뇌동정맥기형의 외과적 수술합병증과 그 처치

뇌동정맥기형의 외과적 수술합병증과 그 처치

계명대학교 의과대학 신경외과학교실

임 만 빈·김 일 만

= Abstract =

Surgical Complications of Cerebral Arterivenous Malformation and Their Management

Man-Bin Yim, M.D., Il-Man Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, Brain Research Institute, Keimyung University School of Medicine, Taegu, Korea

bjectives：The goal of surgical management of cerebral arteriovenous malformation(AVM) is elimination of the lesion without development of new neurological deficits. To improve the management results of cerebral AVMs in the future, this article discusses about surgical complications of the AVM and their management.

Material and Methods：：：：During the past 18 years, 116 patients with cerebral AVMs were managed by surgery. Am- ong these cases, 7 cases died, 7 cases developed new neurological deficits, 11 cases residual AVM and 5 cases intracerebral hematoma(ICH) after surgery. The author analyzes the causes of those complications and investigates the methods to minimized those complications based on the review of the literatures.

Results：：：：One stage removal of AVM and ICH in the poor neurological state were performed in 5 of 7 death cases.

Subtotal removal of ICH followed by delayed AVM surgery after recovery is regard as one method to improve the outcome of patient with large ICH. Postoperative new neurological deficits developed owing to normal perfusion pressure breakthrough(NPPB) in 3, judgement error in 2, preoperative embolization in 1 and cortical injury in 1 case(s).

Proper management of NPPB, accurate anatomical knowledge and physiological monitoring during operation, and well trained skill for embolization are regard as methods to minimize those complications. Residual AVMs after surgery were noticed in 11 cases, in which unintended 6 cases due to inaccurate dissection of peripheral margin of AVM, and intended 3 cases due to massive brain swelling during operation, 1 cases due to diffuse type and 1 case due to multiple type of AVM. Accurate dissection of peripheral margin of AVM and mild hypotension during operation may help to avoid this complication. Postoperative hemorrhage occurred in 3 cases due to rupture of the residual AVM and in 2 cases due to oozing from the AVM bed. Complete resection of AVM, complete control of bleeding points at AVM bed and mild hypotension during early postoperative period are the methods to avoid this complication.

Conclusion：：：：A precise but flexible therapeutic strategy and refined skill for endovascular, radiosurgical and micro- surgical techniques are required to successful treatment of cerebral AVM. Adequate timing of AVM resection, accurate anatomical knowledge, proper management of NPPB and accurate dissection of peripheral margin of AVM are the key points for avoiding complications of the AVM surgery.

KEY WORDS：AVM・Surgical complication・Timing of AVM resection・Residual AVM・Postoperative hemorrhage.

서 론

뇌전산화단층촬영(이하 CT라 함)과 자기공명영상(이하 MRI라 함)이 두개강내 병변의 진단에 보편적으로 이용되면

서 뇌동정맥기형은 파열된 예들 뿐만 아니라 비파열 예들의 진단도 증가하고 있다. 진단된 뇌동정맥기형의 긍극적인 치 료목적은 환자에게 이환율 없이 병변을 완전 제거함으로써 향후 이에 기인한 사망 혹은 신경학적 장애의 발생을 방지 하는 것이다. 출혈한 예들에서는 이미 손상된 뇌조직의 회

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복은 포기하더라도 뇌동정맥기형을 제거하는 과정에서는 최 소한 더 이상의 뇌손상을 유발하지는 않아야 할 것이다. 또 한 비파열로 발견된 예들에서는 치료후의 결과가 적어도 뇌 동정맥기형 자체의 자연력(natural history)보다는 양호하 여야 할 것이다. 그러므로 뇌동정맥기형 환자를 치료시에는 치료과정중 더 이상의 뇌손상을 피하기 위하여 치료 과정 중 발생되는 합병증을 최소화하여야 한다. 치료 기간동안 발생되는 합병증은 내과적 합병증, 술전에 시행되는 색전술 에 기인한 합병증, 방사선 수술에 따른 합병증 및 수술에 기 인한 합병증으로 크게 대별할 수 있다⁴⁾. 저자들은 이중 수 술에 기인한 합병증에 국한하여 저자들의 경험을 토대로 하 고 문헌고찰를 시행하여 수술합병증의 종류와 그 예방법에 대하여 기술하고자 한다.

재료 및 방법

1982년 5월부터 2000년 3월까지 저자들이 수술한 116 례의 뇌동정맥기형 환자를 대상으로 하였다. 이중 75명은 출혈로, 39명은 전간 발작으로, 다른 3명은 두통 등의 증상 을 가지고 입원하여 수술적 가료를 시행받았다.

이들중 7례는 사망한 예들이며, 7례는 수술후 새로운 신 경학적 장애가 발생한 예들이었고, 13례는 술전에 생겼던 신경학적 장애가 수술후에도 개선되지 않고 잔존한 예들이 었다.

이들에 대한 분석을 후향적으로 시행하여, 사망한 예들과

수술후 새로운 신경학적 장애가 발생한 예들에서는 그 원인 을 분석하고 개선책을 고찰하였으며, 수술후 뇌동정맥기형 이 남았던 예 및 수술후에 재출혈한 예들에서는 그 원인을 분석하고 예방책을 고찰하였다(Table 1).

결 과

1. 사망한 예들의 임상소견, 사망원인 및 그 개선책 저자들의 수술예중 7례가 사망하였다. 남자가 5례, 여자 가 2례였으며, 연령은 6세에서 59세의 범위내였다. 천막상 부 4례, 천막하부 3례였다. 천막상부에는 전두엽, 두정엽, 뇌량 및 측뇌실에 각각 1례 있었고, 천막하부에는 소뇌의 충부(vermis) 및 반구(hemisphere)에 각각 1례, 소뇌-뇌 교 교각부에 1례 있었다. 동정맥기형의 직경은 1cm 1례, 2cm 4례, 3cm 및 4cm가 각각 1례로, 크기는 대부분 작은 기형들이었다. 5례가 뇌내혈종을, 1례는 뇌실내 출혈, 1례는 급성 뇌경막하혈종을 동반하였었고, 의식은 5례가 혼수, 1 례는 혼미, 1례는 명료한 상태였다. 의식이 혼수상태인 5례 에서, 2례는 수술시 양안의 동공이 산대되어 있었고, 1례는 편측 동공만 산대, 1례는 타병원에서 수술시 출혈이 심하여 거즈로 압박한 상태로 본원에 전원된 예였다. 의식이 혼미 한 상태로 수술한 1례는 타병원에서 수술이 불가능하여 방 사선 수술을 시행받고 추적 관찰를 받던 중 출혈하여 입원 하였던 환자로써 수술 후 출혈과 부종이 심하여 사망하였다.

의식이 명료하였던 1례는 우측 소뇌–뇌교 교각부에 기형 이 위치하였던 환자로써 수술 후 하부뇌신경마비로 폐렴이 발생하여 패혈증으로 사망하였다. 따라서 전체 116환자중 7례가 사망하여 전체 사망률은 6%이었다. 그러나 수술 전 상태가 양호하였던 환자들은 2례여서 실제적으로 수술에 기인된 사망률은 2%이었다(Table 2).

후향적으로 이들 환자들에서 예후를 향상시킬 수 있는 방 법을 고찰하여 보았다. 수술시기를 고려한 바 사망한 예들

Table 1. Poor outcomes in 116 surgical cases of cerebral arteriovenous malformation

Death --- 7 cases Preoperative poor clinical state --- 5 cases Preoperative good clinical state --- 2 cases Postoperative development of new morbidity --- 7 cases Postoperative remaining of preoperative

neurological deficit ---13 cases

Table 2. Clinical summary of death cases of cerebral AVMs No Age/

Sex Location Size

(cm) Sx Preop.

state

Timing of

surgery Remark

1 6/M Callosal 1 ASDH Coma Emerg. Bilat. dilated pupil

2 8/M Lat. vent. 3 ICH Coma Emerg. Unilat. dilated pupil

3 36/F Cbll. vermis 4 IVH Stupor Early Previous radiosurgery

4 31/M C-p angle. Rt. 2 ICH Alert Early Sepsis

5 7/M Cbll. hemisph. 2 ICH Coma Emerg. Bilat. dilated pupil

6 59/M Parietal 2 ICH Coma Early Bleeding during op.(other hospital)

은 수술를 응급으로 시행한 예가 4례, 조기 시행한 예가 3 례였다. 저자들은 뇌동정맥기형을 수술한 초창기부터 다량 의 뇌내혈종이 존재하고 환자의 임상상태가 위중할 때는 예 외없이 응급이나 조기에 혈종과 함께 뇌동정맥기형을 동시 에 제거하는 치료방침을 시행하여 왔다. 그러나 경험이 쌓 이면서 응급으로 혈종과 함께 뇌동정맥기형을 동시에 제거 하는 원칙을 바꾸게 되었다. 이유는 첫째 MRI소견과 뇌혈 관조영술의 소견을 정확히 판독하여 병변의 위치와 구조를 명확히 파악한 후 면밀한 수술계획을 세워 수술할 수 없다 는 점¹⁷⁾, 둘째 혈종과 동정맥기형을 응급이나 조기에 동시 에 제거시 혈종 주위의 살아 있는 조직들의 손상 가능성을 높인다는 점²⁾, 셋째 뇌의 부종이 유발된 급성기에 수술를 시행함으로써 뇌의 견인을 과도하게 시행하여야 하고, 또한 혈관기형의 제거로 야기되는 유출정맥의 폐쇄 및 섭식동맥 내압의 증가가 이미 유발된 뇌부종을 악화시킬 수 있다는 점¹⁰⁾이 수술시기에 대한 원칙을 바꾸게 하였다.

용량과 뇌압의 상관관계를 표시한 곡선에서 고 탄성율 부위(high elastance region)에서는 약간의 용량변화가 심 한 뇌압 상승을 유발한다⁸⁾. 따라서 다량의 혈종을 가진 환 자에서 혈종의 일부만 응급으로 제거하여도 뇌압-용량 곡

선이 저 탄성율 부위로 이동되어 환자는 응급상태에서 회복 된다. 아울러 뇌동정맥기형에서의 출혈은 기형의 정맥쪽이 파열되어 야기되므로²⁾ 대부분의 예들에서 약간의 혈종만 제거하여 주어도 임상상태는 호전된다. 실제로 이러한 개념 을 가지고 치료하였던 예를 예시하고자 한다. 환자는 9세 여아로 학교에서 수업받다가 혼수 상태가 되어 타 병원을 거처 본원에 전원되었다. 입원시 환아는 혼수상태로 자극시 제뇌강직을 보였고 동공은 축동되어 있었으며 호홉은 불규 칙하였다. 타 병원에서 시행한 CT상 다량의 혈종이 우측 소뇌부위에 있어 응급으로 광범위한 후두와 개두술를 시행 하고 일부의 혈종을 제거한 후 인조 경막을 이용하여 경막 을 넓힌 후 수술을 마쳤다. 수술 후 시행한 CT상 다량의 혈 종이 아직 남아 있었으나(Fig. 1A) 펜토탈 혼수 치료와 과 호홉 치료를 5일간 시행하였다. 이후 환자의 의식은 가면상 태까지 호전되어 뇌혈관조영술를 시행한 바 좌측 소뇌부위 에 뇌동정맥기형이 발견되어(Fig. 1B) 출혈 후 10일째 수 술로 병변을 제거하고 신경학적 장애없이 퇴원하였다. 수술 후 시행한 뇌혈관조영상 뇌동정맥기형이 완전히 제거된 소 견이 보였다(Fig. 1C).

따라서 뇌내혈종을 가진 뇌동정맥기형 환자에서 수술시기

Fig. 1. Brain CT which taken immediately after decompressiv suboccipital craniectomy showing a remained large amount of cerebellar hematoma(A). Right vertebral angiogram, A-P view, showing a small size of arteriov- enous malformation(AVM) at right cerebellar hemisp- here on preoperative photograph(B) and complete disappearance of the AVM on postoperative photog- raph(C).

는 치료에 매우 중요한 고려사항으로 생각된다. 대부분의

저자들은^2)12)17) 뇌내혈종이 생명을 위협하지 않으면 출혈 후

3～4주간을 기다려서 환자의 임상적, 신경학적 상태가 회복 되고 혈종이 일부 용해되면 수술하도록 권유하고 있다. 혈 종의 양이 많아 생명이 위독한 예들에서는 혈종만 조심스럽 게 제거하고 뇌동정맥기형은 추후에 정확한 뇌혈관조영술을 시행한 후 수술하도록 권고하고 있으며, 뇌실내출혈이 심한 경우는 뇌실외배액술를 시행한 후 환자의 상태가 회복된 후 에 뇌동정맥기형을 제거하도록 추천하였다^2)12)17).

2. 수술후 새로운 신경학적 장애가 발생한 예들의 임상요약, 장애의 발생원인 및 그 개선책

수술후 새로운 신경학적 장애가 발생하였던 예들은 7례가 있었다. 남자가 5례, 여자가 2례였으며 연령은 8세에서 44세 범위였다. 발생부위는 대뇌궁융부(cerebral convexity)인 두 정엽과 전두엽에 각각 2례 및 1례가 있었고, 측뇌실방 하부 의 뇌량팽대부 주위(parasplenial), 실비안 구, 뇌량 및 소 뇌-뇌교 교각부에 각각 1례씩이 있었다. 뇌동정맥기형의 직경은 3cm에서 11cm였으며 증상의 발현은 뇌내출혈 3례,

Table 3. Clinical summary of AVM patients with development of new morbidity after surgery NoAge/

Sex Location Size

(cm) Sx Preop.

deficit

Postop.

deficit

Probable

cause Remark

1 20/M Perivent 5 ICH nil Mild hemipar. & Hemianop. Embol. Cx. Retraction

2 44/M Sylvian 6 SAH* nil Mild hemipar. & memory def. NPPB? Postop. ICH

3 28/F Parietal 6 Sz nil Mild hemipar. NPPB? Intraop. swell.

4 8/M Callosal 3 ICH nil Mild hemipar. Cortical inj. Peripheral An(＋) 5 20/F Frontal 11 Sz nil Hemipar. Sz：not improv. NPPB? Intraop. swell.

6 27/M Parietal 7 Sz Hemipar. Hemiplegia Motor cortex inj. Judgment error 7 12/M C-p angle brain stem 4 ICH nil Ataxia & VII CN palsy Brain stem inj. Judgment error

*：Caused by rupture of aneurysm

Abbreviation ： Sx＝symptom, Preop＝preoperative, Perivent＝periventricular, C-p＝cerebellopontine, ICH＝intracerebral hematoma, SAH＝subarachnoid hemorrhage, Sz＝seizure, Hemipar＝hemiparesis, Hemianop＝hemianopsia, Def＝deficit, CN＝cranial nerve, Embol. Cx＝embolic complication, NPPB＝normal perfusion pressure breakthrough, Inj＝injury, postop＝

postoperative, An＝aneurysm, Intraop swell＝intraoperative swelling

Fig. 2. Pre-embolization left vertebral angiogram, lateral view, showing a moderate size of AVM which located at the subtrigonal parasplenial area and fed by posterior ce- rebral artery(PCA) mainly(A). Post-embolization angi- ogram showing occlusion of proximal part of PCA by embolic material(B). Post-operative angiogram show- ing complete disappearance of AVM and several an- eurysmal clips which used to control of bleeding during operation(C).

간질발작 3례, 뇌지주막하출혈 1례였다. 술전의 장애로는 1 례에서 반신 부전마비가 있었다. 수술후 술전에 존재하던 부전마비가 완전마비로 악화된 예가 1례, 경도의 부전마비 가 발생되었던 예가 3례, 경도의 부전마비와 시야결손 또는 심한 기억력 장애가 발생하었던 예가 각각 1례씩 있었고, 운동실조 및 심한 안면신경의 마비가 발생하였던 예도 1례 가 있었다. 새로운 신경학적 장애의 발생원인으로는 정상관 류압 파괴(normal perfusion pressure breakthrough)에 기인한 술중 출혈과 뇌팽창 또는 술후 출혈에 기인한 예가 3례, 뇌동정맥기형이 운동피질이나 뇌간을 침범한 것을 술 전에 침범하지 않은 것으로 잘못 판단하여 수술함으로써 신 경학적 장애가 발생하였던 예가 2례, 술전 색전술시 뇌동정 맥기형의 섭식동맥인 후대뇌동맥이 폐쇄되므로 반측 반맹이 발생하고 수술시 운동피질를 과다히 견인하므로써 반신 부 전마비가 발생하였던 예가 1례, 뇌동정맥기형을 제거하고 섭식동맥에 동반된 동맥류를 처리시 운동피질이 손상되므로 써 운동장애가 발생하였던 예가 1례였다(Table 3).

뇌동정맥기형의 수술시 야기되는 술중 출혈, 부종 혹은 술 후 출혈에 대한 혈류역동학적 기전 및 처치방법들에 대하여 서는 많은 문헌들이 언급하고1)3)4)7)9)15)

저자들도 이미 기술 한 바 있다²⁰⁾. 저자들의 예중 3례가 정상관류압 파괴에 기인 하여 수술중 뇌팽창과 출혈이 야기된 것으로 추정되는데 이 들은 모두 뇌동정맥기형의 직경이 6～11cm로 큰 경우였다.

큰 뇌동정맥기형을 가진 예에서는 자가조절(autoregulation) 범위의 혈압이 낮은 쪽으로 이동되므로²¹⁾ 저자들은 이러한 경우가 술중에 발생시 혈압을 낯추고 수술하였으며, 수술후 에는 저혈압과 펜토탈 혼수치료를 하였다.

측뇌실 방(atrium) 하부의 뇌량팽대부 주위(parasplenial) 에 위치하였던 직경이 5cm되는 뇌동정맥기형은 술전에 색전 술를 시행하면서 후대뇌동맥이 폐쇄되어 일측성 시야장애가 발생되었고, 수술시 후두정소엽(posterior parietal lobule)을 통한 방시상동 피질경유 접근(parasagittal transcortical approach)으로¹¹⁾ 뇌동정맥기형을 제거한 바 반신 부전 마 비가 발생된 예였다(Fig. 2A, B, C). 최근에는 초선택적으로

Fig. 3. Axial view of the MRI(A) and lateral view of the right internal carotid artery(ICA) angiogram(B) showing a large size of AVM which located parietal lobe and involved motor strip of frontal lobe. This patient showed left hemiplegia after resection of the AVM. Postoperative right ICA angiogram, lateral view, showing a complete disappearance of the AVM(C). The intraoperative use of somatosensory evoked potentials with median nerve stimulation in the identification of the motor cortex(D). A large, upgoing, electrically negative potential is seen over the sensory cortex postcentrally (S) and a large, downgoing, electrically positive potential is seen over the motor cortex precentrally(M).

미세도관을 뇌동정맥기형의 섭식동맥에 삽입하여 색전술을 시행하므로써¹³⁾ 본 예에서와 같이 후대뇌동맥의 근위부가 폐쇄되어 나타나는 신경학적 장애는 막을 수 있을 것으로 판단된다. 한편 Camarata와 Heros는²⁾ 후 두정 소엽(po- sterior parietal lobule)을 통한 방시상동 피질경유 접근 (parasagittal transcortical approach)이 두정엽과 후두엽 간 섬유투사(fiber projection)에 손상을 가하지 않으므로 감각이나 시야의 변화 없이 측뇌실의 방 혹은 뇌량의 팽대 부 뇌동정맥기형을 제거하는데 가장 좋은 접근 방법으로 추 천하였으나, Yasargil은¹⁸⁾ 반구내 모든 대뇌이량(gyrus)이 단절없이 서로 연결되어 있음을 보여주고 있어, 이러한 접 근시에도 섬유의 손상은 있을 것으로 생각된다. 저자들의 예에서는 아마도 수술 접근시 너무 앞쪽으로 접근되었거나 과도한 뇌견인이 반신 부전마비의 원인이 되었을 것으로 추 정되고, 추후에는 뇌정위적 방법으로 병변부위에 정확한 도 관을 시행하고 이 도관을 따라서 접근하는 것도 장애를 피 하는 방법으로 생각된다.

수술전 뇌동정맥기형이 운동피질이나 뇌간에 포함되지 않 은 것으로 판단하고 수술한 바 신경학적 장애가 발생한 예 가 2례 있었다. 이중 운동피질을 침범한 예는 뇌자기공명상 에서 감각피질에 위치한 뇌동정맥기형으로 판단하고 수술중 별다른 문제없이 제거하였으나 수술후 반신마비가 발생되었 던 예였다(Fig 3A, B, C). 이러한 경우 체성감각유발전위 (somatosensory evoked potential)를 이용하여 중심구 (central sulcus)를 확인하고 운동피질과 감각피질를 확인 하여(Fig. 3D) 수술하면 이러한 술후 신경학적 장애의 발생 을 줄일 것으로 생각된다⁶⁾¹⁹⁾. 또한 최근에는 기능적 자기공 명영상(functional MRI)을 이용하기도 한다²⁾.

3. 수술후 뇌동정맥기형이 남았던 예와 재출혈을 일으킨 예 및 이들에 대한 고찰

수술 후 뇌동정맥기형이 남았던 예는 11례가 있었다. 이 중 수술시 뇌동정맥기형을 모두 제거한 것으로 생각하였으 나 수술후 남았던 예가 6례 있었고, 3례는 수술중 과도한 뇌팽창 때문에, 1례는 뇌동정맥기형이 미만성(diffuse)이어 서, 그리고 1례는 다발성(multiple)이어서 뇌동정맥기형의 일부가 남게 되었다. 수술시 병변을 완전 제거한 것으로 판 단하였으나 추후에 남았던 6례에서, 3례는 재출혈없이, 3례 는 재출혈후 남은 기형을 제거하였다. 재출혈한 2례는 수술 후 시행한 추적 뇌혈관촬영상에서 뇌혈관기형이 남아 있는 소견을 관찰할 수 없었으나 재출혈하였고, 1례는 뇌동정맥

뇌동정맥기형을 수술하고 남는 경우는 기형 주변 뇌조직 의 손상을 피하기 위하여 병소의 변연에 너무 가까이 박리 하고 기형을 제거함으로써 기형의 일부가 남는 경우가 있고, 기형의 심부를 박리시 뇌실내혈종이 형성되는 것을 두려워 하여 뇌실를 개방하고 기형을 광범위하게 제거하지 않음으 로써 뇌실주위에 뇌동정맥기형이 남는 경우가 있다²⁾. 저자 들의 경우도 뇌실를 개방하지 않으므로써 뇌동정맥기형이 남은 예가 2례 있었고 1례는 예시한 바 있다²⁰⁾. 따라서 뇌 동정맥기형을 제거시 정확히 병변의 변연을 박리하고, 뇌동 정맥기형이 뇌실근처까지 진전된 예들에서는 반드시 뇌실를 광범위하게 개방하고 완벽하게 뇌동정맥기형을 제거하는 것 이 수술후 기형의 일부가 남는 것을 방지하는 방법으로 생 각된다. 또한 수술후 추적 뇌혈관조영상에서 기형의 일부가 잔존시에는 이들이 파열될 위험이 매우 높기 때문에 가능한 빨리 재수술로 제거하여야 한다. 저자들의 1례는 전술한 바 와 같이 추적 뇌혈관조영상 뇌동정맥기형이 남은 것이 확인 되었으나 방사선 수술을 시행받기 위하여 기다리던 중 재출 혈하여 위험하였던 예도 있었다.

저자들의 예 중 수술중 과도한 뇌 팽창이 발생되어 수술 을 중지하였던 예가 3례 있었다. 이들은 뇌동정맥기형의 직 경이 5cm, 8cm 및 11cm 되는 예들이었다. 이중 1례는 좌 측 측두엽의 내측에 발생되었던 예로써 측두엽의 후하방으 로 접근하여 제거하려 하였으나 수술중 뇌의 부종이 심하여 여러개의 뇌동맥류 결찰 clip을 이용하여 출혈를 중지시킨 후 2차적으로 다시 접근하여 신경학적 장애 없이 완전히 제 거하였다(Fig. 4A, B, C).

Table 4. Residual AVM after surgery

Unintended --- 6 cases Causing rebleeding --- 3 cases Reoperation after angiography --- 3 cases Intended --- 5 cases

Intraopeative massive swelling --- 3 cases Second operation --- 2 cases Radiosurgery --- 1 case Diffuse type --- 1 case

Multiple AVM 1 case

*：AVM＝arteriovenous malformation

Table 5. Postoperative hemorrhage

Residual AVM --- 3 cases Oozing from operation site --- 2 cases

• NPPB --- 1 case

일반적으로 수술중 초기에 갑작스런 뇌의 팽창이 야기되 는 경우는 환자의 체위가 잘못되어 정맥의 유입이 원활이 이루워지지 않거나 환자의 기도 유지가 충분하지 못하므로 야기되는 경우가 대부분이다. 기도를 확인하고 두부 정맥의 흐름이 원활하도록 환자의 체위를 조사하고 개선시킨다.

수술 중반 뇌동정맥기형을 제거하다가 뇌의 팽창이 야기 되면 이는 대부분 수술시야에서 보이지 않는 숨은 부위로의 출혈에 기인한 경우가 많다. 뇌혈관기형의 일부가 주변 뇌 내에 잔존하여 출혈하거나, 절단된 혈관중 일부가 뇌내로 퇴축되어 뇌내 혈종을 형성하는 경우가 있다. 뇌내혈종과 잔존하는 기형을 제거한다. 또한 출혈이 뇌실내로 유입되면 서 폐쇄성 수두증을 유발하여 갑작스런 뇌의 팽창을 일으키 는 경우가 있는데 이때는 뇌실을 광범위하게 노출시켜 혈종 을 제거하고 출혈부위를 지혈시킨다¹²⁾.

수술의 후반에 뇌의 팽창이 갑자기 야기되는 경우는 드 물지만 정상관류압의 파괴에 기인되거나1)4)7)9)15)

, 영양동 맥을 완전히 차단하지 않고 조기에 모든 유출정맥을 절단 하는 경우가 있다. 저자들의 3례는 과도한 뇌 팽창이 정상 관류압 파괴에 기인한 것으로 생각되는 예들이 있었고, 1 례는 영양동맥을 완전히 차단하지 않고 조기에 유출정맥

을 절단하여 야기된 경우였다. 정상 관류압 파괴에 기인한 뇌팽창이 발생시는 평균혈압을 낮추고 고량의 바비튜레이 트를 정맥내로 주입하고 과호홉을 시킨다³⁾⁴⁾. 혈압을 낮추 면 이미 존재하고 있던 뇌허혈 부위가 더욱 손상을 받는 다는 의견도 있으나⁴⁾, 큰 뇌동정맥기형을 갖은 예들에서 는 혈압의 자가조절 범위 한계치가 낮은 쪽으로 이동되므 로²¹⁾, 저자는 혈압을 낮추는 방법을 이용한다. 조기에 모 든 영양동맥을 절단하지 않고 유출정맥을 절단한 경우는 허탈된(collapse) 뇌동정맥기형과 함께 뇌가 갑자기 팽창 되기 때문에 뇌동정맥기형과 뇌사이를 박리하던 경계부위 가 사라지고 수술이 힘들게 된다. 이때는 당황하지 말고 가능한 신속히 뇌동정맥기형을 제거하고 출혈하는 영양동 맥을 응고시키면, 출혈도 멈추고 팽창되었던 뇌도 수축되 어 호전된다.

뇌동정맥기형의 병소가 미만성(diffuse)이어서 수술시 병소를 완전 제거하는 것이 불가능하였던 예가 1례 있었다 (Fig. 5A, B, C, D). 미만성 뇌동정맥기형은 드물고¹⁴⁾¹⁶⁾ 병 소 사이에 정상 뇌조직이 존재하기 때문에 완전 제거가 불 가능하다¹⁶⁾. 저자들의 예에서도 혈종을 제거하고 뇌동정맥 기형을 제거하려 하였으나, 병소의 경계가 불확실하고 뇌

Fig. 4. Left vertebral artery(VA) angiogram, lateral view, sho- wing moderate size of AVM at the medial side of left temporal lobe(A). VA angiogram after first operation, lateral view, showing remained a part of AVM with multiple aneurysm clips which used to control of blee- ding during operation(B). VA angiogram after second operation, lateral view, showing a complete disappe- arance of the AVM(C).

동정맥기형의 이상혈관들이 정상 뇌조직에 산재되어 있어 완전 제거가 불가능하였다.

뇌동정맥기형의 병소가 다발성이어서 하나의 접근로로

모든 병소를 제거하기가 불가능하였던 예가 1례 있었다. 증 례는 44세 남자로 간질발작을 자주 일으켜 타병원에서 뇌 CT를 시행한 후 본원에 전원된 예였다. 뇌혈관조영술상 측

Fig. 5. Brain CT showing an intracerebral hematoma at the left posterior temporal lobe(A). Left internal carotid artery angiog- ram, lateral view, and left vertebral artery angiogram, A-P and lateral views, showing a diffuse type of AVM(B, C, D).

두엽, 두정엽 및 소뇌에 독립된 뇌혈관기형의 병소들이 존 재하여 간질발생의 원인 병소로 생각되는 측두엽 병소만 제 거하였다(Fig. 6A, B). 이와같이 한 환자에서 여러개의 뇌 동정맥기형이 발견되는 예는 드물다¹⁷⁾²²⁾. Yasargil1은¹⁷⁾ 자 신이 경험한 전체 500례의 환자중 15명, 즉 3%의 환자가 다발성 뇌동정맥기형 환자였다고 기술하였고, Zellen 등²²⁾ 은 전두엽과 실비안구에 각각의 병소가 존재하였던 증례를 보고하였다. 치료는 모든 병소는 모두 같은 빈도의 출혈 가 능성을 가지므로 수술이나 방사선수술⁵⁾과 같은 방법으로 모두 소실시켜야 한다¹⁶⁾.

수술후 재출혈한 예들은 5례가 있었다. 전술한 바와 같이 수술후에도 뇌동정맥기형의 일부가 잔존하여 재출혈하였던 예가 3례 있었고, 1례는 정상관류압의 파괴에 기인하여, 1 례는 유출정맥의 역행성 혈전형성에 기인하여 출혈한 것으 로 생각되었다(Table 5).

결 론

뇌동정맥기형을 수술하는 것은 쉽지가 않다. 그러나 많 은 예들은 혈관내 색전술, 방사선 수술 및 외과적 수술를 적절히 이용하므로써 신경학적 장애의 발생없이 뇌동정맥 기형을 제거할 수 있다. 어떤 환자를 어떤 방법으로 어떻게 치료하느냐가 중요하지만 가장 중요한 부분은 역시 미세 수술수기의 숙련도일 것이다. 미세 수술수기를 향상시키고, 적절한 수술시기를 선택하고, 술전에 정확한 해부학적 정 보를 얻고, 뇌혈관기형만이 갖는 병리생리를 이해하고 이 러한 지식을 통합적으로 환자의 가료에 적용시킨다면 뇌혈 관기형의 많은 환자들을 이환율 없이 가료할 수 있을 것으 로 생각한다.

•책임저자：임 만 빈

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References

1) Anson JA, Spetzler RF：Giant arteriovenous malformations, in Carter lP, Spetzler RF(eds)：Neurovascular surgery. New York：McGraw-Hill, 1995, pp1017-1028

2) Camarata PJ, Heros RC：Arteriovenous malformations of the brain, in Youmans JR(ed)：Neurological surgery ed 4. Phila- delphia：WB Saunders, 1996, pp1372-1404

3) Day AL, Friedman WA, Sypert GW, Mickle JP：Successful treatment of the normal perfusion pressure breakthrough syn-

drome. Neurosurgery 11：625-630, 1982

4) Deruty R, Pelissou-Guyotat I, Amat D, Mottolese C, Bascoul- ergue Y, Turjman F, et al：Complications after multidisciplin- ary treatment of cerebral arteriovenous malformations. Acta Neurochir(Wien) 138：119-131, 1996

5) Friedman WA, Bova FJ：Radiosurgery for arteriovenous ma- lformation, in Youmans JR(ed)：Neurological surgery ed 4.

Philadelphia：WB Saunders, 1996, pp1425-1437

6) Garretson HD：Intracranial arteriovenous malformations, Wi- lkins RH, Rengachary SS(eds)：Neurosurgery ed 2. New York, McGraw-Hill, 1996, pp2433-2442

7) Hongo K, Kobayashi S, Takemae T：Arteriovenous malform- ation, in Kobayashi S, Goel A, Hongo K(eds)：Neurosurgery of complex tumors & vascular lesions. Tokyo：Churchill Livi- ngstone, 1997, pp127-144

8) Lee KR, Hoff JT：Intracranial pressure, in Youmans JR(ed)：

Neurological surgery ed 4. Philadelphia：WB Saunders, 1996, pp491-518

9) Luessenhop AJ, Rosa L：Cerebral arteriovenous malformati- ons-Part II. Contemp Neurosurg 11：1-6, 1989

10) Miyasaka Y, Yada K, Ohwada T, Kitahara T, Endoh M, Saito M, et al：Retrograde thrombosis of feeding arteries after re- moval of arteriovenous malformations. J Neurosurg 72：540- 545, 1990

11) Ojemann RG, Heros RC, Crowell RM：Surgical management of cerebrovascular disease, ed 2. Baltimore, Williams & Wilk- ins, 1988, pp347-413

12) Samson DS, Batjer HH：Surface lesions：Lobar arterioven- ous malformations, in Apuzzo MLJ(ed)：Brain surgery. New York：Churchill Livingstone, 1993, pp1142-1175

13) Standard SC, Guterman LR, Wakhloo AK, Hopkins LN：En- dovascular treatment of arteriovenous malformation, in You- mans JR(ed)：Neurological surgery ed 4. Philadelphia：WB Saunders, 1996, pp1405-1424

14) Sugita K, Takayasu M：Arteriovenous malformation. General considerations, in Apuzzo MLJ(ed)：Brain surgery. New York：Churchill Livingstone, pp1113-1117, 1993

15) Wilson CB, U HS, Domingue J：Microsurgical treatment of intracranial vascular malformations. J Neurosurg 51：446-454, 1979

16) Yasargil MG：Microneurosurgery IIIA. New York, Thieme Medical Publishers, 1988, pp165-181

17) Yasargil MG：Microneurosurgery IIIB. New York, Thieme Medical Publishers, 1988, pp25-53

18) Yasargil MG：Microneurosurgery IVA. New York, Georg Thi- eme Verlag Stuttgart, 1994, pp20-33

19) Yim MB, Son EK：Surgical management of cerebral arterio- venous malformation presenting with epilepsy. J Korean Neu- rosurg(supplement) 26：s54-s62, 1997

20) Yim MB：Surgical management of large cerebral arterioven- ous malformation. Kor J Cerebrovascular Disease 1：64-74, 1999

21) Young WL, Pile-Spellman J, Prohovnik I, Kader A, Stein BM：Evidence for adaptive autoregulatory displacement in hypotensive cortical territories adjacent to arteriovenous ma-

lformations. Neurosurgery 34：601-611, 1994

22) Zellem RT, Buchheit WA：Multiple intracranial arteriovenous malformations：case report. Neurosurgery 17：88-93, 1985