관계에 대한 연구 *

Original Articles 순환기：순환기：순환기：순환기：제제제 2 7 권제 권권 제권 제제제 7 호호호 1997호

고혈압을 처음 진단 받은 환자에서 좌심실 비대 및 심실기능과 24시간 활동 혈압과의

관계에 대한 연구 ^*

이화여자대학교 의과대학 내과학교실

이기현·신길자·조홍근

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＝ ＝ Abstract ＝ ＝ ＝ ＝

The Correlation between LVH, LV Function and 24-hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Patients with Newly Diagnosed Hypertension

KeehyunLee, M.D., Gil Ja Shin, M.D., Hong Keun Cho, M.D.

Department of Internal Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University,Seoul, Korea

Background：Left ventricular hypertrophy is one of the major cardiovascular risk factors. So it is generally thought to be a predictor of complication and prognosis of hypertension. The 24-hour noninvasive ambulatory blood pressure monitoring(ABP) has been shown to be superior to office BP in predicting target organ involvement in patients with hypertension and assessing antihypertensive therapy. To determine the correlation between blood pressure and left ventricular hypertrophy in patients with newly diagnosed systemic hypertension, we evaluate blood pressure by 24-hour ABP, office BP and echocardiographic parameters of left ventricular hypertrophy.

Methods：From January 1995 to September 1995, in 22 patients with untreated essential hypert- ension who were diagnosed recently(within 1 month). They were studied by 24-hour noninvasive ambulatory blood pressure monitoring and cross sectional, M-mode and pulsed Doppler echocardio- graphy for examining the relation between ABP and echocardiographic parameters. In the present study, we divided the patients by two groups；white-coat hypertensive group and sustained hypertensive group.

Results：

1) Among the 22 patients who were diagnosed by office blood pressure, the white-coat hypertension was in 7 cases(31.8%) and sustained hypertension was 15 cases(68.2%).

2) In sustained hypertensive group, LV mass, LV mass index and relative posterior septal wall thickness were significantly increased compared with white-coat hypertensive group.

3) 24-hour ABP and systolic BP and loading % were significantly correlated with relative posterior septal wall thickness(p<0.05).

Conclusion：In patients with newly diagnosed hypertension(especially with sustained hyper-

*본 논문의 요지는 1995년도 제 39 차 대한순환기학회 학술대회에서 발표하였음

.

tension), there was left ventricular hypertrophy expressed by increasing of LV mass, LV mass index, and relative posterior septal wall thickness. And, there were close correlation between 24-hour ABP monitoring-especially systolic BP and loading % of systolic BP and LVH.

KEY WORDS：24-hour ambulatory blood pressure monitoring·LVH·Hypertension.

서 론

본태성 고혈압에서 고혈압의 정도, 환자의 연령, 동맥 경화증, 위험인자의 유무, 표적 장기 손상의 정도 등은 예 후 판정에 있어 중요하며, 특히 과압력과 과부하에 대한 심근벽의 보상기전에 의해 초래되는 좌심실 비대는 고혈 압의 예후 판정에 있어 중요한 인자로 알려져 있다¹⁾. 고 혈압 환자에 있어 좌심실 비대는 관동맥 질환의 이환율을 크게 증가시키며 이로 인한 심실성 부정맥의 발생 빈도 및 급사의 위험성을 증가시킨다²⁾. 고혈압이 지속되면 좌 심실의 수축기 기능 이상이 오기 전에 이완기 기능 장애 가 먼저 오는데 지속된 고혈압으로 인한 좌심실의 확장 및 비후가 그 원인이 되며 이러한 이완기 기능 장애는 심 부전의 발생을 예측할 수 있는 중요한 지표가 된다³⁾. 따 라서 고혈압 환자에서 이완기능의 평가는 임상적으로도 중요한 의의를 가지며, 이에 대한 연구는 진작부터 이루 어져왔으나, 이들 연구의 대부분은 주로 진료실에서 측정 한 수시혈압에 기인한 경우가 대부분이었다. 그러나 혈압 은 혈장카테콜라민과 압수용체반사의 감수성 변화에 따 른 일중 변동을 보이고 있어 2～4회 측정의 수시혈압 측 정치를 가지고는 일중 혈압 변동이 심한 환자나 백의 고 혈압 환자의 경우 고혈압의 정도와 표적 장기 손상 정도 를 예견하는 것은 수시혈압보다 24시간 활동 혈압이 더 예민하다는 것이 알려져 있다⁴⁾. 이에 저자들은 외래에서 측정한 수시혈압으로 고혈압을 처음 진단 받은 환자 중에 서 24시간 활동 혈압과 심장 초음파를 시행한 환자들을 대상으로, 진료실 수시 혈압과 24시간 활동 혈압으로 측 정한 수축기와 이완기 혈압 중 좌심실의 비대 및 좌심실 기능과 가장 연관이 있는 요소가 무엇인지 규명해 보고자 본 연구를 시행하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상

대상군은 1995년 1월부터 9월까지 이화여자대학교

동대문 병원 내과 외래에 방문하여 2번 이상 측정한 수시 혈압이 140/90mmHg 이상이었던 환자들 중에서 고혈압의 과거력이 없었거나, 1개월 이내에 고혈압을 진단받았으나 혈압 강하제를 복용한 적이 없는 환자들 을 대상으로 허혈성 심질환, 만성 신부전, 선천성 심질 환, 심전도 상 특이한 Q파가 있는 경우, 이차성 고혈압, BMI가 35이상의 비만 및 심근 경색증 환자를 제외하 고, 24시간 활동 혈압 측정과 심초음파를 시행한 환자 22명을 대상으로 하였다. 이 중 남자는 10명이었고 여 자는 12명이었으며, 평균 연령은 55±12.2세 였다.

2. 방 법

1) 24시간 활동 혈압 측정

24시간 활동 혈압은 Circadian mode BP3를 이용 하여 좌측 상완의 전주부 상방 2cm 되는 부위에 표 준 성인용 cuff를 감고 주간에는 30분 간격으로, 야 간에는 1시간 간격으로 수축기 및 확장기압을 측정하 였고, 측정된 혈압은 blood pressure data analysis system(Mediana, BP III)을 이용하여 분석하였다.

측정 기간 동안에도 평소 생활을 하도록 권하였고, 일 기장을 주어 특별한 자각 증상이나 상태의 변화 등을 기록하게 하였다. 주간 혈압은 오전 6시부터 오후 10 시까지, 야간 혈압은 오후 10시부터 익일 오전 6시까 지로 하였다.

감압 속도는 초당 2.5mmHg이고, 24시간 활동 혈 압 평균치에 따라 고혈압군을 평균 혈압이 135/85 mmHg보다 높은 경우를 지속적 고혈압군(sustained hypertensive group)으로, 135/85mmHg 이하인 경 우를 백의 고혈압군(white-coat hypertensive group) 으로 분류하였다⁵⁾.

혈압 부하비(loading % of BP)는 수축기 혈압이 140mmHg보다 높거나, 이완기 혈압이 90mmHg보 다 높은 경우가 수축기 혈압과 확장기 혈압 각각에서 몇번 있었는가를 측정하여 24시간 동안의 수축기 혈압 과 이완기 혈압 별, 총 혈압 측정 횟수에 대한 백분율 (%)로 표시하였다²⁵⁾.

• 혈압 부하비(%)＝

[(systolic BP>140mmHg or diastolic BP>90mm Hg)/total number of readings in 24-hours]×100

2) 심초음파 검사

심초음파는 미국의 Hewlett-Packard사의 SONOS 1000으로 M형 심초음파도, 이면성 심초음파, 도플러 심초음파를 시행하였다. 대상자는 앙와위 또는 15～

30°좌측으로 눕힌 상태에서 2.5MHz의 탐촉자로 좌 측흉골연에서 이면성 심초음파의 유도하에 M형 심초 음파도를 기록하였다. 좌심실의 이완기말 내경, 수축 기말 내경, 이완기 및 수축기의 심실 중격의 두께와 좌심실 후벽의 두께는 미국 심초음파 학회에서 제정 한 방법에 의거하여 측정하였고, 좌심실 질량은 De- vereux 등이 수정한 미국 심초음파 학회에서 제시한 다음 방법에 따라 구하였다.

•좌심실 질량(gm)

＝1.04×[(IVST＋LVID＋PWT)³-(LVID)³]×

0.8＋0.6

IVST：interventricular septal thicknessmea- sured at end-diastole.

LVID：left ventricular internal dimension PWT：posterior wall thickness

좌심실 질량 지수는 체표면적으로 나누어 구하였고, 좌심실벽의 상대적 두께 및 좌심실 구혈율(ejection fraction ：EF), fraction shortening(FS)은 다음과 같은 공식에 따라 구하였다.

• 좌심실 후벽의 상대적 두께(relative wall thick- ness；RWT)

＝2×(이완기말 좌심실 후벽의 두께 /좌심실 이완기말 내경)

• 좌심실 구혈율(%)⁶⁾

＝[\{(좌심실 이완기말 내경)² -(좌심실 수축기말 내경)²\}

/(좌심실 이완기말 내경)²]×100

• Fractional shortening(%)

＝[(좌심실 이완기말 내경-좌심실 수축기말내경)/

좌심실 이완기말 내경]×100

심초음파를 이용한 혈역학적 검사는, 심첨 사방 단 면도에서 수축기의 좌심실 유출로의 출구 직경(LV- OT)을 측정하였고, 좌심실 유출구 출구에서의 time

velocity integral(TVI)를 측정하여 심박출량을 산출 하였다.

• 심박출량(cardiac output；CO) ＝일회 심박출량(stroke volume；SV)

×심박동수(heart rate；HR)

이완기 기능의 지표로서 승모판에서의 조기 이완기 최대 혈류 속도(peak E velocity)와 심방수축시 최대 혈류 속도(peak A velocity)를 측정하고, E/A ratio 는 E velocity와 A velocity의 비로 구하였다. 조기 이 완기 혈류의 감속 시간(mitral valve deceleration time；이하 MVDT)은 E파의 하강 파형이 기저치와 만나는 점까지의 시간으로 하였고, 등용적성 이완 시 간(isovolumetric relaxation time；이하 IVRT)은 심음도에서 기록된 A2에서 승모판 혈류 속도 파형이 시작되는 점까지의 시간으로 구하였다.

3) 통 계

측정된 모든 자료는 평균과 표준 편차로 표시하였 고, 통계처리는 SPSS pc^＋(version 3.0) 통계 pac- kage 를 이용하였다. 각 군 사이의 측정치의 비교를 위해 oneway ANOVA를 시행하였고 각각의 혈압과 좌심실 질량 및 이완기 기능의 변수간의 상관 관계의 분석을 위해서 단순 회귀 분석법(simple linear reg- ression)을 이용하였으며, p 값이 0.05 미만이면 통 계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

1. 일반 특성

외래에서 측정한 수시 혈압에 의해 고혈압으로 진 단된 환자 22명(남자 10명, 여자 12명) 중 백의 고 혈압은 7명(31.8%)이었고, 지속적 고혈압군은 15명 (68.2%)이었다. 전체 평균 연령은 55±12.2세였고, 백의 고혈압군은 56±12.0세, 지속적 고혈압군은 54

±12.7세였다. 체중과 신장에 따른 체질량 지수(body mass index；BMI) 및 나이는 Table 1에서와 같이 백의 고혈압군과 지속적 고혈압 환자 사이에 유의한 차이는 없었으며, 지속적 고혈압 군에서 백의 고혈압 군에 비해 남자의 비율이 많은 경향이 있었으나 통계 학적 유의성은 없었다.

2. 수시 혈압과 활동중 혈압

진료실 수시 혈압은 지속적 고혈압군에서 168±

27.2/105±13.7mmHg로 백의 고혈압군 150±25.8 /93±18.0mmHg에 비해 높은 경향은 있었으나 통계 학적 유의성은 없는 것에 반해 24시간 혈압 측정의 경우 지속적 고혈압군에서 24시간 활동중 혈압, 주간 및 야간의 평균 혈압이 각각 143±12.1/91±8.3mm Hg, 145±12.1/92±9.0mmHg, 141±14.7/89±8.5 mmHg로 백의 고혈압군의 119±9.3/73±6.7, 121

±11.0/75±7.6, 116±7.2/72±5.6mmHg에 비해 통 계학적으로 유의하게 높았다(p<0.05). 혈압 부하비의 경 우 24시간 활동중 혈압, 주간 및 야간의 혈압 부하비가 고혈압군의 경우 각각 51.1±27.3/49.4±27.3, 55.5

±25.3/53.3±28.1, 44.7±33.9/41.9±30.0로 백의 고혈압군의 8.0±10.6/6.2±6.9, 10.2±16.4/7.9±10.5, 4.4±3.0/2.7±3.2에 비해 통계학적으로 유의한 차이 를 보였다(p<0.05)(Table 2).

3. 좌심실 질량과 수축기 및 이완기 기능 지표

±6.2%로 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 좌심 실 질량과 좌심실 질량 지수의 경우엔 지속적 고혈압 군의 경우 각각 250.1±73.3g/m²과 143.4±43.6g/

m², 백의 고혈압군의 각각 193.0±58.1g/m²과 119.0

±30.7g/m²로 지속적 고혈압군에서의 좌심실 질량이 유의하게 높았다(Table 3).

심실 중격의 두께나 후벽의 두께의 경우엔 두 군간 에 유의한 차이는 없었으나, 좌심실 후벽의 상대적 두 께에 있어서는 지속적 고혈압군의 경우 0.61±0.15 mm로 백의 고혈압군의 0.50±0.08mm에 비해 통계 학적으로 의미있게 높았다(p<0.05).

이완기 기능의 지표로 사용되는 E velocity, A velocity, E/A ratio와 MVDT, IVRT는 각각 지속적 고혈압군에서 0.60±0.15m/sec, 0.71±0.26m/sec,

0.91±0.48, 264.2±29.1msec, 129.8±18.6msec, 백의고혈압군에서 0.57±0.12m/sec, 0.59±0.20m/sec, 1.08±0.46, 255.0±27.2msec, 126.1±12.3msec 으로 양군간에 유의한 차이는 없었다. 심박출량과 총 말초저항, 좌심실벽의 긴장도 역시 양 군에서 통계학

Table 1. Clinical characteristics of patients Total(n＝22) WCHT(n＝7) SHT(n＝15) Age(year) 55±12.2 56±12.0 54±12.7 Men(%) 45.5 14.3 60.0 BMI(kg/m²) 26± 3.6 24± 3.5 27± 3.0

WCHT：white-coat hypertensive group SHT：sustained hypertensive group

Table 2. Office BP and 24 hour ambulartory BP findi- ngs in patients

(mmHg) Total(n＝22) WCHT(n＝7) SHT(n＝15) Office BP

SBP 162 ±27.5 150 ±25.8 168 ±27.2 DBP 101 ±15.8 93 ±18.0 105 ±13.7 24hour ambulatory

SBP 136 ±15.9 119 ± 9.3 143 ±12.1*

DBP 85 ±11.3 73 ± 6.7 91 ± 8.3*

Daytime

SBP 137 ±16.0 121 ±11.0 145 ±12.1*

DBP 87 ±11.8 75 ± 7.6 92 ± 9.0*

night-time

SBP 133 ±17.3 116 ± 7.2 141 ±14.7*

DBP 83 ±11.1 72 ± 5.6 89 ± 8.5*

(loading %) 24hour ambulatory

SBP 37.4±30.8 8.0±10.6 51.1±27.3*

DBP 35.7±30.6 6.2± 6.9 49.4±27.3*

daytime

SBP 41.1±31.2 10.2±16.4 55.5±25.3*

DBP 38.9±32.0 7.9±10.5 53.3±28.1*

night-time

SBP 31.9±33.8 4.4± 3.0 44.7±33.9*

DBP 29.4±30.9 2.7± 3.2 41.9±30.0*

*：p<0.05 when compared WCHT group SBP：systolic blood pressure

DBP：diastolic blood pressure

Table 3. M-mode echocardiographic findings Total(n＝22) WCHT(n＝7) SHT(n＝15) IVSTD(mm) 11.4 ± 2.6 9.9 ± 1.4 12.1 ± 2.7*

IVSTS(mm) 15.0 ± 3.6 12.8 ± 2.8 16.1 ± 3.4 PWTD((mm) 12.4 ± 2.7 10.4 ± 2.0 13.3 ± 2.6 PWTS((mm) 15.2 ± 3.0 13.4 ± 2.2 16.0 ± 3.0 LVEDD((mm) 49.0 ± 6.5 49.6 ± 7.5 48.7 ± 6.3 LVESD(mm) 31.0 ± 6.0 31.7 ± 6.6 30.6 ± 5.8 EF(%) 59.5 ± 5.7 59.4 ± 6.2 60.0± 5.7 RWT(mm) 0.57 ± 0.14 0.50± 0.08 0.61± 0.15*

LVM(g) 232.0 ±72.7 193.0 ±58.1 250.1 ±73.3*

LVMI(g/m²) 135.6 ±40.9 119.0 ±30.7 143.4 ±43.6*

IVSTD(S) ： diastolic(systolic) intraventricular septal thickness, PWTD(S)：diastolic(systolic) posterior wall thickness, LVED(S)D：left ventricular end diastolic (systolic) dimension, EF： ejection fraction, LVM：

left ventricular mass, LVMI：LV mass index, *：p<

0.05 when compared with WCHT

적인 유의성을 보이지 않았다(Table 4).

4. 24시간 활동 혈압과 좌심실 질량 및 수 축기, 이완기 기능 지표와의 연관성

(Table 5). 그러나 상대적 후벽 두께의 경우 주간의 수축기 상승 혈압 %와 상관계수가 0.60(p<0.05)로 가장 높게 나타났고, 그 외에도 주간(r＝0.55, p<0.05) 과 야간(r＝0.50, p<0.05) 모두를 포함한 24시간 활 동중 혈압(r＝0.55, p<0.05)과 상승 혈압 %치(24시 간；r＝0.59 p<0.05, 주간；r＝0.60 p<0.05, 야간；

r＝0.51 p<0.05)와 통계학적으로 유의한 상관 관계 를 보였다. 수축기 기능을 보기 위한 좌심실 구혈율, 심박출량 및 이완기 기능 지표인 E/A ratio, IVRT, MVDT과는 유의한 상관 관계를 보이지 않았다.

고 안

본태성 고혈압 환자의 경우 지속되는 과압력과 과 부하에 따른 심근벽의 보상 기전과 혈중 카테콜아민 의 농도나 레닌(renin)의 활성도 등에 의해서 좌심실 비대가 생기고, 좌심실 비대가 지속되면 관동맥 질환 의 이환율이 증가하며 급사나 심실성 부정맥이 발생 할 빈도가 높아진다는 사실은 비교적 오래전부터 알 려진 사실이며 따라서 좌심실 비대 및 이완기와 수축 기 기능과 고혈압과의 상호 관계에 대해서는 활발히 Table 5. Correlation coefficients among different methods of BP determination and various cardiac variables

IVSTD IVSTS PWTD PWTS LVM LVMI RWT

Office

SBP 0.3816 0.2219 0.3495 0.5652* 0.1447 0.1648 0.3507 DBP 0.5306* 0.3865 0.3686 0.5377* 0.5361* 0.5216* 0.1965 24hr ambulatory

SBP 0.4933* 0.5216* 0.5490* 0.5250* 0.2578 0.1823 0.5457*

DBP 0.4350 0.5921* 0.4713 0.5762* 0.3403 0.2278 0.4851 daytime

SBP 0.5084* 0.5574* 0.5549* 0.5611* 0.2962 0.1949 0.5468*

DBP 0.3953 0.5830* 0.4466 0.5806* 0.3510 0.2201 0.4526 night-tme

SBP 0.4294 0.4409 0.5013* 0.4270 0.1792 0.1428 0.4976*

DBP 0.4268 0.5298* 0.4569 0.4966* 0.2767 0.1905 0.4765 (loading %)

24hr ambulatory

SBP 0.5509* 0.4858 0.5959* 0.5641* 0.2928 0.2117 0.5869*

DBP 0.4321 0.5539* 0.4668 0.5174* 0.4060 0.2747 0.4816 daytime

SBP 0.5934* 0.5142* 0.6180* 0.6217* 0.3612 0.2689 0.6016*

DBP 0.4016 0.5706* 0.4513 0.4917 0.4920 0.3271 0.3839

night-time

SBP 0.4418 0.4034 0.5166* 0.4376 0.1753 0.1146 0.5148*

DBP 0.4251 0.4427 0.4265 0.4559 0.2557 0.1774 0.4782

*p<0.05：statistically different from r-values for comparable office and ambulatory BP parametes Table 4. Doppler echocardiographic findings

Total(n＝22) WCHT(n＝7) SHT(n＝15) LVOT(cm) 1.94± 0.32 1.87± 0.35 1.97± 0.31 TVI(cm) 17.2 ± 3.35 17.5 ± 4.08 17.2± 3.11 SV(ml) 57.0 ±12.4 54.0 ± 1.04 58.3 ±13.4 C.O. (L/min) 4.1 ± 1.0 3.8 ± 0.8 4.3 ± 1.2 C.I. (L/min/m²) 2.6 ± 1.0 2.5 ± 0.7 2.7 ± 1.1 E velocity

(m/sec) 0.57± 0.14 0.57± 0.12 0.60± 0.15 A velocity

(m/sec) 0.67± 0.24 0.59± 0.20 0.71± 0.26 E/A ratio 0.97± 0.47 1.08± 0.46 0.91± 0.48 MVDT(msec) 261.0 ±28.1 255.0 ±27.2 264.2 ±29.1 IVRT(msec) 129.8 ±18.6 126.1 ±12.3 131.8 ±21.5 LVOT：LV outflow tract, TVI：time velocity integral, SV ： stroke volume, CO ： cardiac output, C.I ： cardiac index, MVDT：mitral valvular deceleration time, IVRT：isovolumetric relaxation time

연구되고 있다. 그러나 이들의 예후 판정은 주로 진료 실에서 측정한 수시 혈압에 기인한 경우가 대부분이 었고, White 등⁷⁾은 진료실 수시 혈압만으로 고혈압 진단을 받은 환자의 경우에 심장의 크기와 기능이 정 상인군에 비해 차이가 없음을 보이고 따라서 심장의 표적 장기 손상 여부를 예측하기 위해서 24시간 활동 혈압을 사용하는 것이 바람직하다고 밝힌바 있고 Yutaka 등⁴⁾은 고혈압 환자의 사망율이나 유병율을 예측하는데 진료실 수시 혈압 측정보다 가정에서 재 는 자가 혈압 측정과 24시간 활동 혈압 측정이 더 유 용하다고 하였다. 24시간 활동 혈압의 측정은 이러한 좌심실 비대와 예후를 측정하기 위해서도 사용되며 그 외에도 고혈압 자체의 진단, 혈압 강하제의 투여 개시 시기 및 용량의 결정, 신체 활동시의 혈압 상승 도와 야간 강압의 정도, 조조 승압의 확인 및 혈압 강 하제의 효과 판정 등에도 널리 쓰이고 있다. 백의 고 혈압은 실제로는 고혈압 범주에 들지 않으나 진료실 수시 혈압이 고혈압을 나타내는 것으로 현재 24시간 활동 혈압 측정으로만 진단이 가능한데⁸⁾, 그 이환율 은 보고자마다 달라서 21%에서 58%까지 보고하고 있다. 이 이유는 백의 고혈압 진단을 위한 혈압의 정 상 기준 값의 설정이 다르기 때문인데 White의⁹⁾ 경 우엔 <130/80 to 85mmHg로 설정하였고, Pierdo- menico⁸⁾의 경우엔 <135/85mmHg의 경우를 백의 고혈압이라고 보았으며 Staessen 등¹⁰⁾은 24시간 활 동중 혈압을 139/87mmH, 주간 활동중 혈압을 146/

91mmHg, 야간 활동중 혈압을 127/79mmHg로 제 시하였다¹⁰⁾. 이러한 연구들을 모아 고혈압에 관계된 세계 여러 기구들(ASH：American Society of Hy- pertension, GHL：German Hypertension League, FSH：French Society of Hypertension)에서는 백 의 고혈압의 cut-off point를 각각 설정하였으나 통일 된 기준을 정하지 못하고 있어 아직까지 정확한 백의 고혈압의 정의는 없는 상태이다²⁷⁾. 또한 백의 고혈압 은 젊고 마른 여자에게서 잘 나타나고, 비교적 최근에 진단 받은 환자군에서와 평소 병원 방문의 횟수가 적 은 사람이나 연령이 증가할수록 잘 나타나며¹²⁾, 스트 레스나 일에 대한 압력이 지속되고 반복되는 상황에 놓일 경우 좌심실 비대가 의미있게 상승한다고¹¹⁾ 알 려져 있어 이러한 환자 선정의 차이에 따라서도 백의 고혈압의 이환율이 달라질 수 있다.

본 연구에 있어서는 ASH(American Society of Hypertension)의 정의에 따라 135/85mmHg 미만인 경우를 백의 고혈압군으로 보았고, 31.8%에서 백의 고 혈압을 보여 동일한 기준치를 사용한 Pierdomenico의

8,26)

21%에 비해 다소 많은 비율을 보였는데, 이는 대 상 환자수가 적은데 따른 것으로 생각된다.

앞에서 언급한 바와 같이 좌심실 비대는 고혈압의 정도, 고혈압으로 인한 장기의 손상, 나이, 동맥 경화 증의 위험 인자와 더불어 고혈압의 예후에 영향을 미 치는 중요한 인자로 언급되어지고 있는데¹⁾ 좌심실 비 대를 임상적으로 진단을 내리는데에는 심전도상의 변 화나 단순 흉부 방사선학적인 촬영도 있지만, 심초음 파가 이들에 비해 민감도 및 특이도가 뛰어나다고 하여 널리 유용하게 사용되고 있다¹³⁾. 이완기 기능 장애는 고혈압 환자의 심기능 변화 중 수축기 기능의 장애가 오기 전에 나타나는 것으로 이완기 지표 중 IVRT가 가장 먼저 나타난다고 알려져 있다³⁾. 따라서 고혈압 환 자의 이완기 기능의 평가가 임상적으로 중요하며 심초 음파는 좌심실 이완 기능을 알아보는 비관혈적 방법으 로 반복 측정이 가능하고 관혈적 방법인 심도자에 의한 지표와 잘 일치한다는 장점을 가지고 있다.

본 연구 결과에서 살펴보면 E velocity, A velocity 및 IVRT, MVDT등이 지속적 고혈압군과 백의 고혈 압군 사이에서 유의한 차이를 보이지 않고 있는데, 이 것은 좌심실의 비대가 Julius¹⁴⁾의 보고와 같이 고혈 압의 말기가 아닌 초기에 이미 심장의 기능과 구조 변화가 시작된다는 것을 나타내는 것이라 할 수 있으 며, 김 등¹⁵⁾이 발표한 바와 같이 백의 고혈압군의 경 우 정상인에 비해 경도의 심비대와 좌심실 이완기 기 능 장애를 동반하기 때문에 비록 지속적 혈압군에 비 해 경도이기는 하나 좌심실 질량의 증가와 E/A ratio 의 감소, IVRT의 증가, MVDT의 증가 등이 나타나기 때문일 것이라고 생각된다. 본 연구의 경우엔 이미 진 료실 수시 혈압 측정으로 경도 혹은 중등도의 고혈압 이 있는 환자들만을 대상으로 하였으나 본 교실에서 정상인을 대상으로 하였을 때는¹⁶⁾ 김 등¹⁵⁾의 연구와 동일한 결과를 보여 지속적 고혈압군과 백의고혈압군 모두에서 좌심실 질량 및 MVDT, IVRT와 A vel- ocity가 정상인보다 의미있게 증가하며, E velocity와 E/A ratio는 의미있게 감소하는 것을 볼 수 있었다.

24시간 활동 혈압과 좌심실 비대와의 관계에서

Rowlands 등¹⁷⁾은 주간의 수축기 혈압이 좌심실 비대 와 가장 큰 상관 관계를 보인다고 발표하였으며 De- vereux 등¹⁸⁾도 역시 같은 결과를 발표한 바 있다. 반 면에 Verdecchia 등¹⁹⁾은 고혈압 환자에서 야간의 수축 기 혈압이 좌심실 질량 지표와 가장 밀접한 관계를 보 인다고 하였다. 본 연구에 있어서는 좌심실 질량과 좌 심실 질량 지수가 여러 혈압 측정치와 상관 관계는 없 었으나, 백의 고혈압군과 비교해 볼때 통계학적으로 유 의하게 지속적 고혈압군에서 증가해 있었으며, 상대적 후벽의 두께가 주간이나 야간 모두의 수축기 혈압 및 수축기 혈압 부하비와 가장 밀접한 상관 관계가 있는 것으로 나타났다²⁰⁾. 좌심실 후벽의 상대적 두께는 0.44 를 기준으로 0.44 이상을 증가한 것으로 간주하였으며

21) 백의 고혈압군과 지속적 고혈압군 모두에서 증가되 어 있었고, 지속적 고혈압군에서 백의 고혈압군에 비해 통계적으로 유의한 증가를 보였다. 이는 좌심실 질량 및 좌심실 질량 지수는 정상 대조군과 유의한 차이를 보이지 않으면서 수축기 혈압과 확장기 혈압, 좌심실 후벽의 상대적 두께등이 증가되어 있는 concentric remodelling이나 동심성 심실 비대(concentric LVH) 환자가 많았기 때문이었을 것으로 추측된다²²⁾.

McFarland 등²³⁾ 은 좌심실 비대의 지표로서 좌심 실 후벽의 두께보다 좌심실 질량 및 질량 지수가 더 예민하다고 하였으나, 고혈압에 의한 좌심실의 비대 는 압력 부하에 대한 보상 작용이며, 동심성 비대가 먼저 일어난 후 수축력이 감소되면서 편심성(ecce- ntric) 비대 양상을 나타낸다고²⁴⁾ 생각할 때 비교적 최근에 고혈압을 진단받은 환자를 대상으로 실시한 본 연구의 결과, 24시간 활동 혈압 측정과 심초음파 검사에서 좌심실 질량과 질량 지수, 좌심실 후벽의 상대적 두께가 지속적 고혈압군에서 의미있게 증가 되어 있었고, 이 중에서 좌심실 후벽의 상대적 두께 만이 수축기 혈압과 더 의미있는 상관 관계를 보여 줘, 최근에 새로 진단 받은 고혈압 환자의 경우에 심 근 비후 형태가 concentric remodelling에 가깝지 않을까 추측해 볼 수 있겠다.

본 연구에서 지속적 고혈압을 보인 환자들의 경우, 고혈압의 진단 기준 상²⁸⁾ 모두가 stage 1과 2(mild

& moderate)에 해당하는 환자들이었으며, 또한 결과 에서 보듯이, 좌심실 후벽의 상대적 두께와 수축기 혈 압과의 가장 높은 상관 관계를 보인 것은 주간의 수축

기 혈압 부하비(r＝0.6016 p<0.05)와 24시간 수축 기 혈압 부하비(r＝0.5869 p<0.05)로 이것은 주간과 야간 모두의 혈압 부하비(percentage of elevated BP values)가 경도 및 중등도 고혈압 환자에서 말초 표적 장기의 침범 여부를 알아보는 지표가 된다는 William 등²⁵⁾의 연구 결과와 일치하는 것이다. William 등²³⁾은 수축기 또는 확장기의 혈압 부하비가 40% 이상이 되 면 고혈압성 심장기능 이상이 올 가능성이 있다고 보고 혈압 강하제를 사용할 것을 권하고 있다.

본 연구의 경우, 대상 환자수가 적어 다른 연구들과 비교해 볼 때, 백의 고혈압의 발생 빈도가 약간 높은 점과 좌심실 비대를 유형별로 나누어 생각해 보지 못 한 것, 그리고 실제로 환자에게 고혈압이 발생한 정확 한 시기를 규명하기 어려워 이환 기간에 따른 비교가 되지 못한 점등의 제한점이 있다. 그러나 진료실 수시 혈압으로 처음 고혈압을 진단 받은 환자 중 24시간 활동 혈압의 측정으로 지속적 고혈압을 가진 환자에 게서, 쉽게 예측할 수 있는 좌심실 질량과 좌심실 질 량 지수의 증가 외에 상대적 좌심실 후벽 두께가 증 가되었다는 것을 알 수 있었으며, 특별히 좌심실 질량 과 좌심실 질량 지수 및 상대적 좌심실의 후벽 두께 의 증가는 24시간 활동 혈압 측정치 중 주간과 24시 간 평균의 수축기 혈압 부하비와 높은 상관 관계가 있음을 관찰할 수 있었다. 앞으로 정확한 백의 고혈압 군의 기준 혈압치와 주간, 야간 시간대의 설정이 정의 되면 많은 수의 환자를 대상으로 한 전향적인 연구가 필요하리라고 생각된다.

요 약

연구배경：

좌심실 비대는 고혈압으로 인한 합병증의 발병 여 부나 예후 판정에 있어 중요한 예측 인자이며, 최근 사용 빈도가 증가하고 있는 24시간 활동 혈압 측정은 진료실 수시 혈압에 비해 고혈압의 정도와 표적 장기 의 손상 정도를 예측하는데 더 예민한 것으로 알려져 있다. 이에 저자들은 외래에서 측정한 수시혈압으로 고혈압을 처음 진단 받은 환자 중에서 24시간 활동 혈압과 심장 초음파를 시행한 환자들을 대상으로 24 시간 활동 혈압 및 수시 혈압과 좌심실 비대 및 좌심 실 기능과의 상관 관계를 알아보았다.

방 법：

진료실 수시 혈압으로 고혈압을 처음 진단 받은 환 자 중 고혈압의 과거력이 없거나 최근 1개월 이내에 고혈압은 진단 받았으나 혈압 강하제를 복용한 적이 없는 환자 22명을 대상으로 24시간 활동 혈압과 심 초음파를 시행하여 백의 고혈압군과 지속적 고혈압군 으로 비교 분석한 후, 좌심실 질량, 수축기 및 이완기 지표와 24시간 활동 혈압으로 측정한 수치들간의 상 관 관계를 알아 보았다.

결 과：

1) 진료실 수시 혈압으로 고혈압을 처음 진단 받은 환자 중 백의 고혈압은 7명(31.8%)였고, 지속적 고 혈압은 15명(68.2%)였다.

2) 백의 고혈압군에 비해 지속적 고혈압군에서 좌 심실 질량과 좌심실 질량 지수 및 상대적 심실 후벽 두께가 의미있게 증가되어 있었다(p<0.05).

3) 24시간 활동 혈압과 주간 및 야간의 수축기 혈 압이 상대적 심실 후벽 두께와 상관 관계를 보였다(r

＝0.55, 0.55, 0.50 p<0.05).

4) 24시간 활동 혈압과 주간 및 야간의 수축기 혈 압 부하비가 상대적 심실 후벽 두께와 높은 상관 관계 를 보였다(r＝0.59, 0.60, 0.51 p<0.05).

5) 심장의 수축기 기능 및 이완기 기능을 측정한 여러 지표들과 24시간 활동 혈압과는 통계학적으로 유의한 상관 관계를 보이지 않았다.

결 론：

이상의 결과에서 처음 고혈압을 진단 받은 환자들, 특히 지속적 고혈압을 보이는 환자들에게서 좌심실 질량과 질량 지수가 증가됨과 더불어 상대적 심실 후 벽 두께가 증가되었다. 24시간 활동 혈압으로 측정한 혈압 중 주간 및 야간의 수축기 혈압과 수축기 혈압 부하비가 좌심실 비대와 상관 관계가 있었고, 반면에 좌심실의 수축기 및 이완기 기능을 측정하는 여러 인 자들과는 유의한 상관 관계를 보이지 않았다.

References

1) Casale PN, Devereux RB, Milner M, Gerardo BS, Harshfield GA, Pickering TG, Laragh JH：Value of Ech- ocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men. Annal of Internal Medicine 105：173-178, 1986

2) Dannniel DS：Overall risk of left ventricular hypertr- ophy secondary to systemic hypertension. Am J Cardiol 60(17)：8I-12I, 1987

3) Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ：Assess- ement of diastolic function of the heart；Background and current applications of Doppler echocardiography Part II clinical studies. Mayo Clin Proc 64(2)：181-204, 1989 4) Yutaka Imai, Takayoshi Ohkubo, Ichiro Tsuji, Kenichi

Nagai, Hiroshi Satoh, Shigeru Hisamichi, Keishi Abe：

Prognostic value of ambulatory and home blood pressure measurements in comparison to screening blood pressure measurements；A pilot study in Shasama. Blood Pres- sure Monitoring 1(suppl 2)：S51-S58, 1996

5) Thomas G, Pickering：A review of national guidelines on the clinical use of ambulatory blood pressure monito- ring. Blood Pressure Monitoring 1：151-156, 1996 6) Oh JK, Seward JB, Tajik AJ：The echo mannual. 4th

Ed. p43-44 Boston, Little & Browun Co, 1994.

7) William B White, Peter Schulman, Ellen J McCabe, Holley M Dey：Average daily blood pressure, not office blood pressure, determines cardiac function in patients with hypertension. JAMA 261：873-877, 1989

8) SD Pierdomenico, A Mezzetti, D Lapenna, D Guglielmi, M Mancini, L Salvatore, T Antidormi, F Costantini, F Cuccurullo：‘ White-coat’hypertension in patients with newly diagnosed hypertension：Evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Euro Soc Cardi 16：692-697, 1995

9) William B. White, Joel organroth：Usefulness of ambu- latory monitoring of blood pressure in assessing anihy- pertensive therapy Am J. Cardio 63：94-98, 1989 10) Staessen JA, Fagard RH, Pijnen PJ, Thijs L, van Hoof R,

Amery AK：Mean and range of the ambulatory blood pressure in normotensive subjects from a metaanalysis of 23 studies. Am J Cardiol 67(8)：723-727, 1991 11) Devereux RB, Pickering TG, Harshfield GA, Kle-inert

HD, Denby MS, Clark L, Pregibon D, Jason M, Kleiner B, Borer JS, Laragh JH：Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension：Importance of blood pressure response to regularly recurring stress Circulation 68： 470-476, 1983

12) Staessen J, O’Brien E, Atkins N, Amery A：Short rep- ort；Ambulatory blood pressure in normotensive comp- ared with hypertensive subjects. J Hypertens 11：1289- 1297, 1993

13) Reichek N, Devereux RB：Left ventricular hypertro- phy；Relationship of anatomic, echocardiographic and electrocardiogrpahic findings. Circulation 63：1391- 1398, 1981

14) Julius S, Randall OS, Esler MD, Kashima T, Ellis CN, Bennett J：Altered cardiac responsiveness and regulation in the normal cardiac output type of borderline hypert- ension. Circulation Research 36(6 suppl I) 199-207, 1975

15) 김혜영·곽남주·박남규·최기원·김동운·조명찬

·남기병 ： 백의고혈압과 백의효과가 좌심실질량 및 이완기기능에 미치는 영향. 순환기 25：987- 997, 1995

16) 김희진·신길자·이우형：정상 성인의 연령에 따 른 좌심실 이완기 기능 평가. 이화의대지 17：25- 34, 1994

17) Rowlands D, Glover D, Ireland M, McLeay R, Stallard T, Watson R：Assessment of left ventricular mass and its response to antihypertensive treatment. Lancet 1(8270)：

467-470, 1982

18) Drayer J, Weber M, De Young J：BP as a determinant of cardiac left ventricular muscle mass. Arch Inten Med 143： 90-92, 1983

19) Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, Gatteschi C, Benemio G, Boldrini F, Porcellati C：Circardian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in ess- ential hypertension. Circulation 81(2)：528-536, 1990 20) 김상욱·유재격·김현대·이은우·이성윤·박승호

·류왕성·유언호 ： 고혈압 환자에서 24시간 활동 혈압과 좌심실비대와의 상관 관계에 대한 연구.

대한내과학회지 45：38-44, 1993

21) Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs J, Reicheck N：Echocardiographic assessement of left ventricular hypertrophy；Comparision to necro-

psy findings. Am J Cardiol 57：450-455, 1986 22) 임석아·정혜경·박시훈·신길자·이우형 ： 고혈

압 환자에서 심초음파를 이용한 좌심실 비대 유 형에 관한 연구. 순환기 25：423-433, 1995 23) McFarland TM, Alan M, Goldstein S, Pickard, Stein

PD：Echocardiographic diagnosis of left ventricular hypertr-ophy. Circulation 57：1140-1144, 1978 24) Abi-Samra F, Fovad FM, Tarazi RC：Determinants of

left ventricular hypertrophy and function in hypertensive patients；An echocardiographic study. Am J of Med 75(suppl 3A)：26-33, 1983

25) White WB, Dey HM, Schulman P：Assessment of th daily blood pressure load as a determinatn of cardiac function in patients with mild-to-moderate hyper-tension： Am Heart J 118：782-795, 1989

26) Pickering GT, James GD, Harshfield GA, Blank S, Lara-gh JH：How common is white coat hypertension?

JAMA 259：225-228, 1988

27) Thomas G, Pickering：White-coat hypertension in a ch- anging era of medical care. Blood Pressure Monitoring 1(suppl 2)：S27-S32, 1996

28) 1993 Joint National Committee：The fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure（JNCV）. Arch Intern Med 153：154-183, 1993