대 한 방 사 선 의 학 회 치 1993; 29(4) : 783~786
Journal of Korean Radiological Society. July. 1993
경피경간도관을 통한 담도의 겸자생겸*
경상대학교 의과대학 진단방사선과학교실 이 구·박 의 동·안 인 옥
- Abstract-
Percutaneous Transcatheter Biliary Biopsy with a Biotome*
Goo Lee, M.D., Eaui Dong Park, M.D., In Oak Ahn, M.D.
Dφartmeηt of Diagηostic Radiology, Gyeongsaη:g National U:ηiversity College 01 Medicine
For the purpose of the precise diagnosis and proper treatment planning of obstructive jaundice, various techniques to obtain tissues from biliaπ strictrue sites have been proposed. We perfonned perutaneous transcatheter biopsies of biliary strictrues with a biotome in six patients with obstructive jaundice. The sites of
biliaη stricture were distal common bile ducts (n=3), common hepatic duct (n= 1), and conf1uence of both in-
tr따lepatic ducts (n=2). Their histologic diagnoses were adenocarcinoma (n=2), chronic choledochitis (n=3), and atypical cell suspicious of malignancy (n= 1). False positive or 싫se negative results were not documented by other means (including laparotomy), when regarding atypical cell suspicious of malignancy as true positψe
for malignancy.
Percutaneous transcatheter biliary biopsy with a biotome is easy to perfonn in conjunction with percutaneous transhepatic biliarγ drainage procedure, and can be able to obtain specific tissues for correct diagnosis.
Index Words: Bile ducts, biopsy 762.1298
Bile ducts, interventional procedure 762.12985 Biopsies, technology
서 론
폐쇄성황달 환자에 있어서 담도폐쇄 부위의 생검을 위 하여 몇 가지의 시술방법이 제안되어 왔다. 전산화단층촬 영이나 초음파검사 등에서 담도 주변부의 종괴가 보일 때 는 세침흡인생검으로 조직을 얻을 수 있겠으나 담도폐쇄 가 주로 담도 내의 종괴에 의한 것일 때는 관강내생검 (intraluminal biopsy) 이 경 피 적 세 침 흡 인 생 검 에 비 해 유리하다. 또한 경피경간담즙배액술 후의 담즙세포검사
(bile cytology) 는 비용이 저렴하고 시행하기 간편한 장
점이 있으나 악성종양에서 악성세포의 검출율이 낮다(1).
저자들은 페쇄성황달 환자에서 담도폐쇄의 원인을 조직 학적으로 규명하기 위해 유연성이 있는 생검겸자(flex.
ible biopsy forcep)를 이용하여 담도폐쇄 부위의 생검 을 시행하였다.
대상 및 방법
폐쇄성황달을 주소로 내원한 6명을 대상으로 하였고 연 령은 32-77세(평균 60세)， 남녀 비는 3대 3 이었다. 전 례에서 악성종양의 과거병력은 없었다. 초음파와 전산화 단층촬영에서 담관확장은 전례에서 보였으며 간문 부위，
* 본 연구는 1992년도 경상대학교병원 임상연구비의 일부보조로 이루어졌음.
이 논문은 1992 년 9월 21 일 접수하여 1993 년 3월 22일에 채택되었음.
- 783-
대 한방사선 의 학회 지 1993 ; 29 (4) : 783~ 786
담도내 혹은 주변부의 종괴음영은 5예에서 보였고 나머지 l예에서는 뚜렷한 종괴음영이 보이지 않았다. 6예 중 3예 에서 시술 24시간 이전부터 항생제를 경정맥으로 투여하 였다.
6예 중 5예에서 경피경간담즙배액술과 동시에 겸자생짐 을 하였으며 1예에서는 경피경간담즙배액술 이후 15일만 에 시행하였고 모두에서 우측 간내담관으로 접근하였다.
겸 자생 검 은 Modified Seldinger Technique 으로 Ter.
umo guide wire(O.035 inch diameter, 150cm long, Terumo Co., ]apan) 를 담관 내로 넣고 6F에서 8F까지 경 로 를 확 장 시 킨 후 8F sheath(23cm long, Diag Co
U.S.A-l를 담도폐쇄 근위부까지 밀어 넣었다. 그후 생검 겸 자(5 .4F Biopsy Forcep, 1.8mm diameter, 104cm long, Cordis Co., U.S.A.) 를 sheath 안으로 넣 어 2-3
회에 걸쳐 담도페쇄 부위의 조직을 얻었고 이어서 담즙배 액도관 (biliary drainage catheter)을 삽입하였다. 1례 에서 내시경을 통한 십이지장의 생겁을 같이 시행하였고 2례에서 수술을 하였으며 최종 진단은 병리결과와 입상 적， 방사선학적 소견 및 수술 소견을 종합하여 얻었고 이 것과 병리결과를 비교하여 겸자생검의 정확도를 구하였으 며 시술 후 1주간 합병증이 있는 지를 알아보았다.
7"
2 과례， 총간담관이 1예， 간내담관 분지부가 2예였고 겸자생 겁 조직의 병리결과는 만성담도염이 3예， 담도선암이 2예 였으며 나머지 1예에서는 악성이 의심되는 부정형의 세포 로 냐타났다. 담도선암으로 나타난 2예는 방사선학적으로 Klatskin 종양에 부합되 었으며 (Fig. 1) 부정 형 의 세 포로
나타난 1예는 방사선학적으로 총수간관암에 부합되었다
(Fig.2). 만성담도염으로 나타난 3예중 2예는 담도결석
이 동반되어 있어서 수술을 시행하였는데 수술 당시의 조 직검사 결과와 일치하였고 나머지 1예에서는 겸자생검시 시행한 담도조영술상에서 총수담관 원위부에 종괴에 의한 것으로 보이는 협착이 있었으나 8일 후 추적검사 결과 총 수담관 협착이 사라졌으며 내시경 십이지장에 궤양을 동 반한 점막병변이 있어 생검을 시행한 결과 궤양을 동반한 십이지장염으로 판명되어 임상적으로 만성담도염에 부합 하는 것으로 보았다(Table ) 최종 진단과 겸자생검의 병리결과를 비교하여 볼 때 악성이 의심되는 부정형의 세 포로 나타난 1예를 악성세포 진양성(true positive) 으로 간주한다면 전례에서 정확한 조직학적 진단이 이루어졌 다.
3예에서 38'C 이상의 발열이 있었으나 1일 이상 지속되 지 않았으며 혈담즙증， 담도천공 등의 다른 합병증은 없 었다.
고 :';:• E근
담도폐쇄의 부위(생검의 위치)는 총수담과 원위부가 3 폐쇄성황달 환자에 있어서 담도폐쇄의 원인을 조직학적
a b
Fig. 1. (Case No. 1)
a. CT scan shows ill-defined soft tissue mass encasing the common bile duct with enlargement of celiac lymph nodes and pancreatic duct dilatation
b. T -tubogram demonstrates biliaη stricture involving confluence of both intrahepatic ducts and COmmon duct (arrowheads) with dilatation of bilateral intr하lepatic ducts. Forcep biopsy (black arrow points out biopsy site.) revealed adenocarcinoma of bile duct origin.
784 -
이 구 외 : 경피경간도관을 통한 담도의 겸자생검
a b
c
Table Clinical, Radiological Features and Biopsy Results
Fig .. 2. (Case No. 2)
a. CT examination shows intralu- mina1 soft tissue mass (black arrow) at the common hepatic duct with dilatation of intrahepatic duct.
b. CT scan ontained lcm below (a) demonstrates soft tissue mass re- placing entire lumen of the com- mon bile duct.
c. Cholangiogram shows intralumi-
n외 protruding mass (arrowheads) at the common duct with dilatation of intrahepatic ducts. Forcep biop- sy (black arrow marks biopsy site.) revea1ed atypical cell suspicious of malignancy.
으로 규명하는 것은 정확한 진단 및 치료방침의 결정을 위하여 중요하며 이를 위한 여러가지 시술방법이 제안되 어 왔다. 가장 간편하며 비용이 저렴한 검사로는 담즙세 포검사를 들 수 있으나 악성담도 폐쇄에서 악성세포의 검 출율이 34%밖에 되지 않는다(1). 또한 경피브러쉬생검 (percutaneous brush biopsy) (2-5) 이 나 경 피 찰과생 검
(percutaneous scrape biopsy) (6) 의 경 우 는 57- 67%,
초음파나 투시유도하의 경피적 혹은 경피경관 세침흡인생 검 (fine needle aspiration biopsy) (7-9) 의 경우는 60- 90% 정도의 정확도를 갖는 것으로 알려져 왔다.
이에 비하여 두개의 내강을 갖는 도관을 이용한 핵심
Case No.
Complication
AgejSex Stricture Biopsy Biopsy Final
slte slte result diagnosis
70jF IHD L-IHD adeno- Klatskin
bifurcation carcmoma tumor
77jF CHD CHD atyplC떠 CHD
cell cancer
65jM D-CBD D-CBD chronic chronic
choledochitis choledochitis
70jM IHD R-IHD adeno- Klatskin
bifurcation carcmoma tumor
46jM D-CBD D-CBD chronic chronic
choledochitis choledochitis
32jF D-CBD D-CBD chronic chronic
choledochitis choledochitis 2
3
4
5
6
fever
fever
fever
IHD; intr따lepatic duct, CHD; common hepatic duct, D-CBD; distal common bile duct, L- IHD; left intr하lepatic duct, R- IHD; right intrahepatic duct
%
대한방사선의학회지 1993; 29(4) : 783~786
(core) 혹 은 나 선 생 겸 (screw biopsy) (4), Simpson 죽 종 절 제 도 관(atherectomy catheter) (10) 및 생 검 겸 자 (ll)를 이용한 생검은 관강내생검(intraluminal biopsy) 으로서 100%의 정확도가 있다고 보고되었다. 유연성이 있는 생검겸자를 이용한 본 연구에서의 관강내생검은 경 피경간담즙배액술과 함께 할 수 있으므로 시술 자체가 쉽 고 간편하며， 초음파나 전산화단층촬영상 종괴가 안 보이 거나， 보이더라도 접근이 용이하지 않을 때에도 정확한 생검을 할 수 있고 담도조영술상 가장 심한 협착을 보이 는 곳에서 생검을 함으로써 정확도를 극대화할 수 있다.
또한 여러 군데의 담도협착부위에서 생검을 함으로써 병 변의 범위를 확실하게 규명할 수 있어서 수술적 제거의 가능성 여부를 결정하는데 그 역할이 크다 하겠다.
담도폐쇄는 간문부위의 임파절전이에 의해서 종종 일어 날 수 있으며 겸자생검시 조직의 크기가 1-2mm 정도 되므로 점막내 병변 뿐만아니라 점막외 병변의 진단도 가 능할 것으로 보고되어 있으나 (ll) 본 연구에서는 간문부 임파절전이를 의심할 만한 증례는 포함되지 않았다.
혈담즙증이 있거나 담도염의 증상이 있는 환자에서는 경피경간담즙배액술과 동시에 생검을 시행하지 않는 것이 바람직하며 (ll) 본 연구에서는 혈담즙증이나 담도염의 증 상이 있는 환자는 없었다. Terasaki 등은 시술 24시간 전에 항생제 투여를 했다고 하였는데 (ll) 본 연구에서는 3례에서만 시술전 항생제 투여를 하였으며 그 중 2례와 항생제를 투여하지 않은 3예중 1예에서 발열이 시술 후 1 일간 지속되었다. 이것은 생검에 의한 것인지 경피경간담 즙배액술에 의한 것인지는 알 수 없으며 항생제 투여 여 부와도 관련이 없어 보인다. 그러나 겸자생겁을 시행하면 서 담도에 더 많은 조직을 가하는 것은 분명한 일이다.
담도의 경벽생검(transmural biopsy)을 시행하면서 이론적으로 야기될 수 있는 합병증으로는 근접한 혈관의 손상과 담도천공에 의한 담즙누출이 있겠으나 본 연구에 서는 이러한 합병증은 발생하지 않았다.
결론적으로 경피경간도관을 통한 겸자생검은 담도폐쇄 환자에 있어서 경피경간담즙배액술과 함께 시행할 수 있 는 비교적 쉽고， 빠르고， 정확한 시술이다.
차끼무허 C그 -‘- 나'-'
1. Muro A, Mueller PR, Ferrucci JT, Taft PD. Bile cytology. Radiology 1983; 149:846-847
2. Elyaderani MK, Gabriele OF. Brush and forceps biopsy of biliaπ ducts via percutaneous transhe- patic catheterization. Radiology 1980; 135:777- 778
3. Mendez G, Russell E, Levi JU, Koolpe H, Cohen M. Percutaneous brush biopsy and intemal drainage of biliaη tree through endoprosthesis AJR 1980; 134:653-659
4. Portner WJ, Koolpe HA. New devices for biliary drainage and biopsy. AJR 1982; 138:1191-1195 5. Cropper LD, Gold RE. Simplified brush biopsy
of the bile ducts. Radiology 1983; 148:307-308 6. Yip CKY, Leung JWC, Chan MKM, Metreweli C Scrape biopsy of malignant biliarγ stricture throu- gh percutaneous transhepatic biliaη drainge tracts. AJR 1989; 152:529-530
7. Cope C, Marinelli DL, Weinstein JK. Transca- theter biopsy of lesions obstructing the bile ducts. Radiology 1988; 169:555-556
8. Teplick SK, Haskin PH, Kline TS, Sammon JK, Laffey P A. Percutaneous pancreaticobiliary biop- sies in 173 patients using primarily ultrasound or fluoroscopic guidance. Cardiovasc Intervent Radiol 1988; 11 :26-28
9. Zargar SA, Khuroo MS, Mah ‘jan R, Jan GM, Sh따1 P. US-guided fine-needle aspiration biopsy of gallbladder mass. Radiology 1991; 179:275- 278
10. Kim D, Porter DH, SiegelJB, Mowschenson PM, Steer ML. Common bile duct biopsy with the Simpson atherectomy catheter. AJR 1990; 154:
1213-1215
11. Terasaki K, Wittich GR, Lycke G. et al. Percuta- neous transluminal biopsy of biliary strictures with a biotome. AJR 1991; 156:77-78
786 -
