Vol. 67, No. 5, November, 2004
432
서 론
대장 천공은 대장 게실증, 아메바성 대장염, 악성, 궤양성 대장염, 외상, 숙변, 그리고 steroid 치료에 의해 발생할 수 있으나, 특별한 원인이 없이 저절로 천공되는 경우도 있다.
이를 자발성 천공이라고 하며 숙변성 천공과 특발성 천공 이 여기에 속한다.(1-3) 이 중 숙변에 의한 대장 천공은 1984 년 Berry(1)에 의해 처음으로 보고한 이후 최근까지 81예만 보고될 정도로 드물게 발생한다.(4) 그러나, 이 질환이 드물 게 보고되는 것은 숙변성 천공에 대한 인식의 부족과 진단 기준의 모호함 때문에 자발성 천공 시 숙변성 천공이 자주 간과되기 때문인 것으로 생각된다.
만성 변비가 있는 노인에게 육체적 활동의 저하 또는 여 러 복합 질환이 있는 경우 대장의 숙변성 천공이 드물게 보고되고 있으며, 그 천공 부위의 크기가 커서 분변으로 인 한 오염 정도가 더 심해 예후는 나쁜 것으로 알려져 있 다.(2,5,6) 따라서 만성 질환이 있는 노인층과 만성변비 환자 가 증가함에 따라 대장의 숙변성 궤양 및 천공의 빈도가 높을 것으로 생각한다.
이에 1991년 1월부터 2003년 12월까지 12년 동안 한림대 학교 의과대학 강남성심병원 외과에서 대장 천공으로 진단 된 75예 중 2000년 Maurer 등(4)이 제시한 진단기준(Table 1)에 해당되는 대장의 숙변성 천공 4예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
증 례 1.
60세 여자 환자로 뇌졸중으로 인한 좌측 상하지 마비로 인해 정상 활동의 장애가 있었으며, 고혈압 및 신부전으로 10년간 혈액투석을 받고 있는 환자였다. 평소 만성 변비가 있어 간헐적으로 관장을 받아오다가 본원을 방문하기 10일 전부터 점진적으로 심해지는 식욕감소, 오심, 구토, 복부 통 증 및 팽만을 주소로 내원하였다. 내원 당시 활력 징후는 혈압 120/70 mmHg, 맥박 수 112회/분, 호흡수 23회/분, 체온 37.7oC이었으며, 일반 혈액검사에서 백혈구 수 13,520/mm3, 혈색소 8.5 g/dl, 혈소판 수 185,430/mm3이었다. 환자의 신체 책임저자：김병천, 서울특별시 영등포구 대림1동 948-1
ꂕ 150-950, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 외과 Tel: 02-829-5133, Fax: 02-831-5344
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 8월 5일, 게재승인일：2004년 10월 20일 본 논문의 요지는 2002년도 대한외과학회 추계학술대회에서 포스 터 발표하였음.
Stercoral Perforation of the Colon
Sang Yoon Han, M.D., Byung Chun Kim, M.D., Tae Kyung Sohn, M.D., Ji Woong Cho, M.D., Bong Wha Chung, M.D., Jae Jung Lee, M.D., Kyung Suk Chung, M.D., Chong Woo Yoo, M.D.
1and Hae Kyung Ahn, M.D.
1A stercoral perforation of the colon is a very rare condition, which results from stercoral ulcers due to severe, prolonged constipation, and has a very high mortality rate. Herein is presented four cases of stercoral perforation of the sigmoid colon. All the patients were female. They had long standing and severe constipation, with peritonitis, prior to admission.
Plain chest or abdominal X-rays revealed the presence of abdominal free air in all cases, and so emergent operations were undertaken. Fecalomas were found in the colon or abdominal cavity, with round and spherical shaped per- forated sites. Microscopically, the edges of the ulcers were compressed with the accumulation of lymphocytes. A resection of the perforated colon with a proximal colostomy was performed in one case, a primary closure of the perforated colon and a proximal colostomy in another and a Hartmann's colostomy in the remaining two cases. (J
Korean Surg Soc 2004;67:432-436)
Key Words: Stercoral perforation, Colon, Chronic consti-
pation중심 단어: 숙변성 천공, 대장, 만성 변비
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and 1Pathology, College of Medi- cine, Hallym University, Seoul, Korea
대장의 숙변성 천공
한림대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실
한상윤․김병천․손태경․조지웅․정봉화․이재정․정경석․유종우1․안혜경1
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통 및 반발통이 관찰되었다. 복부 단순 촬영에서 복강내 자 유공기가 관찰되어 응급 개복술을 시행하였으며, 수술 소 견에서 천공부위는 4×3 cm 크기로 에스상 결장의 결장간 막 반대 측에 위치하고 있었으며, 복강과 결장 내에 많은 양의 분석이 관찰되었다. 수술은 하트만 절제술(Hartmann's resection)을 시행하였다. 수술 후 환자는 패혈증 및 다발성 장기부전으로 사망하였다.
증 례 2.
68세 여자 환자로 17년 전 척추 골절로 인한 사지 마비로 정상 활동의 장애와 만성 변비가 있던 중 본원을 방문하기 1일 전부터 갑자기 시작된 복부 통증을 주소로 내원하였다.
내원 당시 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 수 125회/
분, 호흡수 23회/분, 체온 36oC로 불안정한 상태였으며, 일 반혈액검사에서 백혈구 수 7,270/mm3, 혈색소 10.5 g/dl, 혈 소판 수 85,430/mm3이었다. 환자의 신체검사에서 복부는 심 하게 팽만되어 있었고, 복부 전체에 압통 및 반발통이 관찰 되었다. 흉부 단순 촬영에서 복강 내에 자유공기가 관찰되 어 응급 개복술을 시행하였다. 수술 소견에서 천공 부위는 에스상 결장의 결장간막 반대 측에 1.5×1 cm 크기였으며, 복강 내에 많은 양의 분석이 관찰되었다. 수술은 천공 부위 의 일차 봉합술 및 근위부 결장 조루술을 시행하였다. 수술 후 환자는 호흡기 합병증이 발생하였으나 수술 후 41일째 호전되어 퇴원하였다.
증 례 3.
71세 여자 환자로 고혈압, 류마티스 관절염, 만성 변비가 있던 중 본원을 방문하기 2일 전부터 갑자기 시작된 복부 통증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 92회/분, 호흡수 21회/분, 체온 38.5oC 로 불안정한 상태였으며, 일반 혈액검사에서 백혈구 수 3,270/mm3, 혈색소 13.8 g/dl, 혈소판 수 285,430/mm3이었다.
환자의 신체검사에서 복부는 심하게 팽만되어 있었고, 복 부 전체에 압통 및 반발통이 관찰되었다. 복부 단순 촬영에 서 복강 내에 자유공기가 관찰되어 응급 개복술을 시행하 였다. 수술 소견에서 천공 부위는 에스상 결장의 결장간막 반대 측으로 4×3 cm 크기였으며, 복강 내와 결장 내에 많 은 양의 분석이 관찰되었다. 수술은 하트만 절제술을 시행 하였다. 수술 후 환자는 패혈증과 급성신부전으로 사망하 였다.
증 례 4.
75세 여자 환자로 평소 고혈압으로 혈압 강하제를 복용 하고 있었고 만성 변비가 있었던 환자로 본원을 방문하던 당일 오전 갑자기 발생한 하복부 통증을 주소로 내원하였 다. 내원 당시 활력 징후는 혈압은 130/70 mmHg, 맥박수
78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 38.1oC로 불안정한 상태였으 며, 일반 혈액검사에서 백혈구 수 7,310/mm3, 혈색소 8.3 g/dl, 혈소판 수 142,630/mm3이었다. 환자의 신체검사에서 복부는 팽만되어 있었고, 복부 전체에 압통 및 반발통이 관 찰되었다. 흉부 단순 촬영상 복강 내에 자유공기가 관찰되 어 응급 개복술을 시행하였다. 수술 소견에서 천공 부위는 에스상 결장의 결장간막 반대 측에 2.5×3 cm 크기였으며, 복강 내와 결장 내에 많은 양의 분석이 관찰되었다. 수술은 에스상 결장 절제술 및 횡행결장 조루술을 시행하였다. 수 술 후 환자는 호흡기합병증과 급성신부전의 합병증이 발생 하였으나 수술 후 65일째 퇴원하였다.
고 찰
대장의 숙변성 천공은 만성 변비가 있는 환자에서 분석 에 의해 결장 벽의 압박 괴사에 의해 발생하는 것으로 알려 져 있다.(2) 그러나 아직도 많은 외과 의사, 위장병 전문의, 그리고 병리 의사에게 잘 알려져 있지 않으며, 주요 병리학 교과서에도 숙변성 천공에 대해 몇 줄 정도의 설명만 있는 상황이다.(7,8) 1894년 Berry(1)에 의해 숙변성 천공이 처음 보고된 이후, Shatila 등(9)이 30예, Serpell 등(2)이 64예, 정 등(10)은 9예, 정 등(11)이 2예를 보고하고 있다.
대장의 숙변성 천공의 진단 기준으로 Maurer 등(4)은 ① 천공 부위는 모양이 둥글고 직경이 1 cm 이상이며 결장간 막 반대 측에 위치하고, ② 분석은 결장 내, 천공 부위, 또는 복강 내에 존재하며, ③ 병리-조직 검사에서 천공 부위에 만성 염증 소견이 있는 경우(Table 1)로 들고 있고, Huttunen 등(12)은 ① 특별한 원인 없이 에스상 결장 천공이 있고, ② 복강 내, 천공 부위 근처에 분석이 존재하고, ③ 변비 이외 의 특별한 소견 없이 갑작스럽게 복통이 발생하며, ④ 게실 등의 타 질환이 없는 경우로 들고 있다. 그러나 Huttunen 등 (12)이 제시한 진단기준은 객관성이 부족하며, 2000년
Table 1. Established criteria used to diagnose stercoral perforation of the colon (4)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
① The colonic perforation is round or ovoid, exceeds 1 cm in diameter, and lies antimesenterial
② Fecaloma are present within the colon, protruding through the perforation site or lying within the abdominal cavity
③ Pressure necrosis or ulcer and chronic inflammatory reaction around the perforation site are present
④ Colonic perforation associated with an abdominal trauma or with another colonic pathology* were excluded
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Such as distal obstruction of the large bowel, diverticulitis, inflammatory bowel disease, mesenteric vasculopathy, scleroder- matous colon, pneumatosis coli, and Hirschsprung's disease.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Maurer 등(4)의 진단기준이 현미경 소견을 포함하는 보다
객관적인 진단기준으로 생각되고 있다. 저자들의 경우에서 도 Maurer 등(4)이 제시한 진단 기준과 임상 증상(변비의 기 왕력)을 기준으로 1991년 1월부터 2003년 12월까지 한림대 학교 의과대학 강남성심병원 외과에서 대장 천공으로 수술 을 받은 75예 중 4예의 대장의 숙변성 천공을 진단하였다.
숙변성 천공의 소인으로 만성 변비가 가장 중요하다.(1,5, 9,13) 특히 전신 쇠약성 질환으로 병상생활을 하거나(14) 정
신질환자,(15) 마약중독자,(16,17) 장기간 비스테로이드성 소염제를 복용한 환자(18) 및 만성신부전으로 혈액투석을 받는 환자(19) 등에서 발생할 수 있다. Tokunaga 등(20)은 만성변비의 증상이 연구대상 환자의 60%로 보고하고 있으 나, 저자들의 경우에서는 모든 환자에서 변비의 자각 증상 이 있었고, 변비 이외에 만성 신부전, 척추 골절로 인한 사 지마비, 관절염 등 일상적인 활동에 제한이 있는 경우가 대 부분이었다.
숙변성 천공은 다양한 연령층에서 발생할 수 있다. Ro- meo 등(21)은 평균연령을 59.3세로 보고하였고, 정 등(10)은 평균연령을 57세로 보고하여 고연령층에서 주로 발생하는 것으로 나타났다. 저자들의 경우에서도 발병 연령은 60세 에서 78세였으며, 평균연령은 68.5세였다. 또한 정 등(10)은 남녀의 비가 1.3：1로 비슷한 비율로 보고하였으나 저자들 의 경우 모두 여자 환자였다. 또한 내원 당시 시행한 검사에 서 백혈구 수는 반 수 이상에서 정상 범위였으며, 3명의 환 자에서 발열이 있었다. 모든 환자의 신체검사에서 전반적 인 복막 자극 소견이 있었다.
단순 복부 촬영상 약 70%의 환자에서 자유공기가 관찰되 며, 많은 양의 숙변이 관찰된다.(4) Douglas 등(22)은 일반적 인 대장 천공의 경우 약 30%의 환자에서 단순 흉부 또는 복부 촬영상 자유공기가 관찰된다고 보고하였고, 정 등(10) 은 66.7%에서 자유공기가 관찰되었다고 보고하였다. 저자 들의 경우 모든 환자에서 단순 흉부 또는 복부 촬영상 복강 내의 자유공기가 관찰되었다(Fig. 1). 모든 환자에서 복강 내의 자유공기가 확인된 후 응급으로 개복술을 시행하였으 며, 수술 소견에서 결장 내와 천공 부위 또는 복강 내에 많 은 양의 분석이 확인되었다.
Table 2. Patient data and intraoperative findings on stercoral perforation of the colon
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Gender/ Perforation* Location of Colonic
No. Case history Peritonitis Localization
Age (yr) (cm) fecaloma dilatation
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 F/60 Hypertension, ES Generalized Sigmoid colon 4×3 Within colon Yes
RD, CHF, ICH, and abdominal
chronic constipation cavity
2 F/68 Lumbar Generalized Rectosigmoid 1.5×1 Within Yes
Fracture, chronic colon abdominal
constipation cavity
3 F/71 Hypertension, Generalized Rectosigmoid 4×3 Within colon Yes
RA, chronic colon and abdominal
constipation cavity
4 F/78 Hypertension, Generalized Sigmoid colon 2.5×3 Within colon Yes
chronic and abdominal
constipation cavity
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ESRD = end stage renal disease; CHF = congestive heart failure; ICH = intracranial hemorrhage; RA = rheumatoid arthritis. *Intraoperative measurements.
Fig. 1. A plain X-ray of the abdomen in supine position showing fecaloma and free air (arrow) under diaphragm.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 수술은 1명의 환자에서 천공 부위의 일차 봉합술 및 근위
부 결장 조루술, 1명의 환자에서 에스상 결장 절제술 및 횡 행결장 조루술, 2명의 환자에서 하트만 절제술을 시행하였 다(Table 2).
숙변성 대장 천공은 다른 원인에 의해 발생하는 결장 천 공과 명확하게 구별해야 한다. 특발성 대장 천공은 육안적 또는 현미경적으로 압박괴사, 또는 만성 염증성 변화 등이 없이 육안적 그리고 현미경적으로 정상적인 대장의 천공이 특징적이다.(12,23,24) 대장 게실염에 의한 천공의 경우 대 부분 결장간막부에 발생하며, 결장간막부 반대측에서 발생 하는 경우는 드물다. 또한 천공부의 직경이 1 cm 이상인 경 우가 드물고, 결장 게실증을 흔히 동반하는 반면, 숙변성 대 장 천공의 경우 천공의 크기가 크고 모양이 원형이거나 난 형이며, 현미경 소견상 분석으로 인한 허혈성 괴사나 만성 염증, 궤양 등이 관찰된다(Fig. 2). 그리고 육안적으로 천공 부 이외의 대장은 정상 소견을 보인다.(4)
대장의 숙변성 궤양은 드물게 출혈을 유발할 수 있지만, 일반적으로 무증상으로 진행(25,26-28)되며, 중증의 만성 변 비가 주요 원인이다.(1,2) 중증의 만성변비가 진행됨에 따라 돌처럼 딱딱한 분석이 수개월 또는 수 년 동안 형성되 고,(29,30) 이렇게 형성된 분석은 결장벽을 압박하여 대장 점막의 괴사를 유발한다.(4) 대장의 숙변성 궤양은 분석의 압박에 의해 발생하기 때문에 주위 정상 점막과 경계가 명 확히 구별되고, 모양이 불규칙하며, 대부분 분석이 다발성 으로 발생하기 때문에 궤양도 다발성으로 나타나는 경우도 있다.(2)
숙변성 대장 천공이 있는 환자의 사망률이 매우 높은 것 으로 보고되고 있으나,(2,5,6) 일부 연구에서 치사율이 낮게 보고되는 경우도 있으며, 여기에는 환자의 연령, 증상 발현 이후 장관 천공이 진단되어 수술이 이루어진 시간, 그리고 수술 방법 등 여러 가지 요소가 관련이 있다.(4) 저자들의 경우에서 50%의 사망률을 보였다. 이들은 모두 증상이 발 생한지 2일 이상 경과하여 본원을 내원한 환자들로 만성신 부전 또는 고혈압 등의 동반질환이 있었고 호흡기 및 급성 신부전의 합병증으로 사망하였다.
결 론
숙변성 천공은 드문 질환으로 아직도 질환에 대한 인식 이 부족하며, 진단기준이 모호한 상태이다. 2000년 Maurer 등(4)이 발표한 숙변성 천공의 진단 기준을 적용하면 보다 많은 증례를 발견할 수 있을 것으로 생각된다. 앞으로 만성 변비가 있고 일상적인 육체적 활동이 제한적인 환자의 분 석으로 인한 대장의 숙변성 궤양 및 천공에 대한 적절한 진단 기준을 마련함으로써 숙변성 궤양 및 천공을 조기에 진단하고 급성 복증이 발생한 경우 신속하고 적절한 수술 을 적용함으로써 이환율 및 사망률을 감소시킬 수 있을 것
으로 생각한다.
REFERENCES
1) Berry JA. Dilatation and rupture of the sigmoid flexure. Br Med J 1894;1:301.
2) Serpell JW, Nicholls RJ. Stercoral perforation of the colon. Br J Surg 1990;77:1325-9.
3) Noussias MP. Spontaneous rupture of the bowel. Br J Surg 1962;50:195-8.
4) Maurer CA, Renzulli P, Mazzuchelli L, Egger B, Seiler CA, Buchler MW. Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon. Dis Colon Rectum 2000;43:991-8.
5) Gekas P, Schuster MM. Stercoral perforation of the colon: case report and review of the literature. Gastroenterololgy 1981;
50:1054-8.
6) Guyton DP, Evans D, Schreiber H. Stercoral perforation of the colon. Concepts of operative management. Am Surg 1985;51:
520-2.
7) Whitehead R. Gastrointestinal and oesophageal pathology. 2nd ed. Churchill Livingstone; 1995.
8) Damjanov I, Linder J, eds. Anderson's pathology. 10th ed. St.
Louis: Mosby; 1996.
9) Shatila AH, Ackerman NB. Stercoraceous ulcerations and per- forations of the colon: Report of cases and survey of the literature. Dis Colon Rectum 1977;20:524-7.
Fig. 2. Pathological specimen of the resected colonic wall around the perforation. It shows an abrupt obliteration of the colonic wall with chronic inflammation (H&E stain, ×40).
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of stercoral perforation of colon. J Korean Soc Coloproctol 2002;18:229-33.
11) Jeong KW, Chung WS, Chang TS. Two cases of stercoral perforation of colon. J Korean Soc Coloproctol 2000;16:115-8.
12) Huttunen R, Rami TKI, Heikkinen E, Rasanen O. Free per- foration of the colon: etiology and treatment in 44 cases. Acta Chir Scand 1974;140:535-41.
13) Bauer JJ, Weiss M, Dreiling DA. Stercoral perforation of the colon. Surg Clin North Am 1972;52:1047-53.
14) Lal S, Brown GN. Some unusual complications of fecal im- paction. Am J Proctol 1967;18:226-31.
15) Wang S, Sutherland JC. Colonic perforation secondary to cecal impaction: report of a case. Dis Colon Rectum 1977;20:355-6.
16) Hakami M, Mosavy SH, Tadahon A. Stercoral perforation of the sigmoid colon: report of two cases. Dis Colon Rectum 1975;18:512-3.
17) Tessier DJ, Harris E, Collins J, Johnson DJ. Stercoral per- foration of the colon in a heroin addict. Int J Colorectal Dis 2002;17:435-37.
18) Alexander-Williams J, Hollingworth J. Stercoral perforation of the colon. Br J Surg 1991;78:763.
19) Lul RC, Herz B, Plantilla E, Davison AL, Cunningham JN Jr. Stercoral perforation of the colon: report of a new location.
Am J Gastroenterol 1988;83:457-9.
20) Tokunaga Y, Hata K, Nishitani R, Kaganoi J, Nanbu H, Ohsumi K. Spontaneous perforation of the rectum with pos
sible stercoral etiology: report of a case and review of the literature. Surg Today 1998;28:137-9.
21) Berardi RS, Lee S. Stercoraceous perforation of the colon:
report of case. Dis Colon Rectum 1983;26:283-6.
22) Wood CD. Acute perforation of the colon. Dis Colon Rectum 1977;20:126-9.
23) Huttunen R, Heikkinen E, Rami TK. Stercoreous and idio- pathic perforations of the colon. Surg Gynecol Obstet 1975;
140:756-60.
24) Kasahara Y, Masumoto H, Umemura H, Shirafa S, Kuyama T. Idiopathic perforation of the sigmoid colon in japan. World J Surg 1967;18:226-31.
25) Maull KI, Kinning WK, Kay S. Stercoral ulceration. Am Surg 1982;48:20-4.
26) Knigge KI, Katon RM. Massive hematochezia from the visible vessel within a stercoral ulcer: effective endoscopic therapy.
Gastrointes Endosc 1997;46:369-70.
27) Tada M, Shimizu S, Kawai K. Emergency colonoscopy for the diagnosis of the lower intestinal bleeding. Gastroenterol Jpn 1991;26(Suppl 3):121-4.
28) Milliser RV, Greenberg SR, Nieman BH. Exsanguinating ster- coral ulcer. Am J Dig Dis 1970;15:465-88.
29) Carter PW, Kirkpatrick JR. Stercoral perforation of the sigmoid colon. Br J Surg 1973;60:61-3.
30) Bernstein WC, Nivatvongs S, Tallent MB. Colonic and rectal complications of kidney transplantation in man. Dis Colon Rectum 1973;16:155-63.
