자가 골-슬개건-골 및 동종 아킬레스건을 이용한 후방 십자 인대 재건술 후 결과 비교
가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 정형외과학교실
최남용・송현석・김정호
Clinical Results of PCL Reconstruction:
Bone-Patella Tendon-Bone Autograft vs Achilles Allograft
Nam Yong Choi, Hyun Seok Song, Jung Ho Kim
Department of Orthopedic Surgery, St.Paul’s Hospital,The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: We intended to analyze the clinical results of PCL reconstruction with a bone-patel- lar tendon-bone autograft and an Achilles tendon allograft. At last follow-up, we assessed a degree of posterior displacement and function of the knee.
Materials and Methods: Thirty-five patients who had had a rupture of the posterior cruciate ligament were reconstructed with a bone-patellar tendon-bone autograft between January 1994 and February 2000. Twenty-two patients who had had a rupture of the posterior cruciate ligament were reconstructed with an Achilles allograft between January 1998 and March 2002. The mean follow-up was 19 months and 18 months, respectively. There were no significant difference between two groups in the age, sex and clinical signs before surgery. The objective evaluation consisted of examination of KT-1000 arthrometer and the posterior drawer test. The results were assessed with the Lysholm knee score.
Results: There were no significant differences between the two groups in the evaluation of the posterior stability and the Lysholm knee score at final follow-up.
C o n c l u s i o n: Clinical results following PCL reconstruction with bone-patellar tendon-bone autograft and with Achilles allograft were improved in both two groups. PCL reconstruction with Achilles allograft is a good alternative choice in achieving functional stability of knee joint and reducing parapatellar complications.
Key Words: PCL, Reconstruction, Bone-patellar tendon-bone autograft, Achilles allograft
* Address for Correspondence : Hyun Seok Song, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, St.Paul’s Hospital, The Catholic University of Korea 620-56 Jeonnong-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, 130-709, Korea
Tel : 82-2-958-2159, Fax : 82-2-965-1456, E-mail : [email protected]
*본논문의요지는 2003년대한골연부조직이식학회학술대회에서구연되었음 .
서 론
후방 십자 인대는 슬관절의 회전의 중심축으로서 슬관절의 안정에 일차적인 역학을 담당하고 있다.최 근 후방 십자인대의 해부학 및 생역학에 대한 연구 가 진행되면서 후방 십자 인대의 손상시 자연 경과 와 치료 방법에 대한 연구에 많은 진전이 있었다.
그러나 후방 십자 인대의 손상에 대한 치료 방법에 는 아직도 많은 논란이 있다. 수술적 치료로는 봉합 술과 재건술 등이 있으며, 재건술에는 다양한 방법 과 다양한 이식물이 선택되어지고 있다. 재건술에 사용하는 이식물로는 자가 이식물과 동종 이식물이 있다. 자가 이식물에는 자가 골-슬개건-골, 자가 슬 괵건, 자가 대퇴 사두건 등이 있고, 동종 이식물에 는 동종 골-슬개건-골, 동종 아킬레스건 등7 )이 있 다. 이 중 자가 골-슬개건-골 이식물이 가장 우수한 것으로 알려져 있으며, 최근에 동종 아킬레스건이 많이 사용되고 있다7 ).
저자들은 자가 골-슬개건-골 및 동종 아킬레스건 을 이용하여 관절경적 후방 십자 인대 재건술을 시 행 후 최종 추시시 후방 전위 정도 측정과 슬관절의
기능적 평가를 하여 이 두 가지 재건술의 결과를 비 교 분석하였다.
대상 및 방법
1 9 9 4년 1월부터 2 0 0 0년 2월까지 후방 십자 인 대 파열로 진단되어 자가 골-슬개건-골을 이용하여 재건술을 시행 후 1년 이상 추시가 가능하였던 3 5 예 (자가 이식군)와 1 9 9 8년 1월부터 2 0 0 2년 3월 까지 동종 아킬레스건을 이용하여 재건술을 시행 후 1년 이상 추시가 가능하였던 2 2예 (동종 이식군)를 대상으로 하였다. 성별은 자가 이식군이 남자 3 0 예, 여자 5예였으며, 동종 이식군이 남자 2 0예, 여 자 2예로 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 평균 연령은 자가 이식군이 3 2세 ( 2 0 ~ 5 0세)였고, 동종 이식군이 3 1세 ( 2 1 ~ 5 2세)로 유의한 차이가 없었 다. 평균 추시 기간은 각 각 1 9개월 ( 1 2 ~ 4 8개 월), 18개월 ( 1 2 ~ 4 0개월)로 비슷하였으며, 수상 후 수술까지의 경과 시간은 각 각 4 . 2개월, 4.0개 월이었다. 수상 기전으로는 스포츠 손상과 교통 사 고가 가장 많았다 (Table 1). 동반 손상이 있는 경 Table 1. Mechanisms of injury
Autograft group Allograft group
Sports injury 14 12
Traffic accident 16 6
Slip down 5 4
Total 35 22
Table 2. Classification of affected structures
Affected Structures Autograft group (n=35) Allograft group (n=22)
Isolated PCL 18 11
Combined PCL 17 11
ACL 5 3
MCL 4 3
LCL 3 2
Meniscus 5 4
PLC 4 3
fractures 1 1
* PCL-posterior cruciate ligament; ACL-anterior cruciate ligament; MCL-medial collateral ligament; LCL-lateral collateral ligament PLC-posterior lateral complex.
우는 각 각 1 7예와 1 1예였다 (Table 2).
수술은 환자를 앙와위로 하여 슬관절을 9 0도로 굴곡하여 시행하였으며, 전내측, 전외측, 및 후내측 삽입구를 모든 예에서 사용하였고 경우에 따라서 후 외측 삽입구를 추가로 사용하여서 관절내 검사를 시 행하고 동반 손상 유무를 확인하였다. 연마기를 사 용하여서 가능한 활막 조직은 남기고 후방 십자 인 대의 잔여 조직을 제거하였다. 관절경을 후내측 삽 입구에 위치시키고 전내측 삽입구를 통하여 경골 g u i d e를 삽입하고 도자핀을 경골 후방 관절면보다 10 mm 하방에 위치하면서 정상 후방 십자 인대의 전외측에 위치시킨 후 경골 터널을 완성하였다. 대 퇴골 터널은 도자핀을 대퇴골의 내상과와 내과의 중 간 지점에서 대퇴골 내과의 관절 연골 경계로부터 8 mm 후방으로 통과시킨 후 10 mm 직경의 확공기 를 이용하여 만들었다.
자가 골-슬개건-골을 사용한 경우에 골편의 크기 는 폭 10 mm, 길이 25 mm로 하였으며 경골 터 널로부터 대퇴골 터널로 통과시킨 후 양측 골편 모 두를 간섭 나사로 고정하였다.
신선 동결 동종 아킬레스건을 사용한 경우에 건 부위는 직경 10 mm로 하였고, 골편은 폭 1 0 mm, 길이 25 mm로 하였으며, 대퇴골 터널로부 터 경골 터널로 통과시킨 후, 대퇴측 골편은 금속 간섭 나사로 고정하고 경골측 건은 금속 나사와 w a s h e r를 사용하여 고정하였다.
술 후 신전 상태로 보조기를 착용시켰으며, 3주 경까지 대퇴 사구건 강화 운동과 9 0도 굴곡이 가능 하도록 C P M을 사용하여 굴곡 운동을 시켰다. 술 후 6주 경까지 완전한 운동 범위 회복을 얻도록 하 였고 부분 체중 부하를 허용하였다. 술 후 6주 이후
에는 전 체중 부하를 허용하였다.
결과의 판정은 최소 1년 이상의 추시 후에 판정하 였다. 슬관절의 기능적 평가를 위하여 Lysholm 슬 관절 점수를 사용하였으며, 객관적인 평가로는 K T - 1000 관절계 (MedMetric, San Diego, California)와 후방 전위 검사를 사용하였다.
통계적 검정은 각 군의 술 전과 술 후 결과의 비 교 분석에는 paired t-test를 사용하였고 두 군의 술 후 결과의 비교 분석에는 S t u d e n t’s t-test를 사용하였으며, 유의 수준은 9 5 %로 검정하였다.
결 과
Lysholm 슬관절 점수는 자가 슬개건군에서는 술 전 평균 6 1점에서 술 후 평균 8 8점으로 향상되었 고, 동종 아킬레스건군에서는 술전 평균 5 9점에서 술 후 평균 8 9점으로 향상되었다 (Table 3). 통계 적으로 두 군간에 유의한 차이는 없었다.
KT-1000 관절계를 이용한 후방 전위 정도는 자 가 슬개건군에서는 술전 평균 13.8 mm에서 술 후 평균 3.7 mm으로 향상되었고, 동종 아킬레스건군 에서는 술전 평균 13.3 mm에서 술 후 평균 3 . 5 m m으로 향상되었다 (Table 4). 통계적으로 두 군 의 술 후 결과 간에 유의한 차이는 없었다. 후방 전 위 검사에서도 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않 았다 (Table 5).
술 후 장시간 활동 및 운동 후에 슬관절 주위의 동통은 자가 슬개건군에서 5예, 동종 아킬레스건군 에서 3예였으며, 무릎을 꿇는 자세에서 동통을 호소 하는 경우는 각 각 7예와 4예였다. 자가 슬개건군 에서 슬개골 주위의 동통과 무릎 꿇는 자세에서의
Table 3. Lysholm knee scoring scale
Autograft group (n=35) Allograft group (n=22)
preop Last Preop Last
Excellent (95~100) 0 8 0 4
Good (84~94) 3 17 2 11
Fair (65~83) 11 8 6 6
Poor (< 64) 21 2 14 1
동통이 더 많이 발생하였으나 통계적으로 유의한 차 이는 없었다.
고 찰
후방 십자 인대 손상의 치료에 대하여는 아직도 여러 저자들간에 이견이 있다. 여러 저자들이 단독 손상시 보존적 요법으로 좋은 결과를 얻었음을 보고
하였으나4 , 5 ), 장기 추시시 관절면의 퇴행성 변화가
초래된다1 1 , 1 3 )
. 따라서 후방 전위 검사상 3도 이상이 거나 10 mm이상인 경우, 동반 손상이 있는 경우 는 연령과 활동도를 고려하여 수술적 치료를 시행하 는 것이 바람직하다3 , 6 ). 특히 후방 십자 인대와 후외 방 불안정성이 같이 있는 경우에 수술을 시행하지 않으면 기능 장애와 관절 연골의 손상으로 인한 퇴 행성 변화가 나타난다7 , 8 ).
전방 십자 인대 재건술시 동종 조직을 사용한 보 고는 많으며, 대부분 단기 추시이기는 하나 만족할 만한 결과를 보고하고 있으나1 2 , 1 5 - 1 7 ), 후방 십자 인대 재건술의 경우 동종 조직을 사용한 보고는 많지 않 다7 , 9 ).
Clancy 등2 )은 1 0예의 급성 후방 십자 인대 손상
과 1 3예의 만성 후방 십자 인대 손상에서 자가 골- 슬개건-골을 사용하여 양호이상의 우수한 결과를 보 고하였다. Noyes 등1 3 )은 동종 골-슬개건-골을 사용 하여서 좋은 결과를 보고하고 있으며 다른 보고1 4 )에 서는 만성 손상보다는 급성 손상에서 시행한 재건술 의 결과가 더 우수하였다. Barrett과 S a v o i e1 )는 자가 슬괵근과 Dacron 보강을 하여서 좋은 결과를 보고하였다. Fanelli 등7 )은 자가 골-슬개건-골과 동종 아킬레스건을 사용하여 재건술을 시행 후 결과 를 비교하였으며 두 군 간에 의미있는 차이가 없었 다고 하였다. 본 저자들의 연구 결과와 비슷하였다.
자가 골-슬개건-골을 사용할 경우, 이식건 공여부 의 슬개건염, 슬개골 골절, 대퇴 사두건 기전의 약 화, 슬개건 주위의 동통 등의 문제점이 있다. 특히 후방 십자 인대 재건술시 요구되는 충분한 길이를 얻기 어렵다는 단점이 있다.
동종 건을 사용시 수술시간의 단축과 대퇴 사두건 기전을 보존할 수 있는 장점이 있다. 직경 10 mm 의 동종 아킬레스건의 인장 강도는 2850 N으로 정 상 전방 십자 인대의 1700 N에 비하여 더 강하다
1 2 ). 동종 이식의 단점으로는 면역 반응을 일으킬 수
있으며, 간염이나 후천성 면역 결핍증과 같은 병의 Table 4. Corrected side-to-side diffrence on KT-1000 arthrometer (20 lb)
Difference (mm) Autograft group (n=35) Allograft group (n=22)
preop last preop last
≤ 2 0 1 0 1
2~5 0 24 0 16
5~10 5 10 3 5
10 < 30 0 19 0
Table 5. Posterior drawer test
Grade Autograft group (n=35) Allograft group (n=22)
preop last preop last
0 0 1 0 1
1+ 0 25 0 17
2+ 5 9 3 4
3+ 30 0 19 0
전염을 일으킬 수 있다. 이를 방지하기 위하여 e t h- ylene oxide나 방사선 조사를 사용하고 있다. 그 러나 ethylene oxide는 활액막 부종과 같은 관절 내 반응을 일으키며, 방사선 조사는 골-슬개건의 인 장력을 50% 가량 감소시킨다는 보고도 있다.
Jackson 등은 전자 현미경 연구에서 동종 이식건 이 자가 이식건보다 성숙화 속도가 느리며 이런 변 화는 술 후 최소 6개월 이상의 경과 관찰 시 뚜렷하 며 동종건의 이완 현상이 자가건보다 다소 많은 것 으로 보고한다1 0 ). 그러나 Linn 등1 2 )과 Fanelli 등7 ) 은 동종 아킬레스건을 이용한 후방 십자 인대 재건 술에서 임상적 및 조직학적으로 자가 슬개건과 비교 하여 거의 같은 결과를 얻었다고 하였다.
결 론
자가 골-슬개건-골을 사용한 경우와 동종 아킬레 스건을 사용한 경우 모두에서 후방 십자 인대 재건 술 후 임상적으로 호전되어 우수한 결과를 보였으 며, 동종 아킬레스건을 이용한 경우 슬개건 주위 통 증의 빈도를 줄일 수 있는 장점이 있었다. 동종 아 킬레스건은 후방 십자 인대 재건술시 자가 골-슬개 건-골을 대체할 수 있는 이식물로 적합할 것으로 사 료된다. 그러나 본 연구의 추시 기간이 짧아 좀 더 장기간의 추시가 요할 것으로 사료된다.
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