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책임저자：이호석, 서울시 강동구 둔촌동 62-1
134-791, 서울보훈병원 외과 Tel: 02-2225-1340, Fax: 02-484-1545 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 2월 15일, 게재승인일：2007년 8월 8일
고령 환자에게 시행된 복강경 대장직장절제술
서울보훈병원 외과
김민권ㆍ이호석ㆍ박창균ㆍ조유진ㆍ황덕원ㆍ노상익
Laparoscopic Colorectal Resection for Aged Patients
Min-Ghwon Kim, M.D., Ho-Suk Lee, M.D., Chang-Kyun Park, M.D., Yoo-Jin Cho, M.D., Duk Won Hwang, M.D.
and Sang-Ik Noh, M.D.
Purpose: The purpose of this study is to assess the peri- opertive morbidity and mortality rates in relation to the princi- pal variables in aged patients who undergo laparoscopic col- orectal resection.
Methods: From March 2001 to March 2006, the prospective laparoscopic colorectal resection database was used to iden- tify 233 patients. Among them, 132 were 70 years of age or older and they were classified as the aged group. 101 were younger than 70 years of age and they were classified as the younger group.
Results: Comorbidity was more common in the aged group than in the younger group (67.4% and 53.5%, respectively) (P=0.030). There were higher ASA scores in the aged group (I: 2.3% II: 68.2% III: 29.5%) than in the younger group (I:
27.7% II: 56.4% III: 15.8%) (P＜0.0001). There was a higher postoperative complication rate for the aged group than for the younger group (25.0% and 8.9%, respectively) (P=0.002).
Only one case of mortality (0.8%) was found in the aged group. The period of the postoperative hospital stay was lon- ger for the aged group than that for the younger group (21.9±3/416.3 days and 16.3±3/48.1days, respectively) (P=
0.002). For the aged group, univariate analysis revealed that the operative procedure, disease, the T stage and the oper- ation time were significant variables for the postoperative complications, and multivariate analysis identified the oper- ation time as an independent variable faor the postoperative complications.
Conclusion: More prudent care is needed to prevent post- operative complications for the aged patients who undergo laparoscopic colorectal resection, and particularly for those
who can be expected to have a longer operation time. (J Korean Surg Soc 2007;73:412-418)
Key Words: Aged patients, Laparoscopic colorectal re- section, Complication
중심 단어: 고령 환자, 복강경 대장직장절제술, 합병증 Department of Surgery, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea
서 론
고령화 사회로 진입하면서 고령 환자의 수도 증가하고 있으며, 미국에서는 65세 이상의 고령 환자에게 시행된 수 술이 1980년에 19%였던 것이 2000년에 37%로 증가하게 되 었다.(1) 대장직장질환은 나이가 들어감에 따라 발생 빈도 가 증가하고 대장직장암은 고령에서 급격하게 증가한다고 한다.(2) 그러므로 고령환자에서 대장직장질환에 대한 수술 은 계속 증가할 것으로 예상되고 있다. 고령 환자에서는 술 후 합병증과 사망률이 높다고 알려져 있으며 특히 고령 환 자에서 술전 동반질환은 술후 합병증의 원인으로 여겨진 다.(3-6) 최근 최소침습수술인 복강경 대장직장절제술의 안 전성과 유용성이 점차 받아들여지고 있고 특히 심장과 폐 에 대한 합병증이 적게 발생하여(2) 고령 환자에서 개복 수 술에 비해 더욱 안전한 술식이 될 수 있을 것으로 보고되고 있다.(7-9) 또한 복강경 수술은 통증을 줄여주고 더 나은 대 사와 면역 반응으로 인해 빠른 회복과 술 후 재원기간을 줄여준다고 한다.(10-12) 이러한 복강경 수술의 장점들 때 문에 고령 환자에서의 복강경 대장직장절제술은 점차 확대 되어 시행될 것으로 예상된다.
이에 저자들은 서울보훈병원의 특수성으로 인해 높은 빈 도의 고령 환자에서 시행된 복강경 대장직장절제술의 술후 합병증의 발생률과 사망률을 알아보고자 70세 미만의 대조 군과 비교하여 후향적으로 분석하였다.
Table 1. Patients characteristics Age (years) Age (years)
P value
≥70 ＜70
Number of patients 132 101 Mean age (year) 74.7±3.3 59.8±6.7
(70∼86) (37∼69)
Male : Female 113：19 84：17 0.610
(5.9：1) (4.9：1)
BMI* 23.3±3.1 23.9±2.7 0.115
Neoadjuvant
8 (6.1%) 3 (3.0%) 0.357 radiotherapy
Previous abdominal
44 (33.3%) 23 (22.7%) 0.078 surgery
ASA score† ＜0.0001
I 3 (2.3%) 28 (27.7%)
II 90 (68.2%) 57 (56.4%)
III 39 (29.5%) 16 (15.8%)
Comorbidity 89 (67.4%) 54 (53.5%) 0.030
Hypertension & Heart 51 (38.6%) 41 (40.6%) 0.762 Diabetes & Endocrine 30 (22.7%) 22 (21.8%) 0.864
Cerebral 20 (15.2%) 6 (5.9%) 0.027
Lung 14 (10.6%) 3 (3.0%) 0.039
Others 2 (1.5%) 5 (4.9%) 0.058
*: body mass index; †: American Society of Anesthesiologist score.
방 법 1) 대상환자
2001년 3월부터 2006년 3월까지 서울보훈병원에서 전향 적 연구 목적을 가지고 데이터 베이스로 임상자료가 수집 된 환자 중에서 복강경 대장직장절제술을 받은 환자 233명 의 환자를 후향적으로 분석하였다. 저자들은 복강경 대장 직장절제술이 필요한 양성 및 악성 질환을 모두 포함하였 으며, 재발 대장암과 응급 천공성 대장암은 연구에서 제외 시켰으나, 폐쇄성 대장암에 스텐트 삽입 후 대기 복강경 대 장직장절제술과 주변 장기를 침습한 대장암은 선택적으로 본 연구에 포함시켰다. 술전 검사로서 대장 내시경, 대장 조 영술, 컴퓨터 단층촬영, 직장 자기 공명 영상 등을 시행하였 다. 술 후 사망의 정의는 술 후 1개월 이내에 발생한 사망으 로 정의하였으며, 합병증은 그 합병증으로 인하여 추가 치 료가 필요하거나 재원기간이 길어지는 것으로 정의하였다.
대상환자 233명을 70세를 기준으로 두 군으로 나누었는데 70세 이상의 고령군은 132명, 70세 미만의 대조군은 101명 이었으며, 두 군 환자들의 환자 및 종양 요소, 수술 요소, 술후 경과 및 결과, 술후 합병증과 사망률 등을 비교 분석하 였다. 모든 수술은 술기의 동질성을 확보하기 위해 한 명의 수술자에 의해 시행되었다.
2) 복강경 대장직장절제술의 술기
수술의 일반적인 원칙은 개복 시와 동일하게 적용하였 다. 먼저 배꼽 하방에 Hassan기법을사용하여 CO2 기복을 만들었다. 좌측 결장절제술에서는 먼저 결장간막(mesoco- lon)을 대동맥으로부터 분리하여 하장간막 혈관을 주로 기 시부에서 결찰 분리하였다. 이후 Toldt근막을구별하면서 하 행결장을 좌측 복막에서 완전히 분리시켰으며 결장의 길이 를 고려하여 중, 하부 직장암의 경우 대부분에서 비장만곡 부 박리술(splenic flexure mobilization)을 시행하였다. 이후 에는 직장간막을 골반강벽으로부터 분리하였고 원위절제 연이 확보되면 직장간막을 직장벽으로부터 분리한 후 복강 경용 선형자동봉합기로 절단하였다. 좌하복부 투관창을 약 5 cm 정도로 확장하고 창상보호대(wound protector)를 거치 시킨 다음 절단된 직장상부와 에스결장을 복강 밖으로 빼 내었다. 하행결장 혹은 에스결장에서 근위부 절단부위를 결정하고 근위부결장에 원형자동문합기의 Anvil을 설치하 고 복강 내로 환원한 다음 절개창을 봉합하고 다시 기복을 형성하였다. 이후 원형자동문합기를 항문을 통하여 삽입하 고 문합하였다.
우측 결장절제술에서는 먼저 회결장혈관을 찾아 그 기시 부를 노출시키며 Toldt근막을 구별하면서 결장을 내측으로 부터 박리하여 우측 요관과 십이지장을 노출시켰다. 우측 결장의 혈관들을 확인하면서 기시부에서 결찰 분리하였다.
이후 횡행결장의 장간막을 장벽까지 분할한 후 우측 대망 을 절제부에 포함시켜 간만곡부를 복막으로부터 분리한다.
그리고 회맹부를 복막으로부터 분리한 후, 배꼽의 투관창 을 약 5 cm 정도로 확장시킨 후 우측 결장을 복강 밖으로 꺼내어 절단하고 문합도 복강 밖에서 수기 문합이나 선형 자동문합기를 사용하여 시행하였고 복강 내로 환원한 후 절개창을 봉합하였다.
3) 통계학적 분석
복강경 대장직장절제술에 영향을 줄 수 있는 요소들을 변수에 포함시켰으며 환자 요소와 종양 요소 그리고 수술 요소를 술 후 경과 및 술 후 합병증 그리고 사망률과의 연 관성을 연구하였다. 성별, 비만도, 술 전 방사선 화학요법, 복부 수술 과거력, ASA (American Society of Anesthesiolog- ist) score, 술전 동반질환은 환자 요소에 분류하였으며 수술 을 받게 된 질환, 종양병기(T-stage)는 종양 요소에, 그리고 수술명, 개복 전환, 술 중 수혈, 수술 시간은 수술 요소에 분류시켰다. 그리고 술 후 첫 가스 배출일, 첫 배변일, 첫 식이 개시일, 재원 일수, 술 후 합병증은 술 후 경과에 분류 시켰다.
통계학적 분석에서 단변량 분석은 chi-square와 student
Table 2. Tumor characteristics Age (years) Age (years)
P value
≥70 ＜70
Disease 0.611
Benign 7 (5.3%) 7 (6.9%) Colon cancer 55 (41.7%) 36 (35.6%) Rectal cancer 70 (53.0%) 58 (57.4%)
T stage 0.796
Benign 7 (5.3%) 7 (6.9%)
T1∼2 43 (32.6%) 35 (34.7%)
T3∼4 82 (62.1%) 59 (58.4%)
Table 4. Postoperative outcomes Age (years) Age (years)
P value
≥70 ＜70
First flatus (day) 3.72±2.1 2.97±1.5 0.002
First bowel 6.14±3.6 5.95±3.0 0.679
movement (day)
First diet (day) 6.38±4.3 5.60±3.2 0.129 Hospital stay (day) 21.92±16.3 16.32±8.1 0.002 Table 3. Operative characteristics
Age (years) Age (years)
P value
≥70 ＜70
Operative procedure Extended/
28 (21.2%) 22 (21.8%) Rt. hemicolectomy
Lt. hemicolectomy 0 (0%) 1 (1.0%)
AR* 36 (27.3%) 23 (22.7%)
LAR† 18 (13.6%) 16 (15.8%)
ULAR‡ 34 (25.8%) 31 (30.7%)
APR§ 13 (9.8%) 5 (4.9%)
Hartmann's procedure 2 (1.5%) 1 (1.0%) Total colectomy 1 (0.8%) 2 (2.0%)
Total 132 101 0.678
Operation time (min) 271.4±95.2 263.3±80.9 0.794 Intraoperative transfusion 10 (7.6%) 2 (2.0%) 0.055
Conversion 4 (3.0%) 0 (0%) 0.135
*: anterior resection; †: low anterior resection; ‡: ultra low anterior resection; §: abdominoperineal resection.
Table 5. Postoperative complications Postoperative Age (years) Age (years)
P value
complications ≥70 ＜70
Urinary tract infection 7 (5.3%) 4 (3.9%) 0.761 Intestinal obstruction 6 (4.5%) 2 (2.0%) 0.471 Urinary retention 5 (3.8%) 3 (3.0%) 0.999
Pneumonia 4 (3.0%) 0 (0%) 0.135
Anastomosis leakage 3 (2.3%) 1 (1.0%) 0.635 Postoperative bleeding 3 (2.3%) 0 (0%) 0.269
Wound infection 2 (1.5%) 0 (0%) 0.507
Cerebral 2 (1.5%) 0 (0%) 0.507
Pelvic abscess & sepsis 1 (0.8%) 0 (0%) 0.999 Acalculous cholecystitis 1 (0.8%) 0 (0%) 0.999
Total 33 (25.0%) 9 (8.9%) 0.002
Hospital death 1 (0%) 0 (0%) 0.999
T-test 및 Fischer exact tests를 통하여 분석하였고 P＜0.05를 통계적 유의성이 있는 것으로 보았으며, 다변량 분석은 술 후 합병증을 종속 변수로 하고 환자 요소와 종양 요소 그리 고 수술 요소를 독립 변수로 하여 전진 변수 선택을 통한 다중회귀분석을 사용하였다.
결 과 1) 환자 요소
복강경 대장직장절제술을 시행 받은 고령군 환자 132명 의 평균나이는 74.7 (74.7±3.3, 70∼86)세였고 대조군의 평 균나이는 59.8 (59.8±6.7, 37∼69)세였다. 고령군에서 남녀는
각각 113예, 19예로 남녀비는 5.9：1이었고, 대조군은 남자 84예, 여자17예로 남녀비는 4.9：1이었으며 두 군 간에 차 이는 없었다. 고령군의 평균 체질량지수(BMI)는 23.3±3.1로 대조군의 23.9±2.7과 차이가 없었다. 술 전 방사선 화학요법 과 복부 수술 과거력은 고령군에서 각각 8예(6%),44예(33%) 로 대조군의 3예(3%), 23예(23%)에 비해 차이가 없었다. 고 령군의 미국 마취의협회 분류인 ASA score II, III는 각각 90 예(68%), 39예(30%)로 대조군의57예(56%), 16예(16%)에 비 해 많았다(P＜0.0001). 고혈압, 심장질환, 당뇨, 뇌혈관질환, 폐질환 등의 술 전 동반질환은 고령군에서 89예(67%)로 54 예(53%)의 대조군에 비해 많았다(P=0.030). 특히 뇌혈관질환 (P=0.027)과 폐질환(P=0.039)은 개별질환으로도 높게 나타났 다(Table 1).
2) 종양 요소
수술을 받게 된 질환은 고령군에서 양성질환 7예(5%), 결 장암 55예(42%), 직장암 70예(53%)였고, 대조군의 7예(7%), 36예(36%), 58예(57%)와 차이가 없었고, 술 후 조직검사 결 과를 통한 종양 병기도 두 군 간에 차이가 없었다(Table 2).
Table 6. Postoperative complication rates in relation to the principal variables
Age (years)≥70 Age (years)＜70
P value P value
No.* Complications No.* Complications
Univariate Multivariate Univariate Multivariate
Sex 0.999 0.315 0.999 0.300
Male 113 26 (23.0%) 84 7 (8.3%)
Female 19 7 (36.8%) 17 2 (11.8%)
Comordibity 0.453 0.317 0.297 0.203
+ 89 24 (26.9%) 54 3 (5.6%)
－ 43 9 (20.9%) 47 6 (12.8%)
Hypertension & Heart 0.353 0.429 0.735 0.892
+ 51 15 (29.4%) 41 3 (7.3%)
－ 81 18 (22.2%) 60 6 (10.0%)
Diabetes & Endocrine 0.472 0.627 0.679 0.353
+ 30 9 (30.0%) 22 1 (4.5%)
－ 102 24 (23.5%) 79 8 (10.1%)
Cerebral 0.262 0.190 0.999 0.276
+ 20 7 (35.0%) 6 1 (16.7%)
－ 112 26 (23.2%) 95 8 (8.4%)
Lung 0.516 0.668 0.999 0.650
+ 14 2 (14.3%) 3 0 (0.0%)
－ 118 31 (26.3%) 98 9 (9.2%)
Others 0.439 0.421 0.999 0.553
+ 2 1 (50%) 5 0 (0.0%)
－ 130 32 (24.6%) 96 9 (9.4%)
ASA score† 0.587 0.853 0.999 0.899
I 3 1 (33.3%) 28 3 (10.7%)
II 90 24 (26.7%) 57 5 (8.8%)
III 39 8 (20.5%) 16 1 (6.3%)
Previous abdominal surgery 0.394 0.491 0.999 0.906
+ 44 13 (29.5%) 23 2 (8.7%)
- 88 20 (22.7%) 78 7 (9.0%)
Neoadjuvant radiotherapy 0.107 0.306 0.020 0.009
+ 8 4 (50.0%) 3 2 (66.7%)
－ 124 29 (23.4%) 98 7 (7.1%)
Disease 0.032 0.060 0.723 0.308
Benign 7 1 (14.3%) 7 0 (0.0%)
Colon cancer 55 8 (14.5%) 36 2 (5.6%)
Rectal cancer 70 24 (34.3%) 58 7 (12.1%)
T stage 0.027 0.113 0.999 0.485
Benign 7 1 (14.3%) 7 0 (0.0%)
T1-2 43 17 (39.5%) 35 3 (8.6%)
T3-4 82 15 (18.3%) 59 6 (10.2%)
Operative procedure 0.014 0.145 0.042 0.433
Rt. hemicolectomy 28 5 (17.9%) 22 0 (0.0%)
Lt. hemicolectomy 0 0 (0.0%) 1 0 (0.0%)
Anterior resection 36 4 (11.1%) 23 2 (8.7%)
Low anterior resection 18 4 (22.2%) 16 1 (6.3%)
Table 6. Continued
Age (years)≥70 Age (years)＜70
P value P value
No.* Complications No.* Complications
Univariate Multivariate Univariate Multivariate
Ultra low anterior resection 34 14 (41.2%) 31 3 (9.7%)
Abdominoperineal resection 13 4 (30.8%) 5 2 (40.0%)
Hartmann procedure 2 2 (100%) 1 1 (100%)
Total colectomy 1 0 (0.0%) 2 0 (0.0%)
Operative time (min) 0.005 0.006 0.730 0.879
≥270 60 22 (36.7%) 47 5 (10.6%)
＜270 72 11 (15.3%) 54 4 (7.4%)
Conversion 0.999 0.776 － －
+ 4 1 (25.0%) 0 0 (0.0%)
－ 128 32 (25.0%) 101 9 (8.9%)
Intraoperative transfusion 0.120 0.338 0.171 0.066
+ 10 5 (50.0%) 2 1 (50.0%)
－ 122 28 (22.9%) 99 8 (8.1%)
*: number of patients; †: American Society of Anesthesiologist score.
3) 수술 요소
고령군 환자에게 시행된 수술은 전방절제술 36예(27%), 초저위전방절제술 34예(26%), 우반결장절제술 28예(21%), 저위전방절제술 18예(14%), 복회음절제술 13예(10%) 등의 순이었으며 대조군의 초저위전방절제술 31예(31%), 전방절 제술 23예(23%), 우반결장절제술 22예(22%), 저위전방절제 술 16예(16%), 복회음절제술 5예(5%) 등의 순과 비교했을 때 두 군 간에 차이는 없었다(Table 3). 고령군에서 평균 수 술 시간은 271.4±95.2분이었으며 술 중 수혈은 10예(8%)였 고 각각 대조군의 263.3±80.9분과 2예(2%)로 차이가 없었 다. 개복 전환은 고령군에서만 4예(3%)있었지만 두 군 간 차이는 없었다.
4) 술 후 경과
고령군의 첫 가스 배출일은 3.72±2.1일로서 대조군의 2.97±1.5일보다 늦었다(P=0.002). 첫 배변일(고령군: 6.14±3.6 일, 대조군: 5.95±3.0)과 첫 식이 개시일(고령군: 6.38±4.3일, 대조군:5.60±3.2일)은 두 군 간에 차이가 없었다. 재원 일수 는 고령군에서 22.56±16.6일로 대조군의 16.4±8.46일보다 길었다(P=0.002)(Table 4).
5) 술 후 합병증
술 후 합병증은 고령군에서 33예(25%)가 발생하여 대조 군의 9예(9%)보다 많이 발생하였다(P=0.002). 고령군에서 발생한 합병증은 요로감염이 7예(5%)로 가장 많았으며 장
폐색, 요정체, 폐렴, 문합부 누출, 문합부 출혈 순이었으며 대조군에서는 요로감염, 요정체, 장폐색, 문합부 누출 순이 었다. 술후 사망한 예는 고령군에서만 1예(0.8%)였고 사망 률은 두 군 간 차이가 없었다(Table 5). 술 후 합병증 발생률 과 주요 변수들과의 연관성을 보면 단변량 분석에서 고령 군에서는 수술명, 수술을 받게 된 질환, 종양 병기 그리고 수술시간이 술후 합병증의 연관성있는 변수로 나타났으며 다변량 분석에서는 수술 시간만이(P=0.006) 의미 있는 독립 변수로 나타났다. 대조군에서는 술 전 방사선 화학요법과 수술명이 단변량 분석에서 연관성 있는 변수로 나타났고 다변량 분석에서는 술전 방사선 화학요법이 독립 변수로 나타났다(P=0.009)(Table 6).
고 찰
고령화 사회가 진행됨에 따라 미국의 경우 65세 이상의 고령 인구는 1930년에 5.4%였던 것이 2000년에는 13.6%가 되었다고 하며,(3) 65세 이상의 고령 환자에게 시행된 수술 이 1980년에 19%였던 것이 2000년에 37%로 증가하게 되었 다.(1) 고령 환자에서 시행한 대장직장절제술의 안전성과 효용성을 분석한 연구들이 그 기준 연령을 65세,(13) 70 세,(2,14-16) 또는 75세(8,17)로 나누고 있는데, 고령 환자의 분포가 높은 서울보훈병원에서 이번 연구의 대상이 된 233 명의 환자 나이의 중앙값은 72세였고 평균 수명이 연장되 고 있기에 저자들은 고령 환자를 나누는 기준 연령을 70세 로 정하였다.
과거에 고령 환자에게 대장직장절제술을 시행하는 것은 위험하고 사망률이 높다고 인식되었으나 최근에는 술 전 후 처치의 발달로 인해 연령 자체는 고령군의 위험요소가 아니며, 높은 빈도의 술전 동반질환이 위험요소라고 한 다.(4,6,7,17,18,19) 고령군의 술전 동반질환 빈도는 30∼60%
로서 대조군의 14∼41%보다 높게 보고되며,(13,14,17,20) 본 연구에서도 술전 동반질환빈도는 고령군에서 67% (89예)로 대조군의 54% (54예)에 비해 높았다. 고령군의 폐기능은 폐 의 탄력성이 감소하고 폐포의 유순도가 증가하여 폐환기가 저하하고 폐의 예비량이 감소되어 폐질환 발생 시 생리적 완충능력이 저하된다.(21) Schwandner 등(14)은 폐활량계로 측정한 정상 대 병적 폐활량이 50세 이하에서는 9：1이나, 70세 이상에서는 5.5：4.5로 병적 폐활량이 증가한다고 하 였다. 그리고 고령군은 대조군에 비해 폐질환이 동반되는 빈도가 높은데,(20) 본 연구에서도 고령군의 폐질환 빈도가 11% (14예)로 대조군의 3% (3예)보다 높았다(P=0.039). 술 전 뇌혈관질환은 술 후 조기보행을 어렵게 하여 폐관리가 힘들어지게 하고 술 후 섬망을 비롯한 합병증의 발생을 증 가시키는데,(21) 본 연구에서 고령군의 뇌혈관 질환빈도는 15% (20예)로 대조군의 6% (6예)보다 높았다(P=0.027). 심 혈관질환은 술후 합병증에 가장 심각한 영향을 주어 심근 허혈, 부정맥, 실신, 사망 등과 같은 합병증을 일으킨다.(21) 고령군의 심혈관 질환 빈도는 39% (51예)로 대조군의 41%
(41예)와 차이가 없었는데, 이는 본원의 대조군 나이의 중 앙값이 60세로 고령군의 나이와 큰 차이가 나지 않고, 또한 중증의 심혈관질환을 가진 고령 환자가 수술 대상으로부터 제외되기 쉬운 성향이 반영된 것으로 여겨진다. 고령군의 ASA score는 II가 14∼68%, III 이상이 32∼86%로 보고되 며,(15,18,22) 본 연구에서도 고령군에서 ASA I 환자가 2%
(3예), II가 68% (90예), III가 30% (39예)로 대조군의 28%, 56%, 16%보다 ASA score II, III의 빈도가 높았다(P＜
0.0001).
개복 대장직장절제술 시 고령군과 대조군의 수술 결과를 비교한 연구에서 고령군의 합병증 발생률과 사망률이 높고 재원 기간도 길다고 하며,(3-6) 합병증 발생률이 15∼70%, 사망률이 3∼17%로 보고되고 있다.(3,4,18,22) 개복 대장직 장절제술시 고령군의 술 후 합병증의 위험 요소로 Reiss 등 (22)은 높은 ASA score를 지적하였고 Bufalari 등(18)은 높은 ASA score와 술 전 동반질환을 지적하고 있다.
1991년 Jacobs 등(23)에 의해 처음 소개된 최소 침습수술 인 복강경 대장직장절제술은 그 장점으로 수술 손상을 줄 이고 심폐기능의 부담과 술 후 통증, 스트레스 반응을 줄여 빠른 신체기능의 회복을 이루므로(10,12,24,25) 특히 개복술 에서 높은 술 후 합병증이 발생하였던 고령 환자에게 적합 할 것으로 보고되고 있다.(2,7-9) Law 등(2)은 고령 환자에 게 시행한 복강경 대장직장절제술군에서 개복술군보다 심 장과 폐에 대한 합병증을 의미있게 적게 발생하였다고 보
고하였다. 고령 환자에서 대장직장절제술 후 재원 기간은 복강경군이 개복술군보다 짧았다는 보고(2,8,9,14, 15,20)가 많은데 이는 복강경 수술 후 장기능이 빨리 회복되고, 통증 이 적어 진통제의 사용을 줄일 수 있고, 술후 합병증이 적 고, 조기에 보행할 수 있기 때문으로 보고 있다.(7) 복강경 대장직장절제술을 시행 받은 고령군을 젊은 대조 군과 비교한 연구에서 술전 동반질환이 고령군에서 더 많 았지만, 술후 합병증이 두 군 간에 차이가 없었고 이는 동반 질환에 대한 적절한 술전후 처치와 복강경 수술의 우수한 염증반응과 면역반응에 의한 결과로 설명하였다.(14,15,20, 26) 그러나 본 연구에서는 고령군에서 술후 합병증이 젊은 대조군의 9%에 비해 25%로 더 높게 발생하였고, 술후 합병 증 발생에 연관성있는 변수로 긴 수술시간이 독립변수로 나타났다. 대조군에서는 술 전 방사선 화학요법이 독립변 수로 나타났지만 시행 예가 3예뿐이어서 해석하기가 어려 울 것으로 생각한다. 그러나 이들의 연구에서 시행된 수술 은 에스결장절제술, 직장고정술, 장루설치술, 전방절제술, 우반결장절제술 등 긴 수술시간을 요하지 않는 경우가 대 부분이었으나 본 연구에서는 직장암에 대한 수술이 55%로 많이 포함되어 긴 수술시간을 요하는 예가 많았고 합병증 도 많이 발생하였다. 본 연구에서 모집단의 다양한 질병군 으로 인해 고령군에서 수술 후 합병증과 연관성있는 변수 를 확인하는데 한계가 있지만 두 군의 평균 수술시간이 271 분과 263분으로 차이가 없음에도 고령군에서만 긴 수술시 간이 술후 합병증과 연관성 있는 독립변수로 확인되었다.
고령군에서 긴 수술시간이 복강경 대장직장절제술 후 합병 증과 연관성 있는 변수임을 확인하기 위해서는 같은 종류 의 수술군에서 개복군과 비교하는 전향적 무작위 연구가 필요할 것으로 생각되나 통계적 유용한 충분한 수술 예를 얻기 어려우므로 다기관이 참여하는 연구가 필요할 것으로 생각한다.
재원 일수는 Schwandner 등(14)은 고령군과 대조군의 합 병증 발생이 차이가 없었지만 고령군의 재원 일수가 17.2 일로 대조군의 13.3일보다 길었으며 이는 술 후 집중적인 장루관리, 종양학 의사의 술 후 관찰, 내과의사들의 심폐질 환에 대한 관찰 등으로 설명하였다. 본 연구에서는 고령군 에서 22.5일로 대조군의 16.5일보다 길었다(P=0.002). 이는 고령군에서 대조군보다 많은 합병증이 발생하였기 때문으 로 생각하며 이외에도 고령 환자는 신체적, 정신적 회복이 느린 것과,(17) 고령 환자에게 의료진과 가족들이 좀더 신 중하고 많은 기간을 들여 술 후 처치를 하고자 하는 의도가 반영된 것으로 생각한다.
술 후 사망은 고령군에서만 1예(0.8%)가 발생했는데, 73 세 남자로 다발성 간전이가 동반된 패쇄성 직장암 환자로 서 응급 횡행 대장루 시행 받고, 술전 방사선항암요법과 간 전이에 대한 3차례의 고주파 열치료(Radiofrequency Ablation) 시행 후 하트만 술식을 시행 받고 술 후 31일째 사망한 예였
으며 사망률은 두 군 간 차이가 없었다.
결 론
복강경 대장직장절제술을 받은 고령군에서 젊은 대조군 에 비해 술 후 합병증이 많이 발생하였다. 고령군의 높은 합병증 발생률은 긴 수술시간과 연관성이 있었다. 그러므 로 긴 수술시간의 복강경 대장직장절제술이 예상되는 고령 환자에게 더 철저한 술전후 처치가 요망된다. 복강경 대장 직장절제술 시 고령군에서 수술시간이 술후 합병증과 연관 성있는 변수임을 밝히기 위해서는 고령군을 같은 종류의 수술군에서 복강경 수술과 개복 수술군으로 나누어 비교하 는 전향적 무작위 연구가 필요할 것으로 생각한다.
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