KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc 29：：：：23-27, 2000
석회화된 두혈종의 치료
원광대학교 의과대학 신경외과학교실
장성조·김태영·김종문
= Abstract =
Treatment of Calcified Cephalhematoma
Sung Jo Jhang, M.D., Tae Young Kim, M.D., Jong Moon Kim, M.D.
Department of Neurosurgery, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea
ephalhematoma is a common entity in infancy, usually caused by difficult labor. On the other hand, calcified cephalhematomas are seen infrequently, even by pediatric neurosurgeons, Indications for surgery and tech- niques have not been clearly defined. In this report, we present a child with a large, calcified cephalhematoma and discuss its surgical technique.
KEY WORDS：Calcified cephalhematoma・Surgical technique.
서 론
두혈종은 두개골과 두개골막 사이의 혈액의 군집을 말하 며, 신생아에서 약 0.2～2.5%의 빈도로 발생하고, 그중 25%
는 두개골 골절과 동반되어 나타난다. 대부분의 두혈종은 출생 후 24～72시간내에는 잘 나타나지 않을 수도 있으나 출생 후 수 일간 점차 크기가 커지며, 대부분의 경우 생후 1개월 이내에 자연히 흡수된다. 대부분의 두혈종은 보존적 인 치료만으로도 치료가 가능하나 석회화된 두혈종의 경우 수술적 치료가 필요한 경우가 있다. 석회화된 두혈종의 경 우 두개골 종양과의 감별이 힘든 경우도 있으며, 수술적 기 법도 여러가지 방법이 동원되고 있다. 본 교실에서는 두혈 종이 흡수되지 않고 석회화되어 수술적인 치료가 필요했던 1예를 경험하였기에 그 병태 생리 및 수술기법을 보고하는 바이다.
증 례
환자는 24개월된 남아로 좌측 두정부의 종괴를 주소로 입원하였다(Fig. 1). 출생시 양측 두정부에 물렁물렁한 종괴 가 있었다고 하며, 당시 건막하 출혈로 판단하고 보존적 치
료를 한 결과 우측의 혈종은 자연히 흡수되었다고 한다. 그 후 좌측의 혈종은 점차 단단해졌으며, 크기도 점차 증가한 다고 하였다. 이학적 검사상 좌측 두정부 두피하에 단단히 고정되어 있는 골성의 단단한 종괴가 촉지되었으며, 두개골 의 변형을 제외하고는 압통이나 다른 이상소견은 보이지 않 았다. 신경학적 검사에서도 이상 소견은 보이지 않았다. 내 원시 촬영한 두개골 단순방사선 촬영에서는 주변부에 환형 의 고음영을 보이는 원형의 방사선 음영결손이 좌측 두정골 에 보였다(Fig. 2). 전산화 단층촬영상에서는 좌측 두정골의 판간층에 위치한 연조직의 종괴가 인지되었으며, 그 주변부 의 두개골 외판이 외부로 돌출되어 비대칭형의 두개골을 보 이고 있었고(Fig. 3), 뇌 자기공명 영상촬영상에서도 좌측 두정골의 판간층에 타원형의 조형 증강되는 종괴가 보였다 (Fig. 4). 방사성 동위원소 골주사 검사에서는 좌측 두정골 의 종괴 주위에 환형의 흡수증강 소견이 관찰되었다(Fig.
5). 종괴의 크기 및 두개골 비대칭에 따른 미용상의 문제와 다른 골종양과의 감별을 위하여 종괴를 제거하기로 결정하 였다.“U”자형의 두피 절개를 종괴의 주변부에 가한 후 두 피판을 박리하자 아래에서 잘 보존된 골막이 보였으며, 이 골막을 분리하여 박리하자 융기된 두개골이 노출되었다. 고 속 드릴을 이용하여 융기된 두개골의 기저부를 따라 원형으 로 두개골을 제거하여 도랑을 만든후, 연성 종괴를 싸고 있
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던 두개골 외판을 제거하자 비교적 단단한 경도를 가진 타 원형의 연성 종괴가 나타났다(Fig. 6). 이 연성 종괴는 쉽게 두개골 내판으로부터 박리하여 통채로 제거할 수 있었다.
주변부의 두개골은 드릴을 이용하여 모양을 다듬은 후, 떼 어내었던 두개골 판을 잘라 떼어냈던 부분의 모양을 재건하
여 주었다. 제거된 종괴는 4×3.5×1cm 크기의 타원형으 로, 외부 표면은 약간 단단하였으나 부드러운 표면을 가지 고 있었고, 회색 빛을 띠고 있었다. 종괴의 절단면은 군데 군데 짙은 갈색의 작은 낭이 있으면서, 대부분이 육아종성 병변으로 생각되는 구조물이 피막으로 둘러싸여 있었다 (Fig. 7). 광학 현미경적 소견은 혈액파괴산물로 이루어진 육아성 병변이 종괴의 내부를 차지하고 있고, 이러한 병변 이 두꺼운 섬유성 결합조직으로 이루어진 피막으로 둘러싸 여 있음을 보여주고 있어 기질화된 혈종으로 진단할 수 있 었다(Fig. 8). 수술 후 촬영한 단순 두개골 단층촬영상에서 도 떼어낸 골편을 이용한 두개골 성형은 좋은 결과를 볼 수
Fig. 1. Photograph showing a left parietal mass.
Fig. 3. Computed tomograpraphic scan demonstrating a well- circumscribed, expansile mass in left parietal bone.
Fig. 4. T1WI with enhancement showing strong enhance- ment of the mass in left parietal bone.
Fig. 2. Lateral skull x-ray demonstrating a well-circumscribed, expansile, radiolucent parietal bone mass with scle- rotic rim.
장성조 · 김태영 · 김종문
Fig. 5. Radioisotope bone scan showing a round hot uptake in periphery of the mass in left parietal bone.
있었으며(Fig. 9), 미용학적으로 매우 만족스러웠고, 특별한 문제 없이 퇴원하였다.
고 찰
두혈종은 신생아에서 주로 발생하며, 두개골과 두개골막 사이에 혈액이 군집된 것을 말한다. 대개 출생시에 두개골 로부터 두피가 분리되면서 발생하며, 특히 초산부, 거대아, 남아, 출생시 태아의 위치, 보조장구를 이용한 분만과 같은 어려운 분만과정과 관련이 있다4)5)11). 두개골 골절이 동반 되어 있는 경우는 이를 단순한 두혈종으로 진단하고 치료하 는 것은 큰 위험을 초래할 수도 있다. 이러한 경우는 뇌경막 상 혈종이 같이 발견되기도 하는데, 이는 뇌경막상 혈종이 두개골 골절을 통하여 두개골 밖으로 빠져나와 두혈종을 유 발할 수도 있으므로 진단에 신중을 기해야만 한다7)12). 드물 게는 빈혈이나 황달과 동반되어 발생하기도 하며, 혈액응고 장애를 가진 환아에서도 병발하기도 한다11). 출생시 발견되
Fig. 6. The scalp flap was reflected off of the bone, and elevated bone was noted. Pericranium(*) was fully preserved(A).
With a high-speed drill, a cut was made through the bone around the base of the lesion, and the outer cap of the bone was removed. Encapsulated soft mass(**) was noted beneath it(B).
Fig. 7. The surgical specimen(A) consisted of an ovoid, semisolid mass measuring 4×3.5×1cm. The external surface was mooth and grayish white. A cross section(B) of the mass revealed reddish-brown granular contents with multiple cysts consistent with blood breakdown products.
A A A
A BBBB
A A A
A BBBB
는 두혈종은 산류(caput succedaneum), 두개골 주형(mol- ding), 두개골 함몰골절, 뇌류 등과 감별진단을 요한다2)5)11). 두혈종이 석회화한 경우 단단한 골종양과의 감별이 어려울 경우도 있으며, 이러한 경우 출생시의 병력이 진단에 가장 도움이 된다. 감별진단으로는 두개골에 발생하는 골종양을 감별해야 하며, 이중에는 섬유성 이형성증, 일차성 육종, 수 막종, 유표피종 등이 있다.
두혈종의 자연 경과는 매우 변화가 많다. 출생 24～72시 간 내에는 확실하지 않을 수도 있으며, 그후 수일간 점차 커 져 말랑말랑해지면서 대부분이 1개월이내에 흡수되나, 그후 로도 지속되는 경우도 있다. 1개월 이내에 흡수되지 않으면 골막이 들린 부위의 두개골 위에서 혈종의 석회화가 진행되 는데, 들린 골막의 가장자리는 능(ridge)을 형성하게 되고, 혈종의 주변부에서는 얇은 달걀껍질모양의 석회화가 시작된
다1)6)7)10). 점차 석회화가 진행됨에 따라 두개골 표면의 개
형(remodelling)이 동반되며, 이에 따라 두개골의 변형이 나 타나게 된다. 드물지만 이러한 석회화 두혈종으로 시상봉합의 성장이 방해되어 주상두를 유발한 경우도 보고되어 있다3)9).
두혈종의 치료에서는 먼저 혈액응고 장애를 교정하는 것
이 가장 중요하다. 대개의 두혈종은 보존적인 치료만으로 치료가 가능하며, 이에는 기존의 혈액응고 장애를 교정하는 것과, 흡수를 증가시키기 위해 두피를 압박하는 법, 혈종을 흡인하는 방법 등이 있다4). 그중 혈종을 흡인하는 방법은 감염의 우려가 있으므로 조심하여야 한다고 하나, 두혈종을 흡인하지 않고 그대로 남겨둔 경우 감염되는 경우도 있다8). 이와 같이 신생아에서의 두혈종은 흔히 볼 수 있는 질환이 고, 큰 문제를 일으키지 않고 쉽게 흡수되어 치유되는 경우 가 대부분이다.
그러나 이와는 반대로 석회화된 두혈종의 수술은 소수의 증례만이 문헌상에 보고되어 있다. 대부분의 보고된 증례가 석회화되긴 했지만 액화된 혈액 응괘(liquefied blood clot) 가 있었으며, 본 증례와 같이 완전한 고형 종괴로 보고된 경 우는 매우 드물다. 이와 같이 석회화된 두혈종의 빈도가 매 우 드물기 때문에 석회화한 두혈종의 수술 적응증이나 수술 적 기법 등에 대해서는 문헌상에 잘 기술되어 있지 않다. 초 기에 석회화가된 경우 내부의 액화된 혈종을 흡인한 후 석 회화된 외막을 손으로 분쇄하여 미용학적으로 좋은 결과를 얻는 경우도 있으나, 대부분의 오래 지속된 석회화성 두혈 종의 경우는 수술적인 제거가 필요하다. 현재까지 보고된 대부분의 석회화된 두혈종은 완전히 석회화하여 두개골과 붙어 있는 경우는 없고 두개골내에 연성 종괴를 형성한 경 우가 대부분이므로, 이러한 종괴를 제거하기 위하여 그 주 위의 두개골을 전부 절제하는 두개골 절제술은 시행하지 않
Fig. 8. Microscopic examination disclosed a granulation tissue immediately surrounding the organizing hematoma. The wall was composed of dense, fibrous, connective tissue.
Fig. 9. Postoperative skull lateral flim showing crinioplasty with bone harvested from the top of the cephalhe- matoma.
장성조 · 김태영 · 김종문
아도 될 것으로 판단된다. 따라서 석회화한 두혈종의 바깥 부분, 즉 골막하에서 골형성이 된 바깥 부분만을 절제하여 내부의 기질화된 종괴를 제거한 후 그 밑에 있는 정상 두개 골은 그대로 유지한 후 두개골 변형에 대한 성형술을 시행 하는 것이 가장 합리적인 방법으로 생각된다. 혈종제거 후 의 두개골 변형에 대한 치료는 상황에 따라 여러가지 방법 을 고려해 볼 수도 있으나, 일반적으로 두개골 성형 방법으 로 어떤 방법을 이용하느냐 하는 것이 관건이 될 수 있다.
본 증례나 Kaufman 등의 증례6)와 같이 돌출된 두개골의 주변부를 원형으로 드릴링하여 외부의 석회화한 골판을 떼 어낸 후, 내부의 연성종괴를 제거한 다음, 떼어낸 두개골판 을 이용하여 두개골 변형을 재건하는 방법도 좋은 수술법의 하나로 생각된다.
결 론
석회화된 두혈종으로 두개골의 변형이 심한 경우 수술적 치료가 필요하며, 정상적인 두개모양을 갖추어 주는 것이 요구된다. 본 교실에서는 석회화된 두혈종의 수술시 융기된 두개골의 주변부를 원형으로 드릴링하여 도랑을 만든 후 외 판을 들어내 내부의 종괴를 제거한 다음, 들어낸 두개골판 을 이용하여 두개골 변형 부위를 재건함으로써 좋은 미용효 과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
•논문접수일：1999년 4월 21일
•심사완료일：1999년 5월 20일
•책임저자：김 태 영
570-749 전북 익산시 신용동 344-2 원광대학교 의과대학 신경외과학교실
전화：0653) 850-1267, 전송：0653) 852-2606 E-mail：[email protected]
References
1) Chorobski J, Davis L：Cyst formations of the skull. Surg Gy-
necol Obstet 58：12-31, 1934
2) Epstein JA, Epstein BS：Deformities of the skull surfaces in infancy and childhood. J Pediat 70：636-647, 1967 3) Harris VJ, Meeks W：The frequency of radiolucencies under-
lying cephalohematomas. Radiology 129：389-391, 1978 4) Hartley JB, Burnett CWF：An enquiry into the causation and
characteristics of cephalhaematomata. Br J Radiol 17：33- 41, 1944
5) Ingram MD. Hamilton WM：Cephalohematoma in the new- born. Radiology 55：503-507, 1950
6) Kaufman HH, Hochberg J, Anderson RP, et al：Treatment of calcified cephalohematoma. Neurosurgery 32：1037-1040, 1993
7) Kendall N, Woloshin H：Cephalohematoma associated with fracture of the skull. J Pediat 41：125-132, 1952
8) Lee KS, Bae HG, Yun IG：Bilateral proptosis from a sub- galeal hematoma. J Neurosurg 69：770-771, 1988
9) Martinez-Lage JF, Esteban JA, Perez MM, et al：Craniosten- osis secondary to calcified subperiosteal hematoma：Case report. Neurosurgery 15：703-704, 1984
10) Morgan JE：Calcification in cephalhematomata of the new- born infant. Am J Obstet Gynecol 48：702-705, 1944 11) Tan KL：Cephalhematoma. Aust N Z J Obstet Gynaecol 10：
101-106, 1970
12) Zelson C, Lee SJ, Pearl M：The incidence of skull fractures underlying cephalhematomas in newborn infants. J Pediat 85： 371-373, 1974
