반월상 연골판 손상을 동반한 내측 측부인대 부분파열 환자의 한방 치료 효과: 증례보고
전용현
1, 김두리
1, 문희영
2, 박지원
3, 이윤하
1, 채지원
1, 최동주
1, 최효정
31부천자생한방병원 한방재활의학과
2부천자생한방병원 한방내과
3부천자생한방병원 침구과
Effects of Korean Medicine Treatment on Medial Collateral Ligament Tear with Meniscal Tears : Report of 3 Cases
Yong-Hyun Jeon, K.M.D.
1, Doo-Ri Kim, K.M.D.
1, Hee-Young Moon, K.M.D.
2, Ji-Won Park, K.M.D.
3, Yun-Ha Lee, K.M.D.
1Ji-Won Chai1K.M.D.
1, Dong-Joo Choi, K.M.D.
1, Hyo-Jung Choi, K.M.D.
31
Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine , Bucheon Jaseng Korean Medicine Hospital
2
Department of Korean Internal Medicine, Bucheon Jaseng Korean Medicine Hospital
3
Department of Acupuncture and Moxibustion Medicine, Bucheon Jaseng Korean Medicine Hospital
Received : 2019. 10. 22 Reviewed : 2019. 12. 11 Accepted : 2019. 12. 13
■ Corresponding Author주
Yong-Hyun Jeon, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine , Bucheon Jaseng Korean Medicine Hospital, 17, Buil-ro 191beon-gil, Bucheon-si, Gyeonggi-do, Republic of Korea[14598]
Tel : 010-6639-3622 Fax : (032) 320-8877 E-mail : [email protected]
Objectives : The purpose of this report was to introduce 3 cases of patients diagnosed with both medial collateral ligament tear and meniscal tear that showed clinical improvement after Korean medicine treatment.
Methods : These patients received Korean herbal medicine, pharmacopuncture treatment, and acupuncture treatment. We assessed these cases by using the Numeric Rating Scale (NRS), Western Ontario and McMaster Universities’ Arthritis Index (WOMAC), and the European Quality of Life-5 Dimension Index (EQ-5D).
Results : After Korean medicine treatment, most of the NRS, WOMAC, and EQ-5D scores showed improvement on every discharge date of these 3 cases. The NRS and WOMAC scores of all cases showed a decrease. The EQ-5D of all cases showed an increase.
Conclusions : Through this research, we concluded that Korean medicine treatment can be helpful in relieving pain and improving the quality of life and function of knee joint movement in patients with medial collateral ligament tear and meniscal tears.
Key words : Medial collateral ligament tear, Meniscal tears, Korean Medicine, Pharmacopuncture, Case Report
Ⅰ. 서 론
내측 측부인대는 대퇴골 내측과의 내측면에서 기 시하여 경골의 상단에 부착한다. 또한 경골 내측에 있는 봉공근, 박근, 반막양근의 정지부 후방의 경골 내측면에 부착한다. 이것은 슬관절 신전시에 슬관절 의 횡방향 안정성에 관여한다
1). 관절이 신전 되었을 때 인대의 긴장이 높아지고 굴곡시 전방부는 긴장을 유지하나 후방부는 이완의 정도가 증가한다
2). 무릎 의 외반 변형을 막고 후방 섬유는 경골의 외회전을 억제한다
3).
반월상 연골은 전각 및 후각을 갖는 초승달 모양 을 하고 있다
1). 넓다리뼈와 정강뼈 고평부사이에서 충격 흡수 기능을 하는 섬유연골성 조직이다
4). 내측 반월판은 내측 측부인대와 4~5mm 길이로 반월판 을 경골에 부착시키는 내측 관상인대에 가깝게 연결 되어 있다. 그러나 외측 반월판은 외측 측부인대와 슬와근 힘줄에 의해 구분되어 있고 관상인대는 13~20mm로 훨씬 길다. 움직임이 덜한 내측 반월판 은 외측 반월판보다 훨씬 더 흔하게 손상이 된다
3).
내측 측부인대 손상은 슬관절의 굴곡위에서 외반 력이 가해질 때 자주 발생한다. 이러한 부상은 스키 와 같은 비 접촉성 운동 시 혹은 슬관절 외부로부터 내부로 충격을 받을 수 있는 접촉 운동 시에 나타날 수 있다
5). 반월상 연골 손상은 전형적으로 무릎 비 틀림 손상 병력이 있다. 퇴행성 파열이 생기는 노인 에서는 특별한 손상 병력은 없이 단순한 신체활동 정도의 병력을 얘기한다
4).
내측 측부인대 단독파열은 완전파열이라도 비수 술적 치료를 한다
4). 확진된 반월상 연골 파열은 수 술적 치료의 대상이 된다. 그러나 불완전 파열이나 작은 변연부의 파열은 십자인대 손상과 같은 다른 병변이 없는 경우 보존적으로 치료하여 좋은 결과를 기대할 수 있다
2).
한의학적으로 骨關節의 痺症은 風寒濕熱의 邪氣 가 인체의 理空疎, 營衛失調 혹은 正氣虛弱하여 經絡으로 침입하거나 관절에 응체되어서 血氣運궋
을 저해하여 筋骨, 關節, 肌肉에 酸楚, 疼痛, 麻木, 重着, 腫脹, 屈伸겘利 등의 증상을 나타내는 병증의 하나이다. 비병은 후세에 歷節風, 白虎歷節風, 痛風 등으로 혼용되어 불리웠다
6).
국내에서 내측 측부인대와 전방 십자인대 복합손 상의 경우 재건술 후 보존적 치료에 관한 연구가 드 물게 보고되며
7)한방치료에서는 외상성 내측 측부 인대 손상을 가열식 화침으로 치료한 증례
8)와 내측 측부인대 파열에 봉약침
9)을 사용한 증례가 있었다.
본 연구는 내측 측부인대와 반달연골의 복합손상을 가진 환자의 한방 치험례로 해당 경우의 연구는 알 려지지 않았다.
이에 본원에 입원한 환자들 중 MRI 상 반월상 연 골판 손상을 겸한 내측 측부인대 부분파열 환자를 대상으로 한방치료 후 슬관절의 통증 감소 및 기능 호전, 건강상태 개선에 유의한 효과를 얻었기에 이 를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 연구대상
2017년 2월부터 2019년 4월까지 부천자생한방병 원에서 주소로 슬관절 통증을 호소한 입원 치료를 받은 환자들 중, 슬관절 MRI 판독 소견 상 반월상 연골 파열 및 내측 측부인대 파열 을 동반한 3명의 환자를 대상으로 후향적 분석을 의무기록을 통하여 시행하였다. 자생 IRB에서 2019년 10월 21일자 승 인번호 2019-10-001로 연구승인을 받았다.
2. 치료방법 1) 침 치료
사용된 침은 일회용 stainless steel 호침(0.25×
30 mm, 동방침구제작소, 대한민국)을 사용하였다.
取穴은 침구치료 사용혈인 曲泉(IR 8), 陰겓泉(SP 9), 陽겓泉(GB 34), 梁丘(ST 34), 膝陽關(GB 33), 內膝眼(EX-LE4), 外膝眼(犢鼻, EX-LE5), 血海 (SP 10), 委中(BL 40), 足三里(ST 36) 및 阿是穴등 중에 통증부위를 찾아 경락의 유주에 따라 혈위를 선택하였다. 1일 2회 오전, 오후로 각 1회씩 시행하 였다.
2) 전침 치료
曲泉(IR 8), 內膝眼(EX-LE4) 2부위에 4 Hz의 자극을 주고 15분 정도 유침 하였으며, 전침기는 STN-111((주)스트라텍, 경기도, 대한민국)을 사용 하였다. 1일 2회 오전, 오후로 각 1회씩 시행하였다.
3) 약침 치료
약침 치료에 일회용 Insulin syringe(1 ml, 29 G
×13 mm, 성심메디칼)를 사용했다. 사용한 혈위는 陰겓泉(SP 9), 曲泉(IR 8), 血海(SP 10), 陽겓泉(GB 34), 內膝眼(EX-LE4), 外膝眼(犢鼻, EX-LE5)등 이고, 신바로약침 또는 신바로3약침(자생약침연구 소)을 국부 경혈 0.5~1 cm 깊이에 0.2 cc 씩 총 1 cc를 직자 후 당겨보아 혈관이 아님을 확인 후 주입 하였다. 1일 2회 오전, 오후로 각 1회씩 시행하였다.
4) 한약 치료
한약치료는 주소증에 맞도록 馬勃關節湯(馬勃 11.25 g, 牛膝·人蔘 7.5g 갋板·砂仁·羌活·甘 草·獨活·麥芽·防風·黃 3.75g 川烏 2.625g), 去濕궑血止痛湯(갏銀花·木通·薏苡仁·蒼朮 7.5g, 當歸·生地黃·桂枝·瞿麥·桃仁·防風·白 芷·烏藥·牛膝·威靈仙·赤茯 ·赤芍藥·陳皮·
川芎·草龍膽· 蓄 3.75g 蘇木·紅花 1.875g), 關 節膏(生地黃 3.268g 白茯笭,蜂蜜 1.634g 人蔘 0.817g 괟角膠 0.34g 牛膝 0.204g 阿膠 0.102g)
를 복용하였으며, 입원 당일부터 1일 3회, 식후 30 분 후 복용하였다.
3. 평가방법
1) 수치평가 척도(Numeric Rating Scale)
통 증 의 객 관 화 를 위 하 여 숫 자 통 증 등 급 (Numerical rating Scale, 이하 NRS)을 사용하였 다. 스스로 느끼기에 통증이 가장 강할 때 10, 통증 이 없는 상태를 0이라고 하여 통증 정도를 기록하였 다
10).
2) WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)
임상 혹은 임상연구에서 슬관절의 전체적인 관절 기능을 나타내는 지표로 통증, 강직, 관절기능 3가 지로 분류된 항목이 있으며 가장 널리 쓰이고 있다.
통증 관련 문항 5개, 강직 관련 문항 2개, 일상생활 수행 어려움에 관련된 문항 17개로 구성되어 있다.
환자가 직접 설문을 작성하며 각 문항은 5-Point Likert Scale, 또는 VAS의 2가지 형태를 이용한다.
통증과 관련된 설문점수는 0~20점, 강직 관련 점수 는 0~8점, 신체 기능 관련 점수는 0~68점이며, 세 가지 항목의 점수를 합산한 점수가 활용되며, 아직 유효성은 입증되지 않았다. 점수가 높을수록 악화된 통증, 제한된 활동, 건강의 악화를 의미한다
11).
3) EQ-5D(EuroQol-5 Dimension Index)
건강 상태를 5가지로 나누어 삶의 질을 측정하는
도구이다. 보행, 옷을 입거나 씻는 동작, 일상활동,
통증 및 불편감, 불안과 우울에 관련된 문항으로 구
성되어 있다. 환자가 직접 설문을 작성하여 얻어진
건강상태를 Tariff 점수 체계를 이용하여 0에서 1사
이의 값으로 환산하여 나타나게 된다. 0은 죽음을
뜻하며 1은 완전한 건강상태를 의미한다
12).
Ⅲ. 증 례
1. 증례 1
50대 여자 환자로 2018년 2월경 미끄러져 넘어진 뒤 좌측 슬관절 내측 통증을 주소로 대학병원 응급 실에서 X-ray촬영 후 별무 소견 후 약물처치 후 별 무호전하여 주변 정형외과에서 X-ray, MRI촬영 후 인대가 끊어졌다는 소견 듣고 2주간 입원하여 주 사치료, 물리치료, 약물치료, 천자배액술 후 본원 내 원하였다. 과거력으로 2013년 자궁용종 진단을 받 았다. 입원시 이학적 검사 상 좌측 슬관절 굴곡 120°신전 0° 로 굴곡에 미약 제한이 되었고 우측 슬 관절 굴곡 135°신전 0° 로 제한이 없었다. 슬관절 내측 외측으로 구부리는 범위는 양측 모두 5° 로 가 동범위 제한이 없었다. 다만 좌측 슬관절에 Valgus stress test, Varus stress test, Apley compression test상 양성이 나타났으며 이외 Mcmurray test, Drawer test는 양측 모두 음성이
었다.
2018년 2월 20일 좌측 슬관절 MRI 판독 상 내측 측부인대 근위부의 급성 부분 파열과 염좌, 외측 반 월상 연골 전각에 퇴행성 파열, 추가적으로 Inner facet of patella와 Trochlear groove of distal femur, Medial condyle of distal femur의 연골 연화증 2단계와 슬개상 점액낭, 슬관절, 경골 근위 부와 대퇴골 원위부 후연에 small amount fluid collection등의 퇴행성 소견을 보였다(Fig. 1.).
2018년 3월 6일 입원시 좌측 슬관절 NRS 5, WOMAC 75점, EQ-5D 0.212점 이었으며 2주차 치료 시 NRS는 5로 상동했지만 WOMAC은 53점으 로 일상생활에서 불편감은 호전되었고 EQ-5D도 0.646점으로 삶의 질이 향상되었다. 2018년 3월 26일 퇴원시에는 NRS 4로 통증 미약 호전됐으며 WOMAC 58점으로 2주차 보다는 미약 악화됐지만 입원시보단 일상생활 불편감은 호전된 상태였고 EQ-5D는 0.95로 입원시와 비교해 상당히 호전됐 다. 또한 퇴원시 좌측 슬관절 굴곡 운동범위가 125°
로 미약 호전됐으며 그 외 이학적 검사는 입원시와 상동했다.
Fig. 1. MRI of left knee T2 coronal, axial view.
2. 증례 2
50대 여자 환자로 2018년 3월경 일상생활 중 양 측 슬관절 통증을 주소로 타 병원 내원하지 않고 본 원으로 내원했다. 과거력으로 2011년에 허리와 목 디스크 탈출증 진단 받았으며 2012년에 족무지 외 반증으로 수술했다.
2018년 3월 21일 입원시 이학적 검사 상 Apley compression test, Mcmurray test에서 좌측 슬 관절 내측만 양성이 나타났으며 이외 슬관절 굴곡 가동범위 135°신전 0° , 슬관절 내측 외측으로 구부 리는 범위는 양측 모두 5° 로 가동범위 제한이 없었 다. 이외 Valgus stress test , Varus stress test, Drawer test 는 양측 모두 음성이었다.
2018년 3월 21일 입원시 우측 슬관절 NRS 5, 좌 측 슬관절 NRS 6, WOMAC 66점, EQ-5D 0.43점 이었고 2주차 치료시에 우측 슬관절 NRS 4, 좌측 슬관절 NRS 5로 미약 호전됐으며 WOMAC 48점 으로 호전됐고 EQ-5D 0.696점으로 향상됐다.
2018년 4월 5일 촬영한 MRI 판독 상 우측 슬관절 은 내측 측부인대 근위부의 퇴행성 부분 파열이 있 고 내측 반월상 연골 후각의 Degenerative wear-
tear과 외측 원판형 반월상 연골이 관찰됐다(Fig.
2.). 좌측 슬관절은 내측 측부인대 근위부의 퇴행성 부분 파열, 내측 반월상 연골의 Degenerative transverse tear of post horn-ant horn and perimeniscal cyst formation, 외측 원판형 반월 상 연골이 판독됐다(Fig. 3.). 2018년 4월 21일 퇴 원시 우측 슬관절 NRS 3으로 입원시보다 통증 미 약 호전하였으며 좌측 슬관절의 NRS 5로 2주차와 같은 정도로 통증 유지했고 WOMAC 40점으로 일 상생활을 하는데 불편감 호전양상 보였으며 EQ- 5D 0.723점으로 점차 삶의 질이 향상됐다.
3. 증례 3
60대 여자 환자로 2018년 9월경 일상생활 중 양 측 슬관절 통증을 주소로 주변 정형외과에서 X- ray상 우측 연골이 닳았으며 수술할 단계는 아니라 고 진단 받은 후 3,4회 정도 주사치료, 물리치료 후 별무호전하여 주변 한방병원에서 2~3주간 침 치료 후 별무호전하여 본원 내원하였다. 과거력으로 2000년경에 고혈압을 진단 받았으며 2018년에 당 뇨를 진단 받았다.
Fig. 2. MRI of right knee T2 coronal, axial view.
2019년 3월 27일 입원시 이학적 검사 상 슬관절 굴곡 가동범위 135°신전 0° , 슬관절 내측 외측으로 구부리는 범위는 양측 모두 5° 로 가동범위 제한이 없었다. 우측 슬관절 내측부 Mcmurray test만 양 성이고 양측 모두 Valgus stress test , Varus stress test, Drawer test, Apley compression test에서 음성이었다.
입원시 우측 슬관절 MRI 판독 결과 내측 측부인 대 근위부의 퇴행성 부분 파열, 내측 반월상 연골의 Degenerative transverse tear of post horn and extrusion status, 슬개대퇴관절과 내측부분 의 퇴행성 관절염과 후방 십자인대 근위부의 퇴행이 관찰됐다(Fig. 4.). 입원시에 우측 슬관절 NRS 5, 좌측 슬관절 NRS 3, WOMAC 41점, EQ-5D 0.437점에서 2019년 4월 9일 퇴원시 우측 슬관절 NRS 4, 좌측 슬관절 NRS 2로 미약 통증 호전됐으 며 WOMAC 19점으로 일상생활에서 불편감이 호전 됐고 EQ-5D 0.766으로 삶의 질이 향상됐다. 퇴원 시에 진행한 운동범위와 이학적 검사는 입원시와 비 교해 별무변화였다.
Ⅳ. 고 찰
내측 측부인대 손상시 무릎의 내측에 갑작스런 통 증을 느낀다. 처음에 무릎은 붓지 않고, 약간의 장애 만 있다. 종창과 통증을 동반하는 실제적인 장애는 몇 시간 후에 시작한다. 다음날이 되면 무릎은 뜨겁 고, 통증이 심하며 부어있다. 이는 보존적 치료를 해 야 하며 수술은 내측 측부인대와 반월판 또는 전방 십자인대의 복합 손상에서만 고려한다
3).
내측 측부인대 손상의 경우 정상 쪽에 비해 관절 간격이 5mm이하로 벌어지면 grade 1(간질파열), 10mm 이상은 grade 3(완전파열), 그 중간이 grade 2(부분파열)로 분류한다. 삼출액이 없는 grade 1 손상은 수 주 내에 자연소실 된다. Grade 3 손상시에는 경첩 보조기 사용과 함께 4~6주에 걸 쳐 서서히 정상 보행으로 돌아오게 된다. Grade 3 손상 시에는 일상활동에 제한을 하지 않아도 될 정 도로 회복되는 데에 약 3~4달 정도의 보호보조기 사용을 필요로 한다
4).
내측 측부인대 단독손상의 경우 신전은 5~10도 정도 제한되며, 굴곡은 90도까지 제한될 수 있다.
급성 단계에서는 외상성 관절염이 생기고 약 2주 정
Fig. 3. MRI of left knee T2 coronal, axial view.
Fig. 4. MRI of right knee T2 coronal, axial view.
Fig. 5. The change of NRS in addmission and discharge period.
Fig. 6. The change of WOMAC in addmission and discharge period.
Fig. 7. The change of EQ-5D in addmission and discharge period.
도 지속된다. 그 후 4~6주 동안 아급성 단계가 진행 되는데, 가동 제한은 서서히 감소된다. 2~3개월 후 에 외상성 관절염은 사라진다
3). 내측 측부인대의 Grade 1,2,3 손상에서 모두 보존적 치료를 하는데 내측측 부인대와 전방십자인대의 복합 손상시, 내측 측부인대의 Grade 3 손상 후 회복하지 못하여 만성 외반 불안정성이 나타나고 이에 따라 퇴행성 관절염 이 나타나고 있을시 내측 측부인대 재건술을 고려한 다
13).
한방치료를 이용한 내측 측부인대 손상 관련 연구 로는 화침치료를 시행한 연구가 있었으며
8)내측 측 부인대 파열과 관련된 연구로는 봉약침을 위주로 사 용한 연구가 있었다
9). 본 연구는 내측 측부인대의 부 분파열과 반월상 연골판의 손상이 복합된 경우 한방 복합치료의 효과를 알아보는 연구이며 그 중에서 약 침을 중점적으로 사용하였고 통증 강도, 관절 기능, 삶의 질에 관련된 다양한 평가방법을 활용하였다.
약침은 신바로, 신바로3 약침을 이용하였는데 신 바로 약침은 관절강 내로 주입했을 때 골관절염 쥐 모델에서 뼈의 손실을 회복시켰다. 또한 항 Type 2 콜라겐 항체의 증가된 혈청 레벨을 현저히 감소시켰 으며 inducible nitric oxide synthase(iNOS)와 cyclooxygenase-2(COX-2)의 과발현과 연관되어 있는 Prostaglandin E2 (PGE2) 생성의 증가를 억 제했다. tissue necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-1 beta(IL-1β )와 같은 전구 염증 사이 토카인들은 골관절염에서 이화작용을 촉진하여 관 절연골을 퇴행시키는데 TNF-α 와 IL-1β수치를 감 소시켰다
14). 신바로3 는 lipopolysaccharide(LPS) 로 유도된 RAW 264.7 세포에서의 Nitrice Oxide(NO) 발생을 억제 했다. 대식세포들이 LPS 와 같은 것에 의해 자극되어 활성화 될때 전구 염증 중개인자(iNOS, COX-2, TNF-α , IL-1β )들이 많 아지게 조절된다. 신바로3는 iNOS, COX-2, TNF-α , IL-1βmRNA 수치를 낮췄다. 또한 toll- like receptor 4(TLR4) 신호 경로는 면역 반응에 중요한 역할을 하는데 LPS 자극에 의해 TLR4과
Myeloid differentiation primary response 88(Myd88) 단백질의 수치가 현저히 상승되었고 신 바로 3는 TLR4와 Myd88의 발현을 감소시켰다
15).
한약으로는 馬勃關節湯, 去濕궑血止痛湯, 關節膏 를 변증하여 사용하였다. 痺症의 치료원칙은 濕痰瘀 등의 有形之邪가 있으면 去之하고, 虛者는 補之하 고, 寒者는 溫之하고, 熱者는 淸之하는 것이다
6). 馬 勃關節湯에서 馬勃은 대식세포의 NO 생산을 억제 하여 항염증 작용을 나타내며
16)갋板은 補陰, 續骨, 逐瘀血하고
17)羌活로 散寒,去風하며
18)獨活로 去風除 濕하고
18)牛膝은 瘀血을 풀고
19)人蔘은 大補元氣
20), 黃 는 益 固表
19)등의 작용을 하여 痺症을 치료하 고 去濕궑血止痛湯에서 木通은 淸熱利尿
19), 薏苡仁 은 健脾渗濕
19), 蒼朮은 健脾益氣
18), 赤芍藥은 利水渗 濕하며
18)갏銀花는 寒熱身腫 熱毒血痢를 치료하는 작용을 하고
17)烏藥은 順氣止痛
19), 陳皮는 利氣健脾
18)
