요골동맥을 이용한 만성 관동맥폐쇄의 중재시술의 경험

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원 저

Korean Circulation J 2003;33(9):805-812

요골동맥을 이용한 만성 관동맥폐쇄의 중재시술의 경험

연세대학교 원주의과대학 내과학교실,

¹

응급의학교실

²

김장영 ¹ ·윤정한 ¹ ·정현숙 ¹ ·김우재 ¹ ·안민수 ¹ 이경훈 ¹ ·유병수 ¹ ·이승환 ¹ ·황성오 ² ·최경훈 ¹

The Experience of Transradial Coronary Intervention for Chronic Total Occlusion

Jang-Young Kim, MD

¹

, Junghan Yoon, MD

¹

, Hyun-Sook Jung, MD

¹

, Woo-Jae Kim, MD

¹

, Min-Soo Ahn, MD

¹

, Kyung-Hoon Lee, MD

¹

, Byung-Su Yoo, MD

¹

,

Seung-Hwan Lee, MD

¹

, Sung-Oh Hwang, MD

²

and Kyung-Hoon Choe, MD

¹

1

Department of Internal Medicine,

²

Emergency Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives

：We try to evaluate the feasibility of transradial approach in patients with a chronic total occlusion.

Subjects and Methods

：Between Mar., 2000 and Oct., 2002, 52 consecutive patients, with 54 lesions, underwent transradial coronary intervention for a chronic total occlusion, which was defined as duration of an occlusion of more than 1 month. The patients were divided into the success or failure group, with the clinical, angiographic and procedural factors compared between the two groups.

^Results

：The overall success rate of the transradial approach was 57.7% (31/54). The most common cause of failure of the transradial coronary intervention was an inability to pass the lesions using a guidewire (17 of 23 failures, 74%). Five cases were crossed over to the femoral artery due to an approach failure of the guiding catheter into the coronary ostium；severe subclavian tortuosity and stenosis in 2 cases, radial artery looping in 1 and poor guiding support in the other 2. A procedural success was more common in lesions with no side branch, no bridging collateral, short duration of occlusion and lesions less than 15mm in length. Non-Q wave myocardial infarction occurred in 1 case. There were no major entry site complications.

^Conclusion

：The radial artery might be a feasible vascular route in the percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions with comparable procedural success rates and no major access site complications.

(Korean Circulation J 2003;33 (9):805-812)

KEY WORDS

：Coronary diesease；Coronary angioplasty；Radial artery.

서 론

관동맥의 만성 완전 폐쇄에서 관동맥 중재술은 상대

적으로 낮은 성공률과 높은 재협착률로 제한되어 있었 으나 중재술의 합병증이 적고, 최근의 중재술기와 중재 기구의 발달로 성공률이 증가하는 추세이다.

¹⁾²⁾

또한 성 공적인 혈관의 재소통은 임상증상과 심근기능을 향상시 키며 환자의 장기 생존율을 높인다고 한다.

³⁾⁴⁾

관동맥 시술시의 접근 혈관으로서 대퇴동맥은 대부분 의 심혈관 조영실에서 관동맥 만성 완전 폐쇄의 중재술 시 이용되는 혈관이나 시술 후 지혈을 위해 동맥초를 제 거한 뒤 일정 기간 동안 압박 지혈이 필요하고, 지혈을

논문접수일：2003년 2월 21일

수정논문접수일：2003년 5월 22일 심사완료일：2003년 7월 08일

교신저자：윤정한, 220-701 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 원주의과대학 내과학교실

전화：(033) 741-0917·전송：(033) 741-0502

E-mail：[email protected]

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위해 장기간의 침상 안정이 필요하며 국소 출혈 합병증 도 드물지 않은 것으로 알려져 있다.

³⁾

한편 요골동맥을 이용한 시술 시 압박 지혈이 용이한 관계로 천자부위의 합병증이 거의 없으며 시술 후 환자의 활동의 제한이 필 요 없다는 점, 조기 퇴원 및 무 입원 시술이 가능하다는 점에서 관심이 증가하고 있다.

⁵⁾⁶⁾

또한 최근의 시술 도 구의 소형화, 시술 도구와 중재 시술 기술의 발전, 시술 자들의 요골동맥을 통한 중재술의 경험 축적으로 인하 여 그 적응증이 넓어지고 있다.

이에 저자 등은 관동맥 조영술상의 만성 폐쇄 병변이 확인되어 요골동맥을 이용하여 관동맥 중재술을 시도한 환자를 대상으로 관동맥 중재술의 성공률, 유도 도자 등 과 같은 중재기구의 선택, 성공 예측인자, 그리고 시술 관련 합병증을 평가하였다.

대상 및 방법

대상환자

2000년 4월부터 2002년 10월까지 Allen 검사가

⁷⁾

양성이며 관동맥 조영술에서 만성 관동맥 폐쇄 병변으 로 확인되어 요골동맥을 통한 관동맥 중재술을 시도한 연속적인 52명 54병변을 대상으로 하였으며, 시술 성공 군과 실패군으로 나누어 비교 분석 하였다. 양측 요골동 맥이 촉지되지 않거나, Allen 검사가 음성인 경우, 투석 이 필요한 만성 신부전, 장차 투석이 필요할 만성 신부 전의 경우는 시술에서 제외하였다.

만성 완전 폐쇄의 정의는 관동맥 조영술상 조영제가 병변의 원위부에 혈류가 없는 상태가 1달 이상 지난 관 동맥 질환으로 정의하였다.

⁸⁾

만성 완전 폐쇄의 기간은 심근 경색증의 과거력이나 흉통 양상의 변화와 같은 임 상적 정보와 이전의 관동맥 조영술상 관찰된 완전 폐쇄 의 관동맥 조영술적 소견을 바탕으로 폐쇄 기간을 정하 였고, 해부학적 완전 폐쇄로 폐쇄 기간이 1~3개월이면 조기 만성(early chronic), 3개월 이상이면 후기 만성(late chronic)으로 구분하였다.

⁸⁾

폐쇄 병변은 형태학적으로 tapered 및 abrupt형의 2가지로 분류하였으며,

⁹⁾

폐쇄 병변의 길이는 측부 혈관에 의한 말단부 충만이나 풍선 을 통과 후 확인된 의미 있는 협착 부위까지 측정하였다.

측부 혈관의 정도는 Cohen과 Rentrop에 의한 분류

¹⁰⁾

에 따라 0에서 3까지 구분하였다.

요골동맥을 이용한 시술의 성공은 풍선성형술이나 스

텐트 삽입 후 잔여협착이 30%미만이며, TIMI 3혈류가 유지되고 심혈관계 주요 합병증(NHLBI 분류에 의한 Type C이상의 박리, 심근 경색증, 응급 관동맥 우회로 술, 사망)이 동반되지 않을 때로 정의하였다.

요골동맥을 통한 관동맥 중재술

관동맥 중재술은 좌측 혹은 우측 팔을 통하여 일반적 인 요골동맥 중재 시술을 준비하였다.

⁶⁾

시술 전 관동맥 조영술상 병소와 시술에 필요한 기구의 종류에 따라 6 French 혹은 7 French의 MAXIMUM 유도초(Daig corp. Minnesota. USA)나 RADIFOCUS 유도초(Termo Co. Japan)를 선택하여 설치하였다. 10,000 단위의 헤 파린을 유도초를 통하여 투여하였다. Judkins(JL, JR) 유도 도자를 일차적으로 고려하였으며, 병소에 따라 Am- platz, KIMNY, RAD 등의 유도 도자를 이용하였다.

관동맥 내 유도 철선은 일차적으로 폐쇄 병변의 통과 시도 시 유연한 0.014 인치의 유도 철선을 이용하였고, 실패 시 조금 더 강직한(intermediate, standard, or stiff) 유도 철선을 사용하였다. 경우에 따라 유도 철선의 배 후 지지력을 높이기 위해 over-the-wire(OTW) 풍선 도자나 multifunctional probing catheter(Boston Sci- entific, Ireland)를 사용하였으며, OTW 풍선 도자의 경 우 병소부위의 참고혈관의 크기에 따라 선택하거나 유 도 철선의 통과 후 풍선 도자의 통과 실패를 최소화하 기 위하여 1.5 mm나 2.0 mm 풍선 도자를 선택하기도 하였다. 관동맥 폐쇄 병변의 시술 시 폐쇄 병변의 주행 방향이 불명확할 경우에는 반대측 요골 동맥이나 대퇴 동맥을 이용하여 폐쇄 병변 반대측 혈관 조영술(simul- taneous double injection)을 시행하였다.

¹¹⁾

시술 후 유도초는 심혈관 검사실 테이블에서 즉시 제 거하고, 거즈만을 이용하여 천자 부위에 압박 드레싱을 시행하였다. 2∼4시간 후에 압박을 푼 후에 요골동맥의 맥박 유무 및 출혈 유무를 확인하고 경미한 압박 드레 싱을 다음날 아침까지 유지시켰다.

통계처리

임상적 변수, 관동맥 조영술상의 변수에 따른 양군의 성공률의 차이는 SPSS 10.0 통계프로그램을 이용하여 Chi-square test와 Student’s t-test로 분석하였고, 통 계학적 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

(3)

결 과

임상적 특징

^{(Table 1)}

연속적인 54예 중 34예(63.0%)는 병변의 재개통에 성공하였고 20예(37.0%)는 실패하였다. 성공군의 남녀 비는 1.6, 실패군의 남녀 비는 2.3으로 두 군 모두 남자 가 많았으며, 평균 연령은 성공군이 63.3±7.8세, 실패 군이 61.2±10.5세였다. 진구성 심근 경색증의 과거력 은 성공군이 6예(18%), 실패군이 6예(30%)에서 있었 으며, 좌심실 구혈율은 각각 51.9±16.8%, 52.8±15.9%

로 유의한 차이는 없었다. 그 외 관동맥 위험 인자(고혈 압, 당뇨, 흡연력, 저밀도 지단백)는 양 군간의 통계적 차이는 없었다. 전체 54예 중 29예(54%)에서 불안정 형 협심증을 주소로 입원하였고, 18예(33%)는 심부전 으로, 7예(13%)는 안정형 협심증으로 내원하였다.

만성 폐쇄 병변의 기간은 성공군은 5.1±10.1개월, 실패군은 13.5±17.7개월로 성공군에 비해 유의하게 길었다(p=0.04). 또한 조기 만성 폐쇄 병변은 20예 중 16예(80%)에서 성공하였으며, 후기 만성 폐쇄 병변의 34예 중 18예(53%)가 성공하여 통계적으로 유의한 차 이를 보였다(p=0.047).

관동맥 조영술상의 특징

^{(Table 2)}

관동맥 질환의 범위는 23예(43%)에서 1혈관질환, 22예 (41%)에서 2혈관질환, 9예(14%)에서 3혈관질환을 보 였으며 양 군간의 유의한 차이는 없었다. 시술 관동맥 병변은 좌전하행지 26예(48%), 우관동맥 23예(43%), 좌회선지 5예(9%)였으며, 양 군간의 유의한 차이는 없 었다. 병변의 위치가 관동맥의 근위부에 위치한 22예 중 16예(73%)가 시술에 성공하였으며, 중간 부위나 원 위부에 위치한 32예 중 18예(56%)에서 성공하였고 양 군간의 통계적인 유의한 차이는 없었다.

폐쇄 병변에 측분지(side branch)가 존재하는 26예

Table 1. Clinical characteristics between the PCI success and failure group

PCI success (n=34)

PCI failure (n=20) Age (yr) 063.3±07.8 061.2±10.5

Male (%) 21 (62) 14 (70)

Hypertension (%) 19 (56) 11 (55)

DM (%) 11 (32) 08 (40)

Previous MI (%) 06 (18) 06 (30) Smoker (%) 16 ( 47) 09 (45) BMI (%) 024.4±06.2 024.4±04.4 LDL-cholesterol (mg/dL) 120.4±41.4 115.6±33.6 LVEF (%) 051.9±16.8 052.8±15.9 Duration of CTO (Mo)* 005.1±10.1 013.5±17.7

Early chronic (<3 Mo) 16 04 Late chronic (>3 Mo) 18 16 Clinical diagnosis

Stable angina (%) 05 (15) 02 (10) Unstable angina (%) 19 ( 56) 10 ( 50) Heart failure (%) 10 (29) 08 (40) Values are mean±SD. *：p<0.05, BMI：body mass index, LVEF：left ventricular ejection fraction, MI：myocardial infarction, DM：diabetes mellitus, Mo：months, PCI：per- cutaneous coronary intervention

Table 2. Angiographic characteristics for the PCI success and failure group

PCI success ( n=34)

PCI failure ( n=20) p No. diseased vessel (%) < 0.50

1 14 (41) 09 (45)

2 13 ( 38) 09 (45)

3 07 (21) 02 (10)

Target lesion (%) <0.90

LAD 16 (47) 10 (50)

LCx 04 (12) 01 (05)

RCA 14 (41) 09 (45)

Lesion location (%) <0.15 Proximal 16 (73) 06 (27) Mid to distal 18 (56) 14 ( 44) Occlusion morphology (%) < 0.28

Tapered 25 (68) 12 (32) Abrupt 09 (53) 08 (47) Bridging collateralx (%)* 04 (08) 09 (45) <0.01 Calcification (%) 05 (15) 07 (35) <0.16 Side branch at TO (%)* 10 (16) 16 (80) <0.01

Tortousity <0.70

Mild/moderate/severe 23/08/3 12/06/2

Collateral grade < 0.18

1/2/3 09/16/9 02/11/7

Lesion length (%)* <0.02

<15 mm 19 (91) 02 (09)

>15 mm 15 (46) 18 (54)

RD (%) <0.07

<3.0 mm 12 (52) 11 (48)

> 3.0 mm 22 (69) 10 ( 31)

*：p<0.05, LAD：left anterior descending artery, LCx：left

circumflex artery, RCA：right coronary artery, TO：total

occlusion, RD：reference diameter, PCI：percutaneous

coronary intervention

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중 10예(38%)에서 성공하였으며, 측분지가 없는 28예 중 24예(86%)에서 성공하여 측분지 유무에 따른 성공 률의 차이가 유의하였다(p<0.001). 가교 측부 혈관(bridging collateral vessels)이 있는 13예 중 4예(31%)에 서 성공하였으며, 가교 측부 혈관이 없는 41예 중 30예 (73%)가 성공하여 가교 측부 혈관 유무에 따른 성공률 의 유의한 차이가 있었다(p=0.009). 폐쇄 병변의 길이 가 15 mm이하인 경우 21예중 19예(90%)가 성공하였 으며, 15 mm이상인 경우 33예 중에 15예(46%)가 성 공하여 유의한 차이를 보였다(p=0.02). 그러나 폐쇄 병변의 좁아지는 모양이나 폐쇄 병변의 석회화 유무, 참 고혈관직경(3 mm 기준), 측부 혈관 충만 정도, 병변의 사행성에 따른 성공률은 유의한 차이가 없었다.

관동맥 중재시술상의 특징

34예는 우 요골동맥을 이용한 시도를 하여 31예(91%) 에서 시술이 가능하였고, 20예에서는 좌 요골동맥을 이 용한 시도를 하여 20예(100%)에서 시술하였다. 좌 요 골동맥의 시술 성공률은 75%(5/20)이었으며 우 요골 동맥을 통한 시술 성공률은 52%(16/31)였으며, 통계 적인 유의한 차이는 없었다(Table 3). 그러나 접근혈관 이 좌전하행지인 경우 좌 요골동맥의 시술 성공률은 82%

(9/11)로 우 요골동맥을 통한 시술 성공률 43%(6/14) 에 비해 통계적인 유의한 차이가 있었다(p=0.04). 요골 동맥을 이용해 시술을 마친 51예 중 43예(84%)에서

6 French 유도 도자를, 8예(16%)에서 7 French 유도 도자를 사용하였다. 6 French 유도 도자를 이용한 43 예 중 28예(65%)에서 시술을 성공하였고, 7 French 유도 도자를 사용한 8예 중 3예(38%)에서 시술을 성 공하였으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 평균 사 용한 유도 도자 수는 1.3±0.5개 이며, 이 중 39예(77%) 는 처음 선택한 1개의 유도 도자로 시술을 할 수 있었 다. 요골동맥으로 시술한 51예 중 목표 병소가 좌전하 행지인 25예 중 14예(54%)에서 Judkins 유도 도자를 이용하여 시술하였고, 시술 성공률은 50%(7/14)였다.

KIMNY 유도 도자는 8예(33%)에서 이용하였으며, 시 술 성공률은 63%(5/8)였다. Judkins와 KIMNY 유도 도자간의 시술성공의 유의한 통계적 차이는 없었다. 그 외 RAD 유도 도자를 2예에서 Amplatz(AL1)유도 도 자를 1예에서 이용하였다. 시술 시 목표 병소가 우 관 동맥인 21예 중 경우 9예(43%)에서 Amplatz(AL1) 유도 도자를 이용하여 시술하였고, 시술 성공률은 78%

Table 3. Right and left laterality of radial artery between the PCI success and failure group

PCI success (n=31)

PCI failure (n=20) LAD (n=25)

RT approach (%) 06 (43) 08 (57) LT approach (%) 0.9 (82)* 02 (18) RCA (n=21)

RT approach (%) 07 (54) 06 (46) LT approach (%) 05 (63) 03 (37) LCx (n=5)

RT approach (%) 03 (075) 01 (25) LT approach (%) 01 (100) 00 (00) Total (n=51)

RT approach (%) 16 (052) 15 (48) LT approach (%) 15 (075) 05 (25)

*：p<0.05, Abbreviations are same as in Table 2, LAD：

left anterior descending artery, RCA：right coronary art- ery, LCx：left circumflex artery, RT：right, LT：left

FAIL SUCCESS

0 4 8 12 16

JL KIMNY RAD AL1

LAD (n=25)

0 2 4 6 8 10

AL1 KIMNY JR AR1

RCA (n=21)

0 1 2 3

JL KIMNY

LCx (n=5)

Fig. 1. Kinds of guiding catheters used with radial appro-

ach 51 cases among 54 CTO cases. CTO：chronic total

lesion, JL：judkins left, JR：judkins right, AL：amplatz left,

AR：amplatz right, other abbreviations are same as in

Table 2, LAD：left anterior descending artery, RCA： right

coronary artery, LCx：left circumflex artery.

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(2/9)였다 6예(29%)에서는 KIMNY 유도 도자를 이 용하였으며, 시술 성공률은 50%(7/14)였다. Amplatz (AL1)와 KIMNY 유도 도자간의 시술 성공의 통계적 유의한 차이는 없었다. 그 외 3예(14%)에서는 Judkins 유도 도자를 이용하여 3예(14%)에서는 Amplatz(AR1) 유도 도자를 시술하였다. 회선지인 경우 3예(60%)에서 Judkins 유도 도자를 이용하여 시술하였고, 이 중 2예 에서 시술에 성공하였다. 2예(40%)에서는 KIMNY 유 도 도자를 이용하였으며 2예에서 성공하였다(Fig. 1).

관동맥 유도철선의 평균 사용한 개수는 1.4±0.6개 이며, ACS HI-TORQUE STANDARD(Guidant, Santa Clara, California)가 28예(40%), ATW(Cordis, Miami, Florida)이 13예(18%), Wisdom(Cordis, Miami, Flo- rida)이 10예(14%), Patriot(Boston Scientific Water- town, Massachusetts)이 9예(13%), BMW(Guidant, Santa Clara, California)가 7예(10%)였으며, 그 외 Crosswire NT(Termo Co. Japan) 2예, Shinobi(Cor- dis, Miami, Florida) 2예의 순으로 사용되었다. 유도 철 선만을 사용한 경우는 20예(30%)였으며, 34예(70%) 에서는 OTW 풍선도자나 multifunctional probing cat- heter를 이용하여 시술하였다.

시술을 성공한 34예 중 30예(88%)에서는 스텐트 삽 입술을, 4예(12%)에서는 풍선 성형술만으로 성공적인 시술을 마쳤다. 스텐트 삽입술의 적응증으로는 일차적 스 텐트 삽입술이 24예, 구체적 스텐트 삽입술이 6예였다.

시술 성적

^{(Fig. 2)}

요골동맥을 통한 성공은 전체 54예 중 31예로서 성 공률은 57.4%였다 요골동맥을 통한 시술시의 실패 원 인은 23예 중 17예(74%)가 유도 철선의 통과 실패였 으며, 3예(13%)는 쇄골하 동맥의 사행성과 협착 및 요 골동맥의 기형(omega loop)으로 유도 도자의 통과가 불가능하였고 대퇴동맥으로 전환 시술하였다. 1예(4%) 는 풍선도자의 통과 실패였으며, 2예(8%)는 유도 도관의 배후 지지가 약하여 실패하였다. 요골동맥을 통해 유도 도관의 배후 지지가 약해서 실패한 2예는 대퇴동맥으 로 전환하여 재시술 하였으며 이 중 1예는 시술에 성 공하였다.

시술 관련 합병증

관동맥 중재술 중 또는 후에 병원 내 주요 심장 합병 증은 시술 후 CK-MB mass가 18 IU까지 증가한 비 Q파 심근경색증이 1예였고, 출혈합병증을 포함한 국소 혈관 합병증은 없었다.

고 찰

좌우 요골동맥의 이용도

본 연구에서 대부분의 관동맥 조영술은 좌측 요골동 맥을 이용하였고 관동맥 중재술은 일차적으로 우 요골 동맥을 이용하였다. 관동맥 조영술 후 Ad Hoc 중재 시 술을 시행한 경우에는 좌 요골동맥을 주로 이용하였다.

따라서 우측 요골동맥을 이용한 중재 시술수가 많았다.

좌, 우 요골동맥의 이용에 따른 대퇴동맥의 전환은 각 각 4예(12%) 및 1예(5%)로서 통계적인 유의한 차이 는 없었다. 우 요골동맥에서 대퇴동맥으로 전환된 4예 중 2예는 우 쇄골하 동맥의 사행성과 협착이 심한 경우 였으며, 1예는 요골동맥의 omega loop 기형이 있었고, 1예는 요골동맥 시술 시 부적절한 유도 도자의 선택으 로 인하여 유도 도자의 충분한 배후 지지가 안되어 전 환 시술하였다. 좌 요골동맥에서 대퇴동맥으로 전환된 1예는 좌 쇄골하동맥과 대동맥궁이 이루는 각도가 급격 하여 유도 도자의 배후 지지가 충분치 않았다.

좌, 우 요골동맥 이용에 따른 만성 폐쇄 관동맥 시술 의 성공률은 좌측 요골동맥이 75%로 높은 경향을 보였 으나 통계적인 의미는 없었다. 그러나 목표 병소가 좌 전하행지인 경우는 좌, 우 요골동맥 이용에 따른 시술의

Tried transradial PCI (n=54)

Success

(n=31) Failure

(n=23)

Guidewire passing failure (n=17) Radial and subclavian artery tortuosity (n=3)*

Balloon passing failure (n=1) Poor guiding support

(n=2)

^†

Fig. 2. Profiles of transradial coronary intervention for CTO.

CTO：chronic total occlusion, PCI：percutaneous coro-

nary intervention. *：2 of 3 cases succeeded through the

transfemoral approach. †：1 of 2 cases succeeded

through the transfemoral approach.

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성공률은 좌 요골동맥이 82%(9/11)로 통계적으로 유 의한 높은 시술 성공률을 보였으나 대상 환자의 수가 충분치 않은 제한점이 있다 하겠다(Table 3).

유도 도자 및 유도 철선의 선택

유도 도자의 선택은 시술 전 관동맥 조영술을 시행할 때 요골동맥 조영술을 하여 요골동맥의 크기를 고려하 여 유도 도자의 크기를 결정하였으며 대부분(90%)에서 6Fr 유도 도자에 의해 시술이 가능하였다. 유도 도자의 종류는 만성 폐쇄성 병변 이외의 요골동맥을 이용한 중 재술 시 사용되었던 유도도자의 선택과는 차이가 있었 다. 본 연구의 만성 폐쇄성 병변의 중재시술에서 좌 관 동맥의 경우는 52%, 우 관동맥의 경우는 15%에서 Jud- kins 유도 도자에 의해 시술하였다. 이는 윤 등

⁶⁾

의 159 예를 대상으로 요골동맥을 통한 관동맥 중재술시 좌 관 동맥의 79%가 Judkins(JL) 유도 도자에 의해 시술이 가능하였고, 우 관동맥의 58%가 Judkins(JR) 유도 도 자에 의해 시술이 가능하였던 결과에 비해 Judkins 유 도 도자의 이용률이 적었다. 이는 만성 폐쇄성 관동맥 병변의 중재술의 경우 충분한 배후 지지를 줄 수 있는 특별한 커브의 유도 도자의 이용이 필요하였기 때문으 로 판단된다. 특히 본 연구에서는 배후 지지가 좋은 KI- MNY, Amplatz 유도 도자가 요골동맥을 통한 만성 폐 쇄성 관동맥 병변의 중재술에 적극적으로 선택할 수 있 는 유도 도자임을 시사하였다.

본 연구에서 유도 철선의 사용은 일반적인 balloon- wire방법이 사용되었고, 시술 실패의 74%가 유도 철선 의 통과 실패였다. Lafevre 등

¹²⁾

은 만성 폐쇄성 관동맥 질환 88예를 대상으로 hydrophilic 유도 철선(Cross- wire, Termo, Tokyo, Japan)과 일반적인 유도 철선을 사용한 비교연구에서 유도 철선통과 성공률이 각각 73.8%, 34.8%으로 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 본 연구 에서는 만성 폐쇄성 관동맥 질환에 사용이 증가되고 있 는 hydrophilic 유도 철선인 Crosswire NT(Termo Co.

Japan)가 시술 후반의 2예에서만 사용하였으며, 관상동 맥 완전 폐쇄에 사용되는 새로운 유도 철선의 적극적인 사용이 유도 철선의 통과실패를 줄이는 방법이 될 수 있 을 것으로 생각된다. 또한 최근에 소개된 유도 철선 통 과 실패 시 적극적인 시술 방법인 ball-ended 유도 철 선의 사용,

¹³⁾

레이저 유도 철선의 사용,

¹⁴⁾

혈전용해제의

관동맥 투여 후 재시술

¹⁵⁾

등과 같은 다양한 방법이 소개 되고 있다. 이는 향후 새로운 유도 철선이나, 유도 철선 통과를 돕는 보조적인 중재시술 도구가 성공률을 높일 것으로 생각된다.

시술 기구

Sirnes 등

¹⁶⁾

의 119명을 무작위 추출에 의한 풍선 성형술과 스텐트 시술의 추적 관찰 비교 연구에 의하면 6개월 재협착율과 최소혈관내경이 스텐트군이 32%, 1.92 mm이고 풍선 성형술군이 각각 74%, 1.11 mm로 통계 적으로 유의하게 차이가 있었다(p<0.001). 이에 관동맥 만성폐쇄의 중재술에 스텐트 삽입이 일차적인 중재술기 로 사용되고 있으며,

¹⁷⁾¹⁸⁾

본 연구에서도 대부분이(88%, 30/34) 스텐트 시술을 하였고 풍성성형술을 시행한 4 예는 참고혈관이 2 mm이하이면서 병변의 관동맥 원위 부였던 경우였다.

시술 성적 및 실패원인

본 연구의 요골동맥을 통한 시술 성공률은 57.4%(31/

54)로 대규모의 meta-analysis의 성공률(53~68%)과 는 유사하나

⁸⁾

몇몇 보고자의 70%이상의 성공률에 비 하면 성공률이 낮았다.

2)13)14)19)

이는 본 연구에서는 후 기 만성 병변의(만성폐쇄기간 3개월 이상) 비율이 63%

로 다른 연구자들의 연구의 평균 38.7%(15~57%)에 비해 높았기 때문으로 생각된다. Puma 등

⁸⁾

의 메타 분 석에 의하면 폐쇄 병변의 만성도는 시술성공 여부의 가 장 중요한 요소이며, 후기 만성 병변의 시술 성공율(37%, 198/529)이 조기 만성 병변의 시술 성공률(75%, 623/

836)과 비교하여 유의하게 차이가 있음을 보고하였다.

또한 본 연구에서도 조기 만성 병변의 성공률은 80%

(16/20)로 후기 만성 병변의 시술 성공률 52.8%(18/

34)로 유의한 차이를 보였다(Table 2).

본 연구에서 폐쇄 병변의 기간, 폐쇄 병변에 측분지의 유무, 가교 측부 혈관의 유무, 폐쇄 병변의 길이(15 mm) 가 만성 폐쇄성 병변의 시술 성공 여부의 중요한 요소 임을 알 수 있었다. Tan 등

⁹⁾

의 312명을 대상으로 한 임상연구에 의하면 폐쇄 병변이 3개월이상, 병변의 모 양이“tapered shape”이 아닌 경우, 참고혈관이 3 mm 이하, 가교 측부 혈관이 있는 경우가 시술 실패의 독립 적인 위험 인자로 보고하였다. 또한 Puma 등

⁸⁾

의 메타

(7)

분석에 의하면 만성 폐쇄기간이(3개월 기준) 가장 중요 한 시술 성공률의 예측인자 였으며, 또한 관동맥 조영술 상에서 폐쇄 병변이 좁아지는 모양, 폐쇄 병변에 측분지 의 유무, 가교 측부 혈관의 유무, 폐쇄 병변의 길이(15 mm)이 통계학적으로 유의한 성공률의 차이를 보였다.

그러나 병변의 위치, 참고혈관의 직경, 석회화의 유무, 다혈관 질환의 유무에 의한 경우는 보고자마다 차이가 있어 유의한 의의를 두기 어렵다고 기술하였다.

⁸⁾

이렇 게 성공 예측 인자가 다르게 보고되는 이유는 시술기구 와 시술자의 수와 경험의 차이, 만성 완전 폐쇄의 정의 및 시술 적응증의 차이 때문이라 생각된다.

시술관련 합병증

Suero 등

³⁾

은 관동맥 만성 폐쇄 병변 2,007명의 관동 맥 중재술의 병원 내 심혈관 주요 합병증으로 심근경색증 (2.4%), 사망(1.3%) 포함하여 3.8%였고, 국소 혈관 합병증을 1.7%로 보고하였으며 완전 폐쇄 병변과 비폐 쇄 병변에서의 병원 내 주요 합병증의 발생률은 통계적 으로 유의한 차이는 없었다고 하였다.

³⁾

본 연구에서는 대상 예는 적지만 비교적 시술관련 합병증이 낮았고, 특 히 국소 합병증은 1예도 없었다. 그 이유로는 중재시술 후 곧 바로 동맥 유도초를 제거하며, 요골동맥이 표재성 으로 주행하므로 유도초 제거 후 압박이 매우 용이하다 는 점이 출혈 합병증과 같은 국소 합병증이 없었던 것 으로 생각된다.

연구의 제한점

본 연구는 요골동맥을 이용한 임상적 자료를 후향적 으로 분석한 결과로 향후 대퇴동맥을 이용한 시술과의 무작위 추출의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또 한 시술자의 경험에 따라 시술의 성적에 차이가 있을 수 있으나 대상 예가 많지 않아 이를 평가하는 데는 제한 점이 있었다.

결론적으로 요골동맥을 이용한 관동맥 만성 폐쇄의 중재술은 기존의 대퇴동맥에 의한 시술과 유사한 시술 성공률을 보였으며, 심각한 국소 혈관 합병증이 없는 유 용한 시술방법으로 생각된다. 또한 만성 관동맥 폐쇄 병 변의 시술은 시술자의 경험 축적 및 새로운 유도철선과 같은 시술 장비의 이용으로 시술 성공률이 향상되리라 고 생각된다.

요 약

배경 및 목적

^：

관동맥 만성 폐쇄 병변을 가진 환자를 대상으로 요골 동맥을 이용하여 관동맥 중재술의 유용성을 알아보았다.

방 법

^：

2000년 4월부터 2002년 10월까지 Allen 검사가 양 성이며, 관동맥 만성 폐쇄 병변 환자 52예(54병변)를 대상으로 요골동맥을 통한 관동맥 중재술을 시도하여 시술 성공군과 실패군으로 나누어 관동맥 중재술의 성 공률, 유도 도자등과 같은 중재기구의 선택, 성공 예측 인자, 및 시술 관련 합병증을 조사하였다.

결 과

^：

54예 중 51예(94.4%)에서 요골동맥을 이용하여 시 술이 가능하였으며, 쇄골하동맥의 사행성과 협착 및 요 골동맥의 기형(omega loop)으로 유도도자의 통과가 불 가능 하였던 3예는 대퇴동맥으로 전환 시술하였다. 전 체 시술 성공률은 63.0%(34/54)였으며, 요골동맥을 이용한 시술 성공률은 57.4%(31/54)였다. 실패의 가 장 흔한 원인은 유도철선의 통과 실패였다(74%). 시술 성공은 관동맥 폐쇄 기간이 짧고, 관동맥 조영술상 병 변에 측분지가 없고, 가교 측부 혈관이 없으며, 병변의 길이가 15 mm이하인 경우 높았다. 병원 내 주요 심장 합병증은 시술 후 CK-MB mass가 18 IU까지 증가한 비Q파 심근경색증이 1예였고, 출혈 합병증을 포함한 국 소혈관 합병증은 없었다.

결 론

^：

요골동맥을 이용한 관동맥 만성폐쇄의 중재술은 기존 의 대퇴동맥에 의한 시술과 유사한 시술 성공률을 보였 으며, 심각한 국소혈관 합병증이 없는 유용한 시술방법 으로 생각된다.

중심 단어

：만성 관동맥 폐쇄；요골동맥；관동맥 중재술.

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