서 론
당뇨가 발생하는 여러 원인 가운데 간 기능의 부 전에 의해 당뇨가 올 수 있다는 것은 잘 알려져 있 다. 즉, 간으로의 포도당 유입이 줄고, 간세포의 글 리코겐 합성이 감소하며, 인슐린에 대한 간의 저항
성이 생기고, 문맥계와 전신순환계 사이의 포도당 의 shunt가 이루어지고, 말초에서의 인슐린 저항성 이 생기며, 여러 홀몬계의 이상이 발생하면서 올 수 있는 것이다. 또한 패혈증에서도 혈청 포도당이 증 가할 수 있다. 예를 들어 담도의 폐색시 잘 오는 담
Abstract
Reversible Diabetes Mellitus due to Obstructive Jaundice Young-Woo Kim, M.D., Ho-Seong Han , M.D., Yong Man Choi, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, Ewha Womans University
(Background) There have been few reports showing direct correlation between obstructive jaundice and diabetes mellitus (DM). We were able to incidentally observe the reversal of DM to normal glu- cose metabolism after relieving obstruction of bile duct in our patients. So, we present our cases and speculate on the pathophysiology of this phenomenon. (Methods) Four patients showed reversible DM due to obstructive jaundice from August 1993 to June 1997. We reviewed their medical records ret- rospectively. We ruled out other causes of glucose intolerance such as primary DM, sepsis, previous history of chronic liver disease, previous history of chronic pancreatitis, etc.. (Results) The first patient was a sixty-year-old male presenting obstructive jaundice due to distal blie duct cancer. The second patient was a 53-year-old female developing jaundice due to common hepatic duct stricture after laparoscopic choloecystectomy. The third patient was a 68-year old male with pancreas head cancer and glucose intolerance. The fourth patient was a 54-year-old male also developing jaundice due to common hepatic duct stricture after laparoscopic cholecystectomy. Insulin was necessary to maintain normal serum glucose level for two to three weeks postoperatively. After being relieved of jaundice, all patients showed normalized serum glucose levels. (Conclusion) Our study suggests that obstructive jaundice itself may cause DM. So, glucose intolerance may be a useful indicator of diseases causing obstructive jaundice. However, the pathophysiology of DM with obstructive jaundice has not yet been clarified. Further studies are needed to determine the relationship.
Key word : Obstructive jaundice, Diabetes mellitus
이화여자대학교 의과대학 외과학교실
김 영 우 . 한 호 성 . 최 용 만
도염에 의한 패혈증에서도 당불내성(glucose intol- erance)의 발현이 있을 수 있다. 그러나 담도염을 동반하지 않은 폐쇄성 황달과 당뇨와의 직접적 연 관에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않다. 이에 대 한 초기의 연구는 1974년 Soler 등의 관찰로부터 시 작이 되었다.1 이어 1975년 Ozawa 등은 폐쇄성 황 달시의 내당성 검사 이상을 보고 실험적으로 이의 병태생리를 규명하고자 시도하여 간세포의 미토콘 드리아의 대사 장애가 원인이 될 수 있슴을 주장한 바 있다.2 그러나 1985년 Flannigan 등은 폐쇄성 황 달 자체로는 당불내성이 오지 않는다고 주장하여 폐쇄성 황달과 당뇨와의 인과관계에 대해서는 상반 되는 의견이 있다.3저자들은 당뇨의 기왕력이 없었 고 간기능의 이상 소견도 없는 환자에서 담도의 폐 쇄와 함께 황달과 당뇨가 동시에 나타났으며 담도 의 폐쇄를 수술로 해결한 후 황달의 소실과 함께 당 뇨가 없어지는 것을 4예의 환자에서 관찰하여 당불 내성과 폐쇄성 황달의 연관성을 임상적으로 증명할 수 있었기에 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1993년 8월부터 1997년 6월까지 이화여자대학교 부속 목동병원에서 황달을 주증상으로 수술을 받은 환자 가운데 당뇨가 같이 동반되었던 예로써 이전 의 당뇨병력이 없고 당뇨를 유발하는 홀몬 대사 이 상이나 약제에 의한 당뇨등이 아닌 경우를 조사하 였다. 이 가운데 내원 당시의 병력 청취와 외래에서 의 지속적 추시로 환자의 병력을 신뢰할 수 있었던 예를 선별한 결과 총 4예에서 폐쇄성 황달과 당뇨 의 인과관계를 보였다. 이들 예에 대해서 의무기록 과 임상병리 자료를 후향적으로 조사하였다. 표본 의 수가 적어 임상 양상을 서술적으로 정리하였다.
결과
제 1 예는 60세 남자 환자로 담도암으로 폐쇄성 황달이 발생하였으며 이전에 당뇨의 기왕력이 없었 으나 입원하여 당뇨를 처음 발견하였다. 수술 후 2 주간 insulin 투여가 필요하였으나 황달이 소실된 이후 혈당이 정상화 되었다.
제 2 예는 53 세 여자 환자로 복강경 담낭 절제술 Table 1. Initial Clinical Findings of Patients who presented DM with Obstructive Jaundice which
Resolved simultaneously after Operation
Age/Sex Diagnosis Bilirubin FBS(mg.dl) Treatment
60/M CBD Ca. 29.4 140 Whipple op.
53/F CBD stricture 12.1 236 C-J stomy
54/M CBD stricture 6.3 143 H-J stomy
68/M Pancreas ca. 28.5 160 PPPD
*FBS : Fasting blood sugar, DM : Diabetes mellitus
Table 2. Early Postoperative Findings : They still needed insulin supply to maintain normal serum glucose level within 1 week after operation
Case Bilirubin Insulin requirement FBS (mg/dl) 60/M 12.5 5unit 240-300 53/F 4.8 12unit 145-180
54/M 1.9 0 140-200
68/M 13.2 10unit 150-200
Table 3. Late Postoperative Finding : As the serum bilirubin level normalized, insulin was no more needed to main- tain euglycemia
Case bilirubin insulin requirement FBS (mg/dl)
60/M 2.7 0 132
53/F 1.7 0 111
54/M 1.9 0 96
68/M 1.3 0 105
후 발생한 총수담관의 손상으로 총수담관 단단 문 합을 시행한지 1년이 지난 후에 이전에 없던 당뇨 가 발생하였으나 혈청 빌리루빈은 정상을 유지하다 가 1 개월 전부터 황달이 발생하여 담도 협착이 진 단되어 담도 공장 문합술을 시행한 환자로 수술 후 황달이 소실되면서 동시에 혈당도 정상화 되었다.
제 3예는 68세 남자 환자로 2주전 시작된 황달을 주소로 내원하였다. 췌장 두부의 암으로 진단되었 고 이전에는 당뇨 병력이 없었으나 당뇨가 발견 되 었고 수술 후 2 주후 황달의 소실과 더불어 혈당 검 사도 정상화 되었다.
제 4 예는 54세 남자 환자로 복강경 담낭 절제술 후 발생한 총수담관의 손상으로 총수담관 단단 문 합을 시행한 이후 황달과 당뇨가 발생하였으나 수 술 후 황달이 소실되면서 동시에 혈당도 정상화 되 었다. (Table 1, Table 2, Table 3)
고찰
저자들은 당뇨가 있으면서 폐쇄성 황달이 있던 환 자에서 수술 후 황달이 없어지면서 당뇨가 사라지 는 현상을 관찰하고 이러한 현상이 단순한 우연이 라기보다는 황달이 당대사에 영향을 미치는 인과관 계가 있을 수 있다는 가설을 설정하고 우선 이화여 자대학교 목동병원에서 그러한 예가 몇 예가 있었 는지를 조사하여 위와 같은 결과를 얻었다. 1974년 Soler 등은 췌장암에 의한 폐쇄성 황달 뿐아니라 다 른 원인에 의한 폐쇄성 황달에 의해서도 당불내성 이 있고 인슐린의 분비가 다름을 보고하였다.1반면 에 Flannigan 등의 상반된 보고가 미국을 중심으로 보편화되면서 오히려 폐쇄성 황달과 당불내성은 직 접적인 연관이 없는 것으로 널리 알려지게 되었다.
3그러나 위의 4예와 같은 가역성 당뇨의 현상은 폐 쇄성 황달만으로도 당내성의 변화가 나타날 수 있 다는 것을 명백하게 보여 주는 예이며, 실제 과거 몇몇의 문헌에서 이러한 관계를 임상적, 실험적으 로 증명한 보고가 있다.
Ozawa 등2은 수술을 시행한 폐쇄성 황달 환자 21 명의 관찰에서 수술전 경구 당내성 검사에서 정상 이었던 13명의 환자군에서는 사망이 없었던 반면,
이상이 있었던 8명 가운데 4명이 수술 후 사망함을 보고하고, 실험적으로 이러한 당내성 이상의 기전 은 황달에 의해 미토콘드리아의 인산화 과정에 이 상이 생겨 일어난다고 주장하였으며, Hirata 등4은 백서를 이용한 실험에서 담도를 결찰한 후 간에서 탄수화물 대사에 가장 중요한 역할을 하는 효소를 분석한 결과 glucokinase의 활성이 담도 결찰을 푼 후에 가장 늦게 정상화됨을 관찰하여 이것이 폐쇄 성 황달시에 당불내성을 일으키는데 연관될 것으로 생각하였고, 따라서 담도배액술을 시행하고 수술 시기를 결정하는데 glucokinase의 활성이 하나의 지표가 될 수 있다고 주장한 바 있다.
반면에 폐쇄성 황달에 의한 당불내성의 발현이 췌 장에서의 인슐린 분비에 대한 빌리루빈의 작용이 원인이라고 보는 사람들도 있는데5, Yoshiya 등6은 개 실험을 통해 황달이 유발된 개에서 당불내성이 생기는 것은 인슐린의 간 및 말초 조직에서의 소모 가 늘어나고 췌장에서 인슐린의 분비가 줄어드는 것이 원인이라 하였고, Obata 등7은 형태학적인 분 석을 통해 췌장의 베타세포에서 베타 입자의 농도 가 감소함을 관찰하였고 이러한 베타 입자의 숙성 에 중요한 세포내 골지체의 에너지 대사 장애가 주 요 요인이며, 이것이 당불내성의 원인이라고 주장 하였다.
시기적인 변화를 고려한 연구를 보면 담도폐색 초 기에는 간부전에 의한 인슐린 반응의 증가를, 후기 에는 췌장의 도세포가 영향을 받아 인슐린 반응이 감소하는 양상을 보여 각기 다른 병태 생리적 기전 에 의하나 결과적으로는 같은 당불내성을 보임을 알 수 있다.8
그러나 아직도 이러한 간과 췌장의 변화를 일으키 는 직접적인 원인이 빌리루빈 자체인지, 담도의 압 력 등의 다른 원인인지는 불확실하며 앞으로 연구 가 필요하다고 할 수 있다.
임상적으로 중요한 사실은 폐쇄성 황달이 있을 때 수술 후 합병증과 사망율이 높은 것이며 이 가운데 당 대사장애도 환자의 사망과 관련이 있을 수 있다.
이외에도 신기능, 면역기능, 혈액응고 기능 등의 장 애가 올 수 있어 이러한 문제를 해결하고자 수술 전
에 경피적 경간 담도 배액술로 황달을 감소시켜 수 술을 하고자 하는 시도가 많이 이루어지고 있으나 이에 대해서도 그 장점과 단점을 비교한 연구에서 아직 분명한 잇점에 대해서는 논쟁의 여지가 있다.9 그러나 담도의 배액술 후에 당내성이 정상화된다면 환자의 수술후 경과에 좋은 영향을 미칠 것이다. 주 의할 것은 담도 배액술을 시행하여 황달이 감소하 여도 바로 당불내성이 정상화되지는 않는다는 점이 다.10따라서 반드시 경구 당내성 검사 혹은 다른 지 표등을 이용해 객관적인 지침을 얻어야 이득을 얻 을 수 있을 것이다.
또 한가지 임상적 유용성의 가능성이 있는 것은 황달의 발현보다 당불내성이 먼저 생기는 경우도 있기 때문에 당뇨가 담도 폐색을 일으키는 질환의 조기 발견에 응용할 수 있다고 생각된다. 췌장암의 경우 당뇨가 생기는 것이 췌장암의 발생을 알리는 것일 수 있음을 보고한 연구도 있는데11담도 폐색 이 황달보다 당불내성을 먼저 일으킬 수 있음을 보 여주는 예라고 할 수 있다.
요약
저자들은 폐쇄성 황달이 있던 환자들 중 당불내성 이 동반되어 있었으나 담도의 감압 수술 후에 당뇨 가 사라지는 경우를 4예에서 관찰 할 수 있었다. 이 것은 담도의 폐쇄 자체가 당뇨를 일으킬 수 있다는 임상적 근거가 될 수 있다. 또한 폐쇄성 황달이 나 타나기 전에 당뇨가 먼저 생기는 환자도 있었다. 이 는 담도의 폐쇄가 서서히 진행되는 경우 혈청 빌리 루빈의 증가가 오기 전에 당불내성이 먼저 올 수 있 으며 건강하던 환자에서 당불내성이 발견되는 것은 담도 폐쇄를 일으키는 질환의 조기 발견의 단서가 될 수 있다는 것을 시사한다. 또한 수술 후 합병증 의 예방을 위해 수술전 담도 배액술을 시행하고 당 내성의 정상화를 검사로 확인하고 수술을 시행하는 것이 바람직할 것이며, 앞으로 이러한 가설을 뒷받 침할 수 있는 많은 임상 연구 및 실험적 연구가 필 요하다고 생각된다.
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