Received on December 16, 2015. Revised on January 15, 2016. Accepted on January 21, 2016 Correspondence to: Seung Hwan Oh
Department of Laboratory Medicine, Inje University College of Medicine, 75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 47392, Korea Tel: 82-51-890-6664, Fax: 82-51-893-1562, E-mail: [email protected]
http://dx.doi.org/10.17945/kjbt.2016.27.1.79
효소반응단계에서 소실되는 항-Jk
b에 의한 용혈수혈반응 1예
송새암ㆍ오승환ㆍ이자영ㆍ성성경ㆍ신정환ㆍ김혜란ㆍ전경란ㆍ이정녀
인제대학교 의과대학 진단검사의학과
A Case of Hemolytic Transfusion Reaction Attributable to Anti-Jk
bAbolished in the Enzyme Phase Reaction
Sae Am Song, Seung Hwan Oh, Ja Young Lee, Sung Kyung Sung, Jeong Hwan Shin, Hye Ran Kim, Kyung Ran Jun, Jeong Nyeo Lee
Department of Laboratory Medicine, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
We report a case of an intravascular hemolytic reaction attributable to anti-Jkb antibodies that were not detected using an enzyme phase antibody identification test. A 61-year-old male who had received two units of red blood cells was admitted to the emergency room because his urine was dark. LISS/Coombs gel column agglutination tests suggested the presence of anti-Jkb and anti-E antibodies. However, his serum was negative for the Jkb antigen when an enzyme phase test was performed. A positive reaction was evident, however, when EDTA-treated plasma was tested; this excluded any possible complement-mediated reaction. The patient was diagnosed with an intravascular hemolytic transfusion reaction, caused by anti-Jkb, and was later discharged without specific complications after receiving antigen-negative blood transfusions. (Korean J Blood Transfus 2016;27:79-83) Key words: Kidd Blood-Group System, Enzyme, EDTA, Hemolytic transfusion reaction
서 론
Kidd 혈액형군은 Jka, Jkb의 두 가지 항원으로 주로 구성되어 있으며 이는 적혈구막을 통한 요 소 수송에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있 다.1) Jka 항원은 1951년 신생아 용혈성 질환을 보 이는 신생아를 출산한 산모의 혈청으로부터 규명 된 이후,2) 1953년 항-Jkb에 의한 동종면역반응의
첫 사례가 보고되었다.3) Jka와 Jkb 항원의 발현 빈 도는 백인에서 각각 77%, 72%로 높게 나타나며4) 한국인에서의 발현 빈도도 이와 유사하게 약 67%, 77%로 나타났다.5)
항-Jk는 대부분 IgG 면역항체로 50%에서 보체 와 결합하며 태반통과가 가능하여 신생아 용혈성 질환을 유발할 수 있으며4,6) 또한 지연성 용혈성 수혈부작용을 일으키는 원인항체의 1/3 이상을
차지한다고 알려져 있다. 하지만 항-Jk는 항원의 자극이 없어지면 항체 역가도 급감하였다가 항원 노출 시 급증하는 특징을 가지므로 수혈 전 검사 에서는 검출이 되지 않거나 약한 반응을 보였다 가 수혈 시 심한 용혈수혈반응을 일으킬 수 있어 검출과 판독에 주의가 필요하다. 대개 항-Jk는 항 글로불린법으로 검출되며 polyethylene glycol (PEG) 이나 효소처리 적혈구 사용 시 반응강도가 증강 되므로 항체의 정확한 동정을 위해서는 효소법을 함께 시행하는 것이 도움이 되는 것으로 알려져 있다.7) 하지만 일부 증례에서는 LISS/Coombs법 에서 항-Jk가 의심되어 효소법으로 항체동정검사 를 시행하였을 때 오히려 항체 반응이 소실되는 사례가 보고되었으며 이는 모두 항-Jka였다.8,9) 본 증례에서는 효소법에서 항체 반응이 소실된 항- Jkb의 사례와 이에 의한 혈관내 용혈수혈반응 1예 를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
61세 남자 환자로 내원 2일전 발생한 적갈색 소변을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 특 이병력 없었던 분으로 내원 9일전 흑색변을 본 후 중소병원에서 1단위 농축적혈구 수혈을 받았 고 이틀 후 추가적으로 1단위 농축적혈구 수혈을 받았으며 당시 특별한 이상징후는 없었다. 두번 째 수혈을 받은 5일 후 적갈색 소변이 시작되었 으며 직전에 구토, 구역, 어지럼증이 함께 동반되 어 개인병원 내원 후 복부 CT검사를 시행하였으 나 이상 소견은 발견되지 않았다. 그러나 혈액 검 사상 AST, LDH 등의 상승소견을 보여 용혈성 빈 혈과 헤모글로빈뇨증 의심 하에 전원되었다. 당 시 시행한 혈액검사에서 혈색소 8.7 g/dL, 혈소판 수 226,000/L, 백혈구수 5,490/L였으며 직접 및 간접 항글로불린검사에서 모두 양성소견을 보였
다. 총빌리루빈 2.9 mg/dL (참고범위 2.0∼1.0 mg/dL), LDH 1254 U/L (129∼240 U/L), AST 186 U/L (10∼33 U/L)로 증가되어 있었으며 haptoglobin
＜20 mg/dL (30∼200 mg/dl)로 감소되어 있었다.
소변검사에서는 blood 3＋, 적혈구 0∼2/HPF, 소 변 hemosiderin 음성, hemoglobin 양성 소견을 보여 혈관내 용혈수혈반응이 의심되었다. LISS/Coombs card법을 이용한 비예기항체 선별검사(ID-Diacell I-II Lot No. 45151.26.x, Bio-Rad, Cressier-sur-Morat, Switzerland)에서 양성 반응을 보였으며 항체 동정검 사(ID-DiaPanel & DiaPanel-P Lot No. 45161.55.x &
45171.55.x, Bio-Rad, Cressier- sur-Morat, Switzerland) 에서 항-E 항체와 항-Jkb가 의심되었다. 추가로 혈 청을(clot activator and silicone coated, REF 367815, Becton, Dickison and Co. (BD), Franklin Lakes, NJ, USA) 사용하여 효소법을 시행한 결과 E 항원 양 성 패널 적혈구와의 반응 강도는 증강되었으나 항-Jkb의 경우 반응이 오히려 소실되었으며 동정 혈구의 제조번호(ID-DiaCell I-II Lot No. 45151.28.x, ID-DiaPanel, DiaPanel-P Lot No. 45161.57.x & 45171.
57.x, Bio-Rad, Cressier-sur-Morat, Switzerland)를 달리하여 재검을 실시하였으나 동일한 결과를 보 였다. 이에 보체 결합 반응을 억제하기 위해 일반 적으로 비예기항체 동정검사에 사용하고 있던 혈 청검체 대신 ethylenediaminetetraacetic acid 용기 (K2 EDTA 5.4 mg REF 367835, BD)에 검체를 채 취한 후 혈장을 이용하여 검사를 재시행한 결과 효소법에서 항체반응이 나타나 항-Jkb를 확인할 수 있었다(Table 1). 환자는 내원 2일째부터 정상 소변색을 보였으며 내원 3일에는 E 항원과 Kidd 항원 음성 농축적혈구 2단위를 수혈하였으며 특 이적인 합병증 없이 퇴원하였다.
Table 1. RBC panels and results of unexpected antibody screening test and identification test (ID-DiaCell I-II Lot No. 45151.28.x, ID-DiaPanel and DiaPanel-P Lot No. 45161.57.x and 45171.57.x) CellDCEceCw KkKpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1MNSsLua Lub XgLISS/ CoombsEnzymeLISS/Coombs (EDTA*)Enzyme (EDTA*) I＋＋00＋0＋＋0＋ntnt0＋＋＋＋0＋＋＋＋＋0＋＋1＋nt2＋nt II＋0＋＋000＋0＋ntnt＋0＋00＋＋＋＋＋＋0＋＋1＋nt2＋nt 1＋＋00＋＋0＋0＋ntnt＋00＋0＋＋0＋＋＋0＋＋2＋–2＋＋/– 2＋＋00＋0＋＋0＋ntnt0＋＋00＋0＋＋＋00＋0–––– 3＋0＋＋000＋0＋ntnt0＋0＋0000＋＋＋＋＋02＋4＋2＋4＋ 40＋0＋＋00＋0＋ntnt＋＋0＋00＋＋00＋0＋＋2＋–2＋– 500＋＋＋00＋0＋ntnt0＋＋0＋0＋＋0＋00＋＋–3＋–3＋ 6000＋＋0＋＋0＋ntnt＋＋0＋0＋00＋0＋0＋＋2＋–2＋1＋ 7000＋＋00＋0＋ntnt＋0＋00＋＋＋0＋＋0＋＋–––– 8＋00＋＋00＋0＋0nt00＋0＋0＋＋＋0＋0＋＋–––– 9000＋＋00＋0＋ntnt0＋＋00＋＋0＋0＋0＋＋–––– 10000＋＋00＋0＋ntnt＋00＋＋00＋＋0＋＋＋＋2＋–2＋1＋ 11000＋＋00＋＋＋ntnt0＋＋＋0＋＋＋0＋00＋＋1＋–2＋1＋ Auto –––– *EDTA-plasma was used to inhibit antigen-antibody reaction by complement. Abbreviation: nt, not tested.
고 찰
항-Jkb에 의한 지연성 용혈성 수혈 부작용은 1957년 첫 보고된 이후10) 신생아용혈성질환을 비 롯한 여러 수혈부작용 등이 국내외에서 간헐적으 로 보고되어져 왔다.4,6,11,12) 일반적으로 Kidd군의 적혈구 항체는 혈관외 용혈을 일으키며 증상이 경미하여 치명적인 경우는 드문 것으로 알려져 있으나 일부에서는 혈관내 용혈로 신부전등과 같 은 심각한 부작용을 야기하기도 한다.11,12) 항-Jkb 는 일반적인 비예기항체 검사에서 검출되지 않을 수 있으며 이는 항체의 면역원성이 낮고 항원에 재노출되기 전까지는 역가가 낮기 때문인 것으로 생각된다. 본 증례에서도 첫 번째 수혈 시에는 특 이적인 반응을 보이지 않다가 두 번째 수혈 후 5일 째 혈관내 용혈 의심 증상이 나타났으며 이는 이 전에 형성된 항체의 기억반응에 의한 용혈수혈반 응으로 인한 것으로 판단된다.
본 증례에서 환자의 수혈 전 항체 검출여부는 확인되지 않았으나 환자는 수혈 후 용혈수혈반응 의 전형적인 임상양상을 보였으며 비예기항체 검 사에서 항-Jkb가 동정되었다. 이후 수혈 시에는 Jkb항원 음성혈액을 선별하여 불출하였으며 환자 는 수액요법만으로 증상이 호전되었다. 그러나 항-Jkb의 동정과정에 있어 일반적으로 알려진 것 과는 달리 효소법을 이용한 비예기항체 동정검사 에서 오히려 반응이 소실되어 판독에 혼란을 야 기하였다. 몇몇 국내 논문에 의하면 효소법에서 항체반응이 소실된 항-Jka의 증례가 보고되었으 나 본 증례와 같이 항-Jkb의 경우는 보고된 바가 없었다. 항-Jka나 항-Kell의 경우 보체결합성 동종 항체로 효소처리 적혈구와의 반응에서 보체에 의 해 항원-항체 응집 반응이 억제될 수 있다고 알려 져 있으며,13,14) 보체 불활성화 물질인 EDTA를 첨 가하면 보체에 의한 억제반응이 소실될 수 있다
고 하였다. 따라서 LISS/Coombs법에서 반응이 관 찰되나 효소법에서 소실된 경우, 본 증례와 같이 EDTA 검체가 이용 가능하다면 EDTA 혈장을 사 용하여 동정을 시도하고, 그렇지 않은 경우 동정 용 적혈구 50 L와 혈청 25 L에 0.2 M EDTA를 동량으로 혼합한 후 37oC에서 30분간 반응시키는 방법8)을 고려해 볼 수 있다. 본 증례에서도 EDTA 혈장을 이용하여 재검사를 시행한 결과 효소법에 서 소실되었던 항원-항체 응집 반응이 나타나는 것을 확인할 수 있었다.
비예기항체 선별 및 동정검사는 안전한 수혈 을 위한 기본적인 검사로 국내 대부분의 검사실 에서 시행되고 있으며 여러 논문에서 항체 동정 률 향상에 있어 효소법의 유용성이 보고되면서15) LISS/Coombs법과 함께 효소법을 시행하는 기관 도 증가하였다. 하지만 본 증례와 같이 효소법에 서 전형적인 항체 반응양상이 나타나지 않을 경 우 오히려 판독 시에 혼란을 발생시킬 수 있으므 로, 비전형적인 반응양상을 인지하고 여러 가지 방법을 이용하여 항체동정을 적극적으로 시도하 여야 할 것으로 생각된다. 특히 항-Jkb는 용혈성 수혈 부작용을 일으키는 원인이 될 수 있으므로 반드시 항원음성혈액을 수혈하여야 하므로 효소 법에서는 사용된 검체에 따라 비전형적 반응을 보일 수 있음을 인지하고 이를 해결하는 방법을 숙지하여야 하겠다.
요 약
저자들은 효소법에서 항체 반응이 소실된 항-Jkb 의 사례와 이에 의한 혈관내 용혈성 수혈 부작용 1례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다. 환자 는 61세 남자 환자로 2단위 적혈구 수혈 후 적갈 색 소변을 주소로 내원하였다. LISS/Coombs card 법을 이용한 비예기항체 검사에서 항-E와 항-Jkb
가 의심되었으나, 효소법에서 Jkb 항원 적혈구와 의 항체반응은 음성이었다. 이에 보체결합에 의 한 억제반응으로 생각되어 EDTA 혈장을 이용하 여 반응시킨 결과 항-Jkb에 의한 용혈성 수혈부작 용을 진단할 수 있었고, 환자는 해당 항원음성 적 혈구제제를 수혈하고 특이적인 합병증 없이 퇴원 하였다.
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