Laparoscopic Colectomy: Technical Considerations

□ 원 저 □

Vol. 12. No. 1, 2009

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복강경 대장 절제술의 초기 시행 시 고려점 (대장내시경 문신술의 가치와 전직장간막 절제술의

완전성 평가를 중심으로)

울산대학교 의과대학 울산대학교병원 외과학교실, ¹병리학교실

오유진ㆍ임영철ㆍ최대화ㆍ차희정

Laparoscopic Colectomy: Technical Considerations

Yu Gene Oh, M.D., Yeong Cheol Im, M.D., Dae Hwa Choi, M.D., Hee Jeong Cha, M.D.

Deparments of Surgery and

Pathology, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea

Here we share of experience with laparoscopic procedures with focusing on (1) preoperative localization by a colonoscopic tattoo and (2) comparing the laparoscopic total mesorectal excision (lapaTME) with the conventional TME (openTME) according to microscopic examination.

Methods: We retrospectively collected 112 cases of laparo- scopic colectomy that was performed for treating colorectal cancer during the past 6 years. Preoperative colonoscopic tattoo was done by using india ink. The tattoo cases were compared with the non-tattoo cases. Comparison between 13 cases of lapaTME and 15 cases of openTME was assessed by both gross and microscopic examination in the 28 cases for 9 months. The lapaTME and openTME were applied to mid-rectal cancer and mid & low rectal cancer, respectively.

Results: Tattoo was carried out for the Tis (100%), T1 (92%), T2 (72%), T3 (36%) cases. Of the significant cases, T3 lesion was not identified at laparoscopic colectomy.

LapaTME grossly showed a greater incidence of defect than that of openTME, but there was no difference microscopically between lapaTME and openTME.

Conclusion: A tattoo was useful for early lesion and it should be considered for advanced lesion. LapaTME for mid-rectal cancer can be done without compromising the principles of TME.

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Key words: Laparoscopy, Colonoscopic tattoo, Total

중심단어: 복강경 대장 절제술, 대장 내시경하 문신술, 복강경 전직장간 막 절제술

※ 통신저자：임영철, 울산시 동구 전하동 290-3 우편번호：682-714

울산대학교병원 외과

Tel：052-250-7109, Fax：052-250-8071 E-mail：[email protected]

서 론

대장암의 복강경 절제술의 결과가 개복수술과 다를 바가 없다는 것이 밝혀지고,^1,2 2006년 7월부터 복강경 수술에 의 료보험 혜택이 적용된 이후 복강경 대장절제술이 더욱 활 발하고 광범위하게 시행되어질 수 있게 되었다. 그렇지만, 복강경 절제술은 개복 수술보다는 기술적 난이도가 높으 며, 병변의 표시 방법, 투관침의 위치, 환자의 수술 중 자세, 문합 방법 등 고려해야 할 점이 많다. 그리고, 직장암 절제 술은 골반 내 제한된 공간에서 시행하는 수술로서 개복 수 술로도 많은 경험과 기술적 완성도가 요구되는 수술인데 이를 복강경으로 수술 시행할 때는 더욱 많은 어려움이 필 요하다. 이와 같은 복강경 수술의 많은 특징 중에서 저자들

은 병변의 표시 방법 중 하나인 수술 전 대장내시경하 문신 술에 대한 경험을 나누며, 직장암을 복강경으로 수술 시 본 원에서 시행하였던 연구에 대한 결과를 발표하고자 한다.

복강경 직장 절제술시 근치적 절제 여부에 대한 검증을 위 해서 직장암을 개복 수술로 절제한 것과 비교하였다.

대상 및 방법

2002년 1월부터 2008년 1월까지 본원에서 복강경 대장절 제술을 시도한 170예 중 도중에 개복으로 전환된 10예와 양 성 질환 48예를 제외한 112예의 복강경 대장절제술을 입원 기록지와 수술 기록지를 포함한 의무 기록과 수술 중 촬영 한 사진과 동영상 등을 이용하여 후향적으로 분석하였다.

직장암을 복강경으로 절제 후 전직장간막 절제술이 적절히 시행되었는지 판단하기 위한 자료는 2007년 5월부터 2008 년 1월까지 전향적으로 수집한 28예를 이용하여 분석하였다.

1) 문신술

수술 전 대장내시경하 잉크 문신술은 수술자의 판단에

Fig. 1. Specimen after application of dye.

Fig. 2. Microscopic examination of rectal proper fascia (arrow

수술 시 병변의 위치를 확인하기 어려울 것으로 예상되는 경우에 시행하였으며 복강경 대장절제술을 시행할 초기에 는 초기 병변이나 크기가 2 cm이내로 작은 경우에 시행하 였다. 그러나, 크기가 3∼4 cm이거나 T3병변이라도 병변이 복막뒤공간 방향으로 위치하는 경우에는 병변의 위치를 찾 기가 어려웠던 경험을 하였으며, 이후로는 크기가 크거나 T3 병변이어도 수술 전 문신술을 시행하였다. 문신술은 폴 리에틸렌 글리콜 용액(태준 제약, 서울, 한국) 4리터로 대장 전 처치 후 대장내시경을 시행하여 절제할 병변에서 근위 부 혹은 원위부로 2 cm 떨어진 대장 관강의 3곳에 인디안 잉크(Becton, Dickinson and company, New Jersey, USA) 0.5 cc 에 생리식염수 4.5 cc를 첨가하여 10%로 희석 후 1.5 cc 혹 은 2 cc를 일정한 간격을 두고 점막밑층에 주입하였는데, 잉크를 주입하기 전에 점막밑층에 생리 식염수를 주입하여 점막이 충분히 부풀어 오르는 것을 확인하고 이후에 인디 아 잉크를 주입하여 문신술을 시행하였다.

2) 복강경 전직장간막 절제술의 완전성 평가

직장암의 복강경 전직장간막 절제술(total mesorectal exci- sion: TME) 후 고유직장근막(proper rectal fascia)의 온전성 여부를 현미경으로 평가하는 방법은 2007년 5월부터 2008 년 1월까지 직장암 절제술 시행 시 복강경 수술을 받은 13 예(수부보조 복강경 수술 4예 포함)와 개복 수술을 받은 15 예의 환자, 총 28예를 연속적으로 전향적으로 수집하였다.

복강경 수술을 시행한 군에서 1예는 다발성 간 전이를 동반 하여 고식적 절제를 시행하였다. 수술자는 300예 이상 개복 전직장간막 절제술을 시행한 경험이 있는 대장항문의사지 만, 복강경 수술의 어려움을 고려하여 병변 위치가 하부 직 장(항문연 상방 5 cm 이하)의 환자들은 복강경 수술 대상에 서 제외하였다. 수술 방법은 전직장간막 절제술을 시행하 거나 5 cm이상의 원위부 절제연을 확보할 수 있는 경우는 부분 직장간막 절제술을 시행하였다.

전직장간막 절제술의 완전성(completeness)은 맨눈으로 등급을 정하는 방법³이 있으나, 본원에서 이런 맨눈 등급 판정은 일상적으로 시행되지 않았다. 그리하여, 등급 판정 의 경험 부족에서 오는 오류를 제거하고 객관적인 평가가 이뤄지게 하는 방법을 고안하였는데, 이는 절제된 검체에 전직장간막 절제술이 적절히 시행되었는지 확인하기 위해 서 고유직장근막을 현미경으로 검사하는 방법이었다. 우선, 수술 직후 절제된 검체의 복막 반전부 하방에 위치하는 전 면과 후면을 검사하여 수술자가 판단하기에 고유직장근막 의 결손(defect)이 의심되는 부위는 검정색깔의 조직 염색 도료를 칠하고, 결손이 없이 온전하다고 판단되는 부위는 노란색으로 칠한 후 10분간 상온에서 염료를 말린 후 포르 말린 용액에 담궜다(Fig. 1). 이후 검체를 1 cm 간격으로 가 로로 절단 후 H&E 염색을 시행하였다. 그리고, 병리과 의 사가 노란색과 검정색 부위를 현미경으로 관찰하여 직장간 막을 둘러 싸고 있는 고유직장근막이 보존되어 있는지 없 는지를 살펴보았다(Fig. 2). 이 결과를 이용하여 복강경 수 술군과 개복 수술군의 고유직장근막의 상태를 비교하였다.

3) 통계 처리

SPSS software version 14.0K for windows 통계프로그램 (Chicago, Illinois, USA)을 사용하여 Chi-square 검정을 이용 한 t-test를 사용하였으며 p＜0.05일 때 통계학적 의의가 있 는 것으로 하였다.

결 과 1) 수술 환자의 임상 특징

2002년 1월부터 2008년 1월까지 시행한 결장직장 수술 840예 중 총 160예의 복강경 결장직장 절제술을 시행하였 으며, 이중에 양성 질환이 48예, 악성 질환이 112예였고, 평 균 연령 54.8세로 남자 81예, 여자 79예 였다. 우측 결장암이

Table 1. Clinicopathologic characteristics of laparoscopic colectomy

Characteristics Number

Gender Male Female Age (years) BMI* (kg/m²) First flatus day First oral intake day Hospital day

Harvested lymph node

Location of malignant tumor (112 cases) Right colon

Transverse colon Left colon Sigmoid colon Rectum

Upper (11∼15 cm) Mid (6∼10 cm) Lower (0∼5 cm) Stage^†

0 I II III IV

81 79 54.8 (7∼86) 23.4 (16∼36.5)

3.4 (1∼9) 5.6 (3∼15) 16.8 (8∼94) 16.9 (5∼38)

14 2 4 50 26 14 2 3 47 20 39 3 Parenthesis = range; *BMI = body mass index; ^†Stage = TNM stage of AJCC.

Fig. 3. Rate of tattooing according to tumor T stage.

Table 2. Comparision of distance from tumor to resection margin

Operation Non-tattoo* Tattoo*

p value

Proximal distance (cm) Distal distance (cm) Anterior resection Proximal distance (cm) Distal distance (cm) Low anterior resection Proximal distance (cm) Distal distance (cm)

4.8 (±3.1) 11.6 (±5.6) 5.0 (±2.0) 4.3 (±2.9) 8.5 (±5.0) 2.2 (±1.0)

7.9 (±7.4) 10.9 (±1.5) 5.3 (±2.4) 4.8 (±3.0) 6.5 (±2.8) 3.5 (±1.6)

0.27 0.81 0.66 0.47 0.19 0.01

*Mean (±standard deviation).

14예, 횡행 결장암이 2예, 좌측 결장암이 4예, 에스 결장암 이 50예, 중상부 직장암이 40예, 하부 직장암이 2예였다.

AJCC의 TNM stage에 따른 병기 중 1기가 47예로 가장 많았 으며, 0기가 3예, 2기가 20예, 3기가 39예, 4기가 3예였다.

수술 방법에 따른 수술 후 경과와 획득된 림프절 평균수는 Table 1의 결과를 얻었다.

2) 수술 전 대장내시경하 잉크 문신술

수술 전 대장내시경하 잉크 문신술 시행한 경우를 T 병 기에 따라서 분류한 경우를 보면 병변이 Tis 병기인 경우엔 100%에서, T1에선 92%에서, T2에서는 72%에서, T3 병변에 선 36%에서 수술 전 대장내시경하 문신술을 시행하였다 (Fig. 3). T1 병기에선 총 3예에서 수술 전 대장내시경하 문 신술을 시행하지 않았는데 1예는 수술 중 대장내시경을 시 행하였고, 2예는 비장 만곡부와 중부 직장에 위치한 5 cm 크기의 용종성 종양이 각각 1예 씩이었다. 그리고, T2 병기 에서는 총 5예에서 수술 전 문신술을 시행하지 않았다. 이 5예는 맹장에 위치한 경우 1예, 에스결장의 용종성 종양을

내시경하 절제술 후 천공이 발생하였던 1예, 에스 결장에 위치한 5 cm 크기의 종양 2예 그리고, 중부직장에 위치한 경우 1예였다. T3 병변에서 문신을 시행한 19예의 병변 크 기는 평균 3.8 cm (1.2∼6)였고 시행하지 않은 33예의 평균 크기는 4.8 cm (2.7∼13)이었다. 그러나, 크기의 통계적 차이 는 없었다(p value=0.83). 그리고, T3 병변으로 문신을 시행 한 19예 중에서 9예의 수술 동영상을 확인할 수 있었으며, 이 9예 중 4예는 문신으로 인해서 병변의 위치를 찾을 수 있었겠다고 판단되었다.

문신 시행 유무에 따른 절제연 길이의 차이를 비교해 보 면, 우측 결장 절제술과 전방 절제술에서는 문신한 예와 시 행하지 않았던 예에서는 차이가 없었고, 저위 전방 절제술 에서는 문신 시행한 경우에 더욱 길게 원위 절제연을 확보 할 수 있었다(Table 2). 이는 직장손가락검사에서 종양이 만 져지는 중하부 직장 병변은 문신을 시행하지 않았으며, 원 위 절제연 확보가 용이한 상부 직장에 위치한 병변에서 문 신을 시행하였기 때문이다.

Table 3. Clinicopathologic characteristic of lapaLAR group* and openLAR group

LapaLAR group (range) OpenLAR group (range)

p value

Male：Female Age (years) Resection LAR^‡ APR^∥

Tumor involvement at resection margin Harvested lymph node no

Stage (AJCC TNM) 0

I II III IV

Body mass index (kg/m²) Distance from anal verge (cm)

13 7：6 62 (44∼82)

13^§ 0 0 19.7 (12∼27)

0 6 4 2 1 24.7 (21∼29)

11.3 (6∼15)

15 10：5 64 (49∼80)

11 4 0 19.1 (13∼26)

1 2 4 8 0 23.5 (19∼29)

4.2 (2∼7)

0.49 0.53 0.04

0.48

0.16

0.41 0.02

*LapaLAR group = laparoscopic LAR group; ^†OpenLAR group = conventional LAR group; ^‡LAR = low anterior resection; ^§13 = 1 case of palliative LAR among 13 cases; ^∥APR = abdominoperineal resection.

Fig. 4. Comparision of incidence rate of defect between laparo-

3) 복강경 전직장간막 절제술의 현미경적 평가

직장암의 전직장간막 절제술을 시행 시 복강경 절제술 과 개복 절제술간의 고유직장근막의 결손 빈도를 비교하 기 위해 수집된 총 환자수는 28예로 복강경 절제술 군이 13예, 개복 절제술 군이 15예 였다. 복강경 절제술 군의 종양 위치는 평균적으로 항문연에서 11.3 cm에 위치하였 으며, 모두 저위 전방절제술을 시행할 수 있었으며, 개복 절제술 군의 종양 위치는 항문연에서 평균 3.4 cm 상방에

위치했고, 복회음 절제술 4예, 저위 전방 절제술 11예를 시행하였다. 종양의 위치 외에는 임상 특징의 차이가 없었 으며, 종양 위치의 차이는 연구 계획 수립 시 환자 수집 방법 차이로 인한 것이었다(Table 3). 전직장간막 절제술 후에 고유직장근막의 결손 부위를 수술자가 맨눈으로 판 단하여서 결손이 없는 곳은 노란색 염료를, 맨눈 검사에서 결손이 있는 곳은 검정색 염료를 칠하였다(Fig. 1). 그리고, H&E 염색을 시행 후 현미경으로 200배 확대 관찰하여서 고유직장근막에 해당하는 결체 조직(Fig. 2)의 결손 유무 를 확인한 결과 검정색 염료를 칠했던 경우는 복강경 절제 술 군에서는 99%에서, 개복 절제술 군에서는 66%에서 발 생되었다. 이런 맨눈에서 결손 발생율에 대한 두 군간의 p value는 0.09였다. 그러나, 실제로 현미경상 결손이 있었 던 비율은 복강경 절제술 군에서는 46%에서, 개복 절제술 군에서는 40%에서 발생되었고 이 두 군간의 p value는 0.75였다(Fig. 4). 그리고, 18개월 동안의 수술 후 경과 관찰 기간 동안 복강경 절제술 군과 개복 절제술 군에서 각각 1예씩의 추적 실패가 있었고, 복강경 절제술에서는 재발 이 1건 있었으나, 개복 수술 경우엔 4건의 재발이 발생되 었는데 이중 3예는 하부 직장에, 1예는 중부 직장에 위치 한 종양이었다(Table 4). 그리고, 현미경상 결손이 있었던 12예 중 고식적 수술을 시행한 1예와 추적 관찰이 안된 1예를 제외한 10명에서 1명(10%)이 재발하였고, 결손이 없었던 16예 중 추적 관찰된 15예 중에서는 4명(26.6%)이 재발하였다.

Table 4. Recurrence rate of lapaLAR group* and openLAR group

Follow up period (range) Local recurrence (%) Distant recurrence (%) Total recurrence (%) LapaLAR group (11 cases^‡)

OpenLAR group (14 cases^§)

18 mo. (13∼21) 18 mo. (15∼21)

1 case (9) 2 case (14)

0 case (0) 2 case (14)

1 case (9) 4 case (28) Total recurrence = local recurrence＋distant recurrence; *LapaLAR group = laparoscopic LAR group; ^†OpenLAR group = conventional LAR group; ^‡11 cases = total 13 cases−1 case (palliative LAR)−1 case (follow up loss); ^§14 cases = total 15 cases−1 case (follow up loss).

고 찰

대장암으로 수술을 시행 시 복강경 대장 절제술이 개복 으로 시행한 대장 절제술과 차이가 없다는 결과가 나온 이 후,^1,2 복강경 대장 절제술은 하나의 치료 수술법으로 정립 이 되었지만, 복강경으로 수술하는 것은 개복 수술과는 다 르게 기술적으로 어려움이 수반되는 것은 주지의 사실이 다. 그 중에서 크기가 작은 병변의 위치를 알 수 없어서 절 제를 정확히 하지 못하는 문제가 발생하는데, 이는 수술 전 시행한 대장내시경상의 병변의 위치가 수술 당시의 실제 위치와 다른 경우가 많기 때문이다.⁴ 병변의 위치를 표시하 는 여러 방법 중에서 현재는 수술 전 대장내시경하 문신술 을 가장 많이 시행하게 되었다.⁵ 수술 전 대장내시경하 문신 술을 시행할 때는 근위부 혹은 원위부의 일정한 위치의 점 막밑층에 잉크를 주입하게 되는데 한 곳에만 시행하면 수 술 당시에 문신 부위를 발견하기 어려우므로 대장 관내강 (lumen)의 앞쪽, 뒷쪽, 오른쪽, 왼쪽의 3∼4군데 문신을 하게 된다.^6,7 이러한 문신술 도중에 바늘을 점막밑층에 정확히 위치시키기는 쉽지 않다. 점막층에 문신을 하게 되면 장막 쪽에서 문신을 발견하기가 어려우며, 바늘을 점막밑층보다 깊이 찌르면 장막까지 뚫고 나가서 잉크가 복강 내로 퍼져 나가서 복강 내 여러 곳이 잉크로 오염된 경우를 간혹 보게 된다. 이러한 경우에는 정확한 문신 부위를 확인하기가 어 려워지고, 엉뚱한 부위를 절제하게 되는 경우가 있을 수 있 다.⁸ 저자들은 상부 에스 결장에 위치한 병변을 대장내시경 으로 문신할 때 복강 내로 잉크가 누출되어 하부 에스 결장 의 장막에 잉크가 착색되고, 이를 오인하여서 엉뚱하게 절 제하였던 경험이 있었다. 미국에서 실시한 조사에서도 결 장직장분야 외과의사 중 6.5%에서 건강한 대장을 잘못 절 제한 경험이 있었다고 보고하였다.⁹ 잉크의 복강 내 누출이 발생하면 건강한 부위를 착색하여 수술자에게 혼란을 초래 할 가능성이 있으므로 이러한 복강 내 누출을 줄이면서 문 신을 선명하게 나타내기 위해서 점막밑층에 잉크를 정확히 주입하는 것이 중요하며, 이에 대한 기술적 방법으로 국내 외에서 발표한 연구에 의하면 점막밑층에 생리 식염수를 먼저 주사하여서 점막밑층 종창을 유발시킨다. 그 후 잉크 를 주입함으로 정확히 점막밑층에 문신시키는 성공율을 높

일 수 있고 복강 내 누출을 줄일 수가 있었다.^7,10,11 대장암의 절제에 있어서 고식적인 수술을 제외하고는 적 절한 절제연과 림프절을 포함한 주변 조직 절제가 필요하 다. 이는 병변의 위치를 정확히 파악하고 있어야만 절제 범 위를 정할 수 있다. 회맹판이나 맹장 같은 해부학적 구조물 부근에 위치한 병변과 중하부 직장처럼 직장손가락검사로 병변의 위치를 확인할 수 있는 경우와 T3이상의 진행된 병 변처럼 쉽게 표시가 나는 경우 등에는 수술 전 문신술을 시행할 필요 없이 병변의 위치를 파악할 수 있다.^5-7 그러나, 저자들의 결과로는 T3 병변의 36%에서 수술 전 문신술을 시행하였다. 이는 수술 전 판단한 임상적 T 병기가 조직병 리적 결과와 일치하지 않아서 발생한 경우가 있다. 그러나, 임상적으로는 진행된 T 병기로 판단하여서 수술 전 문신술 을 시행하지 않았으나 복강경 수술 시 발견하기가 용이치 않았던 증례를 저자들이 경험한 이후로는 진행된 T 병변이 라도 문신술을 시행하게 되었다. 저자들은 진행된 T 병변 중의 어느 경우에 수술 전 문신술을 시행해야 하는 지의 명확한 기준은 없는 상태이나 중하부 직장 병변과 회맹판 과 간만곡부 결장사이에 위치한 병변을 제외하고, 진행된 병변이라도 저자들은 수술 전 문신술을 시행한다. 병변의 원위부의 1∼2 cm에 일관되게 문신술을 시행함으로 인해 서 원위부 절제 부위를 어렵지 않게 결정할 수 있었다. 비 록, 복강경 수술 시 확인해 보면 상당수 경우에 문신술을 시행하지 않았어도 병변의 위치를 쉽게 확인 할 수 있었겠 다고 판단이 들지만, 일부의 경우엔 문신술을 시행하지 않 았으면 찾기 어려웠던 사례들도 있었다. 이는 병변이 복막 뒤공간 방향이거나 그물막이나 주변 장기 유착 등으로 병 변이 가려졌던 경우였다. 저자들의 보관된 수술 동영상 중 에서 T3 병변으로 인해 수술한 9예를 확인할 수 있었다. 이 중 4예에서 문신 부위 외엔 병변을 확인 할 수 없었다. 병변 의심 부위를 복강경 기구로 촉지할 수 있었던 경우도 4예에 포함되었을 수도 있다. 그러나, 이런 경우라도 문신으로 표 시함으로 인해서 의심 부위의 범위를 좁혀서 더욱 정확히 집중적으로 촉지할 수 있으리라 판단된다. Ivan 등¹²이 발표 한 연구에서도 크기가 작은 병변뿐만 아니라 진행된 경우 라도 비장 만곡부나 간 만곡부 근처에 있거나, 주변부 유착 이 심하거나 장막에 침범되지 않은 경우면 확인하기 어려 운 경우가 발생하며, 진행성 종양 중 19%에서 복강경 수술

시 위치를 확인하지 못하였고, 특히 좌측에 위치한 병변이 잘못 절제할 가능성이 높은 것으로 보고하고 있다. 또한, 종 양의 위치를 정확히 파악하지 못하면 장관의 가동화의 길 이가 증가하고 수술시간이 필요이상으로 길어지고 출혈량 도 증가할 수 있다.^12,13 이처럼 진행성 병변이라도 수술 전 문신술 시행을 적극적으로 고려하여야 한다.

상부 직장암에는 문신술이 유용하리라 판단되지만 중부 직장암과 하부 직장암은 수술 중에 문신된 부위를 확인할 수가 없었다. 이는 중하부 직장암은 복막 반전부 아래에 위 치하여 복강 내에서 육안적으로 확인하기 어렵다는 해부학 적인 제한점 외에도 직장암 수술시 복막 반전부 하방을 박 리해 갈수록 전기소작과 출혈에 의한 조직 착색 등의 요인 으로 더욱 확인하기 어려운 것으로 판단되나 좀 더 많은 경험과 환자 증례를 수집해야 알 수 있으리라 판단된다. 중 하부직장암에선 문신을 확인할 수가 없어도 수술 도중에 직장손가락검사로 병변을 확인할 수 있으므로 수술 전 문 신술이 필요치 않다는 주장도 있지만,¹² 실제로 중부 직장암 은 직장손가락검사에서 종양이 만져지지 않는 곳에 위치하 는 경우도 발생하며, 만져지더라도 직장을 항문 올림근 (levator ani muscle)까지 박리를 완료 후 직장의 절단 위치를 결정하기 위해서 직장손가락검사를 시행하면 만져지지 않 는 경우도 경험하게 된다. 또한 수술 중에 직장손가락검사 를 사용하여서 위치를 확인하는 것은 수술 상처 부위의 암 세포 착상이나 감염의 위험을 증가시킬 가능성이 있고, 또 한 종양 위치를 확인하기 위해서 수술자에게 번거러움을 더하게 된다. 문신술 대신 내시경 클립으로 일정한 부위를 표시할 수 있지만, 이는 클립 위치를 확인하기 위하여 직장 손가락검사를 시행해야 하며 직장을 절단할 때 클립으로 인해 장애가 발생할 가능성도 있다. 이처럼 중부 직장암에 대해선 문신 유용성에 대해 좀 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.

최근에 전직장간막 절제술에 대해서 복강경 수술이 개복 수술과 차이가 없다는 국내외 많은 보고들이 나오고 있지 만 아직까지 기술적으로 많은 어려움이 있으며 대장암처럼 장기간 결과를 보여주는 전향적인 대규모 무작위 연구는 없는 실정이다.¹⁴ 전직장간막 절제술을 적절히 시행하는 것 은 직장암 수술의 표준이 되었으며,¹⁵ 이의 시행여부는 수술 의 질을 판단하는 하나의 지표가 된다.¹⁶ 전직장간막 절제술 이 적절히 시행되었는가를 평가하는 방법은 절제된 조직의 앞뒤좌우를 맨눈으로 관찰하여서 판단하게 되는데 이는 직 장간막을 둘러싸는 고유직장근막이 온전히 보존되어 있는 가와 밀접히 연관되어 있다.³ 이러한 개념을 이용해서 복강 경 직장 절제술과 전통적인 개복 직장 절제술을 시행할 때 고유직장근막의 온전성 여부를 비교하면 복강경 직장 절제 술의 수술의 질을 개복 직장 절제술과 비교할 수가 있다.

저자들의 병원에서는 전직장간막 절제술의 완전성 등급 판 정을 수술자가 수술 직후 판정하며 병리의사가 판정하지

않고 있으며, 복강경 직장 절제술을 행할 때 출혈이나 전기 소작 등에 의해서 절제면의 착색이나 변색 등 인위적인 요 인이 많이 발생하면 전직장간막 절제술이 이루어진 정도를 맨눈으로 정확히 판단하기가 어려웠다. 이러한 요인으로 인해 직장간막을 둘러싸고 있는 고유직장근막을 현미경으 로 확인하여 복강경 수술과 개복 수술의 전직장간막 절제 술의 완전성 등급 평가에 사용하고자 하였다. 복강경 수술 시 고유직장간막의 결손 비율을 개복 수술 경우과 비교함 으로써 직장암에 대한 복강경 전직장간막 절제술의 안전성 을 판단하고자 하였다. 이러한 현미경상 판단 결과 개복 수 술과 복강경 수술의 고유직장근막의 결손 발생율은 차이가 없었다(Fig. 4). 이러한 결과를 통해서 수술자가 복강경 결 장 절제술과 개복 전직장간막 절제술에 대해서 충분한 경 험이 있다면 중부 직장암은 무리 없이 복강경으로 수술할 수 있으리라는 추정을 할 수가 있었다. 이번 연구에서 맨눈 에서 결손으로 판정한 경우의 50%만이 현미경상 고유직장 근막의 결손이 있는 것으로 판정된 것은 수술 당시의 혈액 으로 인한 착색이나 전기소작으로 인한 조직의 열 손상에 의해서 발생한 허상으로 맨눈 판정이 정확하지 않은 것으 로 판단된다. 이는 판정하는 사람의 판정 경험 부족으로 인 한 잘못으로 인한 것일 수도 있지만, 현미경으로 확인하는 방법이 더욱 정확할 가능성도 배제를 못한다고 추정된다.

그리고, 전직장간막 절제술을 맨눈으로 아닌 현미경으로 확인하는 방법을 발전시켜 나간다면, 전직장간막 절제술의 완전성을 객관화, 표준화할 수 있지 않을까 판단된다. 그리 고, 단기간의 추적 관찰 기간이지만 중부 직장암의 근치적 절제술에서 복강경 수술의 재발율이 개복 수술의 경우보다 높지 않았다(Table 4). 현미경상 결손이 있던 경우에 재발율 이 결손이 없었던 경우와 비교해서 높지 않게 나온 것은 수술을 시행받은 모든 환자의 전직장간막 절제술의 등급이 육안적으론 모두 중간 이상¹⁶의 양호한 상태였고, 하부 직장 암과 중상부 직장암이 섞여있었기 때문이라 판단된다.

결 론

복강경 대장 절제술을 위해서 시행하는 수술 전 대장 내 시경하 문신술은 유용한 방식이고 진행 병변에서도 문신술 을 적극적으로 고려해야 하지만 이에 대한 적응증은 더욱 연구가 필요하리라 판단된다. 그리고, 중부 직장암의 복강 경 근치적 절제술은 적절히 시행될 수 있었고 현미경상 관 찰을 이용한 전직장간막절제술의 등급은 맨눈 판정 방식을 대체할 수 있고 오류를 줄일 수 있었다. 그러나, 현미경상 관찰 방식의 유용성은 더욱 연구가 필요하다.

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