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통신저자：윤 영 필
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청소년에서 성장판 손상을 최소화하는 전방십자인대 복원술
- 수술 술기 보고 -
대전선병원 관절센터
전재균ㆍ윤영필ㆍ이철형ㆍ강현석ㆍ정현석ㆍ정현윤
ACL Reconstruction with a Minimally Invasive Physeal Plate in Adolescence
- Technical Note -
Je-Gyun Chon, M.D., Young-phil Yune, M.D., Chul-hyung Lee, M.D., Hyoun-suk Kang, M.D., Hyeon-seok Jeong, M.D. and Hyun-yoon Jeong, M.D.
Joint Center, Sun General Hospital, Daejeon, Korea
Substantial ACL ruptures are not common in adolescence or childhood. During this period, ACL tibia avulsion fractures are more common than substantial ACL ruptures are. However, recent advancements in MRI and increases in adolescent sports activity have led to increased diagnosis of substantial ACL ruptures. Many physeal-sparing ACL reconstruction methods have been reported. However, some physeal-sparing ACL reconstructions are associated with poor outcomes because of laxity in the reconstructed ligament and discordance in the isometric point. We report a 14-year-old male patient with a chronic substantial ACL rupture and a longitudinal medial meniscus tear who was treated with ACL reconstruction and all-inside meniscal repair, which spares the femoral physis and reduces tibia physeal injury with an Achilles allograft.
Key Words: Minimally invasive physeal plate, Retrograde reamer, Anterior cruciate ligament reconstruction
배경 및 의의
청소년기의 전방십자인대 손상에서 보존적 치료는 추가 적 손상을 예방하기 위해 환자의 활동을 제한하는 것이 반드시 필요하다1). 반면에 수술적 치료는 슬관절의 안정 성을 확보할 수 있는 장점이 있어 조기 재활이 가능하며, 성장판 보존과 성장판을 통한 수술방법이 있다2,5-7). 성장 판 보존 방법은 성장판 손상을 피하면서 고정을 해야 하
기 때문에 전방십자인대의 등장점을 맞추기 어려운 단점 이 있지만, 성장판을 통한 수술 방법은 비교적 등장점을 맞추는 것이 용이하여 수술 후 안정성을 확보할 수 있으 나 성장판 손상에 따른 각변형이나 하지부동 등의 문제를 초래할 수 있다8).
따라서 저자들은 성장판 손상에 따른 합병증을 최소화 하고 안정성 확보를 위하여 대퇴골은 성장판 보존 방법과 경골은 성장판을 통한 방법을 혼합하였다.
수술 방법
14세 남자 환자로 내원 5년 전 넘어진 후로 우측 슬관 절에 간헐적인 동통 및 탄발음이 있었으며, 최근 3개월 전
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Fig. 1. Physeal thickness of proximal tibia was 22 mm on the preoperative knee MRI and there was high signal change of ACL.
Fig. 2. Retrocutter drilling with retrograde force creates an all-inside tibial socket.
쯤부터 슬관절의 부종과 통증이 있었다고 하였다. 신체검사 에서 Lachmann test 상 grade 2였으며 McMurray 검사에 서 양성 소견을 보였다. 키는 165 cm였으며 Tanner stage 3였다. 수술 전 슬관절 방사선 촬영상 성장판이 열려 있는 소견을 보였고 MRI 상 전방십자인대 파열과 내측 반월상 연골의 파열(grade 3)이 보였다. MRI 상 경골의 성장판 두께는 12∼23 mm까지 측정되었다. 체중 부하가 닿는 부 위가 12∼16 mm로 비교적 얇았고, 경골 과간 부위가 23 mm로 가장 두꺼웠다. 또 전방십자인대의 주행방향으로 경골 근위부 성장판에 연장선을 그어서 성장판의 두께를 측정한 결과 22 mm였다(Fig. 1). 관절경 수술 시 일반적 으로 사용하는 전외측 및 전내측 삽입구를 사용하였으며 30o 4.0 mm arthroscope (Limvatec, Largo, Fl, USA)을 사용하였다. 우선 전외측으로 관절경을 삽입하여 탐색한 결과 만성 전방십자인대 파열 및 내측 반월상 연골판의 후각부 변연부에서 종파열 소견을 발견하였다. 반월상 연 골의 파열은 all-inside method로 봉합을 시행하였다. 전방 십자인대의 이식술은 동종 아킬레스건을 사용하였으며 길 이는 18 cm로 준비한 뒤 두께는 8 mm로 하였으며 이식 건의 bone plug (20×8mm)에는 5번 Ethibond 봉합사로 봉합을 시행하여 4가닥의 ethibond 봉합사가 나오게 하였 다. 최소한의 대퇴과간 절흔술을 시행한 뒤 shaver를 이용 하여 대퇴부와 경골부에 남아있는 전방십자인대를 최소한
으로 제거하였다.
거위발건 직상방에 피부절개를 한 뒤 전방십자인대 경 골 안내핀을 이용하여 외측 반월상 연골판 내연의 연장선 과 내측 경골극의 약간 외측연과 만나는 점에 3.0 mm 안 내핀을 삽입하였다. 이때 경골과 안내핀은 시상면에서 약 40o 그리고 11시 방향을 향하도록 하였다. 안내핀에서 8 mm 역행성 확공기(Retrodrill; Arthrex, Naples, FL)를 장착하여 C-arm과 확공기 안내눈금을 보면서 확공기가 성장판을 손상하지 않도록 관절내에서 원위부로 20 mm 까지만 확공을 하였다(Fig. 2). 역행성 확공기를 제거하고 경골 터널 원위부 안내핀 삽입부를 통하여 관절내부로 loop wire와 5번 Ethibond를 삽입하여 전내측 삽입구로 빼냈다.
슬관절을 약 90o 굴곡상태에서 환자의 원위 대퇴부의 외 측상과로부터 근위부로 약 5 cm 정도의 피부 종절개를 시 행하였다. 외측 근간 격막과 대퇴골 사이를 절개하여 Curved kelly를 대퇴골에 밀착시키면서 대퇴골 과간 즉 Over-the-top 위치에 Loop wire가 나오도록 관절경을 보 면서 전내측 삽입구로 Loop wire를 빼냈다. 준비된 아킬 레스건의 인대 부위 실을 대퇴골 Loop wire에 걸어서 빼 내고 아킬레스건의 골편 부위가 관절 내로 들어가면 다시 골편쪽 실을 경골쪽 Loop wire에 걸어서 빼냈다. 5번 Ethibond에 역행성 screw 드라이버(Arthrex, Naples, FL)
Fig. 3. Pull on the distal Fiberstick suture until the screw is vertical, then push the drive tip into the screw cannulation.
Tension the FiberStick distally and secure onto the handle.
Tension the graft and pull the screw tip into the socket.
Turn the driver counterclockwise until seated completely flush with the tibia plateau.
Fig. 4. Postoperative 18weeks follow-up MRI. There was not cross the epiphysis by screw (8×17 mm) and retrograde reaming.
를 끼워놓고서 관절경으로 확인하에 아킬레스건의 골편위 가 완전히 경골 터널에 삽입된 것을 확인한 후 5번 Ethibond에 역행성 흡수성 간섭나사를 끼우고 매듭을 만 들어서 경골 원위부 5번 Ethibond 끝을 잡고 당기면서 역 행성 흡수성 간섭나사못(8×17 mm, 길이 25 mm를 잘라 서 17 mm로 만듦) (Arthrex, Naples, FL)을 관절 내로 삽입하여 역행성 screw 드라이버에 끼워 경골 터널 내에 고정했다(Fig. 3). 아킬레스건의 근위부에 약 20 lb 장력 을 주면서 십여 회 관절 운동 후에 관절 내의 아킬레스건 이 Over-the-top에 위치하도록 하여 슬관절을 0o 상태에 서 일정한 장력을 주면서 나사와 washer를 이용하여 관절 면에서 약 6 cm 전외측 대퇴골에 고정하였다. 슬관절을 굴곡과 신전을 반복하면서 대퇴골 하단의 과간와와 충돌 을 일으키지 않는 것을 확인하였다. Lachman test, 전방전 위검사와 probe를 이용하여 전방십자인대의 긴장도를 확 인하고 수술을 마쳤다.
술후 18주에 측정한 KT-2000 검사 및 슬관절의 관절운 동 범위는 건측과 비교하여 차이가 없었으며 Modified Cincinnati Rating System상 술전 43점에서 술후 98점으 로 훌륭한 결과를 얻었다. 술후 18주에 시행한 MRI소견 상 3 mm 안내핀은 성장판을 통과하였지만 이식건의 bone
plug와 8 mm 역행성 확공기에 의한 성장판 관통 소견은 보이지 않았다(Fig. 4).
고 찰
청소년기의 전방십자인대 치료에는 수술적인 방법과 비 수술적인 방법 등이 있다. 비수술적 치료는 운동제한, 보 조기 치료가 있지만 청소년기의 전방십자인대 손상에 대 한 자연경과에 대해서 Aichroth 등1)은 23명의 전방십자 인대 손상 시 특별한 치료 없이 72개월간 추시관찰한 결 과 모든 환자에서 Lachmann검사상 2-3의 슬관절 불안정 성이 있었고, Lysholm knee scoring scale은 평균 74.6점 으로 조기 관절증이 방사선학적으로 관찰되었다. 10예서 모두 Fair bank sign이 보였으며 3예에서는 슬관절 간격 의 감소, 4예에서는 골극이 관찰되었다고 보고하였다.
Kannus와 Järvinen4)도 비수술적 치료를 시행한 경우 예 후가 모두 좋지 않았다고 하였다. 수술적 치료를 고려하는 경우 특히 청소년기에서는 생리적 성장판 패쇄가 다양하 기 때문에 정확한 골 성숙도를 확인하는 것이 중요하며 평가방법에는 나이와 성 성숙단계의 평가(Tanner stage), 가족 구성원 간의 신장 비교 등이 있다9).
지금까지 보고된 청소년기와 유아기 전방십자인대 실질 손상에 대한 술식으로 성장판을 보호하기 위한 방법으로는
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장경인대를 이용하는 Kocher 등7)의 술식과 Anderson2)이 발표한 골단에 이식건을 Endobutton을 이용하여 고정하 는 술식이 있고, 자가 슬괵건을 이용 경골과 대퇴골의 성 장판을 통한 재건술3)이 있다.
Tanner stage 1, 2에서는 Kocher 등7)에 의해 발표된 장 경인대를 이용한 성장판 보전 전방십자인대 복원술이 가 장 좋은 결과를 보고6)하고 있다. 그러나 Tanner stage 3, 4에서 Kocher 등7)의 방법은 자가 장경인대는 충분한 길 이와 장력을 제공하지 못하는 경우가 있고 대퇴골과 경골 의 등장점을 정확히 위치시키기 어려운 단점이 있다6). 청 소년기의 Tanner stage 3, 4인 경우에는 Anderson2)이 보 고한 전방십자인대 복원술은 Kocher 등7)의 술식보다 비 교적 대퇴골과 경골의 등장점에 이식건을 위치시킬 수 있 으나 골단이 어느 정도 커진 전사춘기(prepuberty)에 시 술하는 것을 권장하고 있다3).
환자의 경우 대퇴골 골단의 크기가 비교적 작아서 Anderson2)의 Endobutton을 이용한 골단판을 통과하는 전방십자인대 복원술의 경우 이식건의 대퇴골 고정 시 성 장판 손상이 우려되어 성장판 보존하는 방법을 선택하였 다. 그러나 경골과간의 골단의 두께가 MRI 상 술전 22 mm로 측정되어 골단 고정을 선택하였다. 경골 고정시 안 내핀이 성장판을 통과하기는 하였지만 골터널이 골단판의 중심에 가깝고 안내핀의 직경이 3 mm로 비교적 가늘어서 성장판 손상에 의한 성장 장애는 적을 것으로 생각하나 추시 관찰이 필요한 것으로 판단된다.
저자들이 시행한 술식은 Kocher 등7)의 술식에 비해 아 킬레스 동종건을 사용하여 충분한 장력과 좀더 등장점에 가깝게 고정할 수 있었다. 또한 전방십자인대의 주행 방향 으로 간섭 나사못을 고정하였으므로 Kim 등5)의 전상부에 서 후하방으로 간섭 나사못을 고정하는 방법과 비교하여 경골 고정 때 나사와 인대의 divergence angle과 killer angle을 줄일 수 있는 장점이 있다. 비교적 성장판의 손상 이 적기 때문에 Tanner stage 3 또는 4의 환자에서 대퇴 원위부 골단이 짧으나 경골의 골단이 20 mm 이상인 환자 에게 적합할 것으로 생각한다.
REFERENCES
1. Aichroth PM, Patel DV, Zorrilla P: The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A prospective veview. J Bone Joint Surg Br, 84: 38-41, 2002.
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3. Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament using quadruple hamstring graft in skeletally immature patients. J Bone J Surg Am, 86(Suppl 1): S201-S206, 2004.
4. Kannus P, Järvinen M: Knee ligament injuries in adolescents. Eight-year follow-up of conservative management. J Bone Joint Surg Br, 70: 772-776, 1988.
5. Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Chang DK: Anterior cruciate ligament reconstruction in the young patient without violation of the epiphyseal plate. Arthroscopy, 15: 792-795, 1999.
6. Kocher MS, Garg S, Micheli LJ: Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents.
J Bone Joint Surg Am, 87: 2371-2379, 2005.
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8. McCarroll JR, Shelboume KD, Porter DA, Rettig AC, Murray S: Patellar tendon graft reconstruction for midsubtance anterior cruciate ligament rupture in junior high school athletes. An algorithm for manage- ment. Am J Sports Med, 22: 478-483, 1994.
9. Tanner JM, Davies PS: Clinical longitudinal standards for height and height velocity for north american children. J Pediatr, 107: 317-329, 1985.
= 국문초록 =
청소년기나 유아기에 전방십자인대 실질 파열은 비교적 흔하지 않은 것으로 알려져 있다. 이 시기에는 실질 손상보다는 경골 부착부의 견열 손상이 더 많은 것으로 보고되고 있다. 최근 청소년기에서 스포츠 활동이 증가함에 따라 전방십자인대 실질 파열의 발생 빈도도 증가하고 있다. 이에 따라 수술적 치료에 대한 관심이 높아지면서 성장판을 보전하거나 손상을 최소화하는 전방십자인대 복원술이 발표되어 시행 되고 있다. 그러나 성장판 손상을 주지 않고 전방십자인대 재건술을 하는 경우 재건된 인대의 이완 또는 등장점의 불일치 등으로 인해서 만족할 만한 결과를 얻지 못하는 경우가 있다. 이에 저자들은 성장판이 열려있는 14세 남자 환자에서 동종 아킬레스 건을 이용하여 대퇴부는 성장판을 보존하고 경골부는 성장 판 손상을 최소화하는 방법으로 전방십자인대 복원술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 보고한다.
색인 단어: 성장판 최소침습, 역행성 확공기, 전방십자인대 복원술
