대한소화기학회지 2008;52:298-303
접수: 2008년 3월 23일, 승인: 2008년 6월 30일 연락처: 권소영, 143-729, 서울시 광진구 화양동 12-4
건국대학교병원 소화기내과
Tel: (02) 2030-5010, Fax: (02) 2030-7748 E-mail: [email protected]
Correspondence to: So Young Kwon, M.D.
Department of Gastroenterology and Hepatology, Konkuk University Hospital, 12-4, Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea
Tel: +82-2-2030-5010, Fax: +82-2-2030-7748 E-mail: [email protected]
최근 2년간 발생한 급성 A형간염의 임상 특성에 관한 연구
건국대학교 의학전문대학 소화기내과학교실, 고려대학교 의과대학 안산병원 소화기내과*
이응준ㆍ권소영ㆍ서태호ㆍ윤현성ㆍ조한수ㆍ김병국ㆍ최원혁ㆍ이창홍ㆍ김진남*ㆍ임형준*
Clinical Features of Acute Hepatitis A in Recent Two Years
Eung Jun Lee, M.D., So Young Kwon, M.D., Tae Ho Seo, M.D., Hyun Sung Yun, M.D., Han Su Cho, M.D., Byung Kook Kim, M.D., Won Hyeok Choe, M.D., Chang Hong Lee, M.D.,
Jin Nam Kim, M.D.*, and Hyung Joon Yim, M.D.*
Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine Ansan Hospital*, Ansan, Korea
Background/Aims: The purpose of this study was to characterize the clinical features of acute hepatitis A in Seoul and Gyeonggi province during the recent 2 years. Methods: We reviewed the medical records of 222 pa- tients who were diagnosed as acute hepatitis A between August 2005 and March 2007 at the Konkuk University Hospital and Korea University, Ansan Hospital. The clinical manifestation, serological tests, and image findings were analyzed. Results: Median age of the patients was 28.1 years and the age groups of highest incidence were the second and third decade. The frequent symptoms were anorexia (66.4%), fatigue (49.2%), fever (47.7%), and abdominal discomfort (42.5%). Fourteen cases (6.3%) showed renal insufficiency, and hemodialysis was performed in one. Cholestatic hepatitis in 2 cases, relapsing hepatitis in 4 cases and prolonged hepatitis in 13 cases were observed. However, there was no case of fulminant hepatitis or death. The underlying diseases including chronic hepatitis B, diabetes mellitus and thyroid disorder did not affect the disease severity of hepatitis A. IgM an- ti-HAV was not detected initially in 6.7% of the patients. Anti-HEV (IgM) was detected simultaneously in 3 of 150 patients. Conclusions: The age of patients with acute hepatitis A has been increased in the recent years.
Most patients recovered uneventfully. However, unusual patterns of severe hepatitis and renal insufficiency oc- curred in considerable number of cases. Follow-up serologic test for IgM anti-HAV is needed in seronegative cas- es with hepatitis A. (Korean J Gastroenterol 2008;52:298-303)
Key Words: Hepatitis A; Epidemiology; Hepatitis A antibodies
서 론
A형간염은 소아에서는 불현 감염이지만 성인에서는 현증 감염을 나타내며, 때로는 전격 간부전을 일으키거나 재발
간염, 지속 간염 또는 담즙 정체 간염 등의 비전형적인 형태 의 임상 경과를 보일 수 있다.1,2 A형간염은 분변-경구 경로 를 통하여 전파되는 감염 질환으로, 그 지역의 보건 위생 및 사회경제적인 생활수준과 밀접한 관련이 있다.3 우리나라에
이응준 외 9인. 최근 2년간 발생한 급성 A형간염의 임상 특성에 관한 연구 299
Fig. 1. Age distribution in patients with acute hepatitis A (n=222).
Fig. 2. Monthly reported cases of acute hepatitis A (n=222).
Fig. 3. Distribution of occupations in patients with acute hepatitis A.
서는 1980년대 초까지는 1세 이후부터 이미 hepatitis A virus (HAV) 항체 보유율이 증가하여, 10세경에는 50% 정도가 되 고 성인이 되어서는 거의 100%가 항체를 가지고 있었다.4 그러나 1990년대 이후에 조사한 결과를 보면 소아기에는 항 체를 전혀 가지고 있지 않다가 청소년기에 항체 양성률이 증가하는 양상을 보이고 있다.5-7 따라서 성인에서의 현증 급성 A형간염 발생의 위험성이 높아지고 있으며, 실제로 1995년부터 전국적으로 A형간염 발생이 급증한 바 있고 집 단 발생의 보고도 있다.8,9 2000년대에 들어서 A형간염은 현 증 급성 바이러스간염의 가장 많은 원인을 차지하고 있다.10 저자들은 서울과 안산 지역의 두 의료기관에서 최근 발생한 급성 A형간염의 발생 양상 및 임상 경과에 대해서 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법
2005년 8월부터 2007년 3월까지 서울에 위치한 건국대학 교병원과 안산에 위치한 고려대학교안산병원에서 급성 간 염으로 내원한 소아 및 성인 환자들 중 급성 A형간염으로 진단된 환자 총 222명(건국대학교병원 134명, 고려대학교안 산병원 88명)을 대상으로 의무 기록을 통한 후향 분석을 시 행하였다. A형간염의 진단은 IgM anti-HAV 양성으로 하였 고, 임상적으로 A형간염이 의심되나 IgM anti-HAV 음성인 환자는 항체를 추적 검사하여 확인하였다. 대상 환자의 역 학 특성을 분석하고 임상 증상, 검사실 결과, 복부초음파검 사, 임상 경과 등을 조사하였으며 혈청 검사로 IgM anti-HAV, HBsAg, anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HCV, anti- HEV를 검사 하였다. 이번 연구는 건국대학교병원 임상연구 윤리위원회 (IRB)의 승인을 받고 시행하였다.
결 과
대상 환자의 연령 중앙값은 28.1세(3-50세) 남녀 비는 129:93이었다. 연령의 20-30대가 전체 환자의 89.5%를 차지 하였고 40세 이상의 환자가 총 8예(3.6%) 있었다(Fig. 1).
월별 환자 분포는 6월에 10월 사이에 발생 빈도가 비교적 높았으나 의미 있는 차이를 보이지는 않았다(Fig. 2). 환자들 의 직업별 분포는 일반 사무직이 34명(25.3%), 학생이 26명 (19.4%) 등의 분포를 보였다(Fig. 3). 전구증상으로는 오심 89명(66.4%), 피로감 66명(49.2%), 발열 64명(47.7%), 복부 불 편감 57명(42.5%) 등이 흔하게 나타났다(Table 1). 입원 전에 발열, 오한, 두통 등의 증상으로 인해서 약물 복용 등의 치 료를 받은 환자는 105명(78.3%)이었다. 경과 중 혈청 creatinine 수치가 1.5 mg/dL 이상의 신기능 장애를 보인 환 자는 14명(6.3%)이었으며, 이 중 1명은 급성 신부전으로 혈 액투석을 시행하였으나, 간염이 호전되면서 신기능도 정상 화되었다. 3개월 이상 총 빌리루빈 수치가 증가된 담즙정체
300 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 5, 2008
Table 1. Symptoms of Patients with Acute Hepatitis A (n=150)
Symptoms Number of patients (%) Anorexia 99 (66%) Fatigue 74 (49%)
Fever 70 (47%)
Abdominal pain 64 (43%) Headache 62 (41%) Myalgia 60 (40%) Nausea/Vomiting 57 (38%) Jaundice 36 (24%) Diarrhea 12 (8%) Weight loss 7 (5%) Pruritus 6 (4%)
Table 3. Abdominal Sonographic Findings in Acute Hepatitis A (n=126)
Findings Number of patients (%)
Normal 56 (44.4%)
Splenomegaly 37 (29.8%) Fatty liver 25 (19.8%) Ascites 11 (8.7%) Hepatomegaly 9 (7.1%) Cholecystitis 1 (0.7%)
Table 2. Laboratory Results in Patients with Acute Hepatitis A Peak level (mean±SD) AST (IU/L) 1,778±1,645 ALT (IU/L) 2,340±1,802 Total bilirubin (mg/dL) 6.88±5.04 Albumin (g/dL)* 3.27±0.46 Prothrombin time (%)* 87±16
* The lowest level.
AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotrans- ferase.
간염이 2명(0.8%), ALT치가 감소하다가 ALT가 최저수치의 두 배 이상으로 다시 증가한 재발 간염이 4명(1.8%), 3개월 이상 ALT 수치가 상승한 지속 간염이 13명(5.8%)이었으며, 이들은 6개월 이내에 간기능 수치가 정상으로 회복되었다.
검사실 결과에서 평균 최고 AST와 ALT는 각각 1,778±1,645 IU/L, 2,340±1,802 IU/L이었고, 평균 최고 총 빌리루빈은 6.88±5.04 mg/dL이었다. ALT가 정상화 되는 기간은 평균 36.9일이었으며 총 빌리루빈이 정상화되는 기간은 평균 35.6일이었다(Table 2). 40세 이상의 환자 8예 중에 1예에서 지속 간염을 소견을 보였으며 다른 특이한 임상양상을 보이 지 않았다. 기저 질환으로 만성 B형 간염 6명, 당뇨병 3명, 갑상선 기능항진증 1명, 갑상선 기능저하증 1명이었으며 기 저 질환에 따른 중등도의 차이는 없었다. 복부초음파를 시 행 받은 환자 122명의 환자들 중 정상 소견은 56명(44.4%), 비장비대 37명(29.8%), 간비대 9명(7.1%), 지방간 25명 (19.8%)이었다(Table 3). 내원 당시 IgM anti-HAV가 음성이 었으나 추적 검사에서 양성으로 나와 A형간염으로 진단된 경우가 15예(6.7%)였으며, 이들에서는 내원 당시 발열(80%) 및 복부 통증(54%) 등의 증상이 더 빈번하였다. 150명의 환 자에서 anti-HEV 검사를 시행하였고 A형간염 항체와 함께
anti-HEV가 양성인 환자는 3예였으며 이들 중 심한 임상 경 과를 보인 예는 없었다.
고 찰
우리나라는 1970년대 중반 이후 급속한 경제 발전에 따라 HAV 항체 양성률에 변화가 나타났다. 1970년대 말 국내 항 체 보유율을 조사한 논문에 의하면 당시엔 15세 이상 국내 인구의 거의 100%가 anti-HAV를 보유하고 있는 전형적인
‘endemic area’의 유형을 보였다.4 1990년대 후반에 조사한 국내 anti-HAV항체 보유율은 소아기에는 매우 낮고 20세 미 만에서 20%, 20-30세 40-60%, 30세 이상에서 80-90%로 과거 에 비하여 현저히 감소하였다.5,7 이러한 미감염층의 증가는 성인에서 현증 A형간염 발생이 증가할 것을 시사한다. 우리 나라에서 현증 A형간염은 1995년부터 환자 발생 수가 증가 하기 시작하여 1998년에는 전국에서 대규모 환자 발생이 산 발적으로 있었다.8 2000년대에 들어 현증 급성 간염으로 입 원하는 성인 환자의 50% 정도는 A형간염으로 현재 급성 바 이러스간염의 가장 많은 원인을 차지하고 있다.10
이번 연구에서는 병원에 내원한 소아 및 성인 급성 간염 환자들 중 IgM anti-HAV 검사가 양성인 환자들을 대상으로 시행하였고, 20-30대가 전체 환자의 89.5%를 차지하였고 10 대에서의 발생률은 비교적 낮았다. 소아 환자의 수가 적었 던 이유는 불현감염이 많은 소아 A형간염의 특성 때문에 병원을 내원한 경우가 적었을 것으로 추정해 볼 수 있다. 특 이할 만한 점은 과거와는 달리 40세 이상의 환자자 3.6%로 드물지 않았다. 이는 A형간염의 발생 연령이 증가하고 있으 며 발병 연령이 증가하면서 임상적으로 심한 형태의 A형간 염이 증가할 가능성을 시사한다.
A형간염은 주로 대변-경구 전파로 오염된 음식이나 식수 를 통하여 전파되기 때문에 집단적으로 발생하거나 집단생 활을 하는 사람들에서 발생할 수 있다. 그러나 역학조사를 철저히 하여도 반수 이상의 환자에서는 명확한 전염원을 찾 을 수는 없다.3 이번 연구에서도 사용하는 음용수 및 식이에 대한 조사와 집단생활 여부 및 주변 사람의 환자 발생 유무
Lee EJ, et al. Clinical Features of Acute Hepatitis A in Recent Two Years 301
등을 파악하여 감염 경로를 추정하려 하였으나 후향적으로 시행되어 전파 경로를 밝히기는 어려웠다. 이번 연구에서 환자들의 직업 분포는 사무직이 25.3%, 학생이 19.4%로 많 았으나 감염 경로와 집단생활 같은 특별한 연관 관계를 찾 아 볼 수는 없었고, 사무직과 학생이 많았던 이유는 환자의 연령층이 20-30대인 특성 때문으로 추정해 볼 수 있다.
A형간염의 임상 증상은 대체로 잠복기, 전구기, 황달기 및 회복기로 나누어 볼 수 있다. 전구 증상으로 근육통, 오 심과 구토 및 발열 등의 증상이 10-94%의 환자에서 약 4-10 일 정도 나타나고 이후에 황달, 피로감 등의 증상이 나타나 는 것이 보통이다.11 이번 연구에서도 79.8%의 환자가 감기 와 유사한 전구증상으로 인해 약물을 복용한 병력을 보이고 있었다. 이는 대학병원을 방문한 환자의 특성에서 증상이 심한 환자가 다수 포함되었기 때문으로 여겨진다.
A형간염은 소아에서는 불현 감염이지만 성인에서는 많은 경우 현증 감염을 나타내며 때때로 전격 간부전을 일으키고 재발 간염, 지속 간염, 담즙정체 간염 등의 비전형적인 형태 의 임상 경과를 보이기도 한다.12-16 그 외 합병증으로는 Guillain-Barre syndrome, 급성 신부전, 담낭염, 혈관염, 관절 염 등이 동반될 수 있다.17-21 이번 연구에서 대부분의 전형 적인 경과를 보인 환자들에서는 8주 이내에 회복되었으나, 담즙정체 간염 2명, 재발 간염 3명, 지속 간염 13명에서 비 전형적인 임상양상을 보였고, 전격 간염과 사망에 이르는 경우는 없었다. 비전형적인 임상소견을 보이는 환자들은 모 두 회복되었으나, 입원기간이 길어지거나 일상 생활로의 복 귀가 늦어지기 때문에 사회 경제적인 손실이 적지 않을 것 으로 생각한다. 급성 신부전은 15명(6.3%)에서 발생하였으 며, 이 중 1명의 환자가 혈액 투석을 시행한 후 신기능이 곧 회복되어 예후에 큰 영향을 미치지는 않았다. 일반적으로 급성 A형간염에서는 전격 간부전이 발생한 경우에 80% 이 상에서 급성 신부전이 동반될 수 있으나, 비전격 A형간염에 의한 급성 신부전은 드물게 보고되고 있다.22-24 40세 이상의 연령 또는 만성 B형 또는 C형간염, 알코올간염 환자에서 A 형간염이 병발하면 전격 간염과 사망에 이르는 경우가 증가 한다고 알려져 있다.25,26 이번 연구에서 만성 B형간염을 가 지고 있었던 환자는 6명이 있었으나 임상 경과에 차이는 없 었다.
우리나라에서 A형간염 예방 백신을 권장하는 접종 대상 자는 A형간염 유행지역에 거주하거나 여행하는 경우, 남성 동성연애자, 혈액응고 질환자, 간염을 연구하는 연구소에 종사하는 사람, 만성간염 환자 등이 있다.27 A형간염 예방 백신은 포르말린-불활성화된 백신으로 2회에 걸쳐 접종하 며, 1회 접종 후에 94% 이상에서 중화항체가 형성되며 2회 접종 후에는 100%에서 중화항체가 형성되는 것으로 알려져
있다.28-30 우리나라는 A형간염 호발지역은 아니지만 꾸준히
산발적으로 환자가 발생하고 있으며,31 특히 20대와 30대 인 구에서 A형간염 항체 보유율이 낮은 특징을 보인다. 따라서 질병의 예방 측면에서 보면 젊은 성인 연령층에서 따라잡기 (catch-up) 접종을 하는 것도 고려해 볼 수 있다.27 향후 우리 나라의 역학 특성에 맞는 A형간염 예방접종의 비용-효과에 대한 연구가 필요할 것으로 본다.
급성간염의 초음파 소견은 “starry-sky” 소견, 간비대, 비장 비대, 두꺼워진 담낭벽 등이 있다.32 이번 연구에서는 반수 이상의 환자에서 비장비대, 간비대 및 지방간 등이 관찰되 었다. 복수와 담낭염 소견을 보이는 경우 만성 간질환이나 급성 담낭염과의 감별이 필요하다.
IgM anti-HAV 검사의 민감도는 100%, 특이도는 99%이며 양성 예측률은 88%이다. 또한 임상증상이 있을 때 IgM anti-HAV 음성으로 확인된 경우에도 A형간염이 의심되는 경우에는 1-2주 후 재검하면 대부분에서 혈청전환을 확인할 수 있다.33 이번 연구에서도 내원 당시 IgM anti-HAV가 음성 이었으나 추적 검사 후 양성으로 진단된 경우가 6.7%에 해 당하였다. 초기 항체 음성을 보인 환자들은 항체 양성인 환 자들에 비하여 비교적 질병의 초기 증상 발열을 많이 호소 하였다. 따라서 임상적으로 A형간염이 의심되면 IgM anti- HAV 검사가 음성이었더라도 재검사가 필요함을 보여준다.
E형간염은 A형간염과 마찬가지로 경구로 감염되며 비슷 한 임상 소견을 보인다. 이번 연구에서 3예는 A형과 E형간 염 항체 모두 양성 소견을 보였다. E형간염은 국내에서 산 발적으로 발생하고 있으며, 최근에 A형간염과의 동시 감염 도 보고되고 있다.10 최근 우리나라 A형간염은 과거와 달리 유전자형의 변화도 관찰할 수 있다. 과거에는 HAV 유전자 형 1A형의 감염이 대부분이었으나, 최근에는 3A형이 발견 되고 있다. 이러한 현상은 A형간염 호발 지역으로부터의 유 입을 추측해 볼 수 있으나, 실제 감염 경로를 밝히기 어렵기 때문에 이에 대한 역학 연구가 필요하다.34
현재 우리나라는 경제 발전과 위생 환경의 개선으로 소아 기의 A형간염 항체 보유율이 감소하면서 성인의 현증 A형 간염이 증가 추세에 있으며, 시기적으로 계절과 상관없이 1 년에 걸쳐서 산발적으로 발생하는 양상을 보인다. A형간염 은 대부분에서 심각한 합병증 없이 회복되지만, 과거에 비 하여 발병 연령이 높아지고 있으며, 신기능 장애나 비전형 적인 임상 경과를 보이는 경우가 적지 않다. 간염의 초기에 내원한 일부 환자에서는 IgM anti-HAV가 검출되지 않을 수 있으므로, A형간염이 임상적으로 의심된다면 항체를 추적 검사해야 할 것이다.
요 약
목적: A형간염은 미감염자의 연령층이 점차 증가하면서
302 대한소화기학회지: 제52권 제5호, 2008
현증 급성 A형간염 환자의 발생이 증가하고 있고, 심한 간 염의 임상 경과를 보이는 예들도 점차 증가하고 있다. 최근 18개월 동안 서울지역과 안산지역에서 산발적으로 발생한 급성 A형간염 환자의 임상, 혈청학적인 특성을 조사하였다.
대상 및 방법: 2005년 8월부터 2007년 3월까지 서울의 건국 대학교병원과 안산의 고려대학교안산병원에서 급성 A형간 염으로 진단된 총 222예를 대상으로 간염 발생의 양상 및 임상 경과를 후향 분석하였다. 결과: 대상 환자의 나이 중 앙값은 28세(3-50세)였고, 남녀 비는 129:93이었다. 연령별 분포는 15-20세가 17예(7.6%), 21-25세가 56예(25.2%), 26-30 세가 76예(34.2%), 31-35세가 44예(19.8%), 36세 이상이 29예 (13.6%)였다. 월별 환자 분포는 6월에 10월 사이에 발생 빈 도가 비교적 높았으나 유의한 차이를 보이지는 않았다. 경 과 중 혈청 creatinine 수치가 1.5 mg/dL 이상의 신기능 장애 를 보인 환자는 14예(6.3%), 담즙정체 간염이 2예(0.8%), 재 발 간염이 4예(1.8%), ALT 수치가 3개월 이상 정상 범위를 초과한 지속 간염이 13예(5.8%)였고, 전격 간염은 없었다.
평균 최고 AST와 ALT는 각각 1,778±1,645 IU/L, 2,340±1,802 IU/L이었고, 평균 최고 총 빌리루빈은 6.88±5.04 mg/dL이었 다. 복부초음파검사의 44.4%에서 정상 소견이었고, 비장 종 대와 지방간 소견이 흔하게 관찰되었다. 내원 당시 IgM anti-HAV가 음성이었으나 추적 검사 후 양성으로 진단된 경 우가 15예(6.7%)였으며, 이들 환자는 내원 당시 IgM anti- HAV 양성 환자들에 비하여 발열, 오심, 구토 등의 임상 증 상이 더 빈번하였다. 기저 질환으로서는 만성 B형간염 병력 을 가진 환자는 8예(3.6%), 당뇨 병력을 가진 환자는 3예 (1.3%)였으나 기저 질환에 따른 간염의 중증도 차이는 없었 다. 결론: 급성 A형간염은 대부분에서 심각한 합병증 없이 회복되지만, 과거에 비하여 발병 연령이 높아지고 계절에 관계없이 산발적으로 발생하였다. 대부분의 환자는 심각한 합병증 없이 회복되지만, 비전형적인 임상 경과를 보이는 경우도 적지 않았다. 간염의 초기에 내원한 일부 환자에서 는 IgM anti-HAV가 검출되지 않을 수 있으므로, A형간염이 임상적으로 의심된다면 항체 추적 검사가 필요하다.
색인단어: A형간염, 역학, A형간염 항체
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