Journal of The Korean Glaucoma SocieTy
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Volume 8 | Number 2 2019Journal of the Korean Glaucoma Society 녹내장이란 시신경병증으로 인하여 특징적인 시신경의 형태학
적 변화와 그에 따른 시야결손의 기능적 변화를 보이는 질환이 다.1 녹내장성 시신경병증은 신경절세포(ganglion cell)와 축삭 (axon)의 변화에 따른 시신경유두주위 망막신경섬유층(retinal nerve fiber layer, RNFL) 두께의 감소와 시신경유두함몰을 특징 으로 한다. 녹내장 환자에서 시력저하나 시야이상이 나타나기 전 에 RNFL의 변화가 나타나기 때문에, RNFL 결손을 조기에 발견 하는 것은 중요하다.2
빛간섭단층촬영(Optical coherence tomography, OCT)은 1991년 Huang et al3에 의해 개발되어, 해상도와 스캔 속도의 향상에 따 른 기술적 발전을 거듭하였다. OCT를 통한 RNFL 두께 측정은 재현성과 반복성이 좋아 현재 여러 녹내장, 시신경 질환의 진단과 치료 및 경과 관찰에 유용하게 사용되고 있다.4,5 망막질환에서도 역시 진단 및 치료에 OCT는 매우 중요한 장비이다.
망막질환 환자에서 RNFL 두께의 감소나 증가가 있을 때, 이것 이 망막질환과 연관되어 나타난 것인지 아니면 녹내장성 변화와 연관되어 있는지 구분하기 어려운 경우가 있다. 따라서 여러 망막 질환에서 RNFL 두께에 미치는 영향에 대해서 알아보고자 한다.
본론
망막전막(epiretinal membrane)
망막전막이 있는 눈은 망막전막이 없는 눈에 비해 average와 temporal sector의 RNFL이 두껍게 측정되었다.6-8 이는 망막전 막에 의한 tangential traction에 의해 RNFL 두께에 영향을 끼쳤 을 수 있다. 녹내장 환자에서 망막전막이 발생한 경우 시야검사의 mean deviation이 악화되었음에도 불구하고 RNFL이 두꺼워질
수 있다. 이러한 경우 녹내장성 시신경병증의 상태를 RNFL 두께 로 분석할 경우 과소평가할 가능성에 대한 보고도 있다.9
유리체절제술을 통한 망막전막제거술 6개월 후 RNFL 두께 는 술 전에 비해 감소하였다.10,11 내경계막 벗김과 같이 망막전막 을 제거하는 유리체절제술을 시행한 31명을 1년간 경과 관찰한 longitudinal study에서 temporal pathologic area에서의 RNFL 두께가 유의미하게 감소하였으며, nasal non-pathologic area에 는 변화가 없어 망막전막 자체와 막을 제거하는 술기와 연관되어 RNFL 두께의 감소할 수 있음에 대해 보고하였다.12
망막분지정맥폐쇄(retinal vein occlusion, RVO)
급성으로 발생한 RVO에서는 시신경유두 부종에 의해 RNFL 두께의 증가가 관찰된다. 망막중심정맥폐쇄(central retinal vein occlusion, CRVO) 환자에서는 모든 영역에서, 망막분지정맥폐쇄 (branch retinal vein occlusion, BRVO) 환자에서는 침범된 sec- tor에서 RNFL의 증가가 관찰된다.13,14 BRVO 환자에서 시간의 흐름에 따라 이환된 영역의 RNFL 두께는 감소하였고, 정상안에 비해 6개월째에 의미 있는 감소가 관찰되었다. RNFL의 sectoral thinning이 있는 경우 망막검사를 통해 안저에 BRVO를 의심할 수 있는 병변이 없는지 확인하여야 하고, 녹내장이나 다른 전신질 환과의 감별이 필요하며, RNFL 감소가 BRVO 자연 경과에 의한 것일 수 있음을 보고하였다.15
또한 단안의 RVO 환자의 fellow eye에서 정상안에 비해 infe- rior와 supero-temporal sector의 RNFL 두께가 감소됨을 보고 하였으며, 이는 RVO와 녹내장이 같은 전신적인 위험인자를 공 유할 수 있음을 제안하였다.16 최근에 개발된 OCT angiography (OCTA)를 이용한 연구에서 단안의 RVO 환자의 fellow eye에서
New Perspective
망막질환과 망막신경섬유층
Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Retinal Diseases
김 정 열
Kim Jung Yeul충남대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea
www.koreanglaucoma.org
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김정열 : 망막질환과 망막신경섬유층
peripapillary vessel density와 perfusion density가 정상안에 비 해 감소하고, 이는 RNFL과 Ganglion cell-inner plexiform layer (GC-IPL) 두께와 양의 상관관계를 보여, 이러한 원인으로 vascu- lar dysfunction과의 연관성에 대해 보고하였다.17
전신질환
당뇨
당뇨황반부종이 있는 경우에는 내측, 외측 혈액망막장벽의 손 상으로 인하여 누출이 증가하고, 이로 인해 retinal thickening을 유발한다. 따라서 RNFL 두께도 증가한다. 모든 sector가 다 증가 하지만, 각 sector의 비율로 보았을 때 정상안에 비해 특히 tem- poral sector가 더 증가한다.13,18
당뇨는 녹내장과 밀접한 연관이 있고 많은 연구에서 당뇨망막 병증이 있는 경우 일반적으로 RNFL 두께는 감소한다고 보고
하였다.19,20 최근의 연구에서 임상적으로 발견할 수 있는 당뇨병
성 혈관 변화가 나타나기 전에 neuro-retinal layer의 감소를 보 이는 diabetic neurodegeneration을 보고하였다. 이는 neuronal apoptosis와 glial cell이 활성화되어 망막의 신경절세포층에 영향 을 끼치고, 이로 인해 GC-IPL, RNFL thinning이 나타난다.21,22 메타분석에서 당뇨는 있지만 당뇨망막병증이 관찰되지 않는 환 자에서 정상안에 비해 RNFL 두께는 감소해 있음을 보고하였 다.23 또한 3년간의 전향적 종단 연구에서 정상에 비해 당뇨환자 에서 RNFL 두께의 감소가 큼을 보고하였다. 또한 당뇨환자에서 당뇨망막병증이 관찰되지 않아도 RNFL 두께의 감소가 진행할 수 있다고 하였다.24 당뇨망막병증 환자에서 범망막광응고술 시행 후 RNFL 두께에 대한 연구에서는 시행 이후 초기(1-6개월)에는 RNFL 두께가 증가하고 이후 감소함을 보였다.25-28
고혈압
정상안에 비해 10년 이상의 유병기간을 갖는 만성적인 고혈압 환자에서 average RNFL 두께는 감소하였고, superior와 inferior sector가 유의한 감소를 보였다.29 또한 시신경유두부종을 동반한 고혈압 망막병증 환자에서 초기에 RNFL 두께가 증가되어 있으 며, 6개월과 1년째 모든 영역에서 RNFL 두께가 감소하는 소견을 보였다. 이는 아마도 고혈압에 의한 허혈성 변화로 인해 RNFL 두 께의 감소를 보였을 가능성이 있다.30 또한 4년간의 전향적 종단 연구에서 정상인에 비해 고혈압 환자에서 RNFL의 감소율이 더 큼을 보고하였다.31
고도근시
고도근시 환자에서 시신경유두의 기울어짐, 유두주위맥락망막 위축 등으로 인해 RNFL 두께를 이용하여, 녹내장성 변화를 판 단하는 데 어려울 수 있다. 이전의 연구에서 근시의 정도와 안축 장 길이가 RNFL 두께에 영향을 끼친다는 보고가 있다. 이러한 고도근시 환자에서 종단적으로 RNFL 두께의 변화를 분석하였 을 때, 고도근시안은 정상안에 비해 2년간 RNFL 두께의 감소율 이 더 컸다. 또한 나이대별로 분석하였을 때, 나이가 더 많은 군에 서 RNFL 두께의 감소율이 더 컸다.32
결론
여러 망막질환에 의해 병변의 범위와 중증도에 따라 RNFL 측 정에 영향을 받는 것을 알 수 있었다. 황반부 질환은 RNFL 측정 에 국소적인 변화를 보였고, 반면에 망막혈관질환은 광범위한 변 화를 보였다. 따라서 망막질환이 RNFL 두께 측정에 영향을 끼칠 수 있음을 알고, 녹내장 진단과 녹내장 환자에서 치료 효과의 판 정을 위한 RNFL map 해석 시 이점을 유의해야겠다.
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