경피배액술로 치료한 단일신의 공기증깔때기콩팥염

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대한요로생식기감염학회지: 제3권 제1호 2008년 4월

□ 증 례 보 고 □

Korean J UTII Vol.3, No.1, April 2008

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•교신저자: 노준화, 광주기독병원 비뇨기과 광주광역시 남구 양림동 264 Tel: 062-650-5171

E-mail: [email protected]

경피배액술로 치료한 단일신의 공기증깔때기콩팥염

광주기독병원 비뇨기과

황 용․장우혁․유동훈․김경한․노준화 [Abstract]

Emphysematous Pyelonephritis in a Solitary Kidney Managed Successfully by Percutaneous Drainage

Yong Hwang, U Hyuk Jang, Dong Hun Yu, Kyung Han Kim, Joon Hwa Noh

From the Department of Urology, Kwangju Christian Hospital, Kwangju, Korea

Emphysematous pyelonephritis is an uncommon serious suppurative infection chracterized by the production of intrarenal and perirenal gas and generally occurs in patient with diabetes mellitus or urinary tract obstruction. We report a case of emphysematous pyelonephritis treated successfully with percutaneous drainage in 67 year old diabetic woman with contralateral atrophic kidney and pneumonia. She has been treated with anticoagulant due to acute cerebral infarction. (Korean J UTII 2008;3:104-107)

Key Words: Emphysematous, Pyelonephritis, Percutaneous drainage

서 론

공기증깔때기콩팥염은 당뇨병이나 요로막힘 있는 환자에서 요로감염의 합병증으로 잘 발생하며 콩팥 실질 및 그 주위조직에 가스형성을 하면서 심한 조직 괴사를 일으키는 급성 화농성 감염이다. 치료방법으 로는 당뇨병, 수분과 전해질 대사이상의 교정 및 항 균요법 등의 보존적 치료가 선행되며 수술적 치료가 필요한 경우가 많다. 최근 경피배액술이 외과적 배액 술 및 콩팥절제술 등을 대체할 수 있는 치료법으로 인정받고 있다.

이에 저자들은 폐렴과 급성 뇌경색이 동반되어 불 량한 생체징후를 보이며 항응고제 치료로 출혈소견 을 보이고 있는 단일기능콩팥을 가진 67세 여자 당뇨 환자에서 발생한 공기증깔때기콩팥염을 경피배액술 과 항생제를 이용해 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

67세 여자 환자가 3-4일 전부터 발생된 발열, 기침

과 우측 측복부통을 주소로 본원에 내원하였다. 또한

말이 어눌해지면서 전신쇠약 특히, 왼쪽 상하지의 쇠

약을 심하게 호소하고 있었다. 과거력에서 4년 전부

터 당뇨병으로 경구용 혈당강하제를 복용해 왔고, 5

년 전부터 고혈압으로 투약 중이었으며 4년 전에 급

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A B

C D

Fig. 1. A. KUB shows a gas shadow in right renal area. B. Ultrasonography shows a linear echogenic air-line in right renal area. C. Pre-enhnced CT image shows a left atrophic kidney, an air and fluid collection with multifocal necrosis in right renal parenchyme and perirenal space. D. Follow-up CT image 17days after percutaneous drainage shows nearly complete resolution of emphysematous pyelonephritis.

성깔때기콩팥염으로 입원한 적이 있었다. 가족력에서 특이소견은 없었다.

내원 당시 체온은 38.1℃, 맥박은 100회/분, 호흡은 26회/분, 혈압은 150/90mmHg을 보여 패혈증이 의심 되었다. 신체검사에서 만성 병적 상태를 보이면서 흉 부 청진에서 흉잡음 및 수포음 소견을 보였고 우측 갈비척추각 타진에서 심한 통증을 호소하였다. 좌측 상하지 도수근력 검사에서 4/5점 소견 보였다.

일반 혈액검사에서 백혈구 16,600/mm

³

, 혈색소 8.6g/dl, 혈소판 94,000/mm

³

이었으며, 일반 요검사에 서 비중 1.025, 적혈구 10-19/HPF, 백혈구 20-29/HPF 였다. 일반 화학검사에서 공복시 혈당 547mg/dl, 총단 백질 6.0g/dl, 알부민 2.4g/dl, 혈중요소질소 65.6mg/dl, 크레아티닌 5.1mg/dl, AST 21IU/l, AST 48IU/I, 나트륨 132mEq/l, 칼륨 4.2mEq/l, 염소 98mEq/l 였으며, 동맥 혈 검사에서 산소분압은 74.9mmHg, 이산화탄소분압

은 23mmHg이었다. 혈액응고검사에서 PT 19.0초, PT INR 1.56, PTT 56.0초 이었다. 배양검사에서 요 및 혈 액 모두 Klebsiella 균이 검출되었다.

방사선 검사소견은 단순흉부촬영에서 우측 폐 변 연부에 지저분한 음영이 보였으며 흉부전산화단층촬 영에서 우측 흉막 삼출액이 다량 보였다. 뇌자기공명 영상에서 우측 중뇌동맥 영역에 급성 뇌경색 소견을 관찰할 수 있었다. 단순복부촬영에서 다량의 공기음 영이 우측 콩팥 부위에 보였고 이를 콩팥 초음파에서 콩팥 내 공기음영으로 확인할 수 있었다. 복부전산화 단층촬영에서 우측 콩팥과 콩팥주위에 다량의 공기 와 액체가 고여 있었으며 대동맥 주위까지 공기음영 이 확산되어 있었다. 콩팥 실질부위에 부분적으로 저 하된 음영으로 괴사를 확인 할 수 있었고 좌측 콩팥 은 위축되어 있었다 (Fig. 1).

환자는 폐렴과 패혈증 증상을 보여 집중치료실에

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서 치료 하였으며 폐렴으로 인한 흉수는 흉강 내 천 자 및 이뇨제 등으로 조절하였으며, 뇌경색은 항응고 제를 사용하였다. 혈색소가 6.8g/dl로 관찰되는 등 출 혈 소견이 관찰되어 생체징후를 확인하면서 수혈을 하였다. 3세대 cephalosporin을 포함한 3종류의 항생제 와 인슐린 투여 및 수분, 전해질을 보충 하면서 콩팥 및 콩팥주위 고름집에 대해서는 초음파 유도 하에 경 피배액술을 시행하였다. 암적색을 띤 농성 배액물이 300cc 배출되었고 이후 유치된 도관을 통하여 하루에 100-150cc씩 배액되었다. 당뇨는 속효성 및 중간형 인 슐린으로 조절되었다. 도관설치 7일 후 체내 전해질 및 혈액검사는 일부를 제외하고 정상이 되었고 도관 설치 17일 후 시행한 복부전산화단층촬영에서 우측 농양의 크기는 현저히 감소되었으며 대동맥 주위에 보이던 공기음영소견도 소실되었다 (Fig. 1). 도관설 치 32일 후 도관을 제거하였고 상태는 더욱 호전되어 35일째 퇴원하였다. 지속적인 흉부단순촬영에서 폐렴 및 흉수의 소견은 호전되었으며, 뇌경색 소견도 호전 소견을 보였다. 환자는 본원 내과 및 재활의학과 협 진 하에 대증치료 및 물리치료를 병행한 후 호전소견 이 가속되었다.

고 찰

공기깔때기콩팥염은 당뇨병이나 요로막힘이 있는 환자에서 요로감염의 합병증으로 올 수 있는 급성깔 때기콩팥염의 한 유형으로 콩팥 실질 및 콩팥 주위 조직에 가스형성과 조직괴사를 일으키는 질환으로 주로 성인 여성에서 호발하는 질환이다. Godec 등

¹

은 공기깔때기콩팥염 환자의 80% 이상에서 당뇨병이 있 으며 25%에서 요로막힘이 있다고 하였다.

원인균은 E. coli가 70%를 차지하고, 그 외 Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Candida 등이 있다. 원인은 Gilles 와 Flocks 등

²

에 의하면 조절되지 않는 당뇨병, 가스를 형성하는 세균의 감염, 요로계의 막힘 등을 들고 있다.

당뇨병이 없는 경우에 발생한 공기깔때기콩팥염의 경 우 Klein 등

³

은 선천 기형, 염증, 결석, 종양 등 선행된 비뇨기계 이상이 원인이라고 하였다. Huang 등

⁴

은 당의 혼합 산성발효에 의하여 가스가 형성되므로 가스를 형 성하는 요로감염의 발생에는 가스 형성균, 조직 내 높

은 당 농도, 조직 관류의 감소 등이 반드시 필요하다고 하였다.

임상증상은 고열, 오한, 측복부 동통, 오심 및 구토 등과 같은 급성깔때기콩팥염의 증세가 나타나고 심 한 경우에는 의식혼미, 쇼크 및 혼수 상태 등의 패혈 증에 따른 증상이 나타날 수도 있는데 가스생산과 괴 사성 감염의 진행은 임상적으로 급성 경과를 취하는 것으로 알려져 있다.

단순복부촬영이나 초음파에서 콩팥 및 그 주위에 나타나는 공기음영을 확인함으로써 진단할 수 있고, 때로는 요로폐쇄를 확인하기 위하여 역방향요로조영 술이 도움이 된다. 배설성요로조영술은 대부분의 환 자가 당뇨 및 콩팥기능 감소가 동반되므로 시행하기 가 부적절한 경우가 많아 신중히 시행되어야 한다.

전산화단층촬영술은 가스의 위치와 분포양상 그리고 다른 조직 내에 가스의 존재여부를 정확히 알 수 있 어 진단과 병기 결정에 가장 좋은 검사방법이다.

공기깔때기콩팥염은 대개 Wan 등

⁵

의 I과 II형의 방 사선학적 분류가 사용되는데, II형의 경우 조직소견에 서 삼출물이 존재하나 I형의 경우 삼출물이나 면역세 포 등이 존재하지 않으며 환자의 면역기전의 저하로 인한 심한 콩팥실질 괴사로 II형에 비해 안 좋은 예후 를 보인다. 또한 class 1, class 2, class 3A, class 3B, class 4 로 분류하기도 한다. Wan 등

⁶

은 환자의 나이, 성별, 당뇨의 과거력, 균혈증의 존재, 감염균의 확인, 혈 중 혈당치, 요 및 혈 중 백혈구의 수, 요로막힘이 나 요로돌의 유무 등은 예후와 무관하며, 혈 중 혈소 판의 수, 혈 중 creatinine치, 요 중 적혈구 수, 공기깔 때기콩팥염의 분류형 등이 예후에 영향을 주는 인자 라고 하였다.

공기깔때기콩팥염은 적극적인 당뇨의 조절, 수액공

급, 광범위 항생제 등으로 치료하고 요로막힘이 존재

하면 즉각 제거한다. 환자의 전신상태가 안정되어 있

고 요배출이 원활할 경우 초기치료로 약물치료가 적절

할 수 있지만 내과적 치료로 호전이 없으면 수술적 치

료를 고려해야 생존율을 향상시킬 수 있다. 때에 따라

서 공기깔때기콩팥염이 양측성일 수도 있으므로 약물

치료를 주장하는 경우도 있으나, 공기깔때기콩팥염은

콩팥혈류의 감소로 콩팥내로 항생제의 관류가 억제되

어 약물치료에 저항하고 내과적 치료로 회복을 기대할

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수 있다 하더라도 콩팥기능의 회복을 기대하기 어렵기 때문에 신속한 수술적 치료가 필요한 경우가 많다.

내비뇨기 시술의 발달과 함께 Godec 등

¹

은 경피적 콩팥루설치술을 시행하고 전신상태가 호전된 1주일 후 콩팥 절개술을 시행한 경험을 보고하였다. Sung 등

⁷

은 단일 기능콩팥에서 경피적 콩팥루설치술을 시 행하고 전신상태가 호전된 후 요관깔때기이음부 협착 의 교정을 위하여 절단깔때기성형술을 시행하여 좋은 결과를 보고하였으며 Noh 등

⁸

도 경피배액술로 효과적 인 치유를 보였던 예를 보고하였다. 또한 Hudson 등

⁹

도 경피배액술만으로 치유하였다고 보고하였다. 하지 만 Koh 등

¹⁰

일부에서는 병의 진행에 따라 농의 점도 가 높아 배농이 잘되지않고 때로는 다엽성 때문에 완 전한 배농이 어렵다는 점을 들어 외과적 배액술 및 콩 팥절제술을 제안하는 경우도 있으나 각각의 환자상태 가 이를 결정하는데 가장 중요한 인자가 될 수 있다.

본 증례는 내과적 치료에 반응을 보이지 않았으며 수술적 처치를 즉시 시행할 수 있는 경우도 아니었 다. 환자는 첫째, 반대측 콩팥의 위축과 기능부전이 동반되었고 둘째, 항응고제 사용으로 인한 출혈성 소 견을 보이며 셋째, 폐렴이 동반되었고 넷째, 패혈증 소견을 보였고 생체징후가 매우 불량한 상태였다. 경 피배액술을 우선적으로 사용하는 것이 전신상태가 불량한 환자에서도 비교적 안전하고 쉽게 조기에 시 행할 수 있을 뿐만 아니라 수술적 위험요소나 불량한 전신상태로 인한 수술의 지연 또는 술후 합병증의 문 제를 보완해 줄 수 있다.

이에 저자들은 초음파 유도 하에 경피배액술을 시 행하여 환자상태의 호전소견을 관찰할 수 있었으며, 내과적 치료나 외과적 배액술 및 콩팥절제술 등의 수 술적 치료를 시행할 수 없는 환자에서 경피배액술의 우수성을 확인할 수 있었다.

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