Perinatology pISSN 2508-4887

https://doi.org/10.14734/PN.2021.32.2.61 pISSN 2508-4887•eISSN 2508-4895

Yunho Jeon, MD, DVM, Yunha Hwang, MD, Yejin Park, MD, Chun Kim, MD,

Ryoungkyoung Lim, MD Department of Pediatrics, Busan St.

Mary's Hospital, Busan, Korea

Objective: Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) is a relatively rare superficial blistering skin disease caused by exfoliating toxins produced by Staphylococcus aureus. We experienced a 3-month outbreak of neonatal SSSS in a maternal unit.

Methods: The medical records of newborns who were diagnosed with SSSS were retrospectively reviewed.

Results: Eleven newborns with SSSS were transferred to our hospital between January and March 2019. The median age of the newborns was 18.0 (11.0-22.5) days. Of the 11 newborns, 2 (18%) showed the generalized type of SSSS, 4 (36%) the intermediate type, and 5 (45%) the abortive type.

S. aureus was isolated in 10 of the newborns and found to be methicillin-resistant in 9 cases. All the newborns were treated with intravenous cefazolin, and two newborns with the generalized type were also treated with clindamycin. The median duration of antibiotic use is 8 (6-14) days. All the newborns responded well to antibiotics and were discharged without complications.

Conclusion: We recently experienced an outbreak of neonatal SSSS. To manage problems associated with such an outbreak, periodic monitoring is required, along with guidelines for infection control, such as thorough infection education, isolation of infected newborns, and antiseptic handwashing.

Key Words: Staphylococcal scalded skin syndrome, Newborn, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

서론

포도알균열상피부증후군(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)은 신생아 패혈 증의 가장 흔한 원인 병인체 중 하나인 포도알균(Staphylococcus aureus)의 외독소에 의한 피부 감염 질환으로, 뜨거운 물에 의한 화상 입은 것처럼 보이는 물집이 잡히는 특징을 가지 는 피부 표피 탈락 질환이다.^1,2 이러한 피부 물집의 형성은 포도알균이 생성하는 박리성 독 소(exofoliative toxin, ET)에 의해 발생되며, 이 독소는 표피내의 가시층(stratum spinosum) 과 과립층(stratum granulosum)의 분리를 유도시켜 피부 상피세포의 결합에 영향을 주게 되어서 피부 탈락을 일으킨다.^3-7 SSSS의 호발 연령은 5세 이하의 소아이며, 대부분의 소아 에서는 특별한 합병증 없이 잘 치료되는 양성 질환이지만, 신생아에서는 심한 피부 표피 탈 락이나 심각한 수분 소실, 전해질 불균형 등을 유발하기도 하며 드물지만 사망에 이를 수도 있다.^3,4 우리나라에서는 2000년 이후 증가 추세를 보이며 이후에는 비교적 드문 질환으로 이에 대한 보고가 적었으나 본 저자들은 2019년 1월에서 3월 산부인과 병원의 신생아실에 서 집단 발병한 SSSS 11례를 경험하였기에, 집단 발병한 신생아 SSSS의 임상적 특징과 진 단, 치료 그리고 예후 등에 대해 알아보고자 하였다.

Received: 11 September 2020 Revised: 11 November 2020 Accepted: 24 December 2020 Correspondence to Ryoungkyoung Lim, MD

Department of Pediatrics, Busan St.

Mary's Hospital, 25-14 Yongho-ro 232beon-gil, Nam-gu, Busan 48575, Korea

Tel: +82-51-933-7114 Fax: +82-51-932-8600 E-mail: [email protected] Copyright© 2021 by The Korean Society of Perinatology

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Outbreak of Neonatal Staphylococcal Scalded

Skin Syndrome in a Maternal Unit

대상 및 방법

1. 대상

2019년 1월부터 3월까지 지역의 한 산부인과 병원의 신생아 실로부터 포도알균열상피부증후군으로 의심되어 본원으로 전 원 온 신생아 11명을 대상으로 하였다.

2. 방법

의무기록을 바탕으로 증상 발생 시점, 입원일, 재원 기간, 임 상 유형과 임상 사진, 경과, 세균배양 검사, 내성 유전자 및 독 소유전자 검사 결과, 경과 및 치료법 등을 후향적으로 검토하였 다. 임상 소견에 따른 분류는 Kang과 Park⁸이 제시한 방법에 따 라, 점막을 제외한 전신에 압통성 홍피증과 얇고 축 쳐진 수포 가 광범위하게 나타나고 Nikolsky sign이 양성인 경우를 전신형 (ge neralized type), 전신형과 임상 양상이 비슷하나 보다 국한 된 부위에 병변이 나타난 경우를 중간형(intermediate type), 전 신 또는 국한된 부위에 압통성 홍반만 있고 Nikolsky sign이 음 성인 경우를 부전형(abortive type)으로 하였다. 일반적으로 알 고 있는 소아 환자의 임상 양상과 비교하기 위해 초기 병변 부위 를 확인하였다. 또한 세균배양 검사는 임상적으로 선행되었을 국소감염 병변에서 면봉을 이용하여 가검물을 채취하고 배양하 였는데 각각 비강, 탯줄, 서혜부에서 가검물을 채취하여 시행하 였고, 균이 배양된 경우 항생제 감수성 검사, 내성 유전자 그리 고 독소 유전자 검사를 시행하였다.

결과

집단 발병은 부산시에 위치한 50병상의 병원에서 발생하였 다. 출산 병동은 8개의 방으로 구성되어 있으며(총 침대 수=20), 신생아실은 1개의 방으로 18명의 신생아를 수용할 수 있는 공 간으로 되어있다.

1. 성별 및 환아 분포

전원 온 총 11명의 환아 중 남아는 4명, 여아는 7명이었고, 균이 배양된 환아가 10명이었다(Table 1). 그 중 Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)가 9명이었고, Me- thicillin-Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)가 1명이었 다. 재태 주수 중앙값은 38주 1일(37주 5일-38주 6일)로 미숙 아는 없었고, 출생 체중 중앙값은 3.1 kg (2.7-3.3)으로 저체중 아는 없었다(Table 1). 출생 이후 증상 시작일까지는 중앙값 은 11일(1-24일)이었고, 평균 재원 기간은 13일(7-15일)이

었다. 환아 월별 내원 수는 2019년 1월에 9명으로 제일 많았 고, 2019년 2월에 1명, 2019년 3월 1명이었다. 그 이후에는 보 고되지 않았다(Fig. 1).

2. 임상 양상 및 검사 결과

11명의 SSSS 환아 중 전신형이 2명(18%), 중간형이 4명(36%) 그리고 부전형이 5명(45%)으로 부전형이 절반 이상을 차지하 였다(Table 1, Fig. 2). 침범된 피부 병변을 보면, 대부분의 환아 에서 얼굴이 침범되었고, 증상 시작 부위는 눈이 5명, 입이 2명, 귀 3명, 목 2명, 겨드랑이 1명으로 시작 부위는 눈이 가장 많았 다. 혈액 검사상 백혈구 수치는 평균 11,764/mm³, C-reactive protein (CRP) 0.24 mg/dL (정상 범위, 0-0.5 mg/dL), Procal- citonin 0.1 ng/mL (정상 범위, 0-1 ng/mL)로 대부분의 환아에

Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of Patients Total number of patients (n=11) Demographic variables

Age (days) 18.0 (11.0-22.5)

Sex (male) 4 (36)

Weight (kg) 3.1 (2.7-3.3)

History of prematurity 0

Clinical feature

Generalized type 2 (18)

Intermediate type 4 (36)

Abortive type 5 (45)

Clinical course

Length of antibiotic use (days) 8 (6-14) Length of hospital stay (days) 13 (7-15)

Data are presented as median (interquartile range), or number (proportion) as appropriate.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 2 5 7

Fig. 1. Distribution by date of the number of patients with Staphylo- coccal scalded skin syndrome.

서 염증 인자(CRP, procalcitonin 및 erythrocyte sedimentation rate)는 정상치를 보였다.

3. 균 배양 결과

전체 환아 11명 중 10명(90%) 환아의 피부배양 검사에서 균 이 배양되었다. 4명은 비강에서만 배양되었고, 탯줄에서만 배양 된 환아는 1명, 탯줄 및 서혜부에서 배양된 환아 1명, 비강 및 탯 줄에서 배양된 환아 1명, 비강, 탯줄, 서혜부 모두 배양된 환아는 3명이었다(Table 2). S. aureus의 항생제 감수성 결과는 MRSA 가 9명, MSSA가 1명이었다. 내성 유전자 및 독소 유전자에 대 한 PCR 검사상 MRSA가 배양된 환아 9명 환아 모두 mecA 유전 자와 ET에 대한 exofoliative toxin B (ETB) 유전자가 확인되었 고, MSSA가 배양된 1명의 환아에서는 mecA 유전자는 검출되 었으나, ET에 대한 유전자는 확인되지 않았다(Table 2).

4. 치료 및 경과

11명 모든 환아에서 정맥 내 항생제 치료를 받았고, 임상 양 상에 따라 전신형이었던 환아 2명은 cefazolin과 clindamycin 병용요법을 사용하였고, 나머지 중간형과 부전형 환아 9명에게 는 cefazolin을 단독으로 사용하였다. 환아 모두 치료 시작 시 선 택된 항생제로 인해 충분히 증상 호전되어 퇴원 시까지 치료하 였다. 항생제 사용 기간 중앙값(사분위수 범위)은 8일(6-14일) 이었고, 대부분 항생제 투여 2-3일 후부터 증상이 호전되는 모 습을 보였다. 모든 환아에서 재원 기간 내 예후는 양호하였고 신 부전, 패혈증, 심한 탈수 등의 심각한 합병증을 보이지 않았다.

Table2. Culture results and Toxin gene from 11 Patients with Staphylocccal Scalded Skin Syndrome

Patient Site of onset Site of culture Toxin gene Antibiotic sensitivity of S. aureus

mecA ETA ETB MRSA MSSA

1 Face, ear Nasal cavity + - + + -

2 Eye, mouth Nasal cavity + - + + -

3 Face, neck Nasal cavity + - + + -

4 Face, ear Nasal cavity + - + + -

5 Face, eye Nasal cavity, umbilicus, inguinal area + - + + -

6 Face, eye Nasal cavity, umbilicus, inguinal area + - + + -

7 Lt. maxillary arch Umbilicus, inguinal area + - + + -

8 Neck, ear Nasal cavity, umbilicus, inguinal area + - + + -

9 Face, eye Nasal cavity, umbilicus + - + + -

10 Face, mouth Umbilicus + - - - +

11 Eye No growth - - - - -

Abbreviations: S. aureus, Staphylococcus aureus; ETA, exofoliative toxin A; ETB, exofoliative toxin B; MRSA, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus; MSSA, Methicillin- Sensitive Staphylococcus Aureus; Lt., left.

A

B

C

Fig. 2. Three types of Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS).

Generalized type of SSSS showed widespread superficial desquamation and ill-defined superficial erosions and desquamation with a positive Nikoski sign (A). Intermediate type presented that tender erythema and several bullae with a positive Nikolski sign (B) and abortive type presented tender erythema and with a negative Nikolski sign (C).

정확히 측정하여 임상적 분류의 원인 인자를 규명하여야 할 것 으로 생각된다.

SSSS의 원인으로 황색 포도알균에 대한 연구는 국내에서는 많지 않은데, 이전 국내의 한 연구에 따르면 SSSS을 유발하는 포도알균 대부분은 MRSA라 보고하였다.¹⁵ 해외 연구에서도 SSSS는 대부분 MRSA에 의해 발생한다는 증례들이 대부분이 었으나, 이탈리아의 한 집단발병 연구에서는 MSSA에 의한 증 례가 많았으며 이들의 독소 유전형은 ETA가 대다수였다.¹⁶ 또 다른 연구에서는 ETA는 미국, 유럽 그리고 아프리카에서 흔한 반면, ETB는 동양인이 대부분인 일본에서 더 유발된다고 보고 하였다.¹⁷ 본 연구에서도 이전 연구와 유사하게, 환아의 대부분 에서(89%) 동일 균주로 추정되는 ETB를 생성하는 MRSA가 확 인되었다. MSSA가 배양된 환아 1명은 그 외 환아들과는 다른 경 로로 감염됐을 가능성을 시사한다. Lee 등¹⁸의 MRSA와 MSSA 간의 SSSS 임상적 특징을 비교한 연구에서는 두 군 간의 특정 한 차이는 나타나지 않았는데, 본 연구에서도 MSSA가 1례만 있어서 통계학적 비교는 어렵지만 균 배양 결과와 상관없이 MRSA 배양 군과 유사한 임상적 결과를 보였다. 즉, 두 군 모두 특별한 합병증 없이 좋은 예후를 나타냈다. 신생아나 소아에서 는 혈액배양은 대개 음성이다. 본 증례에서도 혈액배양 검사를 통해서는 균이 검출되지는 않았다. 또한 저자들은 균 배양 검사 를 시행한 부위와 배양 결과를 확인하였는데, 심한 화농성 분비 물이나 삼출물을 보인 피부병변에서 모두 MRSA 등의 균이 검 출되는 것은 아니었다. 다시 말해, 본 연구의 환아들은 대부분은 증상이 얼굴에서 시작되었는데 비강에서 균 검출률이 높긴 하 였지만, 모든 환아에서 비강에서 균이 나온 것은 아니었다. 임상 적으로 증상이 심하지 않은 제대나 서혜부에서 시행한 세균배 양 검사에서도 MRSA는 동정되었다. 즉, 신생아 SSSS가 의심되 는 경우에는 비강, 인후두, 귀 안, 제대 등을 포함한 여러 부위에 서 세균배양 검사를 진행하는 것이 정확한 균 동정에 필요할 것 으로 생각된다. 이외에도 진단의 가장 확실한 방법으로 병변 부 위의 조직 검사를 통해 표피 과립층의 표피 분리를 확인하는 것 이 있으나 이는 실용적이지 못하여 일반적인 임상에서는 잘 사 용하지 않고, 본 증례에서도 조직 검사를 시행한 경우는 없었다.

SSSS의 일반적 치료는 세균배양 검사와 항생제 감수성 검사 를 토대로 종합적으로 판단하여 선택하는 것이 바람직하다. 하 지만 실제적으로 SSSS의 치료에 있어서 항생제의 정확한 기전 과 효과에 대한 보고가 아직까지 없으므로 신생아나 전신형의 경우 정맥용 항생제가 추천되고 있다. 대부분의 SSSS에서는 세 팔로스포린 계열의 항생제에 탁월한 반응을 보이며, 만약 치료 에 반응이 없는 경우에는 MRSA에 의한 감염을 충분히 고려해 야 한다. 그러나 Lee 등¹⁸의 보고에 의하면 MRSA에 의한 SSSS

고찰

신생아 SSSS는 주로 산발적으로 발병되는 질환으로 최근 국 내에서 단일 산부인과 병동에서 집단 발병한 사례는 거의 보고 되지 않았다. 본 연구는 지역의 산부인과 병원의 신생아실에서 ETB를 생성하는 MRSA에 의해 집단 발병한 SSSS 환아들의 임 상적인 특성을 알아본 연구로서, MRSA 균주로 인한 SSSS일지 라도, vancomycin 사용 없이도 cefazolin, clindamycin이 효과 적일 수 있는 항생제임을 확인하였고, 이러한 세균성 감염 질환 을 막기 위한 신생아실에서의 감염 관리 중요성에 대해 다시 한 번 확인할 수 있는 연구이다.

SSSS는 황색포도알균에서 생성되어 분비되는 박리성 독소 에 의한 작용으로 표피가 분리되면서 압통성 홍반과 수포가 생 긴 후 낙설을 보이는 특징적인 포도알균의 피부 감염증이다.

1878년 von Rittershain⁹이 SSSS에 대한 특징을 첫 기술하였 다. 이후 1967년 Lyell¹⁰은 피부 박탈과 황색 포도알균의 상관 관계를 확인하였고, 피부 박탈 부위에서 균 배양이 되지 않아, 독소가 혈류를 통해 피부감염 지역으로부터 떨어진 부위에 영 향을 미칠 수 있다고 가정하였다. 이후 1972년 Melish 등¹¹은 필 터에 의해 걸러진 세균배양액을 접종하여 물집이 유도되는 것 을 확인하여 Lyell¹⁰이 가정한 독소에 대한 가설을 증명하였다.

신생아 SSSS는 비교적 흔한 질환은 아니며, 정확한 유병률에 대해선 알려져 있지 않다. 주로 영아 및 5세 이하의 소아에서 발 병하고 성인에서는 발생률이 드물지만, 발병 시 심각한 합병증 으로 불량한 예후를 나타낸다. 특히 신생아의 경우 신장이 아직 완전히 성숙하지 않아 포도알균에서 생산하는 표피 박리성 독 소의 원활한 배설이 이루어지지 못하고 항체 또한 적기 때문에 SSSS가 성인보다 호발되는 것으로 알려져 있다.⁶ 유럽과 같은 해외에서는 SSSS의 발생은 감소 추세이며, 국내의 경우 역시 2005년 이내에는 다수의 SSSS 발생을 보고한 데 반하여, 최근 에는 소수의 증례만이 보고되어 왔다.^12-14 이는 위생 수준의 향 상 및 최근 감염 모니터링의 교육과 실천이 세균성 질환 감소에 일조했다고 생각할 수 있지만 본 증례와 같이 비교적 단기간에 이뤄진 신생아 SSSS의 폭발적 증가는 세균성 독소 질환이 아직 까지 집단 발생의 가능성은 항상 가지고 있다는 것을 증명한다.

SSSS의 임상적 분류로는 형태와 침범 부위에 따라 전신형, 부 전형, 중간형으로 분류된다. 본 증례에서는 부전형이 45%를 차 지하였는데, 임상 유형의 차이를 나타내는 원인 인자가 아직까 지 확실히 규명되지 않았지만, 부전형의 경우 표피 박리성 독소 가 전신형보다 상대적으로 희석되었기 때문이라고 생각해 볼 수 있을 것이다. 이는 추후에 보다 많은 증례를 이용해 환아의 항표피박탈성 독소 항체의 양이나 포도상 구균의 부하량 등을

라 할지라도 증상이 심하지 않다면 항생제의 종류와 상관없이 좋은 예후를 나타난다고 하였다. 부전형이 대부분을 차지하였 던 본 연구에서도 대부분의 환아(89%)에서 MRSA가 확인되었 음에도 불구하고, vancomycin을 사용한 사례는 없었고, cefa- zolin 단독 사용만으로도 좋은 예후를 나타냈다. 전신형의 경 우는 cefazolin과 clindamycin 병용요법을 사용하였는데, 이는 clindamycin의 단백질 합성 억제를 통한 추가 독소 생성을 차단 하는 효과로 이전에도 신생아에서 타 항생제와 병용 치료한 증 례들이 보고되어 왔기 때문이다.¹⁹

본 증례의 신생아에서 SSSS의 발병의 특이점은 질환의 임상 적 특징 이외에도 신생아실 재원 중에 발생으로 인해 이의 수 평 전파에 대한 가능성 그리고 원인 인자를 교정하지 않고서는 재발의 우려가 지속적으로 존재한다는 데에 있다. 일반적으로 SSSS는 신속한 진단, 적절한 간호 그리고 항포도알균 항생제를 통해 쉽게 치료할 수 있다. 그러나 본 증례와 같이 신생아실에 환아가 단체로 있는 경우는 언제든지 다른 사람에게 감염될 수 있으므로 격리 치료와 감염원의 조절은 무엇보다 중요하다. 이 전 증례에서 외국의 경우 배꼽 소독을 하지 않았거나,⁷ 간호사의 피부염²⁰ 등으로 인해 신생아실 유행 등이 보고되었다. 그러나 2010년 이후 국내의 집단 발생 보고 증례는 거의 없었으며, 본 증례를 통해 단일 의료기관 신생아실 집단 감염으로 추정되는 증례를 경험하였다. 즉, 집단 감염은 언제라도 생길 수 있는 것 이므로 신생아실 및 신생아 중환자실에서의 SSSS 발병 시 수평 전파의 위험성을 인지하여야 하며, 이에 대한 격리 조치 및 이미 회복된 환아에서의 재발 우려 및 피부 상재균에 대한 주기적인 추적 관찰이 필요로 할 것이다.

본 연구의 주요 제한점은 단일 지역, 단일 기관에서 이루어진 후향적 연구로, 연구에 포함된 환아의 수가 적다는 점이다. 또 한 전원 온 환자들을 대상으로 하였기에, 전원 병원에 대한 정보 및 분석에 제한이 있었다. 따라서 본 연구의 결과를 역학 연구의 관점에서 일반화시키기에는 무리가 있을 수 있으므로 주의 깊 은 해석이 필요할 것이다. 다른 제한점으로는 전원 병원 신생아 실 인력 중 MRSA 보균자를 확인하여 격리한 이후 더 이상의 발 병은 일어나지 않았다 하였으나, 지속적인 추적 관찰이 이루어 지지 않아 SSSS 발생률이 저평가되었을 가능성이 있다. 그럼에 도 불구하고 본 연구는 최근 신생아 SSSS의 집단 발병을 확인 함으로써, 신생아 SSSS 질환의 임상적 특징 이외에도 신생아실 입원력과 집단 감염이 SSSS 발병에 있어서 여전히 주목해야 할 원인이며, 직접적인 상관관계를 가짐을 보여준 연구라는 점에 서 가치가 있다고 할 수 있겠다.

결론적으로, 저자들은 ETB를 생성하는 동일 MRSA 균주에 의한 단일 의료기관 신생아실 집단감염으로 추정되는 증례를

경험하였다. 신생아에서 SSSS는 산후조리원과 같은 집단 시설 이 많은 한국에서, 지속적으로 유행을 유발할 수 있으며, 신생아 의 취약한 면역체계, 신기능 등으로 인해 중증의 질환으로 발현 할 가능성이 있으므로, 집단 감염의 관련 인자로 추정되는 병원 감염을 최대한으로 예방하기 위해서 지속적인 철저한 병원 감 염관리교육과 항생제 내성을 차단하기 위한 부단한 노력이 필 요할 것이다. 손 씻기는 S. aureus 전파 방지를 위한 제일 효과 적이고 간단한 예방법이다. 따라서 손 씻기의 효과와 임상적 중 요성을 지역 내 병원에 적극적으로 홍보해야 하며, 주기적으로 의료 및 간호 인력의 감염 모니터링과 교육을 해야 할 것으로 사 료된다.

Conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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