근골격계 질환의 치료에서 체외충격파 치료의 효용성

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접수일_{: 2009}년 ₄월 ₁₀일_,게재승인일_{: 2009}년 ₅월 ₈일 책임저자_:이용택_,서울시 종로구 평동 ₁₀₈

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Tel: 02-2001-2284, Fax: 02-2001-1284 E-mail: [email protected]

근골격계 질환의 치료에서 체외충격파 치료의 효용성

성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 재활의학교실

이 용 택

Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Musculoskel- etal Disorders

Yong-Taek Lee, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

After extracorporeal shock wave therapy (ESWT) was first applied in the management of ununited fractures, it has been applied popularly in the treatment of musculoskeletal disorders such as calcifying tendonitis, lateral epicondylitis and plantar fasciitis. Although ESWT has become popular treatment method in the musculoskeletal diseases, there are considerable debates on appropriate treatment protocol and its efficacy. Based on results of randomized controlled trials, issues relating to use of ESWT, especially treatment indications, protocols, parameters and characteristics of de- vices will be reviewed. (J Korean Assoc Pain Med 2009;8:1-6)

Key Words:

Extracorporeal shock wave therapy, Musculoskel- etal disorders

서 론

체외충격파는 체외충격파 쇄석술(ESWL)이 의료분야에 서 최초로 신석의 치료에 사용된 이후 골절의 불유합 (non-union) 및 건병증의 치료에 적용되어 왔다. 1990년대 독일에서 견관절의 석회성 건염, 주관절의 외측 상과염, 족 저 건막염 등 근골격계의 연부조직 질환의 치료에 많이 적 용되었고, 2000년 미국 식품의약국(Food and Drug Admi- nistration)이 족저건막염의 치료 수단으로 승인한 이후 근 골격계의 질환의 치료에 널리 적용되고 있으나 아직 치료

의 효용성에 대해서는 여전히 논란이 많다. 체외충격파 치 료(Extra corporeal shock wave therapy; ESWT)의 치료효 과에 대한 논란은 연구자마다 상이한 연구 디자인이 이유 중 하나로 지목되는데, 즉 대상 환자군의 특성, 치료 param- eter (에너지 밀도, 가해진 총 유효 에너지), 치료 regimen (충격파의 shock 수, 치료 횟수, 치료 간격 등), 사용된 장비 의 특성(focus의 기하학적 크기 및 모양, 충격파 발생 방법) 등의 차이에서 기인하는 것으로 생각된다. 또한 적응 질환 에 따라서도 ESWT의 치료 성적의 차이가 보고되고 있어 이러한 논란에 대해서 무작위 대조군 연구를 중심으로 알 아보고 적절한 치료 프로토콜을 제시하고자 한다.

견관절 회전근개 석회성 건염 (shoulder calcific tendonitis)

회전근개 석회성 건염은 calcium hydroxylapatitie crystal 의 침착과 주변의 염증을 특징으로 하며 주로 극상근 건의 부착부에 발생한다. 이 질환은 3년 후 약 9.7%, 10년 후 약 27% 자연치유 되는 것으로 보고되고 있지만 많은 경우 만 성적인 경과를 보이며 병적 상태를 초래하기도 한다. 치료 는 주로 보존적 요법에 의하며 30%에서 85% 정도의 치료 성공률이 보고되고 있으며 이에 호전이 없을 시 수술이나 관절경을 통한 석회침착의 제거 및 견봉하 감압술 등을 시 행한다. 최근 침습성이 덜한 체외충격파 치료술이 석회결 절의 붕괴와 통증완화에 효과적인 것으로 알려지며 Un- controlled prospective trials를 통해서 치료의 성공률이 60

∼80%, 방사선 검사상 석회의 붕괴가 47∼77%까지 보고 되고 있어 석회성 건염의 치료의 효과적인 치료대안으로 제시되고 있다.¹⁾ 또한 Rompe 등은 수술과 고 에너지 체외 충격파 치료(3,000 shocks, 0.6 mJ/mm²)를 비교하였을 때 1년 후 어깨의 통증감소와 기능호전이 비슷하였으며 2년 후 ESWT 그룹에서 의미 있게 좋은 결과를 보여 ESWT가 수술에 비해 비용-효과측면에서 더 효율적이며 안전한 치 료법으로 보고하였다.²⁾ 2003년 이후 지금까지 보고된 5개 의 무작위 대조군 연구에서도 모두 석회성 건염의 치료에 체외충격파 치료의 효용성을 뒷받침하는 결과를 보였다.^3-7)

초점 영역(focal area)에서의 에너지는 단일 충격파의 에 너지 밀도(energy flux density, EFD)로 정의 되며 총 유효

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에너지(effective total energy)는 단일 충격파의 에너지 밀 도, 충격파의 횟수, focus의 크기와 기하학적 모양에 따라 결정되는데,⁸⁾ Peters 등은 석회성 건염에서 ESWT의 통증 감소 효과가 나타날 때까지 치료하였을 때 낮은 에너지 밀 도(0.15 mJ/mm²)는 높은 에너지 밀도(0.44 mJ/mm²)에 비 해 더 많은 치료 횟수가 필요하다고 하여 총 유효 에너지와 치료 결과가 관련이 있음을 보고하였다.⁶⁾ ESWT는 에너지 밀도에 따라 0.08 mJ/mm²에서 0.27 mJ/mm² 사이는 저 에 너지, 0.28 mJ/mm²에서 0.59 mJ/mm²사이는 중등도, 0.6 mJ/mm² 이상은 고 에너지로 분류할 수 있다. 또 다른 기준 으로 0.12 mJ/mm² 이하는 저 에너지 0.12 mJ/mm² 이상은 고 에너지 밀도로 분류하는 방법이 제시되고 있으나 아직 명백히 통일된 기준은 없다.⁹⁾ 이하 본문 내용에서는 0.12 mJ/mm²를 기준으로 분류하였다. 견관절의 석회화 건염에 서 치료결과와 재발 여부는 석회성 병변의 소멸과 연관이 있으며 석회의 소멸에는 고 에너지의 적용이 더 유리한 것 으로 알려졌다.^4,10) Loew 등은 1회 또는 2회의 고 에너지 ESWT (0.3 mJ/mm², 2,000 shocks) 3개월 후 의미 있는 통 증의 완화와 58%에서 방사선 소견상 석회성 결절의 소멸, 붕괴 또는 크기감소 등의 변화가 관찰되었으나 저 에너지 에서는(0.1 mJ/mm², 2,000 shocks) 통증완화가 없었으며 20%만이 석회성 결절의 변화를 보였다고 하였고,⁸⁾ Peters 등⁶⁾은 6개월 추적 시 고 에너지 그룹과는 달리 저 에너지 그룹에서는 높은 재발율과 석회성 병변의 잔존율을 보고하 여 고 에너지가 더욱 효과적임을 뒷받침하였다. Rompe 등¹¹⁾ 은 저 에너지(0.06 mJ/mm², 1,500 shock)와 고 에너지(0.28 mJ/mm², 1,500 shock)의 효과를 비교한 무작위 연구에서 6개월 후 두 군 모두 의미 있는 통증완화 및 석회의 붕괴를 보여 석회성 병변의 치료에 저 에너지 ESWT도 효용성을 보였으나 두 군간의 비교에서 고 에너지의 치료 결과가 더 우수함을 보고하였다.

석회성 결절에 ESWT의 전달을 위한 정확한 조준 (targeting)의 여부가 중요한 요소인데 Haake 등은 fluoroscopic 유도하에 석회성 결절을 직접 조준하는 것이 회전근 개부착부를 조준하는 것보다 좋은 결과를 보인다고 하였 다.¹²⁾ Sabeti-Achraf 등은 fluoroscopy와 컴퓨터를 이용하여 충격파 초점(focus)과 석회결절 간의 거리와 각도 등을 정 확히 계산하는 computer-assisted navigation 하에서 저 에 너지 ESWT (0.08 mJ/mm², 1,000 shock, weekly 2 session) 를 적용한 그룹이 최대 압통점(maximal tender point)을 이 용하여 치료한 그룹에 비해서 뛰어난 치료 결과를 나타낼 뿐만 아니라 석회결절의 소멸에도 더 효과적임을 보고하여 (52% vs. 24%) fluoroscopic 유도에 의한 정확한 조준의 중 요성을 부각하였다.¹³⁾

이상의 연구 결과를 종합할 때 6개월 이상 일반적인 보

존적 치료에 반응하지 않거나 견봉하 충돌의 임상적 징후 를 보이는 석회성 건염의 치료에서 수술 전 ESWT를 고려 하여야 한다. 또한 C-arm으로 석회 결절을 직접 조준하여 부작용이 없는 범위에서 가능한 높은 에너지 밀도를 이용 하는 것이 석회결절의 소멸 및 통증의 감소에 더 효과적인 것으로 나타났다. 저 에너지를 사용할 시는 C-arm 유도 하 에 정확히 조준하고 치료 횟수나 치료 당 shock의 횟수를 부작용이 없는 범위에서 증가 시켜 총 유효 에너지를 조절 하는 것이 좋다. 그러나 아직 장비의 특성이나 충격파 발생 장치의 특성을 고려한 치료 프로토콜에 대한 연구가 더 진 행되어야 할 것이다.

족저 건막염(chronic plantar fasciitis)

족저 건막은 발의 기저에 있는 두꺼운 섬유성 조직으로 서 족저의 민감한 구조물들 즉 신경, 혈관, 근육 및 건 등을 보호하며 족저의 아치를 유지하는 기능을 담당하는 구조물 이다. 족저 건막염은 종골의 내측 결절에 있는 족저 건막의 기시부의 과도한 신전(tensile overload)에 의해서 발생되는 질환으로 자기 한정성 질환으로(self-limiting disease) 알려 져 있다. 따라서 치료는 물리치료, 근막 스트레칭, 깔창 보 조기, 야간 보조기(night splint), 신발 보정(shoe mod- ification), 비 스테로이드성 소염제, 스테로이드 주사 등의 보존적 치료가 우선 적용되나 보존적 치료에 반응하지 않 는 경우 수술적 치료가 시행되기도 한다. ESWT를 이용한 족저건막염의 치료는 2000년 오사트론이 미국 식품의약국 에서 족저 건막염의 치료로 인정받은 이후 그 사용이 점차 늘어가고 있는 추세이다.

2001년, 2002년에 Ogden 등^14,15)이 무작위 대조군 연구 와 meta-analysis의 결과를 통해서 ESWT는 다른 보존적 요 법에 반응하지 않는 만성, 재발성 족저 건막염에서 안전하 고 효과적인 치료법이므로 수술이나 스테로이드 주사 전에 고려되어야 한다고 주장하였다. 이후 발표된 무작위 대조 군 연구 8편 중 2002년과 2003년에 Buchbinder 등,¹⁶⁾ Speed 등,¹⁷⁾ Haake 등¹⁸⁾의 3편의 무작위 대조군 연구에서 족저 건막염에서 ESWT가 치료효과가 없음이 보고 되면서 치료의 효용성에 대한 논란이 지속되어 왔다. 그러나 2003 년 Rompe 등¹⁹⁾(Sonocur plus, Siemens AG, 0.16 mJ/mm², 2,100 shocks, weekly 3 session), Hammer 등²⁰⁾과(Piezoson 300, Richard Wolf, 0.2 mJ/mm², 3,000 shocks, weekly 3 session) 2004년 이후 Theodore 등, Kudo 등이 6개월 이상 지속된 만성 족저건막염 환자들을 대상으로 고 에너지 ESWT (Epos ultra, Dornier, 0.36 mJ/mm², 3,800 shocks, 1 session)를 시행한 대규모 무작위 대조군 연구에서 ESWT 치료 후 3개월에 대조군에 비해 통계적으로 의미 있는 치료

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효과가 있음을 보고하면서 현재까지 근골격계 질환 중 ESWT의 치료효과를 가장 인정받고 있는 질환 중의 하나 로 여겨지고 있다.^21-23)

무작위 대조군 연구의 결과들이 상이한 이유는 여러 가 지가 제시되고 있는데, 먼저 연구대상의 이환 기간과 추적 관찰 기간이 변수로 작용하였을 것으로 생각된다. 급성손 상에 의한 염증반응과 자연치유의 가능성이 배제된 만성적 인 경우에 ESWT의 치료 효과는 시간이 지남에 따라 더 호 전되며 최소 1년 동안 지속되므로^14,19,22) 6개월 이상의 만성 적인 환자를 대상으로 최소 3개월 이상 추적관찰 하는 것이 적절한 임상적인 치료 프로토콜로 생각되며, 이러한 프로 토콜 하에 이루어진 Ogden 등¹⁴⁾(OssaTron, HMT, 0.22 mJ/mm², 1,500 shock)의 연구 결과를 바탕으로 FDA의 승 인이 이루어지게 되었다. 족저 건막염의 치료에서 ESWT 의 치료 효과가 없다고 주장하였던 Speed 등¹⁷⁾은(Sonocur plus, Siemens AG, 0.12 mJ/mm², 1,500 shocks, monthly 3 session) 연구 대상의 이환 기간을 3개월, 추적관찰 기간을 치료 후 1개월로 너무 짧게 잡았고, Buchbinder 등의 연구 는¹⁶⁾(Epos ultra, Dornier, 0.02∼0.33 mJ/mm², 2,000∼

2,500 shocks, weekly 3 session) 이환 기간을 6주로 너무 짧게 하였을 뿐만 아니라 적용된 총 유효에너지가 환자마 다 틀려 연구 결과의 검증력이 떨어지는 문제점을 가지고 있다. Haake 등¹⁸⁾은 이러한 문제점들을 보완하여 6개월 이 상의 이환 기간을 가진 환자를 대상으로 한 대규모의 무작 위 대조군 연구를 시행하였으나, ESWT의 효과를 보고하 였던 연구들과는 다르게 저 에너지 ESWT (Epos ultra, Dornier, 0.08 mJ/mm², 4,000 shock, every 2 weeks, 3 session)를 국소 마취 시행 후 적용하였다. 족저 건막염에서 저 에너지(0.05 mJ/mm²)를 고정시켜 사용한 경우보다 환자가 참을 수 있는 최대치의 에너지를 가하는 것이 더 효과적이 고,²⁴⁾ 국소 마취는 저 에너지 ESWT의 치료효과를 감소시 킨다²⁵⁾는 점을 고려할 때 이러한 치료 프로토콜의 차이점 이 Haake 등의 연구에서 ESWT의 효과를 감소시키는데 영 향을 끼쳤을 가능성이 있다.

최근 2008년에 또 다른 충격파 발생 방식인 radial type의 ESWT (RSWT)의 효과에 관한 2개의 무작위 대조군 연구 에서도 6개월 이상의 이환 기간을 가진 환자를 대상으로 시행한 연구는 치료군과 대조군에서 각각 61%와 42.2%의 치료 성공율을 보고함으로써 통계적으로 의미 있는 치료 효과를 보고하고 있으나²⁶⁾ 이환 기간의 제한을 두지 않은 또 다른 연구는 위약 효과를 보고하여²⁷⁾ 기존의 focusing type에서의 연구 결과와 비슷한 양상을 보이고 있다. 그러 나 RSWT의 치료효과 및 프로토콜에 관하여서는 향후 추 가 연구가 더 필요할 것이다.

결론적으로 6개월 이상 지속된 만성 족저 건막염에서

ESWT로 치료 후 3개월 이상의 추적관찰 시 치료의 효용성 을 기대할 수 있으며, 부작용이 없는 범위에서 국소마취 없 이 환자가 견딜 수 있는 최대치의 에너지를 가하는 것이 치료성적을 높이는 방법으로 생각된다. 향후 치료의 효과 를 더 높이고 일관적인 치료결과를 얻기 위해서 여러 가지 변수들에 대한 추가 연구를 통해 가장 효과적인 치료 프로 토콜의 확립이 필요하다.

주관절 외측 상과염 (elbow lateral epicondylitis)

주관절의 상과염은 주관절에서 가장 흔히 진단되는 질환 으로 정확한 병태생리는 아직 확립되지 않고 있으나 반복 적인 수근 관절의 신전 또는 굴곡에 의해서 내측 또는 외측 상과에 위치하는 건 기시부의 미세파열, 불완전한 치유, 이 에 따른 건의 퇴행에 기인하는 것으로 알려지고 있다. 치료 는 휴식, 물리치료, 소염제, 스테로이드 주사, 운동치료 등 의 보존적 치료가 주로 사용되나 효과가 없는 경우 수술적 치료가 선택되기도 한다. 최근 주관절의 만성 외측 상과염 의 치료에 증식치료(prolotherapy), 자가혈액 주사, 보툴리 눔 독소 주사 등 새로운 보존적 치료들이 시도되고 있는데, 그 중 하나가 ESWT이다. 주관절 외측 상과염에서의 ESWT 는 많은 연구자들에 의해 58∼85%에 이르는 다양한 치료 성공률이 보고되고 있으나 다수의 무작위 대조군 연구에서 치료효과가 입증되지 않았고 2006년 Buchbinder는 systemic review를 통해서 외측 상과염에서 ESWT의 효용성 이 없다고 보고하는 등²⁸⁾ 아직까지 표준 치료로서 인정되 기에는 논란이 많은 것이 사실이다.

2002년 이후 보고된 7편의 무작위 대조군 연구 중 2편에 서 ESWT의 효과를 입증하였고^29,30) 5편에서는 위약효과를 주장하고 있다.^31-35) 이렇듯 상이한 연구의 결과가 나오는 이유는 아직 명확하게 밝혀져 있지는 않지만 역시 치료에 사용된 프로토콜의 차이가 한가지 원인으로 생각되고 있 다. ESWT의 효과를 보고한 Rompe의 연구와²⁹⁾ Pettrone 연 구는³⁰⁾ 이환 기간이 각각 1년 이상, 6개월 이상의 환자를 대상으로 저 에너지를(Sonocur plus, Siemens, 0.06 mJ/mm², 2,000 shock, weekly 3 session) 가하였는데 이러한 결과는 6개월 이상의 이환 기간을 가진 환자를 대상으로 저 에너지 를 사용하는 것이 외측 상과염에서의 적절한 ESWT proto- col이 될 수 있음을 시사하는 것이다. 이에 비해 ESWT의 위약효과를 보고한 연구들에서 Staples 등³⁵⁾(Epos ultra, Dornier, tolerable maximal level, 2,000 shock, weekly 3 session)과 Chung과 Wiley³⁴⁾(Sonocur basic, Siemens 0.03

∼0.17 mJ/mm², 2,000 shock, weekly 3 session)은 각각 환 자가 견디는 최대치의 에너지 밀도를 적용하여 고 에너지

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밀도가 사용되었고, 환자에게 가해진 총 유효 에너지가 일 정하지 않았던 점이 연구 결과에 부정적 영향을 미쳤을 가 능성이 있다. Speed 등³²⁾은 고 에너지를(0.18 mJ/mm², 1,500 shock, monthly 3 session) 사용하였으며 Melikyan 등

33)은 가해진 총 유효 에너지를 통일하였으나(매회 333 mJ/mm²를 넘지 않도록 3회에 걸쳐 총 1,000 mJ/mm²의 에 너지) 이는 1회에 평균 0.17 mJ/mm²의 고 에너지 밀도로 2,000 shock의 치료를 시행한 값에 해당된다. 또한 이들 연 구는 환자의 이환 기간을 6개월 이내로 짧게 잡거나 이환 기간의 제한이 없이 연구를 진행함으로써 손상에 의한 급 성 염증반응이나 자연치유의 가능성을 가진 환자가 포함되 어 ESWT의 치료 효과를 감소시키는 연구 결과를 초래했 을 가능성이 있다. Haake 등³¹⁾은 이러한 문제점을 보완하 여 이환 기간이 6개월 이상인 환자만을 대상으로 저 에너지 EWST를 시행하였으나 ESWT의 치료효과가 위약효과라 고 보고하였다(0.07∼0.09 mJ/mm², 2,000 shock, weekly 3 sessions). 그러나 이 연구에서는 국소 마취 후 in-line 초음 파를 이용하여 치료부위를 결정한 후 고정된 팔(arm)에 probe를 고정한 후 고정된 한 부위에서만 치료를 시행하였 다. 국소 마취는 저 에너지 ESWT의 치료효과를 감소시키 는 것으로 알려져 있고²⁵⁾ 외측 상과염의 치료에서 ESWT의 효과를 보고한 연구들에서 저 에너지의 ESWT를 적용할 때 환자의 통증반응에 따라 targeting의 위치를 조절한 데 비해, Haake 등의 연구에서는 probe를 고정하여 치료를 시 행하여 족저건막에 비해 상대적으로 충격파에 취약한 외측 상과(lateral epicondyle)에서 같은 부위의 과도한 반복자극 으로 인한 조직 손상과 통증 증가를 유발하여 치료실패로 이어질 수 있는 가능성이 있다. 또한 Haake 등의 연구는 다기관 연구(multi-center study)로써 연구기관마다 상이한 장비와 에너지 밀도의 조합(9가지)을 사용하였다는 점이 문제점으로 지적될 수 있다. 사용된 에너지 밀도의 차이와 치료 장비에 따른 초점영역의 크기의 차이는 가해진 총 유 효에너지의 차이를 가져오며 연구 결과에도 영향을 끼치는 변수로 작용할 수 있겠다.

이상의 결과를 토대로 할 때 지금까지 외측 상과염에서 시행된 무작위 대조군 연구의 결과는 이환 기간 6개월 이상 의 환자를 대상으로 0.06 mJ/mm² 이하의 저 에너지를 사용 하여 국소마취 없이 환자의 통증반응에 따라 적절히 치료 부위를 조정하는 치료 프로토콜을 적용하는 것이 적절할 것으로 생각된다. 향후 사용된 장비의 초점영역의 기하학 적 모양의 차이까지 고려한 치료 프로토콜의 개발과 적용 에 대한 연구가 더 필요할 것이다.

장비 및 치료 부위의 특성이 치료 프로토콜 및 치료 성적에 미치는 영향

ESWT의 에너지 밀도가 높아질수록 출혈, 혈종 등의 직 접적인 조직손상이 일어나기 쉽고, 초점의 넓이 또는 깊이 가(fz-6dB) 커질수록 뼈의 많은 부분에 에너지를 전달하게 되면서 통증이 더 증가된다.^7,36) 충격파 에너지는 bone-ten- don interface와 같이 음파의 저항이 차이가 나는 두 매질의 경계 지점에서 에너지를 발산하여 조직의 손상(disruption) 을 가져옴으로써 치료효과가 나타나거나 통증 등의 부작용 을 가져오게 된다. 따라서 동일한 치료 프로토콜을 사용할 때 electrohydraulic 방식과 같이 초점영역의 크기가 크거나 깊이가 깊은 장비일수록 족저 건막과 같이 두껍고 넓은 부 위를 치료할 때 필요한 총 유효에너지를 전달하는데 더 용 이하다. 반면 외측상과와 같이 치료부위가 좁고 두껍지 않 은 경우 조직과 골막 등에 필요 이상의 과도한 에너지가 전달되어 원치 않는 과도한 통증이나 조직손상을 가져와 치료의 실패로 이어질 가능성이 높아진다. 따라서 외측상 과와 같이 충격파에 취약한 부위를 치료할 때 초점영역이 상대적으로 더 작고 깊지 않은 electro-magnetic이나 piezo- electric 방식의 장비를 이용하거나 에너지 레벨(energy level), shock의 횟수 등을 감소시켜 총 유효에너지를 조절하여 치 료 부위의 조직에 과도한 자극이나 손상이 발생하는 것을 막는 노력이 필요할 것이다.

족저 건막은 치료 부위가 깊고 두꺼우며 compacted col- lagen fiber의 네트워크로 구성되어 있어 고 에너지가 사용 되더라도 상대적으로 골막의 과도한 손상이나 자극이 덜하 고 외측 상과에 비해 상대적으로 충격파 에너지에 잘 견딜 수 있는 조직으로 생각된다. 석회성 건염의 경우 치료 부위 인 석회성 결절에 충격파가 집중되어 에너지를 발산하게 되므로 석회성 결절이 없는 경우보다 주위 조직의 손상은 경미할 것이다. 그러나 외측 상과의 경우 건의 두께 및 깊이 가 얕기 때문에 초점의 깊이(fz-6dB)가 깊은 고 에너지가 사용되게 되면 과도한 골막의 자극이 유발되기 쉬우며 족 저 건막염이나 석회성 건염에 비해서 통증이 더 심하거나 필요 이상의 조직 손상이 일어나 치료의 실패로 이어질 가 능성이 있다. 실제로 Lee 등³⁷⁾은 석회가 없는 경우보다 석 회성 결절이 있는 외측상과염의 ESWT 시 더 좋은 결과를 기대할 수 있다고 하였고 Hwang과 Lee³⁸⁾는 석회가 있는 상과염의 경우 ESWT 치료 시 50%의 치료 성공률을 보여 석회가 없는 외측상과염의 치료에서 ESWT가 효과가 없다 고 보고하였던 Haake 등³¹⁾의 결과(31.7%) 보다 더 월등한 치료 성공률을 보고하였다.

또한 본 저자의 견해로는 외측 상과염에 대한 무작위 대

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조군 연구에서 사용된 대형 장비들의(Sonocur Plus; Siemens AG, Erlangen, Germany, Epos Ultra; Dornier MedTech, Wessling, Germany)치료 probe는 모두 외측상과의 넓이에 비해 지나치게 큰 구경의 head를 가지고 있고, 미세 조절이 힘든 articulated arm을 가지고 있다. 이런 장비적 특성이 치 료부위의 면적이 좁고 뾰족한 외측 상과의 정확한 조준을 힘들게 하여 치료 성적을 감소시키는 요소로 작용하였을 가능성도 있을 것으로 생각된다. 반면 족부건막은 치료 부 위가 넓고 편평하므로 대형 장비에 의한 조준이 용이하다.

또한 석회성 결절의 경우도 C-arm fluoroscopy를 이용하여 용이하게 조준할 수 있는 장점을 가지고 있다.

따라서 해부학적으로 ESWT의 치료에 불리한 조건을 가 지고 있는 외측 상과염의 치료 시에는 1. 저 에너지 밀도 사용, 2. 사용되는 기계장비의 초점의 크기와 깊이를 감안 하여 1회 치료 시 과도한 에너지가 전달되지 않도록 에너지 레벨, shock의 횟수, 치료 세션의 횟수를 조절함으로써 가 해진 총 유효 에너지의 양을 조절함, 3. 섬세한 조준이 가능 한 hand held type의 small head probe 사용, 4. 초음파 해부 학, 표면 해부학 및 ESWT의 숙련도 등을 고려하여야 할 것 이다. 향후 이러한 치료 변수들을 감안한 치료 프로토콜의 개발과 검증을 위한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.

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