대한소화기학회지 2009;53:257-260
접수: 2008년 9월 11일, 승인: 2008년 12월 14일 연락처: 이규택, 135-710, 서울시 강남구 일원동 50
삼성서울병원 소화기내과
Tel: (02) 3410-3406, Fax: (02) 3410-6983 E-mail: happymap@skku.edu
Correspondence to: Kyu Taek Lee, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Sam- sung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Me- dicine, 50, Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3406, Fax: +82-2-3410-6983
E-mail: happymap@skku.edu
6년 후 진단된 자가면역 췌장염 1예
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과학교실, 병리학교실*
김갑현ㆍ이규택ㆍ정현욱ㆍ박성현ㆍ김종규ㆍ이광혁ㆍ이종균ㆍ장기택*
A Patient Diagnosed as Autoimmune Pancreatitis 6 Years after Onset of Jaundice
Kap Hyun Kim, M.D., Kyu Taek Lee, M.D., Hyun Wook Jung, M.D., Sung Hyun Park, M.D., Jong Kyu Kim, M.D., Kwang Hyuck Lee, M.D., Jong Kyun Lee, M.D., and Kee-Taek Jang, M.D.*
Departments of Medicine and *Pathology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
The clinical manifestations of autoimmune pancreatitis (AIP) are diffuse pancreatic swelling, diffuse irregular nar- rowing of the main pancreatic duct, and increased serum IgG or positive serum autoantibody. Clinically, AIP can be improved dramatically with oral steroid therapy. In this report, we describe a 62-year-old woman diagnosed as autoimmune pancreatitis six years after onset of jaundice, who presented with uncontrolled blood glucose levels.
The laboratory tests revealed obstructive jaundice, and the computed tomography of the pancreas showed pancre- atic swelling. After six years of onset, she was diagnosed with AIP and successfully treated with steroid treatment. (Korean J Gastroenterol 2009;53:257-260)
Key Words: Autoimmune pancreatitis; Steroid
서 론
자가면역 췌장염은 1961년에 고감마글로불린혈증을 동반 한 만성 췌장염이 보고되면서 그 발생 기전으로 자가면역 이상이 관여했을 가능성이 제시되었으며,1 1995년 Yoshida 등2이 처음으로 ‘자가면역 췌장염(autoimmune pancreatitis)’이 라는 용어를 사용한 이래, 지금까지 자가면역 췌장염이라는 진단명이 국내외적으로 광범위하게 사용되고 있다. 국내에 서는 2002년에 상복부 불편감을 주소로 내원한 남자에서 처 음으로 자가면역 췌장염을 진단하고 경구 스테로이드 복용 으로 호전된 증례를 보고한 바 있다.3
이번 증례는 2002년 일본췌장학회(Japan Pancreas Society)
에서 처음으로 자가면역 췌장염에 대한 진단적 기준을 제안 하기 전인 2001년 7월에 폐쇄성 황달로 외부 병원을 방문하 였던 환자이다. 환자는 당시 췌장암 의심 하에 수술을 받았 는데, 수술 중 시행한 췌장의 동결 절편 조직 검사에서 만성 췌장염 소견만 보여 담낭절제술 및 간담관공장문합술(hepa- ticojejunostomy) 시행 후 지내다가 최근 혈당이 잘 조절되지 않아 췌장에 대한 정밀검사를 위해 본원에 내원하였다. 환 자는 여러 검사를 시행 받고, 6년 전 수술 당시의 소견을 재 평가하여 6년 전부터 지속적으로 있었던 것으로 생각되는 자가면역 췌장염으로 진단받았고, 경구용 스테로이드 치료 후 호전되어 그 증례를 보고한다.
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Fig. 1. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) finding. Irregular narrowing of the main pancreatic duct on body portion is noted.
Fig. 2. Abdominal CT finding 6 years ago. It shows diffuse pancreatic swelling.
Fig. 3. Microscopic findings show periductal lymphoplasma cell infiltration (H&E, ×100).
증 례
62세의 여자가 2008년 3월 혈당이 잘 조절 안되어 췌장에 대한 원인 검사를 위해 외래로 내원하였다. 환자는 평소 음 주나 흡연은 하지 않았으며, 6년 전 폐쇄성 황달이 있어서 췌장암 의심 하에 외부 병원에서 수술을 받았던 병력이 있 었다. 수술 중 시행한 췌장의 여러 부위 동결 절편 조직 검 사에서 만성 췌장염 소견 이외에 악성을 시사할 만한 소견 이 보이지 않아 담낭절제술 및 간담관공장문합술(hepatico- jejunostomy) 후 수술을 마쳤었다. 당시 당뇨병에 대한 진단 후 약물 치료를 하고 있었다.
혈액검사 소견에서 백혈구 4,320/mm3, 혈색소 12 g/dL, 혈 소판 256,000/mm3이었다. 총 단백 6.7 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, 알카라인포스파타제 61 IU/L, AST
14 IU/L, ALT 15 IU/L, γ-GT 20 U/L, 아밀라아제 43.5 U/L, 리파아제 33 U/L였다. 프로트롬빈 시간은 0.97 INR, 공복 시 혈당은 144 mg/dL, HBA1c는 8.4%였다. 혈중 CEA는 1.7 ng/mL, CA 19-9은 5.1 U/mL였고, HBsAg과 Anti-HCV는 모 두 음성이었다. 항핵항체 1:40 양성이었고, Rheumatic factor 는 78 IU/mL (정상: 0-14 IU/mL)로 증가되어 있었다. 혈청 IgG는 1,537 mg/dL (정상범위: 700-1,600 mg/dL)로 정상이었 으나, IgG4는 350 mg/dL로 의미 있게 증가되어 있었다.
복부 전산화단층촬영에서 췌장은 소시지 모양으로 종대 되어 있었고, 췌두부와 체부의 췌관이 약간 확장되어 있는 소견을 보였다. 자기공명역행성담췌관조영술에서 췌장의 체부와 미부에서 관찰되던 췌관 확장의 정도는 비슷하였고, 특히 체부의 췌관은 약간의 불규칙한(irregularity) 소견을 보 였다(Fig. 1).
6년 전 당시의 전산화단층촬영 소견(Fig. 2)과 생검 조직 의 병리 소견(Fig. 3)을 재검토해 보았다. 복부 전산화단층촬 영 소견에서 소시지 모양의 췌장 종대와 담관의 확장이 관 찰되었는데 6년 후인 최근 검사한 전산화단층촬영 소견과 아주 유사했다. 수술 당시 만성 췌장염으로 판독되었던 생 검 조직의 병리 소견을 재검토하였고, 만성 췌장염에서는 잘 관찰되지 않는 췌관 주위의 림프형질 세포의 침윤(peri- ductal lymphoplasma cell infiltration) 소견이 보여 자가면역 췌장염의 가능성을 시사하였다(Fig. 3).
자가면역 췌장염에 대한 2007년 한국 진단기준(Korean criteria, 2007)에 근거하였을 때4 영상 기준에는 전산화단층 촬영에서 소시지 모양의 미만성 췌장 종대 소견과 자기공명 역행성담췌관조영술에서 췌장 체부 췌관의 불규칙한 협착 과 그 상부의 확장 소견, 혈액학적인 기준에는 IgG4의 증가,
김갑현 외 7인. 6년 후 진단된 자가면역 췌장염 1예 259
Fig. 4. Abdominal CT image. (A) It shows sausage shaped pancreatic swelling (pretreatment). (B) It shows the improvement of pancre- atic swelling after 2 months of steroid therapy.
항핵항체 양성, rhematoid factor 증가 소견, 조직학적인 기준 에는 림프형질 세포의 침윤 소견을 보여 자가면역 췌장염으 로 진단하였다.
환자에게 경구 프레드니솔론을 하루에 30 mg씩 14일간 처방하였고, 이후 프레드니솔론을 1주일 간격으로 5 mg씩 감량하였다. 프레드니솔론 5 mg까지 감량하였고, 현재 이 용량을 유지하면서 외래에서 관찰 중이다. 프레드니솔론 복 용 시작 2개월 후 전산화단층촬영을 추적관찰하였고, 소시 지 모양의 췌장 종대가 정상으로 돌아오고 주위 종대되었던 림프절도 크기가 감소된 소견을 보여 자가면역 췌장염이 호 전되는 것을 알 수 있었다(Fig. 4).
고 찰
자가면역 췌장염은 1961년 Sarles 등1이 고감마글로불린혈 증과 연관된 췌장염을 보고했던 이후로 주로 일본에서 ‘췌 관협세형 만성 췌장염’ 또는 ‘sclerosing pancreatitis’라는 진 단명으로 보고되어 왔다.2 쇼그렌 증후군, 원발성 경화성 담 관염 등이 자주 동반되는 경우가 있어 췌장염 발생의 한 기 전으로 자가면역계 이상을 생각하게 되었다.5,6
자가면역 췌장염의 병태생리는 아직 명확히 밝혀지지는 않았지만 임상적 특징들을 가지고 있다. 혈청 감마글로블린 또는 IgG의 증가, 자가항체의 존재, 영상의학적 검사에서 췌장의 전반적인 종대, 내시경적역행성담췌관조영술에서 주췌관의 전반적인 불규칙적 협착, 췌장 실질의 림프구 침 윤과 섬유화 변화, 급성 췌장염은 없는 상태로 복통은 없거 나 매우 경미한 정도, 췌장의 석회화나 낭종의 부재, 다른 자가면역질환의 동반, 스테로이드 치료의 효율성 등이다.7-9 국제적으로 통일된 진단 기준은 아직 없으나, 2002년에 처음으로 일본췌장학회10에서 추천하는 자가면역 췌장염의
진단기준을 제안한 이후로 환자의 경험이 축적되면서 2006 년도에 일본에서 Japanese criteria를 진단기준으로 제안하였 고, 2007년에는 한국에서 Korean criteria를 진단기준으로 제 안하였다. 그리고 2008년에는 한국-일본의 심포지엄을 통해 자가면역 췌장염에 대한 Asian diagnostic criteria를 제안하였 다.4 자가면역 췌장염에 대한 보고는 주로 일본에서 되고 있 고, 일본과 우리나라에서 점차 증가되는 추세이지만 국제적 으로 일치된 진단 개념이 없어 이를 제안한 것이다.
국내에서도 자가면역 췌장염의 특징을 보이는 환자들이 보고되고 있으나 증례 보고에 그치고 있다. 진단 기준 중에 서 가장 일관되고 필수적인 소견은 방사선 영상 소견 중 전 산화단층촬영에서 췌실질의 전반적인 종대와 내시경적역행 성담췌관 조영술에서 주췌관의 불규칙적 협착이 존재하면 서도 주췌관 확장은 뚜렷하지 않은 소견임을 알 수 있다. 자 가면역 췌장염의 자연경과에 대해서 보고된 문헌이 거의 없 지만, Araki 등이 무증상의 자가면역 췌장염으로 진단 받았 으나 스테로이드 치료를 거부한 환자의 경우를 보고한 바 있다.11 초음파로 3개월 간격으로 췌장의 이미지를 추적 관 찰하였고, 진단 당시 췌장 두부와 미부의 종괴가 9개월 이 후 시간이 지남에 따라 두부의 종괴는 감소되어 거의 정상 에 가까운 소견을 보였고, 미부의 종괴는 증가되었음을 보 고하였다. 증상이나 혈액학적 소견에서는 큰 변화가 없었다 고 보고하였다. 하지만, 아직까지 자가면역 췌장염의 자연 경과에 대해 구체적으로 밝혀진 바는 별로 없다.
자가면역 췌장염은 전형적으로 본 환자의 경우처럼 췌장 의 미만성 종대를 보이는데, 비전형적인 증례들은 췌장의 국소 종대 및 주췌관의 부분 협착, 종괴 형성, 췌석 형성 등 다양한 형태로 관찰되고 있다. 자가면역 췌장염은 췌장의 침범 범위에 따라 국소형, 분절형, 미만형으로 분류하는데 빈도는 보고자마다 차이가 있다.12,13 처음에는 국소적인 췌
260 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 4, 2009
장 종대와 부분적인 주췌관 협착을 보였다가 시간이 지남에 따라 전반적인 췌장 종대와 주췌관 협착으로 진행한 증례 보고가 있어, 국소형, 분절형, 미만형 자가면역 췌장염이 서 로 다른 병이라기보다 같은 질환의 다른 시간적 경과라고 생각된다.14 또 자가면역 췌장염의 병리학적 이질성은 같은 질환에서 다른 단계나 다른 임상 양상을 설명해준다.15 본 환자에서 특이할 만한 사실은 자가면역 췌장염의 진단 기준이 소개되기 전인 2001년 7월에 첫 증상이 발생하였고 6년이 지나서 자가면역 췌장염을 진단 받게 되었고 처음 발 견 당시와 최근 진단 당시의 전산화단층촬영에서 췌장의 외 형이 거의 같다는 점이다. 이러한 사실은 자가면역 췌장염 의 자연경과가 아직 명확하지 않은 상태에서 질환의 자연경 과에 대한 중요한 정보를 제공해준다고 생각한다. 저자들은 본 증례를 통해서, 자가면역 췌장염에 대한 자연경과에 대 해 다시 한 번 생각하게 되었고, 자가면역 췌장염에 대한 자 연경과를 이해하고 밝히는 데 도움이 되길 바라며, 앞으로 더 다양하고 많은 환자들의 경험이 필요할 것으로 생각된 다.
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