2주기 의료기관 평가 무엇이 달라졌나?
인제대학교 서울백병원
이 경 희
서론
전문직 지식이 부족한 보건의료기관 이용자인 국민들의 알권리를 보장하고 진료과정에서 부작용 발생 등 의료사고를 사전에 예방하며 질적 측면에서 의료기관 간의 서비스 격차를 해소하기 위해 의료기관에 대한 객관적 평가제도의 필요성은 증대되어 왔다. 국내에서는 2004년부터 2008년까지 의료기관평가 제도를 시행하였으나 강제평가 제도에서 의료기관간 과잉경쟁, 일시 수동적 대응, 전문성 객관성 미흡, 각종평가 중복 등의 문제점이 지적되 었으며 종합병원 위주의 평가로 중소병원은 평가대상에서 제외되는 등 사각지대가 발생하였 다. 이에 보건복지부는 의료기관 스스로 서비스 질과 환자안전 수준을 높일 수 있는 국가에 서 인증하는 제도로, 2011년부터 병원급 이상 의료기관을 대상으로 1주기 인증제 평가를 시 행하였고, 2주기 인증평가를 앞두고 인증기준을 의료기관의 환자안전 및 의료서비스 수준 을 담보하기 위해 국제적 수준으로 인증기준을 개선하고 조사 판정 수준을 상향 조정하는 한편, 인증받는 의료기관의 사후관리를 강화하였다. 이에 본 저자는 2주기 의료기관 인증 평 가를 준비하면서 1주기 시행된 의료기관 인증평가에 비해 무엇이 달라졌는지를 알아보고 내 시경실에서 2주기 인증평가 대비를 어떻게 해야 되는지에 대해 알아보고자 한다.
본론
국가인증제는 3년 주기의 강제평가 시스템인 의료기관평가제와 달리 평가결과에 따라 의 료기관의 서비스 수준이 일정기준을 충족하는 경우 4년 단위로 재인증해 주는 방식이다.
의료기관평가제와의 가장 뚜렷한 차이점은 의무평가방식에서 의료기관의 자율신청 평가방식 으로 변경되면서 공공병원과 응급의료기관은 정부지원과 공공성을 감안하여 의무평가(자발 적 강제)를 시행하였다. 또한 정신병원 및 요양병원은 환자자기결정능력 부재, 질적 수준향 상 필요성을 고려하여 의무평가 대상으로 지정하여 평가하였다. 이는 의료기관이 환자안전 과 의료의 질 향상을 위해 자발적이고 지속적으로 노력할 수 있도록 유도하여 국민들이 신 뢰할 수 있는 의료기관에서 양질의 의료서비스를 제공받기 위해 실시하는 평가 제도이다.
1. 1주기 의료기관 인증제의 성과
보건복지부는 2011년부터 의료기관의 자발적이고 지속적인 서비스 향상 노력을 유도하며 의료서비스의 질 향상과 환자안전 수준을 제고하기 위한 목적으로 병원급 이상 의료기관에 대해 평가 인증 제도를 실시한 결과 요양병원을 제외한 병원급 이상 1760개 기관 중 인증제 에 참여한 기관은 457개 기관으로 26%에 불과한 것으로 나타났다. 2013년부터 의무참여인 요양병원을 포함해도 전체 대상기관 대비 53.9% 수준이다. 무엇보다 인증평가를 준비하고 실시한 것에 대한 정부의 보상체계가 전무해 병원 입장에선 ‘의무’만 있고 ‘권리’는 없는 납 득하기 어려운 제도라는 인식이 점점 더 확산되고 있다.
1) 1주기 인증제의 성과를 살펴보면
① 인증제 조기 정착을 위해 낮은 수준으로 인증기준을 개발하여 환자안전 및 의료서비스 의 질을 담보하기에는 미흡한 인증기준이었다.
② 조사항목의 조사방법에 대한 기준이 미흡하여, 규정▪절차▪수행과정▪성과를 객관 적으로 평가하기 어려움이 있었고 점수화기준 및 인증등급 결정 수준이 낮아 인증등급 판정에 신뢰성 문제가 대두되었다.
③ 중소병원의 인증참여를 유도하고자 대형병원의 인증기준에 비해 낮은 수준으로 개발▪
적용됨으로써 인증기준의 이원화로 조사에 혼란을 초래하였다.
1주기 인증기준은 제도 도입 초기임을 감안하여 의료기관의 수용성을 높이는 방향으로 추 진되면서 인증기준 및 등급 수준을 최소화하였으나 의료기관 참여율이 저조했으며 그 이유 로 인증제에 대한 사회적 인식이 높지 않고, 이를 획득한 병원에도 인센티브가 부여되고 있 지 않다는 지적이 나왔다. 이에 2주기 의료기관 인증평가를 앞두고 새로운 인증기준 마련이 필요하게 되었다.
2. 2주기 인증기준(상급종합병원)주요 개정 내용
2주기 의료기관인증제의 평가기준은 기존 1주기 인증기준의 영역(Domain)과 장(Chapter) 의 기본 틀을 유지하고 있으며 국제 기준에 맞게 보완하였고 환자안전 중심으로 강화된다.
평가내용은 4개 영역, 13개 장, 48개 범주, 91개 기준, 537개 조사항목(시범적용 - 기준 1개, 조사항목 13개)으로 구성되었다.
인증 조사기관이라면 마땅히 안전보장과 질 향상을 위해 노력하여야한다는 전제 하에 환자 의 입장에서 진료의 전 과정을 추적조사 할 수 있도록 구성하였고 양질의 환자진료를 위해 기능과 조직의 전문성을 강조하였으며 지표를 통한 성과관리 측면을 포함하였다.
1) 국제적 수준으로 인증기준 개선
① 의료서비스 전 영역을 포괄하도록 인증기준 항목 확대(현행 408→537개)
국제적 수준으로 인증기준을 개선 환자안전 관련 기준을 강화하고 지표를 통한 성과 관 리 강화와 ISQua 국제인증기준에 맞추어 방향을 개정하였다. 평가지표가 의료서비스 전 영역을 포괄하도록 인증기준 항목을 대폭 확대하였으며(현행 408→537개), 1주기 시 범 조사항목 (26개)을 정규 조사항목으로 전환하고, ‘구조’보다는 ‘과정 및 성과‘를 평가 하는 조사항목을 확대하였다(현행 263→432개). 또한 환자안전 관련 필수 조사항목 및 환자
권리보호를 위한 항목을 추가하였다.
② 환자안전 및 권리보호를 위한 항목 확대
필수항목으로 인증을 위해 필수적으로 충족해야하는 항목인 질 향상 운영체계. 화재안전.
환자안전 보고체계 운영 등 환자안전 관련 필수 조사항목 35개(21→56개) 추가되었다.
조사항목 구분 1주기 2주기 증감
계 408개 (100%) 537개 (100%) 129개 구조(System) 135개 (33%) 105개 (20%) ▼ 30개 과정(Process) 263개 (67%) 378 (70%) 115개 성과(Outcome) 0개 (0%) 54개 (10%) 54개
또한 환자권리 보호를 위하여 신체 억제대 사용 및 격리 강박 시행의 적정관리, 말기 환자 완화의료 제공, 임상연구 수행 관리 등 항목이 추가하였다.
③ 의료서비스 및 성과관리에 대한 조사항목 확대
감염관리 활동을 수행하는 부서 확대로 수술실, 인공신장실, 내시경실, 조리장 외 중환자 실, 시술장, 신생아실, 재활치료실, 분만실, 조혈모세포이식치료실, 치과외래 등 추가로 강화 되었다. 또한 성과관리를 위한 질 지표관리 항목이 추가되었다.
* 1주기: 지표모니터링(환자안전, 진단검사 등 6개), 임상 질 지표 모니터링(폐렴, 중환자실 등 6개)으로 구분
* 2주기 : 환자안전(9개), 질환영역(6개), 진료영역(12개), 관리영역(7개)으로 확대
2) 조사 판정 기준 상향 조정
1주기 조사항목에 대해 30%이상 충족하면 점수가 부여되어 변별력이 부족하므로, 실제 수행여부를 판단할 수 있는 수준으로 상향
* 조사항목의 상▪중 충족기준을 80%, 30%에서 90%, 60%로 상향
※ (사례) 변별력 강화를 위한 조사방법과 상중하 판단 기준 변경
3) 인증등급 결정 수준 변경
1주기 인증제도는 영역별 충족률로만 인증 부여하여 일부만 통과해도 인증을 받을 수 있 었으나, 하위영역(각 장, 각 기준, 전체조사항목)에 대한 충족률에 따라 등급 결정할 수 있
구분 1주기 2주기
상(유) 80%이상 90%이상
중 30%이상 ~ 80%미만 60%이상 ~ 90%미만
하(무) 30%미만 60%미만
구분 1주기 2주기
수행과정
■ 손 위생 과정 조사
• 병원 규정대로 10명 중 3명 이상이 수행 시 ‘중’, 8명 이상일 경우 ‘상‘ 으 로 평가
• 손 위생은 의료관련 감염예방에 가 장 중요한 사항이므로 수행 수준이 30%인 것을 안전하다 할 수 없음
• 올바른 방법으로 10명 중 6명 이상이
‘중’, 9명 이상일 경우 ‘상’으 로 평가 함.
•1주기 인증 의료기관의 조사 결과는 90% 이상임.
■ 투약 과정 조사
• 병원 규정대로 10명 중 3명 이상이 수행 시 ‘중’, 8명 이상일 경우 ‘상’ 으 로 평가
• 올바른 방법으로 10명 중 6명 이상이
‘중’, 9명 이상일 경우 ‘상’으로 평가함.
도록 개별 기준 부여
* 1주기 - 4개 영역별 (기본가치체계, 환자진료체계, 행정관리체계, 성과관리체계) 평균 점 수가 각각 80% 이상이면 인증 부여하였다.
* 2주기 - 각 장 8점 이상, 각 기준 5점 이상, 조사항목 전체 평균 9점 이상
4) 추가조사 시행을 통한 인증과정 강화
조사결과가 ‘인증▪조건부인증’이라 하더라도 필수 조사항목에서 ‘중’이 1개 이상일 경우
‘추가조사’ 실시
① 인증기준은 충족하였지만 필수 조사항목의 중요성을 감안하여 기관의 개선을 유도하기 위해 일정기간 후 추가조사 시행
② 인증조사 완료 후 7일 이내에 대상기관 통보 후 60일 이내 현장방문 조사
5) 인증 받은 의료기관의 사후관리 강화
인증 받은 의료기관의 ‘중간자체조사’ 시행여부 확인을 위해 인증 후 2～3년 사이에 현장 방 문 조사 실시
•1주기 인증평가 시에는 ‘중간자체조사 ’결과에 대해 제출 서류로만 확인하였으나 2주기 에는 인증조사 결과의 지속적 유지 및 개선여부 확인, 중간자체 평가 결과의 지속적 유 지 및 개선여부 확인, 중간기준에 대한 지속적 유지 및 개선여부 확인을 목적으로 중간 자체 조사방법을 보완하였다.
6) 인증기준의 일원화
인증기준의 일원화를 통해 병원을 찾는 환자가 어느 병원을 이용하더라도 질 높은 서비스 와 안전한 진료를 받을 수 있도록 개선하였다.
결론
국제적 수준으로 인증기준이 한층 강화된 2주기 의료기관 인증평가를 준비하면서 무엇보다 중요한 것은 각 병원의 규정과 절차를 정립하는 것을 바탕으로 내시경실에서 내규를 작성하 여 검사실 어느 곳에서나 통용되도록 교육하고 시행하는 것이다.
특히 인증제의 추적조사방법으로 내시경실에서는 안전과 감염, 한층 강화된 진정을 포함하
구 분 1주기 2주기
등급결정기준 각 영역별 기준 충족률
필수 조사항목 충족여부
평균점수
필수 조사항목 각 장 각 기준 전체 충족여부
조사항목 인증 80%이상 ‘무’․‘하’부재
8점 이상 5점 이상
9점 이상 ‘무’․‘하’부재 조건부인증 60%이상 - 8~9점 미만 ‘무’․‘하’부재
불인증 60%미만
1개 이상 - 8점 미만 1개 이상
5점미만
1개 이상 없음 ‘무’ 또는 ‘하’
1개 이상
여 거의 모든 항목이 준비의 대상이 되며 검사 진행과정에 언제든지 발생할 수 있는 낙상 예방, 정확한 시술을 위한 환자 확인 및 시술 전 확인절차 등 많은 부분에서 환자 안전은 간과할 수 없는 평가 부분이다.
2주기 인증 평가를 대비하면서 환자 안전 및 의료의 질 향상을 위해 자발적, 지속적으로 노력하여 국민이 신뢰할 수 있는 양질의 의료서비스를 제공하도록 지속적인 교육과 질 관리 가 이루어져야 할 것이다.
참고문헌
1. 임희혁. 인증기관 인증제 개요. 대한소화기내시경 간호학회지. 2010;18: 9-11.
2. 의료기관 평가 인증원.
3. 홍성필. 의료기관 인증제를 위한 내시경실 준비. 대한소화기내시경학회세미나.
2010;41(Supp 2):189-193.
