 여러 가지 치료를 시도하고 있다.

가장 많이 연구된 치료방법은 레이저광응고술이지만 이 는 누출점이 명확하지 않거나 광범위할 경우 레이저치료의 범위를 결정하기 어렵고, 누출점이 황반에서 가까울 때는 레이저반흔에 의한 황반 손상의 위험성이 있어 사용하기 어렵다는 한계점이 있다.^5-7최근에는 직접 레이저광응고술 을 시행하기 어려운 환자들에서 verteporfin을 이용한 광역 학치료(photodynamic therapy)가 시도되고 있으며 그 결

과에 대한 보고가 발표되고 있다.^5,8-11

국내에서도 만성중심장액맥락망막병증에서 광역학치료 를 시도하여 단기간에 장액 망막박리가 소실되고 시력 향 상에 도움이 된다는 몇몇 연구들이 보고되었다. 하지만 대 상 환자의 수가 적고 평균 경과관찰 기간이 짧다는 한계가 있었다.^8,10본 연구에서는 총 26명 27안을 대상으로 한국인 에서 발병한 만성중심장액맥락망막병증에서 광역학치료의 장기적인 치료결과를 알아보고, 치료와 동반된 합병증을 보 고하고자 한다.

대상과 방법

2005년 2월부터 2008년 2월까지 본원에서 만성중심장 액맥락망막병증으로 진단받고 광역학치료를 받은 환자 중 시술 후 최소 6개월 이상 경과 관찰한 환자를 대상으로 후 향적으로 분석하였다. 만성중심장액맥락망막병증은 감각망 막박리에 의한 증상이 6개월 이상 지속되거나, 감각망막박 리와 함께 형광안저혈관조영검사에서 특징적인 미만성의 형광누출과 망막색소상피위축이 관찰될 경우 진단하였다.

만성중심장액맥락망막병증 환자 중 누출점이 황반부에 가 까워 레이저치료 후 암점이나 중심시력손상 등이 가능하거 나 미만성의 누출을 보여 일반적인 레이저광응고술이 어려 운 경우, 환자에게 치료에 대하여 충분히 설명하고 동의를 받은 후 광역학치료를 시행하였다. 만성중심장액맥락망막 병증으로 진단받았으나 맥락막신생혈관이 관찰되어 광역학 치료를 시행한 경우는 대상에서 제외하였다. 광역학치료는

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www.ophthalmology.org 1036

- 대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 7 호 -

형광안저혈관조영검사에서 미만성의 누출을 보이는 병변을 모두 포함하도록 하였고, 뚜렷한 누출점이 있는 경우 이를 다 포함하여 시행하였다. 형광안저혈관조영검사에서 뚜렷한 누출점이 보이지 않거나 병변의 경계가 불명확하여 조사범 위를 결정하기 어려울 경우는 인도사이아닌그린 혈관조영 검사에서 맥락막혈관의 확장 및 충만, 맥락막의 과투과성을 보이는 병변을 포함하여 치료하였다(2,640±927 µm, 범위 1,700~4,100 µm). 광역학치료에서 전주정맥에 verteporfin 을 주사한 시점부터 레이저조사까지의 시간, 레이저의 조사 시간 및 조사강도, 주입하는 verteporfin의 양은 나이관련 황반변성 환자를 대상으로 한 TAP 연구(Treatment of Age- related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study)에서 제시한 프로토콜에 따라 시행하였다.^12-14

모든 환자에서 시력과 세극등현미경검사, 안저검사를 시 행하였고 증상발현기간 및 이전에 레이저광응고술이나 유 리체강내 혈관형성억제인자주입술(intravitreal Bevacizu- mab injection)의 시행 여부에 대하여 조사하였다. 모든 환 자에서 시술 전 형광안저혈관조영검사와 빛간섭단층촬영검 사를 시행하였으며 필요한 경우 인도사이아닌그린 혈관조 영검사도 시행하였다. 시술 후 1개월, 3개월째에 경과 관찰 하였으며 이후는 임상양상에 따라 6개월에서 1년 간격으로 경과 관찰하였다. 안과 방문시 시력과 안압, 안저검사를 시행 하였고 시술 후 첫 방문 때는 빛간섭단층촬영을 시행하여 장액성 감각망막박리의 해부학적인 호전 여부를 판단하였다.

결 과

대상환자는 남자 21명, 여자 5명으로 26명이었으며, 환 자 중 한 명은 양안이 포함되어 총 27안이 분석의 대상이 되었다. 평균 나이는 48.2±8.1세였으며 증상발현기간은 평 균 31.0개월, 치료 후 경과관찰기간은 18.1±8.9개월(범위, 7~43개월)이었다. 증상발현기간은 환자가 처음 증상이 생 긴 시기부터 광역학치료를 받기 전까지로 정의하였다. 우안 17안, 좌안 10안이며, 이전에 레이저광응고술을 받은 경우가 5안, 레이저광응고술과 유리체강내 혈관생성억제인자 주입 술을 같이 시행한 경우가 1안 있었다(Table 1).

광역학치료 전 시행한 빛간섭단층촬영검사에서 22안에 서는 장액성 감각망막박리가 관찰되었고 3안에서는 망막색 소상피박리와 장액성 감각망막박리가 함께 관찰되었으며 2안에서는 망막색소상피박리만 관찰되었다. 광역학치료 후 첫 경과 관찰 시 시행한 빛간섭단층촬영검사에서 모든 환 자들에서 감각망막박리와 망막색소상피박리가 소실되었다 (Fig. 1). 경과관찰 기간 동안 1안에서는 망막색소상피박리 가 재발하였으나 특별한 치료 없이 저절로 소실된 후 유지

되었고(patient 11), 1안에서는 PDT를 시행한 병변이 소실 되고 시력도 호전되었으나 형광안저혈관조영검사에서 다른 부위에 형광누출이 관찰되어 국소레이저치료를 시행하였다 (patient 15).

광역학치료 후 첫 경과 관찰 때 9안(33%)에서는 시술 전보다 시력이 2줄 이상 호전되었고 4안(15%)에서 2줄 이 상 저하되었으며 나머지 14안(52%)에서는 시력이 유지되 었다. 마지막 경과 관찰시 18안(67%)에서 시력이 2줄 이 상 호전되었고 9안(33%)에서 시력이 유지되었으며, 시술 전보다 2줄 이상 시력이 저하된 경우는 없었다.

2안에서는 광역학치료 후 맥락막신생혈관이 발생하였으며, 각각 광역학치료 9일, 6개월만에 급격한 시력저하로 내원 하여 안과검진상 맥락막신생혈관으로 진단 후 유리체강내 Bevacizumab (Avastin^®) 주입술을 시행하였다. 최종 시력 은 1안에서는 광역학치료 전과 동일한 시력으로 호전되었 으며 다른 1안에서는 치료 전보다 2줄 정도 호전된 소견 보 였다(Fig. 2).

1안에서는 시술 후 1개월째 시행한 인도사이아닌 그린혈 관조영검사에서 레이저 조사 부위의 맥락막허혈이 관찰되 었으나, 시력은 시술 전 0.15에서 시술 후 1개월째와 10개 월째 각각 0.4와 0.6으로 호전되었고 일시적인 시력저하나 감도의 저하 등의 증상도 호소하지 않았다(Fig. 3).

고 찰

중심장액맥락망막병증의 발병기전은 아직 명확히 밝혀 져 있지 않다. 과거에는 망막색소상피세포의 결손이나 기능 이상으로 인해 감각망막박리가 생길 것이라는 가설이 제기

되었으나^15,16 최근에는 인도사이아닌그린 혈관조영검사결

과를 바탕으로 맥락막 혈관의 과투과성이 병인이라는 주장 이 폭넓게 받아들여지고 있다.^17-22이러한 이해를 바탕으로 Costa et al은 인도사이아닌그린 형광물질을 이용하여 광응 고술을 시행한 결과 시력의 호전과 망막하액의 소실을 얻 었음을 보고하였고,^17,18Parodi et al은 verteporfin을 이용 한 광역학치료를 시도하여 시력의 호전과 장액성 감각망막 박리의 소실을 보인 한 예를 보고하였다.⁵ 이후 여러 연구 들에서 verteporfin을 이용한 광역학치료를 시행하여 시력 의 호전과 장액성 감각망막박리가 소실되고 축적되었던 망 막하액이 사라진 것을 확인하였다.^9,11,23특히 Chan et al은 광역학치료 후 확장되었던 맥락막모세혈관의 직경이 정상화 되고 혈관외누출이 줄어든 소견이 관찰하였고 이러한 맥락막 모세혈관의 직경 감소가 경과 관찰기간 동안 지속된 것을 보고하였다.²³

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Figure 1. A 43-year-old male (patient 12 in Table 1). A, Fundus photography showed a pocket of subretinal fluid (SRF) at the posterior pole. B and C, Fluorescein angiography (FA) showed a perifoveal focal leak. D, Optical coherence tomography (OCT) showed SRF. E, SRF at the posterior pole decreased but still remained 9 months later on the fundus photography. F, Indocyanine green angiography (ICGA) showed dilated choroidal vessels with choroidal hyperperfusion. G, Focal leak at the superotemporal arcade decreased but there was still a faint leak in the FA. H, OCT also showed remnant SRF at the macular region. I and L, 4 months after PDT, fundus photography and OCT showed no SRF at the macular region. J, Hyperperfusion and dilated vessels seen on the pre-PDT ICGA had disappeared. K, FA showed no leak at the previous leaking point.

광역학치료의 작용기전은 아직 명확히 밝혀져 있지 않다.

맥락막신생혈관에서 verteporfin과 같은 빛민감물질은 신 생혈관의 혈관내피세포에 더 많이 발현되는 저밀도지단백

수용체(low-density lipoprotein receptor)에 결합하게 되 는데, 이러한 빛민감물질이 레이저빛에 의해 활성화되어 유 리 산소를 생성하게 된다. 이러한 자유 유리기들이 혈관내

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Figure 2.A 43-year-old male (patient 25 in table 1) with baseline visual acuity 1.0. A and C, Fundus photography and OCT showed PED at the juxtafoveal area. B, FA showed a mild diffuse leak. 9 days after PDT, visual acuity decreased suddenly. 1 month after PDT, his visual acuity was 0.1. D, Fundus photography showed CNV with subretinal hemorrhage. E and F, ICGA and OCT showed CNV at the previous PDT area. 4 months after intravitreal bevacizumab injection, his visual acuity recovered to 1.0.

G and I, Fundus photography and OCT showed disappeared CNV and subretinal hemorrhage. H, FA showed no active leak.

피세포에 손상을 입히게 되고, 손상된 세포에서 혈전생성이 활성화되고 혈관의 폐쇄가 일어나게 된다.^24,25 중심장액맥 락망막병증에서 광역학치료가 작용하는 기전 역시 명확히 밝혀져 있지 않지만, 과투과성을 보이는 맥락막모세혈관 내 피세포에 직접 작용하여 투과성을 감소시키고 혈류를 정체 시켜 맥락막모세혈관의 일시적인 폐쇄를 일으킨다고 생각 할 수 있다. 또한 비정상적인 망막색소상피세포가 활성화된 빛민감물질에 직접적으로 손상을 받아 탈락되고 그 자리를 정상적인 망막색소상피세포가 채우면서 망막하액의 배출이 촉진된다는 설명도 가능하다.^5,11,26

국내에서도 몇몇 연구에서 만성중심장액맥락망막병증에 대하여 광역학치료를 시행한 결과 모든 환자들에서 장액성 감각망막박리가 소실되고 평균시력도 시술 전보다 향상되

었음을 보고하였다.^8,10하지만 Song et al의 연구에서는 2안 에서 치료 직후 심한 맥락막허혈로 시력저하가 발생하였으며, 이중 1안에서는 치료 전 시력수준으로 회복되지 못하였다.¹⁰ 본 연구에서도 모든 환자들에서 광역학치료 후 1개월 뒤 경과 관찰 시 감각망막박리가 소실된 것을 빛간섭단층촬영을 이 용해 확인하였다. 시력도 9안에서 2줄 이상 호전되고 14안 에서 유지되었으며 4안에서는 2줄 이상 저하되었다. 이중 1안은 광역학치료 9일 후 갑자기 시력이 저하되었으며, 맥락 막신생혈관과 동반된 망막하출혈이 관찰되었다.

본 연구에서 1안에서는 시술 1개월 째 시행한 인도사이 아닌그린 혈관조영검사에서 레이저조사범위와 일치하는 맥 락막의 허혈이 관찰되었으나, 환자가 시술 후 일시적인 시력 저하 등의 증상을 호소하지 않았으며 시력도 시술 전 0.15

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Figure 3.A 58-year-old female (patient 9 in table 1) with baseline visual acuity 0.15. A, Fundus photography showed serous detachment with RPE atrophy at the posterior pole. B and C, ICGA showed choroidal hyperpermeability and hot spots at the foveal area. D, OCT showed a shallow serous detachment. E, serous detachment resolved and RPE atrophy remained in the fundus photography 3 months later. F and G, ICGA of the same patient 1 month after PDT showed reduced perfusion of the choriocapillaris in the laser-treated area. H, OCT showed a resolution of serous detachment 1 month after PDT. Her visual acuity was 0.4 at 1 month and recovered to 0.6 at 10 months.

에서 시술 10개월째 0.6까지 호전되었다. 이로 미루어보아 기존의 연구들에서 보고하였던 영구적인 시력손상을 야기 하는 맥락막허혈이 아닌 일시적인 맥락막허혈이 있다가 호전 되었을 것으로 생각된다.

이번 연구는 국내에서 발표된 연구 중 가장 많은 수의 환 자를 대상으로 광역학치료의 효과 및 합병증을 조사하였다.

치료 후 경과관찰기간도 18.1±8.9개월(범위, 7~43개월) 로 다른 연구들에 비하여 길었으며, 최대 43개월까지 경과 관찰하며 재발이나 합병증 발생 여부를 살펴보았다. 지금까 지 한국인을 대상으로 한 연구에서 재발한 경우나 맥락막 신생혈관 등의 합병증을 보고한 예는 없었다. 맥락막허혈로 인한 비가역적인 시력저하를 보고한 연구가 있으나 이차적 으로 동반되는 맥락막신행혈관 등의 증거는 없었다.¹⁰ 본 연구에서는 27안 중 2안(7.4%)에서 광역학치료 후 맥락막 신생혈관이 생겨 시력이 일시적으로 저하되었으며, 안구 내 혈관형성억제인자 주입술을 각각 1차례와 3차례 시행한 후 맥락막신생혈관이 생기기 이전 시력까지 호전되었다.

만성 중심장액맥락망막병증 자체의 합병증으로도 맥락 막신생혈관이 생길 수 있으며 발병률이 2%에서 30%에 이 른다는 국내외 보고가 있다.^27-29하지만 본 증례에서는 광 역학치료 후 9일과 6개월째 시력저하가 있었고, 이전 광역 학치료를 시행한 위치와 맥락막신생혈관이 생긴 위치가 동 일한 점을 미루어 광역학치료 자체의 합병증으로 생각할 수 있을 것이다.

광역학치료는 병변에 선택적으로 작용하는 장점이 있으나, 맥락막모세혈관의 폐쇄로 인한 허혈성 손상으로 31%의 환 자들에서 이차적인 망막색소상피의 위축을 가져왔다는 보 고가 있으며,²⁷ 다국소망막전위도검사를 이용한 연구에서 광역학치료 후 일시적인 망막기능의 저하가 관찰되기도 하

였다.^30-32또한 광역학치료 후 맥락막신생혈관이 발생한 예

가 보고되기도 하였다.^23,33

본 연구에서처럼 통상적인 TAP 연구의 변수대로 광역학 치료를 시행하였을 때 7.4%의 환자에서 맥락막신생혈관이 생겨 일시적으로 시력이 저하되었다. 광역학치료는 맥락막 모세혈관을 폐쇄시켜 국소적 허혈 상태를 일으킬 뿐 아니 라, 혈관성장억제인자(vascular endothelial growth factor, VEGF) 및 혈관성장억제인자 수용체 3 (VEGF receptor 3), 색소상피성인자(pigment epithelium-derived factor)의 발현을 증가시켜 맥락막신생혈관의 유발요인이 될 수 있

다.^33,34광역학치료에 사용하는 레이저조사량이 많거나 ver-

teporfin의 양이 많아질수록 합병증의 발생위험은 높아진다.

중심장액맥락망막병증은 맥락막신생혈관이 동반된 나이 관련 황반변성에 비하여 환자들의 연령이 젊고 시력감소 정도도 적으므로 맥락막신생혈관 등의 합병증이 생길 경우 환자들이 느끼는 불편함은 훨씬 커지게 된다. 그래서 최근 에는 광역학치료에 따른 부작용과 합병증을 최소화하기 위해 맥락막신생혈관의 치료에 사용하는 광역학치료의 변수를 그대로 사용하지 않고 레이저조사시간이나 verteporfin의 양을 줄여서 치료하려는 시도가 이루어지고 있다. Olivier et al은 광역학치료의 레이저 조사시간을 통상적인 83초에서

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25초로 단축하여 치료한 만성 중심장액맥락망막병증 환자 에서 2년 이상 장액 망막박리가 소실된 상태로 유지된 예를 보고하였으며,³⁵빛민감물질인 verteporfin의 양을 줄여 광 역학치료를 시행한 몇몇 연구도 발표되었다.^31,36,37Chan et al은 48명의 만성 중심장액맥락망막병증 환자를 대상으로 verteporfin의 양을 반으로 줄인 3 mg/m²을 사용하고 주사 시간과 레이저조사시간 사이도 10분으로 단축하여 광역학 치료를 시행한 후 1년 동안 경과관찰을 하였을 때 89.6%에 서 장액 망막박리가 소실되고 95.8%에서 시력이 유지 혹은 호전되었음을 보고하였다. 또한 이 연구에서 25%의 환자 에서 매우 얕은 레이저조사반흔이 있었으나 며칠 안에 특 별한 후유증 없이 소실되었으며 모든 환자에서 망막색소상 피위축이나 맥락막모세혈관의 허혈, 맥락막신생혈관 등의 소견은 보이지 않았다.³⁶ 따라서 중심장액맥락망막병증의 치료에 광역학치료를 사용할 경우 정상적인 망막에 최소한 의 영향을 미치면서 장액 망막박리를 소실시키고 시력의 호전을 얻을 수 있는 적절한 변수에 대한 연구가 필요하다.

레이저조사시간과 verteporfin의 양, verteporfin의 주입시 간, verteporfin 주입에서부터 레이저조사까지의 시간 및 레이저반의 크기와 레이저의 세기 등이 모두 가변변수이므 로, 환자의 특성에 따라 적절한 변수를 정해나가는 과정이 필요할 것이다.

본 연구에서는 레이저조사범위를 정할 때 형광안저혈관 조영검사를 이용하여 조사범위를 결정하였고, 형광안저혈 관조영검사에서 그 범위가 명확치 않을 때에는 인도사이아 닌그린 혈관조영검사를 시행하여 맥락막 과투과성을 보이 고 맥락막혈관의 충만이나 누출 소견을 보이는 부위를 포 함하도록 레이저조사범위를 정하였다. Chan et al은 만성중 심장액맥락망막병증의 병인 자체가 맥락막 자체에 있으므 로 인도사이아닌그린 혈관조영검사 결과를 토대로 좀더 넓 은 범위의 병변을 포함하여 치료하는 것이 나을 것으로 설 명하였으며, 국내의 다른 연구에서도 대부분 인도사이아닌 그린 혈관조영검사를 기준으로 치료부위를 정하였다.^8,10,23 인도사이아닌그린 혈관조영검사가 만성중심장액맥락망막 병증의 병인과 치료에 중요한 단서를 제공하지만 아직 필 수적인 검사로 간주되지는 않고 있고 촬영각도가 좁아 만성 중심장액맥락망막병증의 진단과 치료에 단일검사로 이용하 기에는 한계가 있다.³⁸ 반면 형광안저혈관조영검사는 중심 장액맥락망막병증을 진단하고 치료방법을 정하는데 가장 기본이 되는 검사이며 촬영각도가 넓어 황반부를 벗어난 병변의 평가에도 효과적이어서 아직까지는 인도사이아닌 그린 혈관조영검사보다 널리 사용되고 있다. 따라서 후향적 으로 이뤄진 본 연구에서는 대상 환자들이 모두 시행한 형 광안저혈관조영검사를 기본으로 레이저 조사범위를 정하였

으며, 2안에서는 형광안저혈관조영검사만으로는 조사범위를 결정하기 어려워 인도사이아닌그린 혈관조영검사를 이용하 여 조사범위를 결정하였다. 본 연구에서는 형광안저혈관조 영검사를 기본검사로 사용하였으나, 향후 만성중심맥락망 막병증에 대한 연구를 진행할 때에는 가능하면 인도사이아 닌그린 혈관조영검사를 바탕으로 레이저 조사범위를 결정 하는 것이 더 나을 것으로 생각된다.

본 연구에서 또 한 가지 주목할 것은, 만성중심장액맥락 망막병증에서 광역학치료 후 맥락막신생혈관이 생겼을 경 우 유리체강내 혈관형성억제인자 주입술이 좋은 효과를 보 인다는 점이다. 맥락막신생혈관이 생긴 2안 모두에서 한번 또는 세 번에 걸친 유리체강내 혈관형성억제인자 주입술을 시행한 후 급격히 저하되었던 시력이 다시 호전되어 치료 전보다 오히려 호전되거나 유지되었으며, 맥락막신생혈관 도 완전히 사라지거나 크기가 많이 줄어든 것을 알 수 있었 다. 광역학치료가 VEGF의 발현을 높이는 것이 맥락막신생 혈관이 생기는 중요한 원인 중 하나이므로, 유리체강내 혈 관형성억제인자 주입술이 좋은 효과를 보이는 것은 전혀 놀라운 일은 아니다. 또한 광역학치료와 관계없이 만성장액 중심맥락망막병증에 이차적으로 생긴 맥락막신생혈관의 치 료에서도 유리체강내 혈관형성억제인자 주입술이 광역학치 료와 비슷하거나 더 좋은 효과를 보인다는 연구결과도 있 다.³⁹최근에는 맥락막신생혈관이 합병되지 않더라도 치료 에 반응하지 않는 만성중심장액맥락망막병증에서 유리체강 내 혈관형성억제인자 주입술을 시행하여 빠른 형태학적인 호전과 시력의 향상을 얻었으며 각각 19주와 6개월까지 재 발 없이 잘 유지된 경우를 보고한 연구도 있다.^40,41따라서 만성중심장액맥락망막병증에서 맥락막신생혈관이 합병되었 거나, 광역학치료 후 맥락막신생혈관이 생긴 경우, 그리고 치료에 잘 반응하지 않는 경우는 유리체강내 혈관형성억제 인자 주입술을 고려해 보는 것도 좋은 대안이 될 것이다.

결론적으로 verteporfin을 이용한 광역학치료는 만성중 심장액맥락망막병증에서 장액망막박리의 소실과 시력회복 에 좋은 효과를 보이는 치료방법이나, 맥락막허혈이나 맥락 막신생혈관 발생 등의 합병증을 초래할 수 있으므로 시술 시 verteporfin의 양이나 레이저 조사시간, 레이저강도 등의 변수에 대한 조절과 주의 깊은 경과관찰이 필요하다.

참고문헌

1) Gass JD. Pathogenesis of disciform detachment of the neuro- epithelium. Am J Ophthalmol 1967;63:S1-139.

2) Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults. Ophthalmology 1996;

103:2070-9.

(8)

3) Yannuzzi LA, Shakin JL, Fisher YL, Altomonte MA. Peripheral retinal detachments and retinal pigment epithelial atrophic tracts secondary to central serous pigment epitheliopathy. Ophthal- mology 1984;91:1554-72.

4) Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc 1986;84:799-845.

5) Battaglia Parodi M, Da Pozzo S, Ravalico G. Photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy. Retina 2003;23:235-7.

6) Khosla PK, Rana SS, Tewari HK, et al. Evaluation of visual function following argon laser photocoagulation in central serous retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:693-7.

7) Klais CM, Ober MD, Ciardella AP, et al. Retina, 4th ed. Vol. 2.

Los Angeles: Mosby, 2006;1153-9.

8) Chung SE, Kang JH, Kang SW. Chronic central serous chorioretinopathy: Photodyanamic therapy. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:279-84.

9) Ober MD, Yannuzzi LA, Do DV, et al. Photodynamic therapy for focal retinal pigment epithelial leaks secondary to central serous chorioretinopathy. Ophthalmology 2005;112:2088-94.

10) Song MH, Lee PY, Kim KS, Lee WK. The effect of photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:1048-56.

11) Taban M, Boyer DS, Thomas EL, Taban M. Chronic central serous chorioretinopathy: photodynamic therapy. Am J Ophthal- mol 2004;137:1073-80.

12) Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Photody- namic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pa- thologic myopia with verteporfin. 1-year results of a randomized clinical trial--VIP report no. 1. Ophthalmology 2001;108:841-52.

13) Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration: results of a single treatment in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol 1999;117:1161-73.

14) Schmidt-Erfurth U, Miller JW, Sickenberg M, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration: results of retreatments in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol 1999;117:1177-87.

15) Marmor MF. New hypotheses on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226:548-52.

16) Spitznas M. Pathogenesis of central serous retinopathy: a new working hypothesis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1986;224:

321-4.

17) Costa RA, Farah ME, Freymuller E, et al. Choriocapillaris photodynamic therapy using indocyanine green. Am J Ophthalmol 2001;132:557-65.

18) Costa RA, Scapucin L, Moraes NS, et al. Indocyanine green- mediated photothrombosis as a new technique of treatment for persistent central serous chorioretinopathy. Curr Eye Res 2002;

25:287-97.

19) Guyer DR, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Digital indocyanine green videoangiography of central serous chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112:1057-62.

20) Prunte C, Flammer J. Choroidal capillary and venous congestion in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol 1996;121:

26-34.

21) Spaide RF, Hall L, Haas A, et al. Indocyanine green videoangio-

graphy of older patients with central serous chorioretinopathy.

Retina 1996;16:203-13.

22) Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE, et al. Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy: a pilot study. Retina 2003;23:

288-98.

23) Chan WM, Lam DS, Lai TY, et al. Choroidal vascular remodelling in central serous chorioretinopathy after indocyanine green guided photodynamic therapy with verteporfin: a novel treatment at the primary disease level. Br J Ophthalmol 2003;87:1453-8.

24) Lin SC, Lin CP, Feld JR, et al. The photodynamic occlusion of choroidal vessels using benzoporphyrin derivative. Curr Eye Res 1994;13:513-22.

25) Woodburn KW, Engelman CJ, Blumenkranz MS. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization: a review. Retina 2002;

22:391-405.

26) Schmidt-Erfurth U, Laqua H, Schlotzer-Schrehard U, et al.

Histopathological changes following photodynamic therapy in human eyes. Arch Ophthalmol 2002;120:835-44.

27) Bandello F, Virgili G, Lanzetta P, et al. ICG angiography and retinal pigment epithelial decompensation (CRSC and epitheliopathy). J Fr Ophtalmol 2001;24:448-51.

28) Kim HC, Kim HK. Choroidal neovascularization in patients with chronic central serous chorioretinopathy. J Korean Ophthalmol Soc 2000;41:684-90.

29) Loo RH, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina 2002;22:19-24.

30) Lai TY, Chan WM, Lam DS. Transient reduction in retinal function revealed by multifocal electroretinogram after photodynamic therapy. Am J Ophthalmol 2004;137:826-33.

31) Lai TY, Chan WM, Li H, et al. Safety enhanced photodynamic therapy with half dose verteporfin for chronic central serous chorioretinopathy: a short term pilot study. Br J Ophthalmol 2006;90:869-74.

32) Tzekov R, Lin T, Zhang KM, et al. Ocular changes after photodynamic therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:377-85.

33) Colucciello M. Choroidal neovascularization complicating photodynamic therapy for central serous retinopathy. Retina 2006;

26:239-42.

34) Schmidt-Erfurth U, Schlotzer-Schrehard U, Cursiefen C, et al.

Influence of photodynamic therapy on expression of vascular endothelial growth factor (VEGF), VEGF receptor 3, and pigment epithelium-derived factor. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:

4473-80.

35) Olivier S, Harissi-Dagher M, Sebag M. Photodynamic therapy for chronic serous detachment ofthe retinal pigment epithelium in a young patient. Can J Ophthalmol 2005;40:214-6.

36) Chan WM, Lai TY, Lai RY, et al. Safety enhanced photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a prospective study. Retina 2008;28:85-93.

37) Williams MA, Mulholland C, Silvestri G. Photodynamic therapy for central serous chorioretinopathy using a reduced dose of verteporfin. Can J Ophthalmol 2008;43:123.

38) Paulo ES, Jennifer IL, Peter H. Indocyanine green angiography in chorioretinal diseases: Indications and interpretation. Ophthal- mology 2003;110:15-24.

39) Chan WM, Lai TY, Liu DT, et al. Intravitreal bevacizumab

(9)

=ABSTRACT=

The Result of Photodynamic Therapy in Chronic Central Serous Chorioretinopathy

Martha Kim, MD¹, Hum Chung, MD^1,2

Department of Ophthalmology, Seoul National University, College of Medicine¹, Seoul, Korea Seoul Artificial Eye Center, Seoul National University Hospital, Clinical Research Institute², Seoul, Korea

Purpose: To determine the efficacy and complication of photodynamic therapy (PDT) with verteporfin in chronic central serous chorioretinopathy (chronic CSC).

Methods: The authors retrospectively examined 27 eyes of 26 patients who were diagnosed with chronic CSC and treated with PDT between February 2005 and February 2008, to determine visual acuity improvement, resolution of serous retinal detachment and occurrence of complications or recurrences.

Results: One month after PDT, neurosensory detachment had disappeared in all patients. In addition, visual acuity had improved in 9 eyes by two lines or more on the Snellen chart, remained unchanged in 14 eyes, and decreased in 4 eyes by two lines or more on the Snellen chart. Final visual acuity had improved in 18 eyes, and remained unchanged in 9 eyes. Choroidal neovascularization (CNV) had occurred in two patients, 9 days and 6 months after PDT. Intravitreal injection of Bevacizumab was performed and closure of CNV was obtained. One eye showed choroidal ischemia 1 month after PDT, although visual acuity was not decreased.

Conclusions: PDT appears to be an effective treatment for chronic CSC, and the recurrence rate after PDT is low. However, CNV may occur after PDT. Further studies are necessary to verify treatment safety and modulate the parameters of PDT to reduce complications such as CNV.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1035-1043

Key Words: Central serous chorioretinopathy, Choroidal neovascularization, Photodynamic therapy

Address reprint requests to Hum Chung, MD

Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine

#28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea

Tel: 82-2-2072-2438, Fax: 82-2-741-3187, E-mail: [email protected] (avastin) for choroidal neovascularization secondary to central serous chorioretinopathy, secondary to punctate inner choroido- pathy, or of idiopathic origin. Am J Ophthalmol 2007;143:977-83.

40) Huang WC, Chen WL, Tsai YY, et al. Intravitreal bevacizumab for treatment of chronic central serous chorioretinopathy. Eye

2009;23:488-9.

41) Niegel MF, Schrage NF, Christmann S, et al. Intravitreal bevacizumab for chronic central serous chorioretinopathy. Ophthal- mologe 2008;105:943-5.