Received on June 11, 2014. Revised on July 24, 2014. Accepted on July 29, 2014 Correspondence to: Seog-Woon Kwon
Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88, Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel: 82-2-3010-4504, Fax: 82-2-478-0884, E-mail: [email protected]
Vol. 25, No. 2, 160-164, August 2014
Case Report
항-f(ce) 항체와 항-Cs a 항체가 검출된 국내 첫 보고
조은정ㆍ양회주ㆍ서숙원ㆍ권석운
울산대학교 의과대학 서울아산병원 진단검사의학과
The First Case of Anti-f(ce) and Anti-Cs
aAntibodies in Korea
Eun-Jung Cho, Hoi-Joo Yang, Suk-Won Seo, Seog-Woon Kwon
Department of Laboratory Medicine, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea
Anti-f(ce) has been associated with hemolytic transfusion reaction (HTR) and hemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN), however, anti-Csa has not been associated with red blood cell (RBC) destruction. Although anti-Csa has clinical insignificance as a high-titer low-avidity (HTLA) antibody, this antibody can cause confusion in interpreting an antibody identification test, particularly coexistence of a clinically significant antibody. A 65-year-old woman with liver metastases of Klatskin tumors and cholangitis was admitted to the hospital for abdominal pain. She developed hematochezia on hospital day 10. She was at the status of active bleeding and required transfusion. The result of antibody identification test was warm-reactive autoantibody and unidentifiable alloantibody, therefore, the least incompatible packed RBCs had to be transfused to the patient. No hemolytic transfusion reaction occurred and hemoglobin level was normalized. Thereafter, anti-f(ce) and anti-Csa antibodies were identified in the patient’s serum. To the best of our knowledge, this is the first report of anti-f and anti-Csa antibodies in Korea. (Korean J Blood Transfus 2014;25:160-164)
Key words: Anti-f(ce) antibody, Anti-Csa antibody, Antibody screening test
서 론
대부분의 임상적으로 중요한 항체는 수혈 전 항체선별검사와 동정검사로 검출할 수 있으나, 정확하게 동정되지 않는 비예기항체가 존재하는 경우 동정검사 결과 해석과 해당 항원음성 혈액 제제를 선별하는 데 어려움을 겪을 수 있다. Csa 항원은 Cost blood group collection에 속하는 항원
으로 인종간에 차이를 보이나 약 90% 이상의 빈 도를 보이는 항원이다.1) 이 항원에 대한 항체인 항-Csa 항체는 적혈구를 파괴하는 경향이 매우 낮 아 임상적 중요성은 적은 것으로 알려져 있다.2,3) 그러나 항-Csa 항체는 적혈구와의 반응성이 다양 하고, 임상적으로 중요한 항체가 동시에 존재하 는 경우 동정검사 결과 해석에 어려움을 줄 수 있 는 항체로서 중요성을 지니고 있다. 최근 저자들
은 간문부 담도암으로 입원한 환자에서 항-f(ce) 항체와 항-Csa 항체가 검출된 증례를 경험하였기 에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환자는 65세 여자로, 2012년 간문부 담도암으 로 진단받고 간우엽 절제술과 고주파열치료를 시 행 받았으며, 2014년 2월 내원 4일 전부터 발생한 발열과 복통으로 본원 응급실을 내원하였다. 복 부 CT 검사상 다발성 간 전이와 당남염으로 진단 되어 piperacillin/tazobactam을 투약 받았다. 내원 당시 시행한 혈액 검사상 혈색소 9.0 g/dL, 백혈구 11,100/μL, 혈소판 152,000/μL, ALP 590 IU/L, AST/ALT 76/38 IU/L, total/direct bilirubin 13.4/11.2 mg/dL, CRP 19.45 mg/dL이었다. 2012년부터 2013 년까지 농축적혈구 8단위를 수혈 받은 과거력이 있었으며, 이때 수혈 전 시행한 비예기항체 선별 검사는 음성이었다. 환자의 혈액형은 A형 RhD 양성이었으며, 입원 후 9일째 혈색소가 6.4 g/dL 로 감소하여 농축적혈구 2단위를 수혈받았다. 입 원 10일째 혈변이 발생하고, 혈색소가 4.5 g/dL로 감소되었다. 응급으로 상부위장관 내시경을 시행 받았으나 혈압이 지속적으로 감소하고, 내시경적 으로 지혈이 어려워 중재적 혈관 색전술을 시행 받았다. 시술 직후 적혈구 농축적혈구 10단위와 신선동결혈장 6단위 수혈을 받았다. 입원 시 시 행한 비예기항체 선별검사에서 trace (＋/−) 결과 를 보여, ID-DiaPanel (Bio-RAD, Cressier, Switzer- land)으로 항체동정검사를 실시하였다(Table 1).
직접 항글로불린 검사는 1＋이었으며, 단특이성 항글로불린 시약으로 검사한 결과 anti-IgG양성 이었다. 본원에서 보유한 동정 혈구로는 비예기 항체를 동정할 수 없었으며, 자가 대조 검사상
1＋w 반응강도의 온난자가항체(warm-reactive au- Table 1. The result of antibody identification test Donor
Rh-hrKellDuffyKiddLewisPMNSLuth.XgResult DCEceCW KkKpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1MNSsLua XgaLISS/ CoombsEnzyme 1＋＋00＋＋0＋0＋ntnt＋00＋0＋＋0＋＋＋0＋1＋s− 2＋＋00＋0＋＋0＋ntnt0＋＋00＋＋＋0＋00＋1＋− 3＋0＋＋000＋0＋ntnt＋＋0＋0000＋0＋0＋−＋/−w 40＋0＋＋00＋0＋ntnt0＋＋00＋＋＋＋0＋0＋＋/−vw3＋s 500＋＋＋00＋0＋ntnt0＋＋＋0＋＋＋＋＋＋＋nt＋/−w4＋w 6000＋＋0＋＋0＋ntnt＋0000＋0＋00＋0＋＋/−vw4＋w 7000＋＋00＋0＋ntnt0＋＋＋0＋0＋0＋＋001＋s4＋w 8＋00＋＋00＋0＋0nt00＋＋0＋＋＋＋0＋001＋4＋w 9000＋＋00＋0＋ntnt0＋0＋0＋＋＋0＋00＋＋/−w4＋w 10000＋＋00＋0＋ntnt＋00＋＋0＋＋0＋＋0＋−4＋w 11000＋＋00＋＋＋ntnt＋0＋＋00＋0＋0＋0＋1＋w4＋w Abbreviation: nt, not tested
toantibody)가 검출되었다. 동일 제품으로 재검을 실시하고 다른 제조번호의 동정혈구로 검사를 한 결과 처음 시행한 동정검사와 반응강도에 차이를 보였으나, 동정할 수 없었다. 5종류의 Rh 단클론 항체 시약(anti-D/C/E/c/e Mono-Type, Medion Dia- gnostics, Düdingen, Switzerland)으로 Rh 표현형검 사를 시행한 결과 CcDEe였다. 이후 스위스의 Bio-RAD사에 항체 동정을 의뢰한 결과, 간접 항 글로불린 검사에서 음성, papain 효소법에서 양성 을 보이고, 같은 염색체상에 ce 항원이 존재하는 동정혈구와 반응을 보이는 항-f(ce) 항체로 판명 되었다. 또한 동정혈구와의 반응성이 검사마다 다양한 양상을 보이고, 간접 항글로불린 검사에 서 약양성, 효소법에서 음성을 보여 고역가, 저결 합활성(High-titer, low-avidity, HTLA)항체의 특성 을 보이는 항-Csa 항체가 동정되었다. 입원 12일 째 농축적혈구 2단위를 추가로 더 수혈 받은 후 혈색소는 정상화 되었으며, 환자에서 수혈에 따 른 용혈성 부작용은 관찰되지 않았다.
고 찰
Csa 항원은 1965년 Giles 등에 의해 유사한 특 이성을 지니는 항체를 가진 세 명의 환자들(Co- peland, Stirling, and Wainright)의 혈청에서 처음 보고되었으며, 첫 두 명의 환자들(Mrs. Copeland and Mrs. Stirling)의 이름을 따서 Cost로 명명되었 다.4) Cs 항원은 blood group system이 아닌 Cost blood group collection에 속하며, 대조되는 두 항 원 Csa와 Csb가 있으며, Csa는 일반적으로 98% 이 상의 빈도로 검출되는, Csb는 약 34%의 빈도로 검출되는 항원이다. Csa의 발현빈도는 코카시안 백인에서 12%, 흑인에서 15%로 알려져 있으며, Yk(a−)표현형을 가진 사람에서 Cs(a−)표현형을 지닌다는 보고가 있다.5) 항-Csa는 37oC에서 반응
성을 보이는 IgG 면역글로불린이며, 보체와 결합 하지 않는다. 간접 항글로불린 검사상 약양성 또 는 1＋ 정도의 반응강도를 나타내는 고역가, 저 결합활성(High-titer, low-avidity, HTLA)을 나타내 는 항체로 사람마다 항원의 표현되는 정도가 다 양하여 반응 강도에 차이를 나타내어 항체 동정 에 어려움을 주는 것으로 알려져 있다.2) Csa 항원 은 dithiothreitol (DTT)를 제외한 fiacin, papain, trypsin, α-chymotrypsin, pronase에 의해 파괴되지 않는다.6) 본 증례에서 papain으로 처리된 ID- DiaPanel 동적혈구를 사용한 경우 f 항원과 Csa 항 원 모두 papain에 의하여 파괴되지 않으므로 반응 성이 더 증가되는 것을 확인할 수 있었다.
f(ce) 항원은 Rh blood group system에 속하는 항원으로, 1953년 혈우병으로 35회 수혈을 받은 적이 있는 36세 남자의 혈청에서 적어도 하나의 cde 또는 cDe의 유전자형을 가진 적혈구와 응집 을 일으키는 항-f(ce) 항체가 동정되면서 처음 보 고되었다.7) f 항원의 발현빈도는 코카시안 백인 에서 65%, 흑인에서 92%, 아시아인에서 12%로 알려져 있다.8) c와 e의 복합항원으로서 대립유전 자가 위치에 따라 항원이 결정되며, c와 e 항원이 cis 형태로 존재하는 경우 f 항원이 발현된다고 알려져 있다.9) cde, cDe와 cDue의 유전자형을 가 진 경우 f 항원이 표현되며, D와 c 항원만 가진 개인(cD−)에서도 f 항원이 발현될 수 있으나, D 항원이 우세하고, c 항원의 표현형이 양적 또는 질적으로 감소되어 있다는 보고가 있다.7,10)
항-f 항체는 자연발생적으로 생기거나 임신이나 수혈 등을 통하여 생기는 보체를 활성화 시키지 않 는다. 항-c 항체 또는 항-e 항체를 가진 혈청에 종종 존재하며, 드물게 자가항체로서 존재할 수 있다고 알려져 있다. 용혈성수혈부작용이나 신생아용혈성 질환을 일으킬 수 있으므로 임상적으로 중요하 다.7,8) 항-f 항체는 f 항원 음성을 보일 수 있는
CDe/cDE, CDe/cdE 또는 cDE/Cde의 유전자형과 f 항원 양성을 보일 수 있는 CDE/cde 또는 드물지만 CDE/cDe의 유전자형의 두 가지 타입의 혈액을 구 분해 줄 수 있다고 보고된바 있다.9) 그러나 항-f 항 체가 항-c 항체 또는 항-e 항체와 공존하여 존재할 경우 항-f 항체 효과는 억제될 수 있어 흡착 및 용 출검사를 통해서 발견될 수 있다고 알려져 있다.11) 항-Csa 항체가 적혈구를 파괴할 가능성이 낮지 만, 임상검사상 문제점을 야기할 수 있어서 임상 적으로 중요하다. 본 증례의 f 항원과 같은 적혈 구를 파괴할 가능성이 있는 항체들, 특히 Rh, Kell, Duffy 또는 Kidd와 같은 항체들이 존재하는 경우 반응강도가 다양한 Csa 항원에 의하여 동정 검사와 교차시험의 해석에 혼란을 줄 수 있기 때 문이다. 약 25%에서 항-Csa 항체와 다른 동종항 체를 동시에 가지고 있을 가능성이 있으므로 이 러한 고역가, 저결합활성 항체는 혈청을 희석하 여 반응성이 남아있는 것을 검사하는 역가검사 (titration study)를 통하여 동정할 수 있다는 연구 가 있다.2) 그러나 실제 임상검사실에서 이러한 항체를 동정하는 것은 유용성이 떨어질 수 있다.
고역가, 저결합활성 항체를 동정하고, 해당 항원 이 없는 적혈구 제제를 찾는 것에 시간이 많이 소 요되기 때문이다. 또한 임상적으로 중요한 항체 가 함께 동정되지 않으면, 이러한 항체에 대한 항 원이 존재하는 제제도 수혈 가능하다는 보고가 있다.3) 따라서 환자에서 ce 항원이 없는 적혈구제 제를 수혈해야 하지만 국내 항원 빈도를 고려하 여 c 항원음성 적혈구제제를 수혈하도록 하였다.
본 증례는 한국인에서의 항-Yka 항체 이외의 고역가, 저결합활성 항체인 항-Csa 항체를 동정하 고 항-f 항체를 동시에 동정한 첫 보고이다.12) 고 역가, 저결합활성 항체들의 종류와 특이성을 모 든 임상 검사실에서 검사할 필요성은 없지만, 향 후 반응강도가 다양한 동정검사 결과를 해석하는
데 있어서 고역가, 저결합활성 항체가 존재할 가 능성과 임상적으로 중요한 항체가 공존할 수 가 능성을 염두해야 할 것으로 판단된다. 또한 한국 인을 대상으로 하는 f 항원 및 Csa 항원과 항체에 대한 추가적인 연구와 국내의 비예기항체 선별검 사의 적혈구가 대부분 CDe/CDe 또는 cDE/cDE 표현형을 보이기 때문에 항-f 항체가 검출되지 않 으므로 항체선별검사에 ce 양성 혈구가 포함되는 것이 필요할 것으로 생각된다.
요 약
저자들은 항-f 항체와 항-Csa 항체를 국내에서 처음 발견하였기에 보고하는 바이다. 간문부 담 도암의 간 전이와 담낭염을 진단받은 65세 여자 환자가 복통을 주소로 입원하였다. 입원 10일째 혈변이 발생하고, 혈색소가 4.5 g/dL로 감소되어 수혈이 요구되었다. 항체동정검사 결과 온난자가 항체가 동정되고, 본원의 동정혈구로는 비예기항 체를 동정할 수 없어서 교차시험에서 반응도가 가장 낮은 적혈구를 수혈 하였다. 수혈에 따른 부 작용은 관찰되지 않았으며, 혈색소 수치도 정상 화 되었다. 비예기항체는 항-f(ce) 항체와 항-Csa 항체로 동정되었다. 항-f 항체는 임상적으로 심각 한 용혈성 수혈부작용과 신생아 용혈성 질환을 유발 할 수 있으나, 항-Csa 항체는 적혈구를 파괴 할 가능성이 적어 임상적인 중요성은 적다. 그러 나 항-Csa는 개인간에 항원의 발현 정도가 다양하 고, 동정혈구와 다양한 반응성을 보이기 때문에 동정검사 해석 시 고역가, 저결합활성 항체의 가 능성을 고려해야 할 것으로 생각된다.
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