Tissue Defect on Exposed Skull Due to Flame Burn

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133 서 론

두피의 두개골 노출을 동반한 연부조직 결손에 서는 일반적으로 국소 피판술, 원격 피판술, 유리

피판술을 이용하지만 환자의 전신 상태가 좋지 못 한 경우에는 전신 마취에 의한 이러한 수술이 환 자의 생명을 위협할 수 있어 적응증이 될 수 없는 경우도 있다. 또한 기저 질환으로 인하여 혈관의 상태가 좋지 못하고 혈류 장애가 있는 때에는 피 판술을 시행할 경우 피판의 생존율이 현저히 떨어 질 수 있다. 기저 질환이 있고 두개골 노출이 적은 연부조직 결손에서는 일반적인 창상치료로 육아조 직이 자라 창상을 덮을 수 있지만 골의 노출이 많 Clinical Experience with V.A.C. Application in Soft

Tissue Defect on Exposed Skull Due to Flame Burn

Se-Jin Kim, M.D., Jong-Hwan Kim, M.D., Ph.D. and In-Pyo Hong, M.D., Ph.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea

Full-thickness loss of the scalp such as the critically ill burn patient and the medically compromised cancer patient can present challenging problems for reconstruction. Although flap coverage is the ideal approach, this option may not be available because there may not be adequate local tissue and the patient may be too ill and old to undergo the longer anesthetic period required for a free flap. Direct placement of the skin graft on the skull has been uniformly unsuccessful.

Generally, immediate grafting on the diploic space has led to poor graft take with unstable skin that has required additional surgery.

We report a flame burn case in which the more vascular diploic space has been obtained to improve graft take after removing the outer table. In addition, V.A.C. (Vacuum-Assisted Closure) was employeed to facilitate granular tissue regeneration, and the skull was covered with use of split-thickness skin graft.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: V.A.C., Vascular diploic space, Flame burn

두피 화상 후 두개골 노출을 동반한 연부조직 결손에서 V.A.C. (Vacuum-Assisted Closure)를 이용한 치험례

국립의료원 성형외과

김 세 진․김 종 환․홍 인 표

책임저자：홍인표, 서울시 중구 을지로 6가 18-79 우편번호: 100-799, 국립의료원 성형외과 Tel: 02-2260-7204, Fax: 02-2260-7201 E-mail: [email protected]

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은 경우에는 오랜 기간이 소요되어 일반적인 창상 치료만으로 해결하기가 힘들며, 노출된 골 위에 직 접 식피술을 시행하는 경우에는 성공적인 결과를 기대하기 힘들다.

저자들은 두개골 노출이 심한 창상에서 피판술 이 곤란한 경우 창상 피복을 경험한 증례가 있기 에 이를 보고하는 바이다.

증 례

59세 남자, 5년 전부터 당뇨병과, B형 간염으로 인한 간경화 진단받고 치료받던 환자로 내원 2개 월 전 별장에서 저혈당으로 쓰러지며 아궁이 불에 두피부위 화염 화상을 수상 당하였다. 수상 직후 타 병원 응급실 방문 후 입원하여 2개월 간 치료 받았으나, 환자 전신 상태 좋지 않아 수술하지 못 하고 창상 치료하던 중 악화되어 본원 성형외과로 전원 되었다.

입원 당시 두정부위에, 뒤쪽에는 15×8 cm 크기 의 골막 괴사를 동반한 두개골 노출과 앞쪽에는 12×9 cm 크기의 가피(eschar)가 있었으며, 두개골

노출 부위 가장자리로 육아조직이 형성되고 있었 다. 창상 부위는 세균으로 감염되어 MRSA (methi- cillin-resistant Staphylococcus aureus)가 배양되었다.

내원 2일째 전신마취 하에 변연절제술을 시행하 였고 그 결과 가피가 있던 부위도 두개골이 노출 되어 15×20 cm 크기로 두개골 노출부위가 증가하 였다. 내원 7일, 13일, 29일째에는 두개골의 바깥 판을 제거하고 더 많은 혈관 분포성 판 사이 공간 (vascular diploic space)을 확보하기 위하여 bone drilling을 시행하였고, 내원 33일째 V.A.C. (Vacuum- Assisted Closure)를 환자에게 적용하기 시작하여 78일간 적용한 결과, 두개골 노출부위의 대부분이 육아조직으로 덮여 분층식피술을 시행하였다. 치 료하는 동안 지속적인(continuous cycle) 125 mmHg 의 음압으로 V.A.C.를 적용하였고, 48시간마다 드 레싱을 교체해주었다. 분층식피술 후에는 V.A.C.

를 제거하였다.

V.A.C.를 적용한 78일 후에 15×20 cm 크기의 두 개골 노출부위의 약 90% 이상이 육아조직으로 덮 였으나, MRSA는 여전히 배양되었다. 공여부는 대 퇴부로 하여 분층식피술을 시행하였고 95% 이상

Fig. 1. After initial debridement of the exposed skull (2 hospital day), 15×20 cm size.

Fig. 2. After the third bone drilling (29 hospital day);

the more vascular diploic space has been obtained.

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생착 되었으며 소실된 부위는 계속해서 골이 노출 된 부위였다. 환자는 더 이상의 이차적 수술을 시 행하지 않고 퇴원한 후 외래통원 치료도중 기저질 환으로 사망하였다.

고 찰

화상 후, 외상 혹은 악성종양으로 인하여 두피의 전층 소실이 있는 환자에서 가장 이상적인 접근 방법은 피판술이지만, 부위가 넓거나 국소 조직의 이상이 있을 경우에는 국소피판술을 시행하기 힘 들며, 환자가 기저 질환이 있어 장시간의 마취가 위험한 환자에서는 유리피판술 역시 적용하기 힘 들다. 또한 노출된 골 위에 직접 식피술을 시행하 는 경우에는 성공적인 결과를 기대하기가 어렵다.

따라서 식피술의 생착률을 높이기 위하여 두개골 의 바깥 판을 제거하여 더 많은 혈관 분포성 판 사 이 공간(vascular diploic space)을 확보하였고, 이 공 간에 육아조직이 더 빨리 자라나오도록 V.A.C.를 적용하였다. 일반적으로 두개골의 판 사이 공간에 바로 식피술을 할 경우 불안정하여 생착률은 떨어

지고 부가적인 수술이 요구되며,

¹⁾

생착률을 높이 려면 두개골의 바깥 판을 제거한 후 육아조직이 자라나올 수 있도록 창상치유 기간을 갖는 것이 좋다.

²⁾

V.A.C.는 음압을 사용하여 창상 조직을 당기는 효과를 기초로 하였으며 Argenta와 Morykwas에 의 해서 소개되었다.

³⁾

유럽에서 Fleischmann이 먼저 진공(vacuum)치료를 사용하였으나, 그는 더 작은 구멍을 가진 polyvinyl alcohol 스폰지를 사용하였 고, Argenta와 Morykwas는 polyurethane을 사용하였 다.

^4,5)

창상에 대기보다 낮은 압력을 가하는 방법은 foam dressing인 reticulated polyurethane을 사용하면 서 발전했으며, foam의 구멍(pore)크기는 400∼600 um 정도가 가장 조직 성장을 극대화시킨다고 알려 져 있다.

^6,7)

V.A.C.의 적용으로 인해 개방창상은 제어된 폐 쇄창상으로 바뀌게 된다. 창상은 V.A.C.의 배출관 위에서 닫혀있고, 배출관의 끝은 스폰지에 닿아 위 치해 있어 음압이 배출관을 통해 스폰지로 적용된 다. 음압(vacuum)의 영향으로 스폰지가 수축하여 창상의 표면에 있는 세포들에 장력이 발생한다. 이 Fig. 3. 27 days after VAC application, exhibiting a

plenty of granulation tissue regeneration.

Fig. 4. 23 days after STSG showing approximately

95% graft take, and the loss was mainly in exposed

skull.

(4)

물리적 장력은 혈관신생을 자극하고 섬유모세포와 원시중간엽세포을 증식시킨다.

^8∼10)

일찍이 1911년 에, 창상에 물리적 장력을 가하면 혈관신생과 조직 성장을 자극한다는 연구가 있었다.

³⁾

더 최근에는 연부조직 확장술, Ilizarov 골 견인술 등이 세포와 조직에 제어된 견인력을 적용한 예이다.

¹¹⁾

창상에 액체가 고이게 되면 물리적으로 미세혈 관계와 림프계의 기능을 악화시키며, 모세혈관과 정맥의 후부하를 증가시켜 산소와 영양소의 운반 을 저해하고 독성물질과 억제요소들을 나오게 한

다.

^12,13)

실험적으로 만성 창상의 액체는 혈관내피

세포와 섬유모세포, 각질세포 등의 증식을 억제하

고

^14,15)

콜라겐 분해효소와 elastases같은 matrix me-

talloproteinases의 수치를 증가시킨다.

^16∼19)

또한, 창 상치유가 잘되기 위해서는 조직 1 g당 10

⁵

개 미만 의 세균이 있어야 하며,

²⁰⁾

조직의 국소 혈액순환과 조직 산소분압이 높아지면 감염에 대한 저항이 증

가한다.

^21∼23)

V.A.C.는 창상에서 세균의 수를 감소시키고, 혈 관분포를 증가시키며, 창상액 제거를 용이하게 하 여 창상치유를 돕고, 식피술에 적용했을 경우 혈종 과 장액종의 발생을 줄여 창상을 안정시킨다.

^3,24,25)

최초에 V.A.C.는 창상에 국소적인 음압을 적용 하여, 만성 창상의 치유를 돕기 위해 고안된 기구 이다. 그 후 V.A.C.는 급성 창상 등 많은 다양한 곳 에서 유용하다는 것이 밝혀졌고, 만성 열린 창상 (당뇨병성 궤양, 정맥 저류 궤양, 욕창), 급성과 외 상성 창상, 아급성 창상(벌어진 절개창상)과 피판 등에 적용되었다.

²⁶⁾

최근에는 복장뼈 창상(sternal wound), 부인과적 창상, 복부 결손과 장피부결손 (enterocutaneous defect)하지 창상, 벗겨진 손상(de- gloving injury), 엉치뼈 욕창(sacral pressure sores),

³⁾

식피술 등에 다양하게 적용되고 있다.

²⁷⁾

식피술에 사용할 경우에는 공여부와 V.A.C.의 스폰지 사이 에 바세린 거즈를 넣어 사용하면 좋은 결과를 얻 을 수 있다.

^3,25)

V.A.C.의 드레싱 교체는 48시간 간격으로 하며, 지속적으로 대기보다 낮은 압력을 가하는 것이 주 기적으로 가하는 것보다 환자에게 통증이 덜하다.

일반적으로, 개방성 창상에는 음압을 주로 125 mmHg로 하고, 식피술에는 음압을 50∼75 mmHg 로 4일 동안 적용한다.

³⁾

합병증으로는 주변조직의 미란(erosion), 통증, 악 취 등이 있을 수 있다.

³⁾

V.A.C.를 사용하면서 생각해야할 중요한 것은, V.A.C.의 안정성과 장점만을 너무 믿어 창상 치료 에 있어 외과적 방법을 간과할 수 있다는 것이다.

V.A.C.를 사용하여 육아조직을 빨리 자라게 할 수 있지만, 그것이 창상을 덮는 것에 대한 완전한 해 결책은 아니다. 왜냐하면 육아조직이 자라는 데도 역시 시간이 소요되고, 그 후에도 창상을 덮기 위 해 수술이 필요하기 때문이다.

결 론

두피의 두개골 노출을 동반한 연부조직 결손에 서는 일반적으로 국소피판술, 원격피판술, 유리피 판술을 이용하지만 환자의 전신 상태가 좋지 못한 경우에는 전신 마취에 의한 이러한 수술이 환자의 생명을 위협할 수 있어 적응증이 될 수 없는 경우 도 있다. 또한 기저 질환으로 인하여 혈관의 상태 가 좋지 못하고 혈류 장애가 있을 때에는 피판술 을 시행할 경우 피판의 생존율이 현저히 떨어질 수 있다. 기저 질환이 있고 두개골 노출이 적은 연 부조직 결손에서는 일반적 드레싱으로 육아조직이 자라 피복(coverage)할 수 있지만 골의 노출이 많은 경우에는 오랜 기간이 소요되어 드레싱만으로 해 결하기가 힘들다. 노출된 골 위에 직접 식피술을 시행하는 경우에는 성공적인 결과를 기대하기 힘 들다.

따라서, 식피술의 생착률을 높이기 위하여 두개 골의 바깥 판을 제거하여 더 많은 혈관 분포성 판 사이 공간(vascular diploic space)을 확보하였고, 이 공간에 육아조직이 더 빨리 자라나오도록 V.A.C.

를 적용하였다.

V.A.C.는 창상에 적용되어 세균수를 감소시키고,

혈행을 증가시키며, 창상액을 제거하고, 식피술을

안정시킨다. 결론적으로, V.A.C.는 창상을 축소시

(5)

켜 수술의 범위를 줄여주고 효과적으로 창상을 덮 을 수 있도록 도와주며 또한 여기에 걸리는 시간 을 줄여 비용절감에도 효과가 있다.

저자들은 두피 화상 후 두개골 노출을 동반한 연부조직 결손이 있는 환자에서 전신 상태가 좋지 않아 국소피판술 혹은 유리피판술을 할 수 없을 때 두개골의 바깥 판을 제거한 후 V.A.C.를 적용하 고 분층식피술을 시행하여 좋은 결과를 보였기에 이를 보고하는 바이다.

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