견관절 부위의 동통은 여러 가지 원인에 의해 유발될 수 있 어서 견관절 부위의 동통에 대한 정확한 진단과 치료가 어려 운 경우가 종종 있다 ( 1 - 3 ) .
상견갑 신경 (suprascapular nerve) 의 포착 (entrapment) 은 견관절 부위 동통을 유발하는 드문 원인으로 간과되기 쉽다.
임상적으로는 견관절 부위의 동통이 있고 극상근 혹은 극하 근의 약화와 위축이 있을 때 진단하게 되고 상견갑 신경 포착 을 일으키는 대부분의 질환들이 치료가 가능하기 때문에 이 에 대한 정확한 진단이 중요하다 (4). 특히 근래에 상견갑 신 경 포착을 일으킬 수 있는 결절종에 대한 전산화단층촬영, 자 기공명영상 및 초음파 검사의 진단적 유용성에 대한 연구가 보고되고 있다 (5-8).
하지만 아직 견갑골 주변의 결절종에 대한 국내 보고가 없 기에 저자들은 이에 대한 자기공명영상의 특징적인 소견과
동반된 소견을 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1 9 9 6년 1월부터 1 9 9 7년 7월까지 견관절 부위의 동통을 주소 로 내원하여 견관절 자기공명영상을 시행하였던 494 예 중 자 기공명영상으로 결절종으로 진단 받은 14 명 환자의 15 예를 대상으로 하였으며 한 환자는 양측 견관절 부위에 결절종이 있었다. 수술 (n=8) 혹은 초음파 유도하 세침 흡입술 ( n = 1 ) 로 확진 하였으며 임상적으로 증상이 경미한 5 명의 환자는 보전적인 치료만을 받았다. 남녀의 비는 8 : 6이었으며, 연령은 2 6세에서 6 5세로 평균 4 2 . 5세이었다.
자기공명영상은 Signa (GE Medical System, Milwaukee, WI) 와 Vision (Siemens, Erlangen, Germany) 등의 1 . 5 - T 기기를 이용하였으며 모두 표면코일을 사용하여 관상사면, 시상사면과 횡단면의 영상을 얻었다. 스핀에코를 이용한 T 1 강조영상 ( T R = 3 5 0 - 6 00m s e c / T E = 1 2 - 17msec) 과 T2 강조영 상 (3000-4000/92-105) 을 얻었으며 일부 환자에게서는 g r a d i- 목적: 견갑골 주위에 생긴 결절종의 자기공명영상 소견을 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법: 자기공명영상을 시행 받고 결절종으로 진단된 14 명의 환자의 15 예를 대상으
로 하였으며, 수술 (n=8) 혹은 세침 흡인 (n=1) 등으로 확진하였으며 증상이 경미한 나머 지 6 예는 보전적인 치료를 받았다. 결절종의 크기, 모양, 내부 격막의 유무, 위치, 신호강도 와 관절순 파열 유무를 알아 보았으며, 결절종과 관련되어 나타난 회선건개 근육 ( r o t a t o r cuff muscle) 의 이상과 골 미란과 관절순 파열, 결절종과 직접적인 관련이 없는 회선건개 건 의 파열과 건염, 활액낭염, 견봉하 돌기 (subacromial enthesophyte) 등을 분석하였다.
결과: 결절종의 크기는 0.5 - 5.5cm (평균, 2.8cm) 이었으며, 원형 (n=2), 타원형 (n=6), 장형 (n=7) 등의 모양을 보였다. 내부 격막이 있는 13 예는 다엽형이었다. 위치로는 견갑골 절흔 (scapular notch)과 극관절와 절흔 (spinoglenoid notch) 에 걸쳐 있거나 (n=9), 견갑골 절흔 (n=2), 극관절와 절흔 (n=2) 혹은 골 내부 (n=2) 에만 국한되어 있기도 하였다. 또한 1 5 예 중 11 예에서는 관절순 (glenoid labrum) 에 인접하여 병변이 있었으며 이 중 1 예에서 관 절순의 파열을 관찰할 수 있었다. 모든 결절종들은 T1 강조영상에서 주위 근육과 같거나 낮 은 신호강도를, T2 강조영상에서는 출혈이 동반된 1 예를 제외한 14 예에서 관절액과 같은 정도의 고신호강도를 보였다. 결절종과 관련되어 극하근 (infraspinatus) 근육의 신호강도의 변화 (n=4) 와 견갑골의 미란 (n=1) 이 동반되었으며, 결절종과 직접적인 관련이 없는 극 상근 (supraspinatus) 건 파열 (n=2) 과 건염 (n=3), 견봉하 돌기 (n=2) 등이 있었다.
결론:자기공명영상은 견부 동통의 원인이 될 수 있는 결절종을 발견하는 데에 도움이 되었다.
1울산대학교 의과대학 서울중앙병원 진단방사선과
2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 영상의학과
3울산대학교 의과대학 서울중앙병원 정형외과
이 논문은 1 9 9 9년 3월 1 5일 접수하여 1 9 9 9년 5월 3일에 채택되었음.
견갑골 주위 결절종의 자기공명영상 소견
1정애경・김성문・김경숙・신명진・안중모2・전재명3
ent echo 를 이용한 T2* 강조영상 (448-520/12-15, 30°flip an- gle) 을 얻었다. Gadolinium-DTPA 를 이용한 조영증강 검사 를 두 명의 환자에게서 시행하였다.
결절종의 크기, 모양, 내부 격막의 유무, 위치, 각 영상에서 의 신호강도 등에 대하여 분석하였다. 모양은 원형, 난원형, 장형으로 분류하였는데, 최대 직경이 최소 직경보다 두 배 이 상 큰 경우를 장형으로 정하여 난원형과 구분하였다. 또한 결 절종과 관련되어 나타날 수 있는 회선건개 근육의 변화, 골 미란과 관절순 파열 등을 알아 보았으며, 결절종과 직접적인 연관성이 없는 회선건개 건의 파열, 건염과 견봉하 돌기 등에 대해서도 알아 보았다.
결 과
결절종의 크기는 0 . 5에서 5 .5 c m으로 평균 2 .8 c m이었으며, 원 형 (n=2), 난원형 (n=6), 혹은 장형 (n=7) 의 모양이었다. 내 부 격막을 동반한 13 예에서 다엽형의 형태를 보였다. 위치로 는 견갑골 절흔 (scapular notch)과 극관절와 절흔 ( s p i n o g l e- noid notch) 에 걸쳐 있거나 (n=9), 견갑골 절흔 (n=2), 극관 절와 절흔 (n=2) 혹은 골 내부 (n=2) 에만 국한되어 있기도 하였다. 또한 15 예 중 11 예에서는 관절순 (glenoid labrum) 에 인접하여 병변이 있었고 이 중 1예에서 관절순의 파열이 있었
Fig. 1. 26-year-old man with longstanding right shoulder pain.
A . T1-weighted oblique coronal image shows a multilobulated, elongated ganglionic cyst (arrows) with low signal intensity both in scapular and in spinoglenoid notches.
B . The ganglionic cyst (arrows) is hyperintense on T2-weighted oblique coronal image.
C .Gradient echo-T2*-weighted image shows the cyst (arrow) with adjacent labral tear (curved arrow) in base of superoposterior g- lenoid labrum.
A B C
Fig. 2. MR and ultrasound (US) images of 21-year-old man with longstanding right shoulder pain.
A B C
다 (Fig. 1C). 모든 결절종들은 T1 강조영상에서 주위 근육과 같거나 낮은 신호강도를 보였으며, T2 강조영상에서는 14 예 에서 관절액과 같은 정도의 고신호강도를 보였다 (Figs. 1, 2).
T2 강조영상에서 중등도의 신호강도를 보인 1 예는 출혈이 동 반되었으며 수술로 확인되었다. 조영증강을 시행하였을 때 (n=2), 모두 결절종의 테두리 조영증강이 있었다 (Fig. 3B).
결절종과 관련되어 동반된 소견으로 부종 혹은 지방 침착 으로 인한 극하근 (infraspinatus) 근육의 신호강도의 변화 (n=4) (Fig. 3) 와 견갑골의 미란 (n=1) (Fig. 4) 이 동반되 었으며, 결절종과 직접적인 관련이 없는 극상근 ( s u p r a s p i n a- tus) 건 파열 (n=2) 과 건염 (n=3), 견봉하 돌기 (n=2) 등이 있었다.
고 찰
결절종은 맑은 점액을 함유한 낭성 구조물로 조직학적으로
평평한 방추상 세포로 둘러싸여 있으며, 건초, 관절피막, 활액 낭 혹은 연골하 골에서 생길 수 있으며 건이나 근육 내에서도 생긴다 (9, 10). 결절종의 발생기전은 확실히 밝혀지지 않았지 만 다음과 같이 설명하고 있다. 활막이 주변 조직으로 감입 되었거나, 배형성 (embryogenesis) 중 활막 조직의 이동, 결체 조직의 외상 후 변성, 증식성의 다능한 간엽 세포 ( p l u r i p o t e n- tial mesenchymal cell) 로부터 기원했다는 가설 등이 있다 (9).
결절종으로 인한 임상 증상은 크기, 위치와 주위 구조물의 압박 등에 좌우된다. 흔히 증상 없이 우연히 발견되는 경우가 많지만 때로는 동통이나 부종, 신경 압박, 미란, 관절 손상 등 을 초래할 수 있다 (11).
견갑골 주위에 생긴 결절종에 의한 상견갑 신경 ( s u p r a s- capular nerve) 의 포착 (entrapment) 은 드물지만 그 위치와 크기에 따라 임상 증상이 나타날 수 있다. 상견갑 신경은 극 상근과 극하근의 운동 신경 지배와 견쇄관절 ( a c r o m i o c l a v i c u- lar joint) 및 관절와상완골 관절 (glenohumeral joint) 의 감각
Fig. 3. 40-year-old man with right shoulder pain and infraspinatus muscle atrophy.
A . T1-weighted oblique coronal image shows an ovoid ganglionic cyst (arrows) with low signal intensity in scapular notch. Also, area of high signal intensity (asterisk) is present in the infraspinatus suggesting diffuse fatty infiltration.
B . Gd-DTPA enhanced T1-weighted image shows the peripheral rim enhancement along the cyst wall (arrows) and diffuse en- hancement (asterisk) in the infraspinatus muscle.
C .T2-weighted image shows bright signal intensity of the ganglionic cyst (arrows) and hyperintensity within the infraspinatus muscle (asterisk).
A B C
Fig. 4. 56-year-old female with bone ero- sion due to a ganglionic cyst.
A . Plain X-ray of right shoulder shows a well-defined bone erosion (arrows) in the spinoglenoid notch of the scapula.
B . T2*- weighted axial image demon- strates a ovoid ganglionic cyst (arrows) in the same location.
A B
신경 지배를 담당한다. 이 신경은 상완 신경총 ( b r a c h i a l plexus) 에서 기원하여 승모근의 외측을 따라 주행하며 견갑 설골근 (omohyoid muscle) 아래에서 나뉘어져 견갑골 절흔을 지난다. 이 때에 극상근을 지배하는 분지들을 내고 견갑극 ( s- capular spine) 주위를 달려 극관절와구 (spinoglenoid groove) 를 지난 뒤에 극하와 (infraspinatus fossa) 부위에서 극하근에 마지막 분지들을 낸다 (12, 13). 따라서 결절종이 견갑골 절흔 에 위치한 경우는 상견갑 신경의 극상근 및 극하근 운동 신경 을 다 압박하고 극관절와 절흔에 위치한 경우는 극하근 운동 신경을 압박하여 근육의 위축과 동통을 초래한다 ( 5 ) .
견관절 부위의 결절종은 자기공명영상 T1 강조영상에서 특 징적으로 균질한 저신호 강도를, T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보이고 조영증강시 테두리 조영증강을 보이며 극하근 혹은 극상근의 위축과 견관절 주위에 동반된 여러 소견들을 알 수 있다고 보고 되었으며 (6), 본 연구에서도 같은 소견들 이었다.
Phillip 등은 관절순 근처의 낭성 병변에 대하여 관절순 낭 종 (glenoid labral cyst) 라는 용어를 사용하였으며 견관절의 관절순과 피막에 단열이 있는 경우에 이를 통해 관절액이 주 변 조직면으로 빠져 나와 낭종이 형성된다고 하였다 (10). 본 연구의 취약점으로서 관절순에 인접하여 있던 병변 1 1예 중 1 예에서 관절순 단열이 관찰되었으나 관절조영술 자기공명영 상 (MR arthrography) 을 시행하지 않았기 때문에 관절순의 단열 여부를 확실하게 알 수는 없었으며 관절순 단열과 결절 종과의 연관성을 알 수 없었다. 이에 대하여 추후 연구가 필 요할 것으로 생각된다.
결론적으로 자기공명영상을 이용하여 견관절 부위 동통의 원인이 될 수 있는 견갑골과 관련된 결절종의 진단이 유용하 였으며 함께 동반될 수 있는 소견들을 알 수 있었다.
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J Korean Radiol Soc 1999;4 1:1 71- 1 7 5
Ganglionic Cysts Related to the Scapula: MR Findings1
Ae Kyeong Jeong, M.D., Sung Moon Kim, M.D., Kyung Sook Kim, M.D., Myung Jin Shin, M.D., Joong Mo Ahn, M.D.2, Jae Myeung Chun, M.D.3
1Departments of Diagnostic Radiology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan
2Department of Diagnostic Radiology, Samsung Medical Center, College of Medicine, Sungkyunkwan University
3Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan
Purpose :To evaluate the magnetic resonance (MR) imaging characteristics of ganglionic cysts related to the s- c a p u l a .
Material and Methods :We retrospectively reviewed 15 ganglionic cysts diagnosed by MR imaging in 14 pa- tients who subsequently underwent surgical excision (n=8) or needle aspiration (n=1). Five other patients whose lesion-related symptoms were not too severe to manage underwent conservative treatment. We ana- lyzed MR findings with regard to the size, shape and presence of internal septa, the location and signal intensi- ty of the lesion, and associated findings such as change of rotator cuff muscle, labral tear and bone erosion. We also evaluated the presence of tear of rotator cuff tendon, tendinosis, and subacromial enthesophyte.
Results :The diameter of ganglionic cysts was 0.5 -5.5 (mean, 2.8)cm, and they were round (n=2), ovoid (n=6), or elongated (n=7). Where internal septa were present (n=13), cysts were lobulated. Lesions were lo- cated in both scapular and spinoglenoid notches (n=9), only in the scapular notch (n=2), only in the spinogle- noid notch (n=2) or within the bone (n=2). In eleven cases they were very close to the superoposterior aspect of the glenoid labrum (n=11). On T1-weighted images, all lesions were seen to be iso- or hypointense to mus- cle, while on T2-weighted images, they were hyperintense, resembling joint fluid (n=14), except in one patient with hemorrhage. Associated findings were edema of the infraspinatus muscle (n=4), pressure erosion of the scapular neck (n=1), and labral tear (n=1). A torn supraspinatus tendon (n=2), supraspinatus tendinosis (n=3), and subacromial enthesophyte (n=2) were also present.
Conclusion :MR imaging was helpful in diagnosing ganglionic cysts and detecting associated lesions.
Index words: Shoulder, MR
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#388-1, Poongnab-dong, Songpa-gu, Seoul 138-040, Korea.
Tel. 82-2-2224-4400 Fax. 82-2-476-4719
