담낭의 골원성 암육종 - 증례보고 -
이화여자대학교 의과대학 외과학교실 및 병리학교실*
신 동 규 , 김 영 우 , 한 호 성 , 김 호 정 * , 한 운 섭 * , 최 용 만 Osteogenic Sarcomatous Carcinoma of the Gallbladder
- A case report -
Dong Gyeu Shin, M.D., Young-Woo Kim, M.D., Ho-Seong Han, M.D.
Ho Jung Kim, M.D*., Woon Sup Han, M.D*. and Yong Man Choi, M.D.
Department of Surgery and Pathology*, Ewha Womans University, College of Medicine
Abstract
Sarcomatous carcinoma of the gallbladder is a very rare disease. There are few case reports world- wide. We experienced a case of sarcomatous carcinoma of the gallbladder. This 45-year-old male patient complained abrupt and continuos right upper quadrant pain for 4 hours. He was diagnosed as acute calculous cholecystits on abdominal sonography. He received laparoscopic cholecystectomy after conservative treatment for 3 days. During the operation the wall of gallbladder was so hard, thickened that cancer was suspected and the frozen biopsy proved osteogenic sarcomatous carcinoma. So, opera- tion was converted to open laparotomy and a right hepatic lobectomy and choledochus resection with regional lymph node dissection was done. On 25th day of surgery, ascitic fluid collection was noticed on abdomen and multiple hematogenous metastasis on remnant liver was found on abdominal CT scan. The patient expired on 48th day of surgery due to cancer cachexia.
Key words : Gallbladder, Sarcomatous carcinoma
서 론
담낭에서의 악성종양은 비교적 드문 암이나 소화 관내 종양의 5번째로 흔한 암으로 되어있으며 여성 에서 남성에 비해 3-4배정도 흔한 것으로 되어있다.
일반적으로 담낭암은 담낭염 및 담관계 결석질환으 로 인해 수술중 우연히 발견되는 경우가 대부분으 로 조기암인 경우 이외에는 예후가 불량한 것으로 알려져 있다. 담낭절제술후 조직검사상 약 1-2%에 서 담낭암이 발견된다는 보고가 있으며 저자들의 경우 2.8%에서 담낭암이 발견되었다.1 전체적으로
5년 생존률이 5% 미만이며 점막이나 근육층까지 침 습된 경우 28%-100% 5년 생존율을 보여 보고자에 따른 차이를 보이고 있다.2, 3, 4조직학적으로는 80%
이상이 선암을 차지하며 이중 유두상 형태가 가장 예후가 좋은 것으로 되어있다.3, 5아주 드물게 육종 과 암종이 병존하는 암육종이 보고되고 있는데 저 자들의 경우 이러한 담낭암에 골형성이 동반된 골 원성 암육종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자 성 명 : 김 ○ 진 연령 및 성별 : 45세 남자
주소 및 현병력 : 평소 건강히 지내던 상기 남환은 내 원 1년전 개인 방사선과 의원에서 시행한 종합 건강 검 사에서 복부 초음파 검사상 담낭에 찌꺼기가 있다는 얘 기를 들은 과거력 있으나 그 당시 수술은 권유받지 않 았다. 그간 건강히 지내던 환자는 내원 4시간전 갑자기 발생한 우상복부 통증을 주소로 본원 내과 외래를 방문 하였다.
이학적 소견 : 내원당시 체온은 37.5℃, 맥박은 80회 /min, 호흡 20회/min, 혈압은 120/80mmHg이었다. 시 진상 복부 팽만은 없었으며 청진상 정상적인 장음을 들 을수 있었다. 촉진검사상 우상복부로 압통과 반사통이 있었으며 만져지는 종물은 없었다.
검사소견 : 입원당시 말초혈액 검사상 백혈구 10500/mm3, Hgb 13.2g/dl, Hct 39.8 %, 혈소판 232,000/mm3 이었으며, 혈액화학 검사상 Alkaline phosphatase 179U/L, AST 14U/L, ALT 19U/L, T/D.
bilirubin 0.8/0.3 mg/dl, Total protein/albumin8.0/4.5 g/dl, γ-GTT 20 IU/L, BUN/Creatinine 12/1.2 mg/dl이었 고 전해질 검사나 소변검사는 정상이었다. 혈액 응고 검사상 Prothrombin time 14.1 sec(84%,INR 1.14) , acti- vated PTT 38.0 sec 였고 간염항체 검사상 HBsAg(-), HBsAb(-), HBcAb(-) 이고 혈청 암표지자 검사상 AFP 1.4 ng/ml, CEA 2.4 ng/ml 이었다.
영상검사 소견 : 흉부 X선 검사상 좌상엽에 5mm 크 기의 단일 폐결절음영이 보였으며 단순 복부촬영검사 에서는 상복부에 약간의 마비성 장폐색의 소견이 있었 다. 위 내시경 검사상 만성 위염증세 외엔 특이한 소견 보이지 않았으며 복부 초음파 검사상 담낭은 약간 팽창 되어있었으며 담낭벽의 비후소견과 함께 intramural doppler signal을 보였다. posterior shadowing을 가지 는 echogenic dots들이 뭉쳐져있는 결석들사이로 보이 는 것처럼 보였고 결석들은 담낭경부와 체부에 박혀있 는 것처럼 보여 움직이지 않았다. 담낭의 기저부에 천 공이 의심되면서 이곳을 대망이 덮고 있는 소견을 보였 다. 약간의 복수가 담낭주위에 고여있었으며 전체적으 로 간은 담도의 확장이나 종물소견없이 균질성의 증가 된 기질 에코 소견을 보였다. (Fig. 1)
수술소견 및 방법
전신마취하에서 복강경 담낭절제술을 계획하고서 10mm 투침관을 제대 하부에 삽입한 뒤 복강경으로 복강내를 관찰하였다. 담낭벽 일부가 괴사되어 부 분적으로 천공된 것처럼 보였으며 이 천공부위를 대망이 유착되어 덮고 있으면서 간하부 및 상행결 장 주위 공간 부위로 농양이 형성되어 있었다. 염증 으로 인해 비후된 담낭벽이 쉽게 부서지는 상태였 지만 큰 출혈없이 복강경으로 담낭제거를 시행하였 다. 담낭내부엔 담갈색 담즙찌꺼기들이 부분적으로 차있었으며 담낭벽이 부분적으로 딱딱하게 만져져 응급으로 동결절편 조직검사를 시행한 결과 담낭의 암육종으로 확인되어 개복수술로 전환하였다. 우측 늑골하 절개를 하여 개복을 시행하였다. Pringle maneuver를 시행하면서 간우엽과 총담관을 절제 한 뒤 주위 임파절의 곽청술을 시행하였다. 담도 재 건은 Roux-en-Y 술식으로 좌측 간내담도와 단측문 합 하였다. 식염수로 복강내 세척을 시행한 뒤 배액 관을 삽입한 뒤 복벽을 봉합하였다.
병리소견
육안 검사상 담낭은 크기가 10×4×2 cm였으며 담낭벽이 전체적으로 두꺼워져 있으며 (0.8-2 cm) 괴사가 담낭체부 부분에서 심해 천공이 되어있으면 서 대망이 일부 비후되어 천공된 곳에서 단단하게 유착되어 있었다. 현미경 검사상 대부분의 담낭 절 편조직은 흔한 골 이형성을 동반한 심한 괴사성 염 증과 섬유화 조직이 차지하고 있었다. 대부분의 종 Fig. 1 Sonography revealed distended gallbladder
which showed thickened wall with intralumural doppler signal and echogenic dots with posterior acoustic shadowing were conglomerated into lobulated stones.
양조직은 악성 osteoids, trabecular bone forma- tion 그리고 osteoclastic giant cells과 같은 다병소 성의 골육종분화의 암육종모양을 보이고 있었다.
(Fig. 2, 3) 진성 선암종은 부분적으로 보이고 있었 고 이것은 d-PAS mucicarmine, CEA 그리고 cytok- eratin에 양성반응을 보이고 있었다. 육종성 조직부 분에서는 전체적으로 vimentin 양성과 국소적으로 cytokeratin 양성을 보이고 있었다. 우엽간절제 조 직의 육안적 소견은 14×12×7 cm 크기로 담낭 절 제면에서 가까이 1×1 cm 크기의 둥글고 갈색의 결 절이 있었으며 현미경 검사상 이결절은 전이성의 저분화의 선암이었다. 담낭과 면하고 있던 간과 대 망에서도 육종성 분화를 동반한 저분화된 선암의 침범소견을 보이고 있었다. 총담관의 절제면과 간 조직의 절제면에서는 암조직의 침범은 없었고 임파 선은 총 14개중 4개에서 전이성 선암이 발견되었 다. (LN8:1/4, LN12:1/5, LN13:2/5)
수술 결과 및 경과
환자는 1998년 10월 28일 수술후 고단위 영양요 법을 시행하였으며 4일째 방귀가 나오고 16일째 식 이를 진행하였으며 간헐적인 수술부위 통증외엔 특 별한 합병증없이 회복중이었으나 술후 25일 경부터 간헐적인 미열이 있어 시행한 복부 초음파검사상 골반강내에 biloma( 4.5 cm)가 의심되는 소견과 약 간의 복수외엔 특이소견 보이지 않았고 복강경 시 술시 투침관 삽입부에 육아조직이 과증식하면서 상 처치료가 잘되지 않는 소견보여 술후 29일째 이 부 분에서 시행한 조직생검에서 저분화도의 침윤성 선 암으로 나왔으며 복수의 세포검사에서도 동일한 결 과가 나왔다. (Fig. 4) 술후 31일경에 시행한 복부 컴퓨터촬영상 남은 간좌엽에 혈행성 전이로 의심되 는 다발성의 암결절과 복막의 암종증이 발견되었 다. 환자는 복강내 암종증으로 인한 복수와 간의 다 발성 전이로 인해 암성 악액질 소견을 보이다가 술 후 48일에 사망하였다.
고찰
담낭암은 소화기계암중 5번째로 흔한 암으로 발 생빈도는 연령이 증가함에 따라 점차 증가하여 60- 70대가 흔한 연령이며 남녀비는 1:2.5∼1:3 정도이 다. 조직학적으로 선암이 80%를 차지하며 거시적 으로 볼 때 여러 가지 변형들이 있는데 유두상 암은 내강안으로 크게 종괴를 형성하며 간이나 주위임파 조직으로의 전이가 적어 예후가 가장 좋은 것으로 되어있으며 결절형태는 주위 조직으로 침윤을 잘하 는 것으로 알려져 있고 이외에도 관상 형태와 혼합 Fig. 2 Carcinosarcoma, gallbladder. There are
several adenocarcinomatous glands, osteoid matrix and scattered osteoclastic type-giant cells. (H&E × 100)
Fig. 4 Skin involvement of tumor. Pleomorphic atypical cells are diffusely scattered in dermis. (H&E × 200)
Fig. 3 Carcinosarcoma, gallbladder. There are abundant osteoid matrix and scattered osteoclastic type-multinucleated giant cells.
(H&E × 100)
형등으로 분류할수 있으며 점액성암은 주로 고령에 서 나타나며 담낭벽의 전체적인 비후와 천공을 잘 유발한다.3그외에 편평세포암이 4% 정도를 차지하 며 2% 정도에서는 선암과 편평세포암의 혼합된 형 태(adenosquamous carcinoma)로 존재한다. 아주 드물게 약 1.5% 정도에서 상피와 간질조직(sarco- matoid) 분화의 모양을 가진 암육종(carcinosarco- ma or sarcomatous carcinoma)이 보고되고 있다.
이런 종양은 carcinosarcoma, metaplastic carcino- ma, pseudosarcomatous carcinoma, carcinoma with mesenchymal stroma, spindle-carcinoma, sarco matoid carcinoma등의 여러 이름으로 불려왔 는데, 이것은 대부분 이 종양의 조직학적 특성에 대 한 여러 조직학자들의 혼돈에서 비롯되었던 것 같 다.6carcinosarcoma라는 명칭은 carcinomatous 성 분과 sarcomatous 성분이 서로 혼합되어 있으며 종 종 이 두 세포형태들간의 이행조직이 존재하기도 한다. 80∼90%의 환자들에게서 담낭결석이 동반되 어 있다고 보고하고 있으며 담낭암 환자에서의 담 석증은 담낭암으로 인해 이차적으로 담석증이 생기 는 것이 아니라 콜레스테롤의 침착에 의해 생기는 것으로 생각되며 원발성 담낭암에 생기는 담석의 성분은 대부분 콜레스테롤로 구성되어있다.7, 8, 12또 한 진단당시 30%정도에서 cystic duct혹은 담낭벽 을 뚫고 간이나 주위로 전이가 되어있다고 한다.6 본 증례에서도 콜레스테롤 담석이 존재하고 있었으 며 수술시 간전이 및 대망과 주위 임파절로의 전이 가 발견되었다. 대부분의 경우에서 보듯이 선암이 암종 성분을 구성하고 있으며6, 9, 10, 11 본 증례에서도 선암조직의 성분은 같은 소견을 보였다.
육종 성분은 fibrosarcoma, spindle cell sarcoma, chondrosarcoma, osteosarcoma 그리고 rhab- domyosarcoma등의 순으로 흔하며 본증례에서는 육종성 구획이 주로 malignant osteoid, trabecular bone formation 그리고 osteoclastic giant cells등과 같은 골육종소견으로 구성되어있었다. Toshio Nakagawa등4이 보고한 골성 암육종의 초음파 검사 소견은 담낭의 내벽을 채우는 고에코성 종괴가 있 으며 이 종괴는 강한 에코와 후방음영을 보이며 주 위 간엽으로 침범한 종양의 석회화 소견이 있다고 하였다. 본 증례의 경우 술전 시행한 초음파검사상
담낭에서 유사한 소견 및 간내 담도의 확장이나 종 물소견이 없이 석회화만 보였으며 술후 조직검사에 서도 담도의 골성 암육종과 간의 전이로 나왔다. 따 라서 담낭초음파 소견에서 석회화가 나타날 경우 gallbladder carcinoma with calcification, calcified gall stones, porcelain gallbladder with carcinoma, 그리고 담낭의 ossifying carcinosarcoma 등을 감별 진단하여야 할것으로 생각된다.4
대부분에서 진단시에 간이나 주위 복막 혹은 임파 절로의 침범소견을 보이고 있는데 이로 인해 수술 시 25%정도만이 절제가능하다고 보고하고 있다.12 Stage I(T1N0M0)인 경우 암종이 담낭의 간과 접하 는 면에 있을 경우 확장 담낭절제술을 시행하며 복 강쪽으로 위치해 있을 경우 단순 담낭절제술만 시 행하여도 된다고 한다.14, 15이럴 경우 5년 평균 생존 률은 70-85%정도이며 진행성 담낭암인 경우 최근 담낭 및 간과 담도의 확대 절제술을 통하여 생존률 을 향상시키고 있다.12, 13예후는 일반적으로 불량하 여 대부분의 보고들에서 진단후 평균생존기간은 수 개월밖에 되지않는다. 하지만 몇몇 보고에서 일반 담낭암과 마찬가지로 조기에 발견된 암일 경우 장 기간 생존을 보이고 있는 것으로 알려졌다.
결론
저자들은 임상적으로 급성 담낭염으로 진단하고 수술중 발견된 원발성 골원성 담낭암을 담낭절제술 및 확대 우엽간절제술, 임파절 곽청술을 시행하였 으나 술후 빠른 잔류암의 전이 및 암성 악액질 소견 을 보이다 사망하는 임상 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
1. 김영우, 한호성, 배재문, 최용만 등: 담석의 복 강경 담낭 절제술 치료 중 우연히 발견된 담낭 암. 대한외과학회지 51:5,691-697,1996 2. 김강식, 이광수, 박훤겸, 박찬대 등: 수술로 확
진된 원발성 담낭암 70예에 대한 임상적 고찰.
대한외과학회지 50:3,402-409,1996
3. Henry A. Pitt, Louise B. Groghow, Ross A.
Abrams: Cancer of the biliary tree. Cancer Principles and Practice of Oncology 5th edi-
tion, 1114-1119
4. Toshio Nakagawa, Koichiro Yamakado, Kan Takeda, Tsuyoshi Nakagawa: An Ossifying Carcinosarcoma of the Gallbladder:
Radiologic Findings. Am J Radiol 166:1233- 1234,1996
5. 김영우, 한호성, 최용만, 배재문 등 : 유두상 담 낭암의 특이한 병리조직학 및 면역조직화학적 양상. 대한 외과학회지 51:6, 980-991, 1996 6. Julia C. lezzoni, Stacey E. Mills: Sarcomatoid
Carcinomas (Carcinosarcomas) of the Gastrointestinal Tract: A Review. Seminars in Diagnostic Pathology 10(2):176-187,1993 7. 심찬섭: 원발성 담낭암의 원인 및 발병기전. 한
국 간담췌외과 학회지 1:9-15,1997
8. Soloway RD., Takabayashi A., Rios-Dalenz J., Nakayama F. et al.: Geographic difference in the operative incidence and type of pigment gallstones and in the non-cholesterol compo- nents of cholesterol gallstones. Hepatol Rapid Lit Rev 11:1637,1981
9. Masamori Shimabuku, Mamoru Yamada, Masayuki Shiraishi et al.: Carcinosarcoma of
the Gallbladder: A Case Report. Asian J Surgery 21:4,315-318,1998
10. Henry D, Appelman, Norman Coopersmith:
Pleomorphic spindle-cell carcinoma of the gallbladder. Relation to sarcoma of the gall- bladder. Cancer 25:535∼541,1970
11. Shun-ichi Inoshita, Akinori Iwashita, Munetomo Enjoji: Carcinosarcoma of the gallbladder. Report of a case and review of the literature. Acta Pathol Jpn 36(6):913∼
920,1988
12. 이승규: 담낭암의 수술적 치료. 한국 간담췌외 과 학회지 1:21-28,1997
13. 왕희정, 정용식, 김욱환, 김명욱: 진행성 담낭 암에 대한 Radical Transverse Hepatectomy.
대한 외과학회지 51:1,145-150,1996
14. Juan Rosai: Gallbladder and extrahepatic duct. Ackerman’s Surgical Pathology 8th edition vol (1),954-960
15. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA.
Cancer. Principles & Practice of Oncology.
5th ed. Lippincott-Raven: Philadelphia, 1117,1998
