대한비과학회

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비중격성형술；최근의 개념과 술기

서울대학교 의과대학 보라매병원 이비인후과학교실,¹ 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실²

진 홍 률¹·원 태 빈²

Septoplasty；Current Concept and Technique

Hong-Ryul Jin, MD¹ and Tae-Bin Won, MD²

1Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Boramae Hospital, Seoul; and

2Department of Otorhinolaryngolgy-Head and Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

ABSTRACT

Septoplasty is one of the most commonly performed operations in Otolaryngology. It is often considered an easy operation.

Yet it is still accompanied by a relatively high rate of failure and complications. It is definitely not an operation in which one surgical technique can suffice for all circumstances. Rather it requires a variety of techniques in accordance to the various septal pathologies in order to achieve a favorable outcome. This study provides a comprehensive review of septoplasty including current concepts, historical background, classification, updated surgical techniques, and management of complications. In particular, the surgical techniques that ensure a successful correction and minimal complications are highlighted.

KEY WORDS

：Nasal septum·Septoplasty·Septal pathology·Review·Concept.

서 론

비중격 기형은 인체에서 가장 흔한 기형 중 하나로, 실제로 비중격이 반듯한 예는 드물어 정상인에서도 약간의 기형이 존재한다 할 수 있다. 따라서 비중격의 기형으로 인하여 코 막힘 등의 증상이 유발되거나, 미용상의 문제를 일으키거나, 비강 속에 기능적 장애가 일어날 때 병적이라고 표현하며, 이러한 병적 비중격 기형을 수술적으로 교정하는 방법을 비 중격성형술이라 일컫는다. 비중격성형술은 이비인후과 의사 들이 흔하게 시행하는 가장 기본적인 술식이지만 비중격 기 형의 형태가 다양하여 이를 교정하기 위한 수술방법도 다 양하다. 여기에는 기본적인 비중격성형술(basic septoplasty) 외에도 swinging door technique, doorstop technique, wedge technique, 시상절개 비중격성형술(sagittal section septoplasty), 체외비중격성형술(extracorporeal septoplasty), 레이저 비중격성형술(laser-assisted septoplasty), 내시경

비중격성형술(endoscopic septoplasty) 등 실로 다양한 방 법들이 있다.

본 종설에서 저자들은 비중격 기형의 전반적인 내용, 비중 격성형술의 원리와 다양한 술식에 대해 간략히 소개하고, 보 편적으로 가장 많이 쓰이는 수술방법에 대해서 자세히 기술 하고자 한다.

비중격의 해부

좌우비강의 경계를 이루고 있는 비중격은 비주(columella) 와 비첨(nasal tip)의 지지에 도움을 주는 연골과 골판으로 형성되어 있고 서로 단단하게 접합해 있다. 비중격 연골의 전 하방부와 비주 사이를 막성 중격이라 하는데, 양측으로 비 전정 피부의 외층과 그 사이에 피하지방층으로 구성되어 있 어 매우 유동적이다.

비중격은 크게 비중격 연골, 사골수직판(perpendicular pl- ate of ethmoid), 서골(vomer), 비중격 지지구조로 나눌 수 있다. 비중격 연골 또는 사각연골(quadangular cartilage)의 중심부위는 두께가 3~4 mm이고 전하방으로 갈수록 그 두 께는 두꺼워져 4~8 mm까지 증가하며 전상악익(premaxill- ary wing)과 연결되는 부위를 외배측돌기(processus late- 논문접수일：2008년 5월 8일

교신저자：진홍률, 156-707 서울 동작구 신대방 2동 425 서울대학교 의과대학 보라매병원 이비인후과학교실 전화：(02) 840-2412·전송：(02) 831-2826 E-mail：[email protected]

ralis ventralis)라고 한다. 상방으로는 외측비연골(upper la- teral cartilage)과 연결되고 비중격각(nasal septal angle) 을 형성한다. 비중격 연골의 후상방은 사골수직판과 연결되 며 후하방은 서골과 연결되어있다. 이 두 골성 중격 사이는 쐐기모양으로 뻗어 있어 이 부위를 접형돌기(sphenoidal pro- cess)라고 한다. 사골수직판은 전상부 골성 중격을 형성하 는 대략 사각형모양의 얇은 뼈로, 전방부는 전두골의 비극 (nasal spine)과, 그 후방은 사상판(cribriform plate)의 하 부와, 후방부는 접형동 전벽과, 배측은 서골과, 미측은 비중 격연골과 연결된다. 서골은 후하방 골성 중격을 이루며 위 로는 사골수직판과, 아래로는 상악릉(maxillary crest)과 구 개릉(palatine crest)과 접해 있고, 전방으로는 비중격 연골 과 접하고, 후방으로는 두께가 두꺼워지며 접형골릉(spheno- idal crest)과 접하고 있다. 최후방의 유리된 경계는 평탄하 고 오목하며 후비공(choana)의 좌우 경계를 이루고 있다.

비중격은 주변의 8개의 구조에 의해 지지를 받는데, 미측으 로 전비극(anterior nasal spine), 전상악, 상악릉, 구개릉, 막성비중격, 배측으로 비골, 두측으로 사상판, 후방으로 접 형골릉이 그것이다(Fig. 1).

비중격 연골을 덮고 있는 점막성 연골막(mucoperichon- drium)은 비중격하부의 상악골릉의 골막과 단단하게 연결 되어 있다(Fig. 2). 비골과 비중격 연골의 배측 접합부위로 부터 전비극(anterior nasal spine)을 지나는 가상의 수직 선은 비중격에서 주된 지지 역할을 하는 앞쪽 부위와 그렇 지 않은 뒤쪽 부위로 나눈다. 따라서 비중격수술을 할 때 이 가상선의 뒤쪽에 있는 구조물들은 제거할 수 있으나, 앞쪽 의 구조물들은 제거해서는 안된다(Fig. 3). 측비연골의 하 단과 비중격 연골 사이의 공간은 비강 내에서 가장 좁은 부 위로 비밸브(nasal valve) 또는 비역(limen nasi)이라 한다.

비밸브부위(nasal valve area)는 외측으로 외측비연골의 하 단과 하비갑개의 두부, 내측으로 비중격연골과 전상악익(pre-

maxillary wing)에 의해 경계지워지는 부위로 과거에 내공 (internal ostium) 또는 협부(isthmus)로 불리던 곳이다. 비 밸브와 비중격 연골이 이루는 각을 비밸브각(nasal valve an- gle)이라 한다(Fig. 4). 비중격 연골의 후하방에는 2~9 mm 길이의 후관 흔적인 서골비기관(vomeronasal organ of Ja- cobson)이 발견될 수 있다. 비중격의 전상방에 있는 점막

Fig. 1. Anatomy of the nasal septum.

Superior 상방

Inferior 하방

Anterior 전방 Posterior 후방

Nasofrontal spine Frontoe- thmoidal suture

Crivriform

plate Sphenoidal

suture

Ala vomeris Vomer Perpendicular plate

Cartilaginous septum

Sphenoidal process

Fig. 2. Junction of the nasal septal cartilage with adjacent bones.

Membrane Fibrous

connective tissue Periosteum

Perichondrium

A B

A

End to end Tongue and groove

Fig. 3. When performing septoplasty, structures anterior to the imaginary line from the caudal margin of the nasal bone to the anterior nasal spine should not be removed.

의 융기를 비중격결절(septal tubercle)이라고 하며 전하방 은 비강에 분포하는 혈관이 군을 형성하고 있어 비출혈과 가장 관계가 깊은 곳으로 Little 부위 또는 Kiesselbach 부 위라고 한다.

비중격 기형의 분류

형태와 부위에 따른 일반적인 분류

가장 오래된 비중격 기형의 분류는 1958년 Cottle이 제시 한 것으로,¹⁾ 비중격 기형의 종류를 탈골(subluxation), 극 또 는 릉, 미부변형(caudal deflection), 그리고 만곡(tension septum)으로 크게 4가지의 유형으로 나누었다. 비중격 기형 은 점 개념의 극(spine, spur), 선 개념의 릉(crest, ridge), 평면 개념의 만곡 등이 있으며 흔히 혼합되어 나타난다. 극 은 비중격이 피라미드 모양으로 돌출된 것으로 주로 서골에 서 볼 수 있으며, 기저릉(basal crest)의 연장으로 나타난다.

극은 대개 비강 반대편으로의 고위 골성 만곡을 동반하나, 그 자체로 증상을 유발하는 경우는 드물고 하비갑개에 닿 을 경우 통증이나 압박감을 유발할 수 있다. 릉은 비중격이 비강의 어느 한 쪽으로 선처럼 돌출되어 나온 것을 말하며, 대개 기저부(비중격 연골과 전상악릉 또는 서골과의 경계부) 에 발생하며 이 경우 기저릉이라고 한다. 극과 마찬가지로 릉이 하비갑개와 접촉하는 경우 드물게 압박감이나 통증을 유발할 수 있다. 만곡은 그 형태에 따라 C자형 만곡, S자형 만곡으로 불리우며, 부위에 따라 골성 만곡, 연골성 만곡 또 는 상부만곡, 하부만곡으로 나뉜다.

Mladina의 분류

Mladina는 비중격 기형을 주요 특성에 따라 7가지로 분 류하였다.²⁾ 1-4형은 두미(craniocaudal) 방향으로 볼 때의 형태이고, 5-6형은 전후(anteroposterior) 방향으로 볼 때

의 형태이며, 7형은 1-6형의 혼합형이다(Fig. 5). 1형：비 밸브(nasal valve) 부위에서의 수직 능에 의한 만곡으로서, 이 만곡이 비배(nasal dorsum)에는 도달하지 않고 비밸브 의 정상 기능에는 지장을 주지 않는 형이다. 2형：비밸브 부 위에서의 좀더 뚜렷한 수직 능에 의한 만곡으로서, 이 만곡 이 비배에 도달하고 비밸브의 정상 기능에 지장을 주는 형이 다. 3형：수직 능이 중비갑개 머리 근처에 있으면서 비배에 도달한 형이다. 4형：두개의 수직 능 중 하나는 비밸브 부 위에 있고 다른 하나는 반대측 중비갑개 머리 근처에 있는 형으로서, 2형과 3형의 혼합형이다. 5형：비중격 일측에 수평 능이 돌출해 있으나 반대측 비중격은 거의 편평한 형 이다. 6형：비중격 일측에 수평 능이 있고 반대측 해당 부 위에는 수평 구(gutter)가 있는 형으로서 좌우 비강저 높이 가 비대칭이다. 7형：1-6형의 혼합형이다. 이 중 3형, 5형, 6형은 선천성 요인에 의해, 1형, 2형은 외상에 의해, 4형, 7형은 이 두 가지 원인이 복합되어 발생한다고 보고하였다.

서구인에서는 2형이 가장 많다고 하였으나 한국인에서는 1 형이 가장 많다.³⁾

Guyuron의 분류

1999년 Guyuron은 그 동안 경험한 비중격 기형의 형태 를 6가지로 분류하고 각각의 형태에 따라 수술방법에 차이 가 있는 실용적인 분류법임을 주장하였다(Fig. 6).⁴⁾ 93명의 연속적인 환자를 분석한 결과 Type I이 40%로 가장 흔한 형태였으며“septal tilt ” 변형으로 연골 자체가 휘어있지 는 않으나 아래의 상악능과 어긋나 있는 경우이다. Type II는 32%로 그 다음으로 흔한 형태였으며 C자 모양의 전후변형 이 있으며 상악릉과 전비극의 만곡도 동반되어 있다. Type III (4%)는 C자 모양의 변형이 있으나 만곡의 방향이 두미 측(cephalocaudal) 방향이다. Type IV (9%)는 전후 방향의 S자 변형이며, Type V는 두미측 방향의 S자 변형으로 가

Fig. 4. Nasal valve area (also referred to as the internal os- tium or the isthmus). 1： nasal valve angle, 2：septal cartil- age, 3：premaxillary wing, 4：

caudal margin of upper later- al cartilage, 5：fibrous tissue, 6：head of inferior turbinate,

7：nasal floor. Fig. 5. Mladina’s classification of the nasal septal defortmities.²⁾ 4 5 6

1 2 3

장 드문 형태였다. Type VI는 spur 와 같은 국소적인 변형 으로 14%의 빈도를 보였다.

Sciuto의 분류

Sciuto(1999)는⁵⁾ 1982년 Gomulinski가⁶⁾ 제시한 비중격 기형의 분류를 단순화하여 골절 또는 만곡의 위치와 휘는 방향(bending axis)에 따라 수평, 수직 그리고 복합으로 분 류할 것을 제시하였다(Table 1, Fig. 7).

기타 분류법

최근에 Buyukertan은⁷⁾ 관상CT를 이용한 비중격 기형의 분류 및 명명법을 제시하였다. 비중격을 위아래 위치에 따 라 상중하 그리고 전후 위치에 전방, 중앙, 후방 그리고 비 중격 미부의 10개의 구역으로 나누고 중격이 휜 위치의 구 역을 표시하는 방식으로, 보다 정확하고 객관적으로 비중격 기형을 분류할 수 있는 장점이 있으나 2차원 구조의 분류라 는 단점이 있다.

저자의 분류법

저자는 비중격 만곡의 형태와 비배의 만곡의 동반여부에 따라 비중격 기형을 여섯 가지 종류로 분류한다(Table 2). 비 교적 간단한 분류법으로 기존에 발표하였던 분류방법을 약 간 변형한 것으로 비중격 기형을 좀 더 편리하게 구분할 수 있고 수술방법의 선정에도 도움이 되는 분류이다.⁸⁾ 제 1형 은 비중격 전체의 큰 변형없이 극(spur)이나 릉(ridge)처럼 비중격의 일부분이 변형된 것을 말한다. 제 2형은 주로 연 골성 비중격의 중간부분이 수평 혹은 수직방향으로 휜 것 을 말한다. 제 3형은 비중격이 수평 혹은 수직방향으로 한 번 이상 휘면서 전체적으로 비중격이“S ”자 형태를 취하 고 있는 것을 말한다. 제 4형은 연골성 비중격이 비릉(na- sal crest)에서 탈구되고 연골성 비중격의 미부는 전비극에 서 탈구되어 비중격 전체가 편평한 형태로 중심에서 편위 된 것을 말한다. 제 5형은 앞서 언급한 여러 형태의 만곡이 혼합되어 나타나는 복잡한 형태의 만곡이다. 제 6형은 여러 형태의 비중격 만곡과 함께 비배가 동시에 만곡이 되어 사 비가 동반된 형태이다.

비중격 만곡의 증상과 징후

주요 증상은 비폐색(nasal obstruction)이나 만곡된 쪽과 비폐색을 느끼는 쪽이 항상 일치하지는 않는다. 비폐색을 오 히려 만곡의 반대쪽에서 호소하는 경우가 있는데(역설적비 폐색, paradoxical nasal obstruction), 이는 환자가 만곡된 쪽에서 좁아진 비강 내 기류에 장기간 적응하여 이상을 느 끼지 못하다가 비주기(nasal cycle)로 인해 반대 쪽 점막이 충혈될 때 비폐색을 느끼기 때문으로 해석된다. 비중격 기형

Table 1. Classification of nasal septal deformities by Scuitto⁵⁾

a “horizontal”：horizontal angulation or bending of the quadrangular cartilage b “vertical” vertical angulation or bending of the quadrangular cartilage

b1：“caudal-vertical”angulation of bending axis directed towards a dorsal point distal from the upper lateral cartilage insertion b2：“mid-vertical” angulation of bending axis directed towards a dorsal point below the ULC insertion

b3：“high-verical” angulation of bending axis directed towards a dorsal point corresponding to the bony vault c “combined” multiple angulations or bending including traits of both a and b.

I II

III IV

V VI

Fig. 6. Guyrons’s classification of the nasal septal defortmities.⁴⁾

Fig. 7. Scuito’s classification of the nasal septal defortmities.⁵⁾ a

b3 b2

b1

외에도 비폐색을 유발하는 원인은 다양하므로 해당 원인을 찾기 위한 노력이 선행되어야 한다(Table 3). 비폐색 이외에 후비루(postnasal drip), 구호흡(mouth breathing) 등의 증상이 있고 급성 비염에 대한 감수성이 높아지는데, 이는 비폐색으로 인해 비강의 생리적 기능이 장애를 받기 때문이 라고 생각한다. 이외에도 두중감(head dullness), 기억력 감 퇴, 주의 산만, 수면장애와 수면무호흡, 폐쇄성 비성(rhin- olalia clausa), 후각장애 등이 있을 수 있다. 만곡된 부위 가 중비갑개를 누르면 주위 지각신경이 압박되어 비근부와 안구통증, 전두통과 같은 신경 증상이 유발될 수 있는데, 이 를 전사골신경 증후군(anterior ethmoidal nerve syndrome) 이라 부른다.

내측으로 편위된 구상돌기, 크고 하방으로 위치한 사골포, 알레르기 등으로 인한 점막비후, 수포성갑개(concha bullo- sa) 등도 같은 증상을 유발할 수 있으므로 감별을 요한다.⁹⁾ 만곡된 부위가 하비갑개의 후방을 누르면 익구개신경의 분 지가 자극을 받아 부비동과 안구의 동통과 때로는 전두부 와 후두부의 통증까지 유발할 수 있는데, 이를 익구개신경 통 또는 Sluder 증후군이라고 한다.¹⁰⁾ 또한 비중격 기형은 비폐반사(nasopulmonary reflex)를 통하여 하기도에 영향 을 미칠 수 있다.¹¹⁾ 즉 비중격 기형으로 인해 증가된 비저항 을 극복하면서 폐로 일정량의 공기를 보내기 위해서 비강 내 압력이 높아지는데, 이 압력의 변화가 비점막 내 구심 신경 말단에 하나의 자극으로 작용하여 폐의 기도저항을 변 화시킬 수 있다. 만곡이 심하면 와류(turbulant flow)가 형 성되고 음압이 생겨 주위 점막에 부종이 나타나면서 더욱 좁 아지는 악순환이 반복될 수 있다. 기류 변화로 인해 만곡 이 심한 쪽, 특히 Kiesselbach 부위에 건조감과 가피가 생 겨 궤양이나 비출혈의 원인이 되기도 한다.

또한 이러한 기류의 변화로 양측 중비갑개 점막이 편평상 피로의 화생(metaplasia)과 개구비도단위(ostiomeatal unit) 에 병변을 유발할 수 있어 비중격 기형은 부비동염의 발생과 관계가 있다고도 하나 아직 명확하지는 않다.¹²⁾ 여러 형태의 만곡이 관찰되는 비강 내 소견 외에 만곡의 반대쪽으로 하 비갑개의 대상성비후(compensatory hypertrophy)가 보이 기도 하며 때로는 중비갑개가 수포성갑개의 형태를 보이기도 한다. 비갑개의 대상성비후는 병적으로 넓어진 비강의 크기 와 모양을 정상적인 모양으로 감소시키기 위한 생리적 반응 으로 해석된다. 만곡이 심하면 사비(scoliotic nose)와 같은 외비기형이 동반되기도 한다. 비중격 기형을 가진 환자에서 비 중격의 요부(concave side)에서 철부(convex side)에 비해 섬 모의 소실과 이에 따른 점액섬모수송능이 저하되어 있고 염 증세포의 침윤과 선소포(glandular acini)의 감소가 관찰되 기도 한다.¹³⁾

비중격 만곡의 진단

전비경검사

전체적인 외비기형 유무를 살핀 후 전비경검사(anterior rhinoscope)로 비중격 기형을 포함한 비강 내 소견을 관찰 한다. 엄지손가락으로 비첨을 배측으로 밀어올려 비전정 형 태와 비중격 미부의 전위 여부를 점검한 다음 비강 내를 관 찰한다. 비밸브 부위에서의 비중격 만곡은 심한 비폐색을 유 발하는데, 이때 환자의 빰을 외측으로 당겨 전비공을 열어 주면 환자의 비폐색이 개선됨을 확인해보는 Cottle 검사를 할 수 있다(Fig. 8). 이 검사는 비폐색이 비밸브 부위에 있 는지를 확인하는데 유용한 방법이다. 내비밸브가 (internal valve) 좁아 비폐색을 유발하는 경우 이 부위를 넓혀주기 위해 비중격의 만곡을 바로 잡거나 상외측비연골과 비중격 연골의 상연에 펼침이식(spreader graft)을 통하여 비밸브 각을 넓혀주는 치료가 필요하다. 하외측비연골이 약하여 발

Table 2. Classification of nasal septal deformities used by the authors

Type I ：Localized deviation including spur (spine) and crest Type II ：C shaped curved/angulated deviation

Type III ：S shaped curved/angulated deviation Type IV ：Linear deviation

Type V ：Complex deviation

Type VI ：Any deviation associated with dorsal deviation

Table 3. Anatomical factors causing nasal obstruction Septal deformity

Divergent medial crural footplates Wide columella

Inferior turbinate hypertrophy

Deformity of the lower lateral cartilage Alar sidewall flaccidity

Dependent tip of aging

Fig. 8. Cottle’s test. The cheek is pulled laterally to check if na- sal obstruction is relieved.

생하는 외비밸브부(external valve) 폐쇄시에는 하외측비연 골을 보강(alar batten graft) 하는 치료가 필요함으로 감 별에 주의를 요한다.

비강통기도검사(Rhinomanometry)

비폐색의 정도를 객관적으로 검사하는 방법으로 비강 전 후의 압력 차이와 이로 인한 공기 흐름의 양을 측정하여 간 접적으로 비강의 저항을 구한다(Fig. 9). 그러나 비강의 각 부 위에서의 저항을 구할 수 없고 비폐색의 원인을 알 수 없 는 단점이 있다. 비강 뒤쪽의 압력을 구하는 방법에 따라 전 방법, 후방법이 있고, 호흡의 주체에 따라 피검자가 능동적 으로 호흡하면서 측정하는 능동법, 자기의 호흡 없이 강제로 공기를 흘려보내어 측정하는 수동법이 있다. 이 중 능동적 전방 비강통기도검사를 가장 흔히 사용하고 있다.

음향비강통기도검사(Acoustic rhinometry)

이 검사는 반사된 음파를 분석하여 비강의 구조를 파악 하는 방법으로서 비강의 단면적과 부피를 장치 내의 공식 에 의하여 산출하여 도표로 나타낸다.¹⁴⁾ 측정결과는 거리에 따른 면적의 도표로 표시되어 도표의 아래쪽 부분은 부피 를 나타내게 된다. 일반적으로 W자 모양의 두 개의 절흔을 보이고 앞쪽의 제 1절흔은 협부에 의하여 생성되므로 I not- ch, 제 2절흔은 하비갑개의 전단에 의해 생성되므로 C notch 라 부른다(Fig. 10). 점막수축전후의 양측 비강 면적의 변화 를 통해 비폐색을 초래하는 비후성비염, 비중격만곡, 아데 노이드비후 등을 감별할 수 있다.

비중격성형술의 개념

비중격수술의 적응증

자각증상, 합병증, 기능적 혹은 미용적 장애가 없는 비중 격 기형은 임상적으로 크게 문제가 되지 않으며 이때에는 특 별한 치료를 요하지 않는다. 그러나 비중격 기형으로 인하 여 자각증상이 유발되거나, 비강 내에 어떠한 기능적 장애 가 일어나는 경우 또는 합병증이 우려되는 경우에는 치료 가 필요하다. 일차적으로는 비점막혈관수축제의 경구 복용, 생리식염수의 비강 분무, 비전정과 비밸브 부위의 안연고 도포 등을 시도해 볼 수 있다. 그러나 이 같은 약물치료에는 한계가 있으며, 약물치료가 효과가 없을 경우 비중격 수술 을 고려한다. 일반적인 비중격수술의 적응증은 다음과 같 다. ① 비중격 기형으로 인한 비폐색, 재발성 비출혈, 두통, 때로는 코골이와 같은 증상이나 비강 내 기능적 장애가 있 을 때 ② 비내 수술을 방해하는 요인이 될 때 ③ 만성 비

부비동염과 같은 주위 기관의 합병증을 유발하거나 유발할 가능성이 있을 때 ④ 다른 부위의 수술에 필요한 연골이나 골편을 얻기 위하여 ⑤ 비중격을 통하여 뇌하수체 종양 적 출술을 시행할 때 ⑥ 기능적 또는 미용적 외비성형술을 시행 할 때의 동반수술로써 ⑦ 증상을 동반하는 비중격 천공

비중격수술의 역사적 배경 및 발달사

비중격 기형의 수술적 처치는 19세기 말부터 시도되어 왔 는데, 이 시기에 코수술에 코카인의 사용이 알려지면서 수 술 중 출혈을 획기적으로 줄여 외비성형술을 한층 발전 시 킬 수 있는 계기가 되었다. 비중격 기형으로 인한 비폐색을 교정하기 위해 가장 먼저 제시된 수술은 만곡된 비중격을 제 거하여 천공을 만들어 양측 비강의 공기 흐름을 유지하는 것이었다.¹⁵⁾ 그 외에도 강제로 좁은 코를 확장시키거나 비 중격을 골절 시키고 부목을 대는 경우도 있었다.¹⁶⁾ 1898년

EX FL IN

EX IN

P R

L

Fig. 9. Rhinomanometry. Results are presented as a function of pressure (P) over airflow (FL). Inspiration and expiration of the right and left nostrils are shown. The resistance of the left nasal cavity is greater than the right one during inspiration and ex- piration.

10

5

1

0.5

-6 –4 –2 0 2 4 6 8 10 12 14 Distance (cm)

Isthmus nasi

-adapter-

Concha Inferior

Fig. 10. Aoustic rhinomanometry.

Area (cm²)

외비성형술의 아버지로 일컬어지는 Jacques Joseph은¹⁷⁾ 심한 사비 환자를 치료하는데 있어 외부절개를 이용해 외 비성형술과 동시에 비중격 수술을 시행하는 수술방법을 소 개하기도 하였다(Fig. 11). 비중격수술에 있어 획기적인 발 전을 보인 것은 점막하절제술이 도입되면서부터이다. 1882 년 Ingals는¹⁸⁾ 점막하절제로 작은 연골 조각을 제거하는 술식을 소개하였고, 1902년 Freer는¹⁹⁾ 점막피판을 보존하 면서 점막하로 비중격 연골을 모두 제거하는 술식을 고안하 였으나 이로 인하여 비강 내 생리상태의 교란, 안비(saddle nose), 비주와 비첨의 함몰 등의 외비기형이 초래되었고 이를 보안하기 위해 Killian은²⁰⁾ 양측 연골막을 박리한 후 배부와 미부 지지판(“L ” strut)을 보존한 상태에서 만곡된 연골과 골 부위를 제거함으로써 안비와 천공을 방지하는 근대 점막하절제술(submucous resection)을 소개하였다.

그 후 20년간 점막하절제술은 만곡된 비중격을 교정하 기 위한 일차적 수술법으로 사용되었으나 여기에는 여러 가지 문제점들을 내포하고 있었다. 배부와 미부와 같은 변 연부의 교정이 어려워 이 부위를 무리하게 교정할 경우 외 비의 변형을 초래할 수 있고, 비중격 연골 부위가 얇은 막으 로 남게 되어 비중격 천공의 위험성이 높으며, 재수술이 어 렵다는 단점이 있다. 이러한 한계점들과 단점들로 인해 현 재는 이식물을 얻기 위한 방법이 아닌 이상 시행하는 것을 권장하지 않는다.

점막하절제술을 포함한 그 이전에 소개된 비중격의 술식 들은 비중격성형술이라기 보다는 오히려 만곡된 연골과 골 을 제거해버리는 적출술(exenteration)에 가까웠다. 따라서 그 이후에 소개된 비중격수술은 기존의 적출방식에서 보다

보존적 방법으로 전환시켜 현대적 의미의 비중격성형술(se- ptoplasty)을 탄생시켰다. 여기에는 다양한 연골 절개, 쐐 기모양의 절제, 봉합술을 이용한 교정, swinging door 방법, spreader graft와 같은 비중격 부목(cartilage splinting)의 활용 등이 있으며 현재 시행되고 있는 비중격성형술은 이러 한 방법들과 앞으로 소개되는 여러 술식의 집합체라고 말 할 수 있다.

비중격 연골을 절제하지 않는 보존적 수술법의 개념

이러한 보존적 방법이 등장하게 된 것은 점막하 절제술의 단점을 보완하는 의미도 있었으나 비중격 연골에 대한 생체 역학적인 지식이 축적되었기 때문이다. 비중격 연골의 중심 부는 변연부에 비하여 연골세포(chondrocyte)가 적어 연골 내의 기질 성분들의 상호작용에 의해 비중격 연골은 적절한 장력과 interlocked stress가 유지된다.²⁴⁾ 또한 비중격을 덮 고 있는 점막연골막은 연골을 똑바로 펴려는 힘을 가지고 있다. 연골은 정상 연골 내에서 뿐만 아니라 만곡이 있는 연골에서도 볼록한 면에 작용하는 신장력(tensile force)과 오목한 면에 작용하는 압축력(compressive force)사이에 평 형상태가 존재하나²⁵⁾ 어느 한쪽의 절개에 의해 균형이 깨지 게 되면 평형이 깨져 스프링처럼 휘어지게 된다. 오목한 면 의 점막연골막을 거상한 후 연골에 절개를 하면 펴지게 되고, 볼록한 면에 절개를 가하면 더욱 심하게 구부러지게 된다 (Fig. 12).²⁶⁾

그러나 연골에 절개를 가한 후에 발생하는 만곡은 연골 의 조직학적 특성과 두께 등에 따라 차이가 있을 수 있고, 나이에 따라서도 차이가 발생하므로²⁷⁾ 수술 후 결과를 예 측하기 어려운 단점이 있다. Murakami 등²⁸⁾은 오목면에 전 층절개(full thickness incision)를 가하거나 볼록면에 설상 절제(wedge resection)를 해야(Fig. 13) 만곡된 연골을 충

Fig. 11. A figure showing the septoplasty technique performed by Joseph.¹⁷⁾

Lamina perpendicularis

oss. ethmoidei

Cartilage quadrangularis

Vomer

분히 교정할 수 있고, 반대쪽 연골막이 붙은 상태에서 연 골 오목면에 가한 전층절개가 부분층절개보다 만곡된 연골 을 바로 펴는데 더 효과적이라고 보고하였다. 그 후 연골 의 두께와 절개의 깊이에 따른 만곡의 정도를 알아보기 위 해 ten Koppel 등²⁹⁾은 가토를 이용한 실험에서 연골에 절 개를 가하면 즉시 반대측으로 휘어지고 시술 10주 후부터 휘어진 정도가 비교적 일정하게 유지됨을 관찰하였다. 또한 생체의 상처치유과정과 반흔형성 등으로 인한 외부요인을 제거하기 위해 가토의 연골을 분리하여 생체 외에서 실험한 결과 만곡의 정도는 절개의 깊이와 높은 상관관계를 보였 다(Fig. 14). 따라서 보존적으로 비중격 연골의 만곡을 교 정하기 위해서 오목면에 전층 절개를 가하거나 볼록면에 설 상절제(wedge resection)를 하는 것이 현재까지 사용되는 방 법이며, 시간이 지나면서 만곡이 돌아오는 것을 기다리기 보 다는 수술 중 만곡을 완전히 교정하는 것이 비중격수술의 성공률을 높일 수 있다.

하지만 이러한 개념을 실제 환자에서 적용하기에는 많은 어려움이 따른다. 비중격만곡의 형태나 원인이 너무나 다양 하고, 환자마다 연골의 성상이 많이 다르기 때문이다. 상기

의 개념은 비중격의 L-strut의 만곡이 없고 연골성비중격 의 중앙부의 만곡이 약하게 있을 때에만 적용할 수 있다.

비중격성형술의 기본술기

마 취

비중격수술은 전신마취나 국소마취하에 모두 가능하며, 수술하는 사람의 경향에 따라 마취방법이 선택된다. 소아와 예민한 성인, 그리고 재수술의 경우에는 박리가 쉽지 않아 시간이 더 소요되므로 전신마취를 하는 것이 좋다. 4% lido- caine과 1：1,000 epinephrine의 혼합용액을 비강 내 도포 마취 한 후 1% lidocaine에 1：100,000으로 희석된 epine- phrine 혼합용액을 수술 부위에 침윤 마취한다. 전신마취 의 경우에는 비중격 미부를 따라 전비극 주위까지 1.5 ml 정 도 주사한다. 국소마취의 경우에는 여기에다 다시 1.5 ml를 만곡의 오목면에 연골막하로 후방부까지, 전비극에서 이상 구(pyriform aperture)의 변연을 따라 1.5 ml, 반대측 비 중격과 비강저를 따라 골막하로 2 ml, 비강 전방부에 1.5 ml 주사한다(Fig. 15). 주사액이 연골막하로 주사되면 그 압력 에 의해 연골과 연골막 사이가 수력 박리(hydraulic dissec- tion)로 분리되어 수술 시 박리가 쉬워진다. 절개 시의 출혈 을 줄여 시야를 좋게 하기 위해 주사한 다음 약 10분 후에 수 술을 시작한다.

접근과 노출

1) 비중격 미부 끝부분에 반관통절개(hemitransfixion in- cision)를 넣고 전비극과 이상구를 향하여 필요한 만큼 절 개를 연장시킨다. 반관통절개는 Killian 절개나 modified Killian 절개에 비하여 비중격의 양측 점막을 동시에 접근하 기에 용이하다. 비중격의 양쪽 면 중 어느 쪽으로 접근하 느냐의 문제는 술자의 선호도에 달렸지만 오목면의 비강이 대개 넓어서 접근하기 쉽고, 또한 연골을 펴기 위한 전층

Fig. 12. Change in the septal cartilage created by incision on the concave side.

Fig. 13. Change in the septal cartilage created by wedge re- section on the convex side.

절제된

연골 점막연골막

Curvature degrees α

Fig. 14. Correlation between incision depth and degree of cu- rvature in rabbit cartilage.²⁸⁾

35 30 25 20 15 10 5 0

-50 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Incision depth (Dr；ratio)

절개를 어렵지 않게 할 수 있어서 오목면으로의 접근이 편 리하다.

2) 처음 절개를 넣을 때 과도하게 힘을 가해 연골이 깊 이 절개되지 않도록 주의해야 한다. 너무 깊이 절개되면 미 측부의 비중격이 휘는 현상이 발생할 수 있다. 절개 부위에 서부터 Cottle 거상기 혹은 Freer 거상기 등을 사용하여 점 막연골막을 조심스럽게 박리한다. Iris scissors등을 이용한 박리도 편리하다. 연골과 연골막 사이가 박리되면 그 이후 의 박리는 손쉽게 되나 이 박리면을 찾지 못하면 점막이 쉽 게 찢어지고 천공의 가능성도 있으므로 처음 박리할 때는 조금 시간이 걸리더라도 박리면을 확실하게 찾도록 한다.

올바르게 박리가 되면 하얗고 약간 거친 연골 표면을 볼 수 있고 출혈도 거의 없지만 박리면이 틀리면 매끄럽고, 색깔 도 하얗지 않고, 출혈도 발생하게 된다. 이전에 외상으로 인 한 골절이나 비중격수술을 받은 병력이 있다면 섬유결체조 직이나 반흔으로 인하여 분리하기가 쉽지 않으므로 조심스 럽게 박리한다. 후방으로 박리를 진행하여 사골 수직판과 서골을 확인한다. 비중격 연골과 이들 골 부위의 경계부에 서는 저항이 별로 없으므로 점막골막(mucoperiosteum)이 쉽 게 박리된다. 박리는 필요에 따라 위로는 비배부(nasal roof), 뒤로는 접형동전벽(sphenoid rostrum), 아래로는 상악릉 (maxillary crest)까지 진행한다. 이렇게 박리되어 생긴 하 나의 공간을 동측의 전방터널(anterior tunnel), 혹은 상방 터널(superior tunnel)이라 부른다.

3) 상악릉의 기형이 존재하여 교정이 필요할 때는 일측 또는 양측에 비중격 하부와 비강저의 점막골막을 박리하여 하방터널(inferior tunnel)을 만든다. 하방터널을 만들 필 요가 있느냐 하는 것은 논란의 소지가 있다. 과도한 박리로 인해 비구개신경(nasopalatine nerve)의 손상을 유발할 수 도 있고, 능숙한 수술자는 하방터널을 만들지 않고도 교정 이 가능하기 때문이다. 하지만 연골성 비중격의 만곡이 심 할 경우에는 필수적이기 때문에 대부분의 초보자들에게는 하방터널을 만드는 것이 권장된다. 이상구의 전단부는 약

간 전상방으로 돌출되어 있으므로 처음 점막골막을 박리할 때 거상기를 약간 하방으로 향하면서 후방으로 진행하는 것 이 점막의 열상을 방지할 수 있는 좋은 술식이다.

4) 그 후 동측의 전방터널과 하방터널을 연결하여 하나 의 공간으로 만든다. 이때 양 터널의 경계부 중 후방은 저 항이 별로 없어 쉽게 연결되나 전방부위는 상당한 저항이 있 어서 조심스럽게 박리해야 점막의 열상을 방지하면서 연결 할 수 있다. 상악릉과 비중격 연골의 경계부에는 마치 관절과 같은 섬유막(joint-like capsule)이 형성되어 있고 여기에는 질긴 교차 섬유가 포함되어 있어 박리할 때 상당한 저항을 느끼게 된다. 따라서 이 부분을 박리할 때는 거상기나 suc- tion tip과 같은 도구로 후방에서 전방으로 박리하는 것이 편리할 때도 있다.

5) 일측의 점막만을 박리할 것인가 양측의 점막을 모두 박 리할 것인가 하는 것은 비중격 만곡의 형태나 하고자 하는 술식의 종류에 따라서 결정하게 된다. 일단 일측으로 박리 한 다음 필요에 따라 추가적으로 반대편 점막을 박리할 수 도 있으므로 반관통절개를 선호하게 된다.

비중격 연골의 분리

1) 비중격 만곡의 교정은 먼저 연골을 변형시키는 외부의 힘과 연골을 완전히 분리하는 것이 중요하다. 먼저 비중격 연골을 사골수직판과 서골에서 조심스럽게 분리한다. 비중 격 연골과 후방의 사골 수직판의 경계는 눈으로 확인할 수 있으나 이것이 곤란할 때는 거상기로 만져 구별할 수 있다.

연골은 약간 부드럽고 탄력이 있으며 사골 수직판은 딱딱 하고 탄력이 없다. 흔히 사골직판과 연골성비중격이 연결된 부위에서 만곡이 한 쪽으로 존재하게 되는데, 만약 비배 바로 직전까지 만곡이 있을 경우에도 위쪽 key stone 부위 는 분리하지 않고 1 cm 정도 남겨두어야 한다. 이 부위의 완벽한 교정을 위해서는 통상적인 비내접근법에 의한 기본 적인 술식을 적용하는 것과는 다른 접근방식이 필요하기 때 문에 여기에서는 현실적인 한계와의 타협이 필요하다. 비중 격의 골부의 양측 점막골막을 박리하여 골부의 만곡을 관 찰한다.

2) 다음에는 서골, 그리고 상악릉에서 연골을 분리하고 반대측에 하방터널을 만든다(Fig. 16).

비중격 만곡의 교정

1) 사골수직판이 만곡된 경우는 골가위(bone scissors), 골도(osteotome), Jansen-Middleton 중격절제겸자(septum cutting forceps) 등으로 제거하거나 골절시켜 중앙으로 이 동시킨다. 이 때 휘어진 사골수직판의 제일 위쪽을 먼저 자

Fig. 15. Sites of local infiltration for septoplasty.

른 후 하부를 겸자 등으로 흔들어 절제해 내어야 사상판의 손상으로 인한 뇌척수액비루가 발생하는 것을 방지할 수 있다. 서골을 포함하여 상악릉이 휘어져 있으면 끌(chisel), 절골기(gouge), 골도 등으로 휘어진 부분을 제거한다.

2) 이제 연골성 비중격의 만곡에 기여하는 것은 상외측 비연골과의 연결부위, 골성비중격과의 연결부위 중 최상단 (key stone area), 전비극과의 연결부위, 그리고 비중격연 골자체의 변형이다. 비중격 미부와 전비극의 연결부위까지 분리할 것인가는 여러 상황을 고려하여 결정한다. 이 부위 에서 만곡이 심하거나, 골절 혹은 탈구가 있을 경우에는 분 리하는 것이 필요하다.

3) 외부의 힘과 분리된 휘어진 연골을 정중선에 위치시 켜 똑바로 폈다고 가정했을 때 잉여연골(excess cartilage)은 비중격의 지지기능을 유지하는 범위에서 절제하게 되는데 보통은 2~4 mm 정도의 쐐기모양으로 절제를 하게 된다.

항상 휘어진 상악릉을 먼저 절제한 다음 연골의 잉여부분 을 제거하여야 안비의 가능성을 최소화 할 수 있으며 특히 전비극부위에서는 단단한 지지를 요하기 때문에 과도하게 연골을 제거하여 지지가 모자라지 않도록 주의해야 한다.

남는 연골을 절제할 때는 비중격의 지지기능을 보전하기 위하여 비중격 연골의 배부나 미부 쪽으로 가면서 점점 그 폭을 줄여 쐐기 모양으로 절제한다(Fig. 17). 때로는 이 정 도만의 분리와 절제만으로도 연골성 비중격이 펴지는 경우 가 있으나 대부분은 추가적인 조작을 요구한다.

4) L-strut 부위를 제외한 연골성비중격에 만곡이 있고, 그 만곡이 심하지 않은 경우에 비중격 연골을 교정하는 보 존적인 방법의 첫 단계는 연골에 수직의 전층절개(full-th- ickness incision)를 가하는 것이다(Fig. 18). 이 경우에는 절개가 비배에 완전히 이르지 않도록 주의하여야 한다. 대 부분 만곡이 있기 때문에 절개를 가한 가장자리가 연골이 펴짐으로 해서 서로 약간씩 겹치게 되므로 뾰족한 면이 비 배로 가게 쐐기모양으로 잉여연골을 절제하는 것이 필요하 다. 이렇게 하여도 만곡이 완전히 교정되지 않으면 연골에 수직으로 가한 절개면을 통하여 반대편의 점막을 일부 박 리하면 만곡이 더 잘 교정된다.

5) L-strut 부위를 제외한 지역에 아주 심한 비중격 연골 의 변형이 있을 경우는 배부와 미부에 1~1.5 cm 폭의 연 골을 남기고 전부 제거할 수 있다. 비중격 지지기능이 약화 되었다고 판단될 때는 이미 제거한 연골이나 골 조각을 펴 준 다음 다시 삽입하여 비중격을 강화시킬 수 있다.

6) 비중격 연골의 미부를 박리하여 전비극과 분리한 경우 는 교정이 끝난 후에는 미부를 전비극의 골막과 봉합하여 8자형으로 봉합, 고정한다. 찢어진 점막이 있으면 가능한 봉 합한다. 특히 비중격 점막 양쪽의 같은 부위가 찢어지면 수 술 후 천공의 가능성이 크므로 제거한 연골이나 골 조각을 그 사이에 넣고 봉합하여야 한다. 절개선을 1~3개 봉합한 후 비중격 관통봉합(transfixion suture)을 하고 양측 비강 에는 약간 배어 나오는 출혈을 흡수할 수 있을 정도로 가볍 게 패킹하고, 이 패킹은 저녁에 제거한다. 점막피판에 열상 이 많을 경우에는 열상부위를 봉합하거나 안쪽에 연골 등 을 댄 다음 silastic 판을 점막양측에 거치하고, 한두 번 관통 봉합하여 고정시킨 후 일반적으로 1주 정도 후에 제거한다.

비중격성형술시의 고려 사항

Silastic 판의 삽입

Silastic 판은 비중격 점막에 밀착하여 유착을 예방하고, 불필요한 자극으로부터 보호해주며 또한 점막이 건조해지 는 것을 막아 점막에 상처가 있을 시 가피(crust)형성을 예 방해주어 점막의 재생을 도울 수 있다. 따라서 수술시 점막

A B C D

Fig. 16. The tunnels in septoplasty. A：Anterior tunnel. B：Infe- rior tunnel. C：Joining the anterior and inferior tunnels. D：Opp- osite inferior tunnel.

Vertical strip

No resection Danger area Horizontal strip

Fig. 17. Separation of the se- ptal cartilage. Cartilage near the keystone area and ante- rior nasal spine are not rese- cted.

Fig. 18. Full thickness vertical chondrotomy.

의 손상이 있었으면 예방적으로 사용하는 것을 권장하나 잘 보존된 점막에서는 사용할 필요는 없다.

비강 패킹 vs. 비중격 봉합(Nasal packing vs. quilting suture)

일반적으로 거상된 점막피판을 제자리고 위치시키고 출 혈과 비중격 혈종을 예방하기 위해 수술 후 양측 비강에 패 킹을 시행한다. 저자는 4-0나 5-0 catgut과 같은 흡수사 (absorbable suture)를 이용하여 5~7회 비중격을 관통하 는 봉합술을 시행하고 기저부에 조그마한 절개를 넣어 배액 을 유도한 다음 스며 나오는 피를 흡수 할 정도로 가볍게 거즈를 패킹한 다음 당일 저녁에 제거한다. 비중격 봉합술 은 봉합을 위한 시간이 추가적으로 소요되며, 익숙하지 않 을 경우 봉합술 자체가 수술의에게 불편하게 느껴질 수 있 으나 비내 패킹과 비교하였을 때 치료 결과 및 혈종 발생 에 차이가 없으면서 패킹으로 인한 이차적 통증이나 두통 은 적어 저자는 후자의 방법을 선호한다. Yildirim은³⁰⁾ 양 측 비강패킹시 중이관의 기능저하와 비폐반사(nasopulmo- nary reflex)를 통해 동맥산소포화도가 감소하고 이산화탄 소는 증가하며, 이 같은 변화가 비중격 봉합술 후에는 관찰되 지 않았음을 보고하여 비중격 봉합술을 시행하는 것을 권장 하였다.

하비갑개의 처치

전술한 데로 요측(concave side)의 하비갑개는 흔히 대상 성 비후의 소견을 보이므로 비중격수술시 이를 간과 하면 비후된 하비갑개로 인해 요측의 비폐색을 호소할 수 있으 므로 주의해야 한다. 저자는 하비갑개의 비후가 동반된 비 중격만곡증의 수술에서는 하비갑개의 처치를 같이 실시한 다. 여기에는 비후된 하비갑개의 특성에 따라 하비갑개 외 향골절술, 점막하 절제술, 부분적 비갑개 절제술, 하비갑개 성형술 등이 있다.

하비갑개 성형술의 수기를 간단히 소개하면, 하비갑개 전 부와 하부에 15번 메스를 이용하여 종절개를 가하고 절개 부위 내측 점막하부를 Cottle 거상기 등으로 박리하여 점막 판을 만든다. 하비갑개의 점막은 매우 단단하게 골에 부착 되어 있고, 골 표면이 불규칙하기 때문에 거상기를 힘을 주 어 밀착시켜 점막을 들어올려야 하며, 비중격교정술과 같 은 느낌으로 들어올리면 점막이 찢어지기 쉽다. 점막과 골 사이, 특히 비갑개 뒷부분에 남아있는 연결부위를 구부러 진 비갑개가위(angled turbinate scissors)를 이용하여 분 리하여, 완전히 피판을 들어올린다. 비갑개가위를 사용하여 앞 1/3~2/3의 외측점막과 골을 함께 절제한다. 절제시 가

위 끝이 처음에는 위쪽을 향하여 하비갑개의 전상부 선단 부 위에 위치시키고, 뒤쪽으로 하비갑개 하단과 평행하게 1~

2 cm 정도 진행시킨 후, 마지막에는 아래쪽으로 향하여 하 비갑개 후부착부의 직전 하단을 향하도록 하여야 한다. 필 요에 따라 출혈부위에 전기소작을 하고 패킹을 한다.

비중격성형술 시행시의 주의사항

1) 기능의 회복에 중점을 둔 경우에는 완벽하게 반듯한 비 중격을 만들고자 하는 유혹을 버리고 중요한 부위는 구조를 보존하면서 수술한다.

2) 만곡된 연골을 펴기 위해 지금까지 많이 이용되는 cross hatching 절개는 저자의 경우는 거의 이용하지 않는다. 이 러한 절개로 인해 연골이 펴지는 정도를 예측하기가 힘들 고, 미부쪽에 넣을 경우는 지지구조를 손상시켜 비첨의 하 강이나 안비가 발생할 수도 있다.

3) 점막연골막의 거상은 필요에 따라서는 양측으로 하여 도 연골의 지지, 연골의 혈액공급, 안정성에는 큰 문제가 없다. 하지만 만곡의 교정에 꼭 필요한 경우에만 양측 점막 을 박리하는 것이 술 후의 부종과 합병증을 줄이는데 도움 이 된다.

4) 비강 내 패킹은 가능한 하지 않고 관통봉합을 이용하 여 패킹을 하지 않거나 최소화하여야 환자의 불편을 덜어 줄 수 있다.

비중격성형술의 어려움

지금까지 설명한 기본적인 비중격교정술의 방법은 국소적 인 비중격 변형, 골부의 변형, 연골-골부 연결부의 변형, 연 골부위의 비교적 가벼운 만곡(특히 중간 혹은 복측(ven- tral)의 만곡) 등에는 무리 없이 적용될 수 있으나 실제로 이러한 경우는 우리가 수술하는 환자들의 일부분만을 차지 하게 된다. 연골부의 심한 만곡(convexity or angulation), 배측(dorsal) 부위까지 연결된 만곡(소위 말하는 high de- viation), 연골 미부의 탈구 혹은 만곡, 외비의 비배까지 같 이 휘어진 경우 등에서는 이러한 기본적인 술식이 효과적 이지 못하다. 연골부의 심한 만곡인 경우 전층절개와 같은 술기로는 충분히 교정되지 않는 경우가 많아, 반대측의 연 골막을 박리하거나 상외측비연골과의 연결부위를 일부 분 리하여야 하는 경우도 많이 발생한다. 또한 연골성 비중격 의 미부에 만곡이 있는 경우에는 절개를 피하고 splinting graft 등으로 만곡을 교정하여야 하고 고위중격변형(high septal deviation)을 효과적으로 교정하기 위해서는 상외측 비연골 사이에 펼침이식(spreader graft) 등이 필요하기도 하다. 아래의“다른 유용한 비중격성형술의 방법들 ”에 기

술하는 술기들은 기본적인 방법으로 교정이 어려운 여러 경 우에 유용한 술기들이다.

다른 유용한 비중격성형술의 방법들

Swinging door technique

1929년 Metzenbaum³¹⁾ 그리고 그 후 1957년 Goldman 은³²⁾ 점막하절제술로는 교정이 어려운 비중격 미부의 만곡 을 교정하기 위하여 비중격 미부만을 비주사이의 정중부로 전위시키는“swinging door ” 술식을 고안하였다. 비중격 이 평평하긴 하나 꺾어져 한쪽으로 구부러져 있는 경우에 꺾인 부분에서 연골을 수직방향으로 절개하거나 필요하면 쐐기 모양으로 절제하고 미측의 연골을 마치 열린 문을 닫 듯이 정중시상면에 옮겨다 놓는 술식이다(Fig. 19).

Doorstop technique

뉴욕의 이비인후과 의사인 Norman Pastorek이 설명한 방 법으로 비중격 미부가 탈구되어 코의 기저부에 비대칭이 있 을 경우 이를 교정하기 위한 수술법이다.³³⁾ 기존에는 잉여 연골부를 절제하여 정중앙에 다시 봉합하여 주는 방법을 선 호하였으나 탈구된 비중격 미부의 반대측의 골막을 박리한 다음 잉여부를 절제하지 않고 반대측으로 미부를 넘겨 전비 극을 일종의 고정대로 삼아 비중격 미부의 만곡을 교정하는 방식으로 일종의 변형된 swinging door technique이라고 할 수 있다(Fig. 20).

Wedge technique

이 방법은 저자가 고안한 방법으로 연골성 비중격의 만 곡, 특히 비배측의 만곡을 해결하는 방법이다. 연골성비중 격의 만곡은 후방의 사골수직판과 서골, 하방의 비중격능 으로부터 비중격 연골을 분리하여도 keystone 부위를 완전 히 분리할 수 없기 때문에 혹은 연골성비중격 고유의 만곡 이 있기 때문에 비배측의 만곡은 그대로 남아 있는 경우가 흔하다. 이 경우에 후방의 사골수직판을 지렛대로 삼아 연 골의 만곡을 교정하는 방법이 wedge technique이다. 먼저

후방의 골성비중격의 만곡이 있으면 사골수직판의 비배측 2 cm 정도는 남겨둔 채로 제거하여 교정한다. 연골성비중격 은 수직과 수평부위에서 각각 사골수직판, 상악릉과 분리한 다음 휜 상태를 관찰한다. 연골성 비배가 여전히 만곡형태로 휘어있을 경우 연골과 사골수직판과의 경계부위보다 1.5 cm 전방의 연골의 상방에 비배에 수직으로 연골을 절개하되 절 개는 완전히 비배에 닿지 않게 주의한다. 절개를 통하여 반대 측 연골막을 사골수직판과의 연결부위까지 박리한다. 제거 된 사골수직판에서 반듯한 골편을 채취하여 이용하거나 비 중격 연골의 후하방에서 채취한 비교적 두터운 연골을 이 용하여 쐐기(wedge)를 만든다. 이 쐐기를 연골의 절개창을 통하여 삽입한 다음 반대측 연골막, 연골과 사골수직판의 경 계를 지나 절개를 넣은 쪽(연골의 요면)으로 나오게 하여 사 골수직판을 지렛대 삼아 끼워 넣는다(Fig. 21). 이 방법은 골 성비중격의 상부는 휘어있지 않고 연골성 비배가 만곡을 형 성하고 있을 때 유용한 방법이다.

시상절개 비중격성형술(Sagittal section septoplasty)

Fig. 19. Swinging door technique.

Fig. 20. Doorstop technique.³³⁾ A

B

이를 통한 외비 지지구조의 약화를 우려하여 Godfrey는³⁴⁾ 시상절개비중격성형술(sagittal section septoplasty)을 소 개하였다. 만곡이 있는 연골부의 양측 점막연골막을 박리 한 후 연골의 요측(concave side)에 시상면(sagittal plane) 으로 절개를 가해 만곡이 있는 부위의 상, 하 부위로 연골 을 분리한 다음 상, 하 부위의 연골을 교차시킨 후 미끄러 짐을 방지하기 위해 석상봉합(mattress suture)을 한다. 이 때 재배열된 비중격이 두꺼워지는 것을 방지하기 위해 시 상절개를 정확히 비중격의 각진 부위에 한다(Fig. 22).

이 방법을 응용하여 여러 형태의 비중격 만곡을 연골을 제 거하지 않고 교정할 수 있으며(Fig. 23), 연골을 제거하지 않으므로 비중격의 교정 후에도 외비 지지구조가 유지되고, 수술 후 비중격의 고정을 위한 스플린트, 패킹 등이 필요 없 다는 장점이 있다. 하지만 한국인처럼 대체적으로 연골의 두께가 얇고 약한 경우에는 시상절개를 이용하여 직선으로 맞추기가 쉽지 않기 때문에 전비극 주위의 비교적 두터운 부위에서 변형이 있을 경우에 유용하다고 할 수 있다.

외부접근법을 이용한 비중격성형술

비내접근법만으로 변형된 비중격을 완벽하게 교정할 수 없을 때는 비중격과 주변 연결부, 특히 상외측연골이나 전 비극 등과의 연결부위의 시야를 확보하고 조작을 편리하게 하기 위하여 외비성형술 접근법으로 비중격에 접근할 수가 있다. 특히 비중격 미부의 심한 만곡이나 비배와 연결된 고 위중격만곡(high septal deviation)을 교정할 때, 아래에 설명할 체외비중격성형술을 이용할 경우에 특히 유용하다.

펼침이식(spreader graft)이나 보강이식(batten graft) 등

을 손쉽게 이용할 수 있고, L-strut의 만곡을 효과적으로 교정할 수 있으며, 동시에 코성형술도 시행할 수 있다.

체외 비중격성형술(Extracorporeal septoplasty)

24). 외비중격성형술(external septoplasty) 또는 전비중격 재건술(total septal reconstruction)이라는 명칭을 쓸 수

Fig. 21. Wedge technique to correct the high cartilaginous de- viation developed by the authors.

Fig. 22. Sagittal section septoplasty.³⁴⁾

Fig. 23. Different types of septal deformities corrected by sagittal section septoplasty.³⁴⁾

Fig. 24. Extracorporeal septoplasty.³⁶⁾