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책임저자：하종원, 서울시 종로구 연건동 28번지
110-744, 서울대학교병원 외과 Tel.: 02-2072-2991, Fax: 02-766-3975 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 10월 24일, 게재승인일：2008년 1월 14일 본 연구는 서울대학병원 임상의학연구소의 연구비를 지원받아 이 루어 졌음(06-01-023).
중심 단어: 싸이클로스포린 감량, 마이코페놀레이트, 신장이식
신이식 환자에서 마이코페놀레이트 병합을 통한 싸이클로스포린 감량요법의 전향적 연구결과
1가천의과학대학교 길병원 외과학교실, 서울대학교 의과대학 2외과학교실 및 3내과학교실, 4장기이식연구소
강진모1ㆍ박양진2ㆍ하종원2,4ㆍ이태승2ㆍ정중기2ㆍ김연수3ㆍ안규리3,4ㆍ김상준2,4
Phased Reduction of Cyclosporine Combined with Mycophenolate Mofetil in Renal Transplant Recipients: Three-year Results of a Prospective Study
Jinmo Kang, M.D.1, Yang Jin Park, M.D.2, Jongwon Ha, M.D.2,4, Taeseung Lee, M.D.2, Jungkee Chung, M.D.2, Yon Su Kim, M.D.3, Curie Ahn, M.D.3,4 and Sang Joon Kim, M.D.2,4
1Department of Surgery, Gacheon Medical School, Gil Medi- cal Center, Incheon, Departments of 2Surgery and 3Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine,
4The Transplantation Research Institute, Seoul National Uni- versity, Seoul, Korea
Purpose: Although cyclosporine (CsA) improves short-term renal graft outcomes, many paradigms reduce or withdraw this drug because of its nephrotoxicity. However, inadequate immunosuppression with azathioprine led to little success.
We conducted a prospective study to define the prolonged effect of CsA reduction in stable renal transplant recipients with mycophenolate mofetil (MMF).
Methods: Thirty-nine primary renal transplant recipients were divided into two cohorts, the AZA (N=13) and the MMF co- hort (N=26). Both cohorts were allowed to reduce the CsA dose up to 50% of baseline within 3 to 4 months of con- version to AZA or MMF. Graft function, clinical parameters, and adverse events were monitored for up to 3 years.
Results: Ccr gradually deteriorated in the AZA cohort, but was stable in the MMF cohort. There was no episode of acute rejection or graft loss observed in either cohort.
Conclusion: The CsA dose can be reduced in combination
with MMF treatment in stable renal transplant recipients after 2 years of transplantation, resulting in beneficial effects on Ccr, lipid profiles, and blood pressure. (J Korean Surg Soc 2008;74:248-254)
Key Words: Cyclosporine reduction, Mycophenolate mofetil, Kidney transplantation
서 론
임상이식 분야에 싸이클로스포린이 도입된 이후 급성 거 부반응이 감소하여 이식 후 초기의 성적은 괄목할 만한 성 과를 보였다. 그러나 싸이클로스포린을 포함한 칼시뉴린 저항제들이 신독성으로 인한 만성 이식편 기능부전을 초래 한다는 사실은 주지의 사실이다. 또한 신동맥 고혈압과 초 자체변성도 싸이클로스포린의 부작용으로 잘 알려져 있다.
일반적으로 싸이클로스포린의 신독성이 병리학적으로 명 백해지기까지는 약 10년 정도 복용한 이후로 알려져 있지 만, 그와 관련된 부작용들은 좀 더 조기에 나타나기도 한 다.(1) 이외에도 고지혈증, 골소실과 신경학적 독성들도 싸 이클로스포린과 관련이 있다고 보고 되고 있다.(2) 이러한 부작용들 때문에 싸이클로스포린의 독성을 최소화하거나 회피하기 위한 노력들이 다양하게 시도되어 왔다.(1,3) 이러 한 시도들은 싸이클로스포린의 감량, 중단 혹은 애초에 사 용하지 않는 방법으로 구분된다. 마이코페놀레이트(MMF) 는 신독성이 없는 약물로서 이식편의 만성 기능부전에 대 한 유의한 보호효과가 있는 것으로 알려져 있다.(4,5) 마이 코페놀레이트가 임상이식분야에 도입되기 이전에는 싸이 클로스포린의 감량이나 중단을 시도했던 연구들이 급성거 부 반응의 발생이 40%까지 발생한다고 보고하였다. MMF 를 사용하여 싸이클로스포린을 중단한 대부분의 연구들은 이식편 기능의 향상과 혈중 콜레스테롤치의 개선을 보였다 고 보고하고 있으나 급성 거부반응의 빈도는 10% 정도로 대조군에 비해 유의하게 높았다.(6,7) 임상적으로 발현되는 급성거부반응은 종종 인지되지 않는 sub-clinical 거부반응 의 지표가 되기도 한다. 이런 점들을 고려할 때 싸이클로스
포린의 완전한 중단보다는 점차적 감량을 채택하는 것이 합리적이라고 판단된다.(8) Pascual 등(8)은 MMF와 병합하 여 싸이클로스포린을 감량한 전향적 연구에서 6개월간 50%의 감량으로 급성 거부반응 없이 이식편 기능의 향상을 보고하였다. 이들의 연구가 최초의 무작위 전향적 인구이 기는 하지만 저자들 스스로 싸이클로스포린 감량의 효과를 명확히 하기 위해서는 3년에서 5년까지 좀 더 연장된 연구 가 필요하다고 하였다.(8) 지금까지 연구들은 연구기간이 짧고, 후향적 연구이거나 대조군이 없이 이루어진 연구였 다. 저자들은 MMF와 병합하여 싸이클로스포린의 감량이 신 이식 환자의 장기결과에 미치는 영향을 알아보고자 전 향적 연구를 수행하였다.
방 법
1) 대상
1998년 1월부터 2002년 2월까지 서울대학교병원에서 신 장이식을 받고 CsA + AZA + Pd를 사용한 3제 요법으로 최 소 2년 이상 안정된 이식 신 기능을 유지하고 있는 환자들 을 대상으로 하였다. 재이식 환자와 1년 이내에 급성거부반 응이 있었던 환자는 제외하였다. 신장 이식 후 싸이클로스 포린이 점진적 감량이 이루어 지는 점을 감안하여 이식 후 기간을 기준으로 2：1 paired matching을 시행하여 실험군 (MMF conversion group) 26명, 대조군(AZA kept group) 13명 을 선정하였다. 연구개시 시점에서 환자군 및 대조군의 선 정에 있어 사구체 여과율이나 혈청 크레아티닌 농도는 고 려하지 않았다. 조사기간 중 약제 내성을 보이는 감염이나 일상생활에 지장을 주는 부작용이 발생할 경우 연구에서 탈락시키기로 하였다. 연구 참여시점에서 환자들의 동의를 얻었고, 연구 개시 시점에서는 IRB에 관한 규정이 없었기 에 IRB심의는 추후에 심의를 통과하였다.
2) 연구방법
(1) 면역 억제제의 투여: 통상 권장량인 1일 2.0 g 투여 시 약물 부작용이 빈번하여, MMF 초기 용량을 1.0 g/day 경구 투여로 시작하였다. 소화장애나 백혈구 감소 등의 합 병증을 보이지 않으면 용량을 2∼3개월에 걸쳐 유지 목표 용량인 1.0∼1.5 g/day로 증량하기로 하였고 이후의 유지용 량은 합병증의 발생 등을 관찰하면서 임상적 판단에 따라 조절하기로 하였다. MMF의 투여 후 안정적인 신기능을 보 이는 것을 확인하고 3∼4개월에 걸쳐 CsA의 용량을 이전 유지용량의 50% 용량까지 감량하기로 하였다. AZA군에서 는 이식 후 경과에 따른 CsA의 감량만을 허용하고 의도적 인 감량은 시도하지 않았다. 싸이클로스포린의 감량은 혈 중 농도를 기준으로 하였으며 혈중농도가 20 ng/ml인 경우 는 감량을 중단하였다. 스테로이드의 용량은 연구기간 동 안 5∼10 mg/day로 유지하였다.
(2) 추적관찰: MMF 투여 시작 후 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24개월 시점에 외래 추적을 시행하였다. 일대일 면담을 통하여 복 통, 소화불량, 설사 등의 약제 부작용 발생여부를 확인하였 다. 또한 CsA, MMF, 스테로이드 용량, CsA 혈중 최저농도, 혈중 BUN, creatinine농도, CBC, 총콜레스테롤(TC), 중성지 방(TG), 고밀도 리포단백(HDL) 등의 검사를 시행하였다. 크 레아티닌 청소율은 Cockcroft-Gault 공식을 이용하였고 체 중은 마른체중(Lean body mass)을 이용하였다. 저밀도 리포 단백(LDL)은 Friedewald 공식을 이용하여 계산하였다. 지질 대사 이상이 있는 환자들은 운동 및 식이요법을 3∼6개월 시행하였으며 이후에도 총콜레스테롤이 240 mg/dl 이상인 환자들은 HMG-CoA 전환효소 저해제를 투여하였다. 임상 적으로 급성 거부반응이나 CsA 신독성이 의심되는 경우 조 직검사를 시행하여 확진하였고 급성거부반응의 횟수와 치 료방법을 기록하였다. 감염의 발생 시 원인균과 감염부위 를 기록하였다. 이식신의 소실은 원인에 관계없이 이식 신 절제를 요하거나, 신 대체요법으로 영구적 투석을 요하는 경우, 또는 환자가 사망한 경우로 정의하였다. CsA용량의 감량 정도와 콜레스테롤, 혈압, 크레아티닌 청소율에 미치 는 영향을 분석하였다. 3년간 추적 관찰하여 급성 거부반응 의 빈도, 약물관련 부작용, 이식신의 생존율을 비교 분석하 였다.
(3) 통계분석: 연속변수들은 평균과 표준편차로 표기하 고, 범주형 변수들은 빈도로 표기하였다. 연속변수들의 통 계적 유의성은 Student's t-test 나 ANOVA 법을 이용하여 분 석하였고, 범주형 변수들의 차이는 chi-square test 나 Fisher's exact test를 사용하였다. 콜레스테롤이나 크레아티닌 청소 율의 시간에 따른 변화는 paired samples t-test를 이용하여 분석하였다. 유의수준 0.05 이하인 경우 통계적 유의성을 인정하였고, 모든 통계 분석은 SPSS 13.0 프로그램을 이용 하였다.
결 과
1) 연구대상의 특성
환자들의 평균연령은 MMF군이 38.2±13.17 (18∼64)세였 고, AZA군이 44.3±11.66 (21∼61)세로 두 군 간의 차이가 없었다(P=0.165). 성비는 MMF군이 21：5, AZA 군이 9：4 였다. 두 군 간에 공여자 종류, 주조직 적합성 항체의 불일 치나 연구개시 이전 급성 거부반응의 빈도에 차이가 없었 다(P= 0.25, P=0.94 and P=0.24, respectively)(Table 1). 이식 후부터 연구 개시까지의 기간은 MMF군이 47.8 (24∼89), AZA군이 48.5 (24∼76)개월이었다.
2) 면역억제 요법
연구 시작 후 12개월째부터 체중당 1일 CsA 용량은 CsA 군이 AZA군에 비하여 유의하게 낮았다(Fig. 1). 또한 CsA
Table 1. Clinical characteristics of patients
MMF (N=26) AZA (N=13) P
Age (years) 38.2±13.17 44.3±11.66 NS¶
Sex NS
Male：Female 21：5 9：4
Donor type NS
LRD* 18 6
LURD† 4 3
CAD‡ 4 5
HLA mm§ 2.65±1.55 2.69±1.44 NS
Rejection episode 4 (16.0%) 5 (38.5%) NS
Post-TPL∥
47.8±18.99 48.5±13.97 NS
duration (mos)
*LRD = living related donor; †LURD = living unrelated donor;
‡CAD = cadaver donor; §HLA mm = HLA mismatch number; ∥TPL
= transplantation; ¶NS = not significant.
Fig. 1. Trends of weight adjusted daily CsA dose. Mean values and standard deviations of each cohort were plotted as lines and error bars. CsA dose/kg was significantly lower in the MMF cohort than in the AZA cohort from 12 months. *P＜0.05.
Fig. 2. CsA trough level. Mean values and standard deviations of each cohort were plotted as lines and error bars. CsA whole blood trough level was significantly lower in the MMF cohort than the AZA cohort from 6 months. *P＜
0.05.
Table 2. Degree of CsA dose reduction
Mean (%) Minimum (%) Maximum (%) P
MMF* 35.7±12.70 16.7 60.0
(N=26)
0.001 AZA†
19.3±14.98 0.00 44.4
(N=13)
*MMF = mycophenolate mofetil; †AZA = azathioprine.
혈중 최저농도 6개월째부터 MMF 군에서 유의하게 낮았다 (Fig. 2). 연구 종료 시점인 3년 후 MMF군에서는 CsA 용량 이 평균 35.7% 감량되어, 19.3%의 감량을 보인 AZA군에 비 해 유의하게 많은 용량이 감량되었다(P＜0.001)(Table 2). 스 테로이드는 두 군 모두에서 중단하지 않았고 용량 또한 차 이가 없었다.
3) 이식 편의 기능
기저 크레아티닌 청소율은 MMF 군이 60.8±17.34 ml/min 로 AZA군의 80.2±28.25 ml/min에 비하여 유의하게 낮았다 (P=0.012). MMF군의 1년, 2년, 3년 크레아티닌 청소율은 각 각 57.7±14.12 ml/min, 60.7±16.29 ml/min, 56.5±19.02 ml/min 였고, AZA군은 70.0±17.82 ml/min, 60.1±17.95 ml/min, 60.2±
16.52 ml/min였다. MMF군의 크레아티닌 청소율은 연구기 간 동안 안정적으로 유지되었으나 AZA군은 연구기간 동안 유의하게 감소하는 양상을 보였다(Fig. 3).
4) 급성 거부반응, 만성 이식 신 병증
연구기간 동안 이식 신 생검은 AZA 군 환자 1예에서 시 행되었다. 이 환자는 다량의 단백뇨에 대하여 검사를 시행 한 것으로 조직학적으로 만성 이식 신병증으로 확인되었
다. MMF 군에서는 급성 거부반응이 발생한 예가 없었다.
연구기간 동안 이식 신의 소실은 두 군 모두에서 발생하지 않았다.
5) 약물 관련 부작용
바이러스 감염을 포함한 전체 감염의 빈도는 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 소화기관의 부작용은 AZA군에 비 해 MMF 군에서 빈번하게 나타났으나 통계적으로 유의하 지는 않았다. MMF에서 나타난 소화기계 부작용은 대부분
Fig. 3. Trends of calculated creatinine clearance. Mean values and standard deviations of each cohort were plotted as lines and error bars. Ccr at baseline and 1 year were sig- nificantly better in the AZA cohort (*P＜0.05, inter-group comparison). Ccr at each time was compared with baseline Ccr using a paired samples t-test within each group.
Although Ccr was kept stable in the MMF cohort, it sig- nificantly deteriorated with time in the AZA cohort.
Table 3. Cumulative incidence of overall adverse events
MMF, N (%) AZA, N(%) P
Rejection 0 (0) 0 (0) NS§
CAN* 3 (11.5) 1 (7.7) NS
Infection 3 (11.5) 4 (30.8) NS
Bacterial 3 (11.5) 2 (15.4) NS
Viral 0 (0) 2 (15.4) NS
GI troubles 9 (34.6) 2 (15.4) NS
Diarrhea 5 (19.2) 0 (0) NS
etc.† 4 (15.4) 2 (15.4) NS
Others‡ 0 (0) 2 (15.4) NS
*CAN = chronic allograft nephropathy; †etc. = Abdominal pain, epigastric soreness, indigestion; ‡Others = Myalgia, tremor, hand cramp; §NS = not significant.
Fig. 4. Trends of total cholesterol level. Mean values and standard deviations of each cohort were plotted as lines and error bars. Total cholesterol (TC) value at each time was com- pared with baseline TC using a paired samples t-test within each group. Total cholesterol profile was improved in the MMF cohort, but not in the AZA cohort. *P＜0.05, in- ter-group difference at each time.
Fig. 5. Trends of triglyceride profile. Mean values and standard deviations of each cohort were plotted as lines and error bars. Triglyceride (TG) value at each time was compared with the baseline TG using a paired samples t-test within each group. TG was significantly deceased at 6 months and thereafter in the MMF cohort, but not in the AZA cohort. *P＜0.05, inter-group difference at each time.
경한 것으로 설사, 소화불량, 상복부 불편감 등이 대부분이 었다(Table 3). 두 군 모두에서 백혈구 결핍증을 보인 예는 없었으며, 심각한 부작용으로 인해 연구에서 탈락한 예도 없었다.
6) 지질 대사
MMF군에서 혈중 총콜레스테롤은 연구개시 1년 후부터 유의하게 감소하였으나 AZA군에서는 유의한 차이를 보이 지 않았다. MMF 군에서 혈중 총콜레스테롤은 나머지 연구 기간 동안 유의하게 낮게 유지되었다(Fig. 4). 혈중 중성지 방 역시 MMF군에서는 6개월 이후부터 유의하게 감소하였
으나 AZA군에서는 유의한 변화를 보이지 않았다(Fig. 5).
저밀도 지질단백과 고밀도 지질 단백의 혈중 농도는 두 군 모두에서 연구기간 동안 유의한 변화를 보이지 않았다. 저 밀도 지질단백은 MMF 군에서 다소 낮은 경향이 있었으나 통계적으로 유의하지는 않았고, 고밀도 지질단백은 두 군 사이에 차이가 없었다. 연구 종료시점까지 HMG-CoA 환원
Fig. 6. Blood pressure profile. Mean values and standard devia- tions of each cohort were plotted as lines and error bars.
Systolic and diastolic blood pressure of each cohort was plotted separately and analyzed for intra-group differences using a paired samples t-test and for inter-group differ- ences using a Student's t-test. Systolic pressure showed no difference in either the inter-group or intra-group compa- rison. However, diastolic pressure was improved in the MMF cohort after 2 years based on a paired samples t-test.
Diastolic pressure was significantly lower after 1 years us- ing Student's t-test in the MMF cohort than the AZA cohort. Mean arterial pressure was lower in the MMF co- hort than in the AZA cohort after 2 year.
Table 4. Number of patients requiring cholesterol-lowering drugs HMG CoA reductase inhibitor use
P No, N (%) Yes, N (%)
MMF* (N=26) 20 (76.9) 6 (23.1) 0.033
AZA† (N=13) 5 (38.5) 8 (61.5)
*MMF = mycophenolate mofetil; †AZA = azathioprine.
효소 저해제는 AZA 군 환자들에서 유의하게 많이 사용되 었다(Table 4).
7) 혈압의 변화
연구기간 동안 혈압약을 복용한 환자들의 빈도는 MMF 군이 65.4%, AZA 군이 61.5%였다(P=1.00). 수축기 혈압은 연구기간 동안 두 군 모두에서 유의한 변화를 보이지 않았 고, 두 군 간의 차이도 보이지 않았다. 반면, 이완기 혈압은 MMF 군에서는 2년 이후 유의한 변화를 보였고, 1년 이후부 터 AZA군과 비교하여 유의한 차이를 보였다. 평균 동맥혈 압은 2년 이후부터 MMF군에서 유의하게 낮게 유지 되었다 (Fig. 6).
고 찰
이식 후 초기의 성적 향상에도 불구하고, CNI는 만성 이 식신 병증의 주요한 원인으로 알려져 있다. 이러한 이유로 최근의 연구들은 CNI 용량을 조절하여 만성 이식신 병증을 예방하기 위한 전략을 개발하고자 노력해 왔다. MMF를 이 용한 연구들이 있어왔지만 소규모 연구이거나(9) 대조군이 없는 연구들이 많았다.(10) 최근 일부 연구들이 싸이클로스 포린을 감량한 후 6개월까지 급성 거부반응이 증가하지 않 았다고 보고를 하였다.(8,11) 하지만, 이식 후 안정적으로 유 지되는 환자에서 CNI를 완전히 중단한 다른 연구에서는 급성 거부반응이 증가하였다는 보고도 있었다.(6) Gregoor 등(7) 은 싸이클로스포린과 스테로이드로 치료받던 안정적인 신 장 이식환자에서 싸이클로스포린을 완전 중단하고 MMF나 AZA로 무작위 전환하는 연구를 수행하였다. 이들의 연구 에서는 AZA를 사용한 환자들이 MMF를 사용한 환자들에 비해 급성 거부반응의 위험이 유의하게 높은 것으로 보고 하였다(36.7% vs. 11.8%).
저자들의 연구에서는 환자와 대조군 선정에 있어 혈청 크레아티닌이나 크레아티닌 청소율을 기준으로 하지 않아 연구시작 시점부터 크레아티닌 청소율이 두 군 사이에 유 의한 차이가 있었다(Fig. 3). 그러나, MMF군에서 CsA의 감 량이 크레아티닌 청소율의 안정화로 대변되는 이식 신 기 능부전의 진행을 예방하는 결과를 얻었고, AZA군에서는 점차 악화되는 결과를 보였다. 두 군 모두에서 연구기간 동
안 크레아티닌이 서서히 증가하는 경우는 혈압, 혈당, 비만, 단백뇨 등의 위험인자를 조사하고 이에 대한 보존적 치료 를 하였다. 비록 CNI 감량이나 완전 중단이 모두 이식 신 기능에 유익한 영향을 보이기는 하지만, 완전 중단 요법이 급성 거부반응의 빈도가 높아 일반적인 면역억제 요법으로 사용되지 못하고 있다. 현재로서는 면역억제제의 신독성을 예방하기 위해서는 CNI감량이 좀 더 타당한 전략이라고 판 단된다. Merville 등은 CNI 용량이 동일한 상황에서 MMF가 AZA에 비해 만성 이식 신병증에 더 효과적이라고 하였 다.(12) 그러나, MMF가 AZA에 비하여 좀 더 강력한 면역학 적 조절력이 있는지 또는 혈관 내피세포의 증식에 대한 직 접적인 효과가 있는지는 명확히 밝혀진 바가 없다. 다만, MMF가 신장 혈관의 remodeling에 직접 작용하거나 항증식, 항동맥경화 작용을 할 수 있다고 설명하기도 한다.(13,14) Afzali 등은 최근 만성 이식 신병증이 있는 환자들에서 MMF를 투여하여 CNI를 감량한 연구결과를 보고하였 다.(15) 이들의 연구에 의하면, 저용량 MMF (1.0 g/day 이하) 와 병용하여 싸이클로스포린과 타크로리무스를 점차적으 로 감량한 후 12개월 추적 결과 1/creatinine과 사구체 여과 율의 향상을 보였다고 하였다. 이들의 연구에서는 혈압의 변화를 관찰하지 못하였으나 저자들의 경우 약물 감량 후 2년째부터 이완기 혈압의 호전을 관찰하였는데 이들의 연 구가 12개월이라는 점이 혈압의 변화를 관찰하지 못한 이
유로 생각한다. 또한 이들의 연구가 싸이클로스포린 외에 타크로리무스를 포함하였고, 지질에 대한 영향을 평가하지 않은 점, 대조군이 없다는 점에서 저자들의 차이가 있다. 저 자들은 MMF 군에서 총 콜레스테롤과 중성지방의 호전을 관찰하였는데, 이것이 장기적으로 심혈관 질환에 어떠한 효과를 보일 것인지에 대해서는 좀 더 장기적인 연구가 필 요할 것이다. MMF의 적정 용량은 아직 확정되지 않았지만, 하루 1.5 g까지는 부작용이 거의 없다고 보고된 바 있 다.(16-18)
저자들은 싸이클로스포린을 50%까지 감량하여 3년 후에 그 결과를 관찰하기로 하였으나 결과적으로 MMF 군에서 35.7%를 감량하는 데 그쳤다. 이는 연구 개시 후 2년 6개월 이 경과하였을 때 50%의 환자들의 혈중 최저치가 검출 농 도(20 ng/ml) 이하로 감량되어 더 이상 감량이 불가능하였 기 때문이다. AZA군에서는 싸이클로스포린 용량이 평균 19.3%만이 감량되었는데 이것은 이식 후 시간의 경과에 따 라 통상적인 프로토콜에 따라 감량하였기 때문이다. 싸이 클로스포린의 감량이 급성 거부반응의 위험을 증가시키지 않았다. 싸이클로스포린의 혈중 농도가 50 ng/ml 이하인 환 자들에서도 급성 거부반응이 발생한 예는 없었고 혈중 크 레아티닌의 변동도 발생하지 않았다. 한 명의 환자에서 MMF로 전환한 이후 이식 신의 기능이 악화가 관찰되었다.
이 환자는 설사와 복통을 보여 MMF를 적정 농도 이하인 0.5∼0.75g/day로 감량하였고 이식신 생검에서 IgA 신병증 의 재발로 진단되었는데 환자는 아직 이식 신장을 유지하 고 있다. 저자들이 안정적인 이식신 기능을 가진 환자들을 대상하였는데, Dudley 등은 이식 신기능이 악화되는 환자들 을 대상으로 싸이클로스포린을 중단하고 MMF로 대체하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.(19)
본 연구에서 환자 및 대조군 선정에 있어 이식 후 기간을 기준으로 사용한 결과 두 집단 간에 기저 크레아티닌 청소 율의 동일성이 확보되지 않은 점이 한계로 남았다. 또한 AZA군에서는 MMF군처럼 싸이클로스포린의 감량을 충분 히 하지 않았다. 이는 기존의 연구들이 AZA군에서 CsA 감 량의 안전성이 확보되지 못하였고, 연구의 목적이 AZA와 MMF의 비교가 아니라 MMF 전환의 안전성에 있었기 때문 이다.
결 론
이식 후 2년 이상 안정적 신기능을 유지하는 환자들에서 MMF를 병합하여 싸이클로스포린을 감량하는 것은 급성 거부반응의 위험을 증가시키지 않았다. 싸이클로스포린의 감량은 이식 신 기능의 저하를 방지하였고, 혈중 지질 및 혈압을 호전시키는 결과를 나타냈다. MMF 병합요법은 CNI 감량을 안전하게 시도할 수 있게 하고 이식 신의 기능 유지에 도움이 된다.
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