관상동맥 조영술만으로 스텐트내 재협착의 예측이 충분한가?

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논 평

Korean Circulation J 2003;33(12):1081-1083

관상동맥 조영술만으로 스텐트내 재협착의 예측이 충분한가?

전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소

임 지 현·정 명 호

Is it Enough to Predict In-Stent Restenosis by Coronary Angiography?

Ji Hyun Lim, MD and Myung Ho Jeong, MD

The Heart Center of Chonnam National University Hospital,

Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju, Korea

최근 국내에서도 생활양식의 서구화로 관상동맥 질 환이 꾸준히 증가하고 있으며, 이에 따라 관상동맥 중재 시술도 급격히 늘어나고 있는 추세이다. 특히 1980년 대 후반에 스텐트가 도입되면서 기존의 고식적 풍선확 장술에 비하여 급성기 합병증의 감소에도 불구하고 관 상동맥 스텐트를 시술한 후에 여전히 스텐트내 재협착 (in-stent restenosis)이 6~40%까지 보고 되고 있어 해결해야 할 중요한 임상적 문제로 남아있다.

스텐트내 재협착의 가장 중요한 기전은 많은 혈관내 초음파검사와 조직 병리학적 검사를 통해 신생내막 과 증식(neointimal hyperplasia)에 의한 혈관 내경 감소 임이 알려져 있고,¹⁾²⁾ 신생내막의 과증식은 주로 스텐 트 시술시 발생하는 혈전 형성과 혈관손상에 의해 유발 되며 대부분 시술 후 3개월에서 6개월 사이에 나타나 는 것으로 되어있다.³⁾

이러한 스텐트내 재협착에 대한 치료로서 반복적인 풍선확장술, 죽상반 절제술, 스텐트의 반복시술, 국소혈관

내 방사선 치료법 등이 활발히 시도되고 있으나 아직 뚜렷한 성과를 거두지는 못하고 있는 실정이고 최근 약물용출 스텐트가 도입되어 낮은 재협착율이 보고 되 고 있으나 가격이 고가이고 의료 보험 혜택이 아직까지 되지 않아 일반적으로 사용되기에는 어려움이 있다. 따 라서 스텐트내 재협착과 관련된 인자들을 파악하여 이 를 미리 예방하는 것은 매우 중요하며, 이에 대한 많은 연구들이 이루어지고 있다.

스텐트내 재협착의 임상적 예측인자로는 당뇨병, 고 콜레스테롤혈증, 흡연 등이 알려져 있는데,⁴⁾ 당뇨병 환 자는 인슐린양 성장인자와 같은 여러 증식인자의 증가 및 혈소판의 활동성 증가에 따른 혈전 형성의 증가, 염 증세포의 모집과 비정상 세포외 간질(extracellular ma- trix) 생산의 조장 등으로 비당뇨병 환자에 비해 스텐 트내에 심한 신생내막의 과증식을 유발하는 것으로 생 각된다. 혈당 조절이 스텐트내 재협착의 발생에 미치는 영향에 대해서는 아직까지 이견이 있으나, 최근 Mazeika 등⁵⁾은 불량한 혈당조절을 당뇨병 환자에서 재협착의 독 립적인 예측인자로 보고하여 재협착의 예방에 있어 혈 당조절의 중요성을 강조하였다.

관상동맥 조영술의 소견이 재협착에 중요한 영향을 줄 수 있는데, 여러 연구에서 공통적으로 병변의 길이, 표준혈관 직경, 시술 후 최소 혈관내경 등이 재협착의 중 p1084-1092 참조

교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소 전화：(062) 220-6243·전송：(062) 228-7174 E-mail：myungho@chollian.net

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요한 예측인자이었고 그 밖에 시술한 스텐트의 수, 시술 전 최소 혈관내경, 혈관 개구부 병변 등이 영향을 주는 것으로 보고 되었다.⁴⁾⁶⁾⁷⁾ 이와 같은 결과는 국내의 연 구결과와도 유사하여 강 등⁸⁾은 시술 전 긴 병변이 재협 착과 유의한 관련성이 있음을 보고하였고, 박 등⁹⁾은 표 준혈관 직경과 시술 후 최소 혈관내경이 재협착의 예측 인자가 됨을 보고하였다.

스텐트 시술과 관련된 여러 인자들도 재협착의 빈도 나 형태에 영향을 줄 수 있다. 스텐트의 길이가 길고, 한 병변에 시술된 스텐트 수가 많을수록 재협착율이 높았 다.⁴⁾⁶⁾ 이 등¹⁰⁾은 특히 미만성 스텐트내 재협착의 예측 인자로 C형 병변과 같이 긴 병변, 작은 혈관 직경, 긴 스텐트의 사용 및 여러 개의 스텐트 시술 등을 보고하 였으며, 이러한 미만성 스텐트내 재협착은 추가적 시술 이후에도 반복적인 재협착을 보여 그 예후가 좋지 않으 므로 미만성 재협착의 예측 및 예방은 특히 중요하다고 하겠다.

윤 등¹¹⁾의 연구는 관상동맥 스텐트내 재협착에 미치 는 임상적, 관동맥 조영술적 요인들에 관한 후향적 연 구로서, 이전에 보고되었던 국내의 연구와 비슷하여 병 변의 길이와 시술 전 표준혈관의 직경 이외에 스텐트의 길이가 스텐트내 재협착의 유의한 예측인자이며, 특히 긴 스텐트를 시술할 경우 미만성 스텐트내 재협착의 가 능성이 높음을 보고하였다.

관상동맥의 협착이나 스텐트 시술 후의 효과 판정이 주로 관동맥 조영술을 통해 이루어지나, 이러한 평가는 조직학적 소견과 비교해 볼 때 차이점이 있으며 혈관내 초음파검사(IVUS：intravascular ultrasound)는 혈관 내막의 비후나 죽상반의 성상 등에 대한 정보를 제공하 여 관상동맥 조영술로부터 얻은 정보의 미비점을 보완 하는데 유용하게 사용된다.

최근 들어 IVUS의 이용이 보편화되면서 관상동맥 조 영술 만을 시행하고 스텐트를 시술할 경우에 발생할 수 있었던 혈관내경의 부정확한 측정을 최소화하여 가장 적절한 직경의 스텐트의 삽입이 용이해졌다. Kasaoka 등⁴⁾과 홍 등¹²⁾은 IVUS를 이용한 연구에서 스텐트 삽 입 후 최종 단면적이 증가할수록 스텐트내 재협착이 감 소한다고 보고하였고, Hoffmann 등⁷⁾의 연구에서는 스 텐트내 재협착과 관련하여 개부구 병변 및 IVUS를 통 해 관찰되는 시술 전 죽상반의 면적과 시술 후 혈관내 경이 가장 중요한 예측인자이었다. IVUS를 이용하여 재

협착율을 줄였던 연구도 있었는데 Kasaoka 등⁴⁾은 IVUS를 사용하여 관상동맥 스텐트를 시술한 경우는 그 렇지 않은 경우에 비해 재협착율을 유의하게 줄일 수 있 었다고 하였고(24% vs 29%, p<0.05), Colombo 등¹³⁾ 은 15 mm 이상의 긴 병변에서 관동맥내 초음파를 이 용하여 풍선확장술을 시행한 뒤 잔여 협착 부위에만 국 소적 스텐트를 삽입한 경우, 고식적인 긴 스텐트 삽입술 을 시행한 경우에 비해 재협착과 주요 심장사건을 줄일 수 있음을 보고하였다.

이와 같이 IVUS를 이용하여 관상동맥 내 병변의 정 확한 평가가 가능해지면서, 기존의 스텐트내 재협착과 관련된 조영술적 인자들에 대한 재평가와 확인이 가능 하리라 생각되며 이를 바탕으로 여러 연구가 이루어진 다면, 임상적으로 문제가 되는 미만성 스텐트내 재협착 의 감소에도 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

윤 등¹¹⁾의 연구는 후향적 연구라는 점과 저자들이 제 시한 것처럼 증상이 있는 환자를 대상으로 추적 관상동 맥 조영술을 시행하여 대상군 선정의 제한점을 가지고 있으나, 이러한 연구 결과가 많지 않은 국내 상황에서 의미 있는 결과를 보고한 훌륭한 임상 연구로 생각된다.

향후 IVUS를 병행하여 전향적 연구를 시행한다면 보다 의미 있는 연구 결과를 얻을 수 있으리라 생각한다.

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