제대 하방 복부 누공을 통한 배농으로 발견된감염성 요막관 낭종

대한요로생식기감염학회지: 제 4 권 제 2 호 2009년 10월

□ 증 례 □

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•교신저자：박준탁, 삼육의료원 서울병원

서울 동대문구 휘경 2동 29-1 ^우 130-711 Tel: 02-2210-3588, Fax: 02-2210-3588 E-mail: [email protected]

Received: September 9, 2009 Accepted: September 30, 2009

제대 하방 복부 누공을 통한 배농으로 발견된 감염성 요막관 낭종

삼육의료원 서울병원 비뇨기과

Infected Urachal Cyst detected by Abscess Discharge through the Abdominocutaneous Fistula below the Umbilicus

Hyun-Min Kim, Dae-Gun Moon, Hyung-Woo Kim, Jung-Ho Hwang, Jun-Tak Park

From the Department of Urology, Sahmyook Medical Center, Seoul, Korea

Infected urachal cyst is a rare disorder. While the urachal cyst is usually aymptomatic, the infected cyst may mimic a variety of acute intraabdominal infection. We have experienced a case of infected urachal cyst in a 59 year old woman complaining of localized abdominal pain and discharge through the abdomi- nocutaneous fistula under the umbilicus. Abdominal sonogram and abdominal computerized tomography demonstrated a cystic mass posterior to central abdominal wall. Pus was drained from the cystic lesion through the track to fistula site on the skin. (Korean J UTII 2009;4:240-243)

Key Words: Urachal cyst, Fistula

서 론

요막관 기형으로는 개방성 요막관 (patent ur- achus), 요막관 낭종 (urachal cyst), 요막관 동 (urachal sinus), 개방성 방광제누공 (patent um- bilicovesical fistula) 등으로 구분된다.

요막관 낭종

은 요막관의 퇴보과정 중 중간부 내강이 불완전하 게 소실되어 발생하는 선천성 기형으로 매우 드문 질환으로 알려져 있다. 대개 성인에서 발생하고 임 상적으로 하복부 종물촉지 및 전신증상을 동반한 국소감염증상, 요도증상 등을 나타낸다. 일반적으 로 전신증상은 심하지 않으나 낭종이 감염되어 복 막내로 확산되면 치명적인 합병증을 야기하기도 한다.

저자들은 3년 전에 잔존하는 요막관에 부분 절제

술을 시행 받았던 환자에서 제대 아래 복부의 지속

적인 통증과 제대 아래 1cm 정도 위치의 복부 누

공을 통한 배농으로 감염성 요막관 낭종으로 진단

김현민 외: 제대 하방 복부 누공을 통한 배농으로 발견된 감염성 요막관 낭종 241

Fig. 1. Abdominal sonogram reveals a cystic mass

below umbilicus.

Fig. 3. Abdominal computerized tomography shows

the track around the bladder anterior wall, not com- munication with bladder.

Fig. 2. Abdominal computerized tomography shows a

cystic mass posterior to central abdominal wall at iliac crest level.

받은 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

59세 여자 환자가 배꼽 하방 복부에 지속적인 통 증 및 배농을 주소로 내원하였다. 과거력에서 3년 전 요막관 감염으로 부분 절제술을 시행받았다. 이 후 지속적으로 제대 하방 복부의 통증이 있었으며 제대 하방 1cm 위치의 복부에 누공이 형성되었고 그 누공을 통해 농 분비가 지속되었다. 그 외에 복 부 종괴가 만져지거나, 열감같은 다른 특이 증상은 없었다. 내원당시 혈압, 맥박, 호흡수 및 체온은 정 상이였다, 신체복부검사에서 종물은 만져지지 않았 으며 압통 및 반사통은 없었으나, 제대부 하방 1cm 위치에 누공이 관찰되었다.

내원당시 혈액 검사 및 소변 검사에서 특이 소견 은 보이지 않았다. 복부 초음파 검사에서 제대 아 래쪽에서 길쭉한 낭이 관찰 되었다 (Fig. 1). 복부 전산화단층 촬영에서 엉덩뼈능성 (iliac crest) 부위 에서 복벽과 연해있는 낭이 관찰되었다 (Fig. 2). 방 광 첨단부 쪽으로 방광과 경계를 이루고 있고 복벽 과 연해져 있는 통로가 관찰되었다 (Fig. 3). 방광내 시경 검사에서 방광첨단부에 요막관과 연결되는 소견은 관찰할 수 없었다.

수술 전 제대 하방 누공에 소식자 (probe)를 넣고 요막관 통로를 확인하였다. 복부중앙절개를 가하여

요막관 주위를 박리하던 중 복막과 유착이 되어 있 는 요막관 낭종을 확인하였으며, 유착된 복막과 함 께 요막관을 같이 제거하였다.

고 찰

발생학적으로 배설강은 비뇨직장중격에 의해 비

뇨생식굴과 직장으로 분리되며 이는 다시 방광부

분으로부터 형성되어 초기에는 흔적 구조인 요막

과 연결되며 요막은 시간이 지남에 따라 협착되어

섬유다발로 변하여 요막관을 형성한다. 요막관은

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태생기에 제대와 방광을 연결해 주는 관으로 태아 의 성장과 더불어 4개월 경에 폐쇄되어 상피성관의 형태로 남게 된다.

출생 후에는 방광의 상부와 제 대 사이의 얇은 섬유성 인대로 남아 복막 앞쪽에 위치하게 되는데, 성인에서는 요막관을 정중배꼽인 대라고 부른다. 요막관의 길이는 성인에서 3∼5cm 정도이지만, 약 10cm 정도인 경우도 있다.

태아기 에서 약 50% 정도가 연결이 끊어지게 되고, 성인에 서는 약 2%만이 연결이 남아있게 된다. 요막관은 제방광근막에 싸여 양측의 제대동맥 및 아래쪽의 방광과 피라미드 모양의 공간을 형성하는데 (space of Retzius), 감염 및 종양의 확산을 막아주는 역할 을 한다.

조직학적으로는 3개의 관상구조로 구성 되며, 안쪽부터 변형이형세포상피층, 결체조직, 근 육층으로 구성되어지며, 변형이형세포상피의 경우 분비기능을 가지고 있는 것으로 알려져 있다.

요막관의 완전 폐쇄가 되지 않았을 때 생기는 요 막관 기형은 아주 드문 질환의 하나로 보통 출생 시 혹은 유아기때 발견된다. 선천성 요막관기형의 경우 발생률에 있어서 남:녀 비율은 5:1로 보고되 고 있으며 선천성 요막관 기형이 성인에서 발견되 는 경우는 매우 드물다.

반면에 성인에서 발생한 요막관 기형의 경우에 는 임상증상이 20대에서 40대 사이에 잘 발현된다 고 알려져 있고, 남:녀 비율은 2:1 정도로 남자에서 많이 발현된다고 알려져 있다.

본 증례는 드물게도 성인에서 발생하였으며, 호발 연령보다 늦은 50대 말 남자에서 발생하였다.

요막관 기형의 분류는 해부학적인 폐쇄의 정도 와 양상에 따라 5종류로, 선천성 개방성 요막관, 요 막관 낭종, 요막관 동, 요막관 게실, 교대성 동이 있다. 임상양상의 발현에 따라서 분류해 볼 수 있 는데 가장 흔한 임상증상은 제대부염증으로 제대 부 주위 복부 통증 및 치골위 방광종물, 고열 등이 며 이때는 감염성 요막관낭종을 가장 먼저 의심하 여야 한다. 다음으로 제대부 분비물 배출이 있는 경우에는 개방성 요막관 및 요막관 동, 교대성 동 을 의샘해 볼 수 있다. 증상이 없이 주로 방광경검 사이나 초음파 검사에 의해 우연히 발견되는 경우 에는 무증상 요막관 게실 및 무증상 요막관 낭종을

주로 생각해 볼 수 있다.

요막관 낭종은 소아기부터 성인에 이르기까지 다양한 시기에 발견되며, 대부분의 요막관 낭종은 방광 가까운 쪽에 많이 발생하는데, 낭종 내의 액 체는 보통 장액성이지만 섬유성 또는 점액성일 수 도 있다. 감염되지 않은 작은 요막관 낭종은 증상 이 없다가 내벽의 상피세포로부터 분비되는 액체 가 축적되어 낭이 커지거나 낭내에 감염이 되면 증 상이 시작된다. 방광과 교통이 있으면 농뇨와 비뇨 기계통의 증상인 빈뇨 또는 배뇨곤란을, 제부와 교 통이 있는 경우에는 제대로부터 농 배출을 볼 수 있다. 그러나 어느 쪽에도 교통이 없는 경우에는 이러한 눈에 보이는 증상이 없기 때문에 진단이 어 려울 수 있다.

본원에서 보고된 증례의 경우는 대부분의 감염 된 요막관 낭종이 급성 복막염 증상을 나타나내어 발견되는 것과는 일치되지 않았다. 급성 복막염 증 상을 보이지는 않았지만 그 합병증으로 피부에 누 공이 형성되어 농이 분비되는 것이 다른 요막관 낭 종의 증상과 크게 다른 점이였다.

감염된 요막관 낭종은 대부분 젊은 성인에서 발 견되지만 소아에서 발견된 경우도 있다.

급성 혹 은 만성 제대부 감염에 의해서 증상이 나타나며, 그 정도도 경한 감염증에서 패혈증에 이르기까지 다양한 형태로 나타난다. 주로 방광이나 제대의 염 증이 혈행성 혹은 임파선의 경로를 통해 파급되어 발생하며, 복부동통, 치골위방광종물, 고열, 배뇨장 애, 반복되는 요로계 감염 등의 임상증상에 의해 발견하게 된다.

배양검사 중 가장 흔한 균은 Streptococcus aureus 로 알려져 있고, 그 외 Peptostreptococcus species, Enterococcus faecalis, Corynebacterium, E. coli 등이 보고되었다.

진단은 복부초음파 검사, 복부전산화단층촬영, 배

뇨중요도방광조영술, 누관조영술, 동 조영술 등의

방사선학적 검사 및 방광경검사 등을 이용하며 방

사선학적 검사 중에서는 복부초음파 검사 및 복부

전산화단층촬영이 가장 정확도가 높다고 보고되고

있다.

저자들이 경험한 환자의 경우도 급성 복증

의 특이 증상은 없었지만 복부 초음파 검사 및 복

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부 전산화 단층 촬영을 통해서 진단할 수 있었다.

감염성 요막관 낭종의 치료가 지연되어 생기는 합병증으로는 복벽농양, 전복막조직의 파열, 요막 강의 복막강 내로의 파열, 복막염, 주위 장으로의 염증파급 및 천공, 장관내 누공형성, 괴사성근막염, 패혈증까지 다양하게 보고되고 있다.

요막관 낭 종 내에 결석을 일으킬 수 있으며,

요막관 낭종의 잔유물에 드물게는 선암 및 육종 등의 악성종양이 생길 수 있는 것으로 알려져 있다.

저자들의 경 우에는 복벽 아래쪽으로 통로가 형성되어 피부로 누공이 생겨났고, 이 누공을 통해 농이 분비되었다.

치료원칙은 우연히 발견된 무증상의 크기가 작은 요막관 낭종의 경우에는 경과관찰만이 필요하며, 감염이 동반된 경우에는 1단계로 한번에 완전히 수 술적 절제를 하는 경우와 2단계에 걸쳐 일단 배액 술을 시행하여 염증의 진행을 억제한 후 수술적 치 료를 시행하는 방법이 있다. 저자들은 한번에 완전 히 절제하는 방법으로 시행하였다.

결 론

감염된 요막관 기형은 임상적으로 진단이 어려 운 질병이다. 급성 복막염 증세가 나타났을 경우 복부 초음파 검사 및 복부전산화단층 촬영 등의 방 사선학적 검사법으로 진단이 가능하다. 본 례의 경 우처럼 급성 복막염 증상은 없으나 제대 아래 누공 을 통해 농의 분비가 나타나는 특이적인 증상이 관 찰되는 경우에는 복막염 증세와의 감별이 가능하 여 진단하는데 도움이 되었다. 이런 증상들을 토대 로 더욱 빠른 검사로 더욱 신속한 진단을 내려 필 요시 적극적인 수술적 치료를 적절히 시행한다면, 치료 지연으로 생기는 복막염이나 패혈증 같은 심 각한 합병증은 피할 수 있을 것이다.

REFERENCES

1. Cilento BG Jr, Bauser SB, Retik AB, Peters CA. Atlas A. Urachal anomalies: defining the best diagnostic modality. Urology 1998;52:120-2

2. Spataro RF, Davis RS, McLachlan MS, Linke CA, Barbaric ZL. Urachal abnormalities in the adult.

Radiology 1983:149:659-63

3. Guray A, Sogut A. Urachal cyst. Estern J Medicine 2000;5:76-8

4. Ueno T, Hashimoto H, Yokoyama H, Ito M, Kouda K.

Urachal Anomalies: ultrasonography and management.

J Pediatr Surg 2003;38:1203-7

5. McCrystal DJ, Ewing MJ. Acquired urachal pathology:

presentation of five cases and a review of the literature. Anz J Surg 2001;71:774-6

6. Blichert-Toft M, Nielson OV. Congenital patent ur- achus and acquired vriants. Diagnosis and treatment.

Review of the literature and report of five cases. Acta Chir Scand 1971;137:807-14

7. Geist DC. Patent urachus. Am J Surg 1995;84:118-23 8. Chung JC, Noh SI, Lee SK. Clinical analysis of ura-

chal anomalies. J Korean Surg Soc 2000;58:569-73 9. Bianchi A, Toia G, Rovellini P, Bottanelli A, Baroni

G. Complicated urachal cyst: a difficult differential diagnois. Arch Ital Urol Androl 1997;69:127-31 10. O'connor JPB, Biyani CS. Necrotizing fascitis: a rare

complication of an infected urachal remnant in adults.

J Urol 2003;170:920-1

11. Snow WT. Urachal cyst with calculi. Ann J Roentgenol 1957;78:323-7

12. Franksson C. Tumours of the urinary bladder. Acta Chir Scand 1950;Suppl 151:130-4

13. Powley PH. Sarcoma of the urachus. Brit J Surg 1961;48:649-50