Received on November 29, 2013. Revised on December 23, 2013. Accepted on December 23, 2013 Correspondence to: Dong-Wook Ryang
Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Medical School, 671 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Tel: 82-62-220-5340, Fax: 82-62-224-2518, E-mail: [email protected]
Vol. 24, No. 3, 222-232, December 2013
Original Article
전남대학교병원에서 ABO 혈액형 불일치에 대한 분석 및 수혈 경험
허민석1ㆍ조 덕1ㆍ박혜련2ㆍ신명근1ㆍ신종희1ㆍ서순팔1ㆍ양동욱1
전남대학교 의과대학 진단검사의학교실1, 전남대학교 대학원 보건학협동과정2
Analysis of ABO Blood Discrepancies and Transfusion Experiences in Chonnam National University Hospital
Min-Seok Heo1, Duck Cho1, Hye-Ryoen Park2, Myung-Geun Shin1, Jong Hee Shin1, Soon-Pal Suh1, Dong-Wook Ryang1
Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Medical School1, Department of Public Health, Chonnam National University Graduate School2, Gwangju, Korea
Background: ABO blood group discrepancy occurs when the results of red cell tests do not agree with those of the serum test. In order to select the proper blood units for transfusion, clarification of the cause of ABO discrepancies is essential. We analyzed the cases and recent actual transfusion experiences at Chonnam National University Hospital (CNUH).
Methods: In total, among pre-transfusion blood samples at CNUH between January 2012 and July 2013, 55 cases of ABO discrepancies were analyzed retrospectively.
Results: The discrepancy incidence was 0.14%. Problems with serum were the most common cause of ABO discrepancies, with 31 cases (56.4%), and extra serum reactivity due to cold allo-antibodies accounted for the highest frequency (n=7). There were three cases of non-specific aggregations caused by commercial RBC constituents and aggregation was not observed when a re-test was performed with other commercial RBCs or self-prepared human RBCs. Two of three cases with mix-field aggregations involved a pair of twins after in vitro fertilization - embryo transfer (IVF-ET). Among 55 patients, 20 were actually transfused, and all but four cases had weaker or identical RBC units and stronger or identical plasma units.
Conclusion: There were newly revealed ABO discrepancies caused by non-specific aggregations of commercial RBCs and in twins after IVF-ET. In addition, investigation of actual transfusion experiences in patients with ABO blood group discrepancies would be helpful. (Korean J Blood Transfus 2013;24:222-232)
Key words: ABO discrepancy, Chimerism, Transfusion
서 론
ABO 혈액형은 수혈 시 가장 중요한 혈액형이 며, 안전한 수혈을 위해 정확한 ABO 혈액형이 결 정되어야 한다. ABO 혈액형은 혈구형 검사와 혈 청형 검사를 함께 시행하여 두 결과가 일치하면 ABO 혈액형을 결정한다. 그런데, 혈청형과 혈구 형 검사 결과가 일치하지 않는 경우가 드물지만 발생하는데, 이를 ABO 혈액형 불일치라고 정의 한다.1)
ABO 혈액형 불일치가 발견되면 정확한 혈액 형이 규명되기 전까지 수혈을 보류하므로 환자에 게 시기 적절한 수혈이 이루어지지 않을 수 있다.
따라서, 의료기관 혈액은행에는 신속하고 정확하 게 ABO 혈액형 불일치의 원인을 규명하는 것이 매우 중요하다. 따라서, ABO 혈액형 불일치의 원 인 규명에 관한 국내ㆍ외의 많은 연구가 이루어 져 왔다. 최근에는 의료 환경의 변화, 검사 기술 의 발전으로 인하여 기존에 보고되었던 것 이외 의 ABO 혈액형 불일치의 원인들이 또한 새롭게 규명되어왔다.2-9) 그런데, 국내에서는 최근 ABO 혈액형 불일치에 관한 보고가 없어 새로운 유형 의 ABO 혈액형 불일치 원인들의 소개가 국내에 서는 미흡했다. 또한 그간 대부분 ABO 혈액형 불 일치에 관한 보고는 ABO 혈액형 불일치의 원인 규명에 집중되었으며, 실제 수혈에 대한 소개는 많이 다루어지지 않았다.
이에 저자들은 비교적 최근에 규명되었지만, 아직 국내에는 보고되지 않은 ABO 혈액형 불일 치의 원인들을 분석하고, 또한 실제 수혈이 이루 어졌던 ABO 혈액형 불일치 환자들의 수혈경험 을 소개하고자 최근 전남대병원에서 수혈 전 검 사가 의뢰된 검체 중 ABO 혈액형 불일치가 나타 낸 검체를 후향적으로 분석하였다.
대상 및 방법
1. 대상
본 연구는 2012년 1월부터 2013년 7월까지 전 남대학교병원에 수혈 전 검사가 의뢰되었던 검체 중 ABO 혈액형 불일치 현상이 나타난 검체 55예 에 대해 후향적 분석을 시행하였다. ABO 혈액형 불일치 현상을 보인 환자의 분포는, 남자 32명 (58.2%), 여자 23명(41.8%)이었으며, 연령별로는 60세 이상, 2세에서 60세 사이가 각각 23명 (41.8%), 1세 이하의 영아가 9명(16.4%)이었다. 모 든 검체에 대해 ABO 혈액형에 대한 혈청학적 검 사, 비예기 항체 선별검사 및 동정 검사를 시행하 였고, ABO 혈액형 불일치 현상을 해결하기 위해 필요한 경우 Rh 표현형검사 및 각종 혈액형 군의 항원 검사, ABO 유전자의 엑손 6과 7의 직접염기 서열분석 및 대립유전자 특이 염기서열분석을 시 행하였다.
2. 방법
1) 혈청학적 방법에 의한 ABO 혈액형 검사 표준 시험관법으로 실시한 ABO 혈구형 검사 는 항-A, 항-B (Bioscot, Livingston, UK; Millipore, Livingston, UK), 항-AB, 항-A1, 항-H (Biotest, Dreieich, Germany; Bio-Rad Medical, Dreieich, Germany)로 시행하였으며, 혈청형 검사는 자가 제조한 혈구 혹은 상품화된 A1 적혈구, B 적혈구 (Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, USA; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA)로 시행하였다.
2) 비예기항체 및 적혈구 항원 검사
비예기항체 선별검사는 ID-DiaCell I, II (Bio- Rad Laboratories, Inc., Hercules, CA, USA; DiaMed AG, Cressier, Morat, Switzerland)을, 비예기항체 동정검사는 ID-DiaPanel cell (DiaMed AG)을 사용
하였으며, Gel card는 LISS/Coombs card를 사용하 였고, papain 처리된 혈구를 이용한 경우는 NaCl/
Enzyme Card를 사용하였다. 검사법은 microtube 에 screening cell을 50 μL씩 넣고 환자 혈청을 25 μL 첨가 후 항온기에 37oC로 15분간 반응 시킨 후 10분간 원심분리하고 결과를 판독하였다. 양 성인 경우 자가항체를 감별하기 위해 diluent II로 0.8% 적혈구 부유액을 만들어 자가대조 검사를 실시하였다.10)
Rh계 비예기항체가 동정된 경우 Rh D＋ Phe- notype card (Bio-Rad Laboratories, Inc., Hercules, CA, USA; DiaMed AG, Cressier, Morat, Switzer- land)를 이용하였고, Rh 계 이외의 비예기항체가 동정된 경우는 P1, Lea, Leb, Lua, Lub에 대한 검사 가 가능한 ID-Antigen profile I, k, Kpa, Jka, Jkb가 가능한 ID-Antigen profile II, 그리고 M, N, S, s, Fya, Fyb가 가능한 ID-Antigen profile III 중 해당 항체에 대한 적혈구 항원을 검사하는 키트를 선 택하여 제조사의 지시에 따라 검사하였다.
3. 유세포 분석
PE가 부착된(conjugated) 항-A, 항-B 단클론성 항체(the International Blood Group Reference Laboratory, Bristol, UK) 2 μL, PBS 100 μL, 그리고 EDTA-CBC 튜브에 있는 혈액 1 μL를 시험관에 첨가하였다. 실온에서 20분 동안 반응시킨 후에 PBS 1,000 μL를 넣은 후 이중 100 μL를 취하여 PBS 1,000 μL가 들어있는 다른 시험관에 넣어 희 석한 후 FACSCalibur (BD Biosciences, San Jose, CA, USA) 유세포분석기를 이용하여 FS와 SS로 gating하여 10,000개 이상의 적혈구세포를 획득 한 후 이들 적혈구에 발현하는 A항원과 B항원의 값을 측정하였다. 분석은 Kaluza (Bechman Coul- ter, Brea, CA, USA)를 이용하여 시행하였다.
4. ABO 유전형 검사
ABO 유전자의 분석은 Cho 등이 보고한 방법으 로 엑손 6과 7을 직접염기서열분석에 의해 실시
하였다.11,12) EDTA-CBC혈액에서 DNA를 추출하
여 ABOe6F와 ABOe7R 시발체 쌍으로 엑손 6, 인 트론 6, 엑손 7을 모두 포함하도록 PCR을 실시하 여 2,080 bp의 증폭산물을 얻었다. 증폭된 PCR 산 물은 정제 후 염기서열분석에 사용되었다. 염기서 열분석용 시발체는 ABOe6R, ABOe7F, ABOe7SF1 및 ABOe7SF2이 사용되었다. 염기서열분석 과정 은 형광 dNTP가 들어있는 Big dye Terminator cy- cle sequencing kit (Perkin Elmer/Applied Bio-sys- tems, Foster City, CA, USA)를 사용하여 설명서대 로 PCR 증폭한 후 ABI PRISM 310 Genetic Analy- ser (Perkin Elmer/Applied Biosystems, Foster City, CA, USA)로 염기서열을 자동 분석하였다. ABO 혈액형의 유전형은 SEQUENCHER (Gene Codes Corp, Ann Arbor, MI, USA) software를 사용하여 표준 A101 대립유전자와 비교 분석하여 판독하 였다.
필요한 경우 대립유전자 분리를 위해 ABOe6F 와 ABOe7R 시발체 쌍으로 증폭한 2,080 bp의 증 폭산물을 Won 등이 보고한 방법과 동일하게 TA 클로닝 실시한 후 각각의 대립유전자의 염기서열 분석을 실시하였다.13)
결 과
1. ABO 혈액형 불일치의 전체 빈도와 분류
본 연구는 최근 전남대학교병원에 수혈 전 검 사가 의뢰되었던 38,559 검체 중 ABO 혈액형 불 일치 현상이 나타난 55 검체(0.14%)를 대상으로 하였다. 이들 검체들의 ABO 혈액형 불일치 원인
Table 1. Categories and causes of ABO typing discrep- ancies in this study
Causes (No. of cases) No. (%) Serum (31)
Extra serum reactivity Cold alloantibodies
Anti-M 5 (9.1)
Anti-P1 2 (3.6)
Cold autoantibody 2 (3.6) Excess serum protein 4 (7.3) Possible serum antibodies 3 (5.5)
to reagent constituent
Infection 1 (1.8)
Warm autoantibody 1 (1.8) Maternal antibody 1 (1.8) Unidentified alloantibody 1 (1.8) Weak/missing serum reactivity
Infants 4 (7.3)
Hypogammaglobulinemia 3 (5.5)
Elderly 1 (1.8)
Red cell (14)
Weak/missing red cell reactivity
ABO subgroup 5 (9.1)
Malignancy 3 (5.5)
Infants 1 (1.8)
Mixed field red cell activity
Congenital blood chimerism 2 (3.6) Hematopoietic stem cell transplantation 1 (1.8) Extra red cell reactivity
Autoagglutinins/excess protein 2 (3.5) coating red cells
Technical errors (3)
Incorrect interpretation 2 (3.6) Undercentrifugation of tests 1 (1.8)
Unknown (7) 7 (12.7)
Total 55 (100)
분석과 이중 수혈을 실시한 환자는 수혈 경험을 함께 분석하였다.
ABO 혈액형 불일치의 원인에 대한 분류는 크 게 적혈구, 혈청, 기술적 원인과, 그 외 원인을 밝
히지 못한 경우로 나누어 Table 1에 정리하였다.
적혈구 측 원인의 분류는 적혈구의 반응 증가, 적 혈구 반응의 약화/소실 및 혼합시야반응으로, 혈 청 측 원인의 분류는 혈청의 반응 증가와 혈청 반 응의 약화/소실로 나누었다. ABO 혈액형 불일치 가 일어난 경우 중 혈청 측 원인인 경우가 31건 (56.4%)으로 가장 많았고, 적혈구 측 원인인 경우 는 14건(25.5%)으로 그 뒤를 이었다.
2. 혈청 측 원인에 의한 ABO 혈액형 불일치
혈청 측 원인 중 혈청 반응이 항진된 경우가 24건으로 대부분을 차지하였는데, 원인 항체는 항-M와 항-P1를 포함하는 한랭동종항체(n=7)와 한랭자가항체(n=5)인 경우가 많았다. 그 외 혈청 반응이 항진된 원인으로는 혈청단백의 증가로 인 한 응집(n=4)과 상품화된 혈구에 함유된 물질로 인한 비특이적 반응(n=3), 감염, 온난 자가항체, 모체로부터의 항체, 동정되지 않은 동종항체 (n=1) 등이 있었다. 혈청 반응성이 저하 및 소실 된 경우에는 영아기 환자(n=4), 저감마글로불린 혈증(n=3), 고령(n=1)이 원인이었다.
여러 원인들 중 상품화된 혈구에 의한 비특이 적 반응이 3예에서 확인되었는데, 이에 대한 혈 청학적 결과를 Table 2에 정리하였다. 환자 1, 2의 경우는 Ortho사의 혈구에 비특이적으로 약한 응 집을 보였으나 Bio-rad 사의 혈구로 재검 결과 모 두 음성반응을 보였다. 혈구형이 B형인 환자 3은 Ortho사의 혈구를 이용한 혈청형 검사에서 B혈구 에서는 ＋/−반응을 보였으나, 본 기관에서 자가 제조한 적혈구를 이용하여 재검시 음성 반응을 보였다.
3. 혈구 측 원인에 의한 ABO 혈액형 불일치 적혈구 측 원인 중 적혈구 반응이 약화되거나 소실된 경우가 6건으로 가장 많았으며 혼합시야
Table 2. Differences of serological response according to the reagents red cells
Blood type A1 cells B cells
Bio-Rad* Ortho† CNUH‡ Bio-Rad* Ortho† CNUH‡
Case 1 AB - 1＋ NT§ - 1＋ NT§
Case 2 B 3＋ 3＋ NT§ - ＋/− NT§
Case 3 B NT§ 3＋ 3＋ NT§ ＋/− -
*Bio-Rad Laboratories, Hercules, California. †Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, USA. ‡A and B cells which were made in manual with healthy human A and B cells at CNUH. §Not tested.
Fig. 1. Pedigree and ABO blood typings of twins with congenital blood chimerism. Arrows indicate the twin propositi born after in vitro fertilization - embryo transfer. *Genotype was determined by ABO gene sequencing of exon 6 and 7. †Genotype was determined by direct sequencing of separated allele which was done by TA cloning. Abbrevia- tion: NT, not tested.
Table 3. ABO serologic and genotypic types in twins and their family with congenital blood chimerism
Cell type Serum type
Phenotype Genotype Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-A1 Anti-H A cells B cells
Father NT* NT* NT* NT* NT* NT* NT* NT* O01/O01†
Mother 4＋ 4＋ 4＋ 1＋ 1＋w - - AintB A102/B101†
Twin 1‡ 2＋mf 4＋ 4＋ - 1＋ NT* NT* A3B A102/B101/O01§
Twin 2‡ 2＋mf 4＋ 4＋ - 1＋ NT* NT* A3B A102/B101/O01§
*Not tested. †Genotype was determined by ABO gene sequencing of exon 6 and 7. ‡Twin propositi with in vitro fertilization - embryo transfer. §Genotype was determined by allele- specific sequencing and cloning.
반응을 보인 3건, 자가항체로 인해 적혈구 반응 이 항진된 경우가 2건, 적혈구 반응의 약화 및 소 실은 ABO 아형(n=5), 영아기 환자(n=1)인 경우에 나타났다.
이들 원인들 중 혼합시야반응을 보인 3건 중 1건은 골수이식 환자였으며, 2건은 쌍둥이 혈액 키메리즘(twin blood chimerism)으로 규명되었는 데, 이들은 체외수정(In vitro fertilization - embryo transfer, IVF-ET)으로 태어난 단일 융모막을 가진 이란성 쌍둥이였다. 두 쌍둥이 발단자는 ABO 혈 구형 검사에서 A3B형 즉, 항-A에 2＋ 혼합시야반 응, 항-B와 항-AB에 4＋, 항-H에 1＋, 항-A1에 음 성 반응 그리고 혈청형에서는 A 혈구와 B혈구에 응집이 없는 AB형의 결과였다. 발단자의 어머니 에게만 시행되었던 혈구형 검사에서 전형적인 A 형과 동일한 혈청학적 결과였지만, 항-A1에는 1＋
Table 4. Analysis of transfusion experiences in patients with ABO discrepancies at CNUH from 2012 to 2013 ABO type
No. of
cases Causes
Transfusion
Acute or delayed HTR Cell
type Serum
type Genotype PRC PC/FFP
A O NT 2 Excess serum protein A A -
A O NT 1 Fibrin fibers due to undercentrifugation A - -
A A* NT 1 Maternal antibody O A -
A A* A102/O02 1 Infants A - -
A AB NT 1 Hypogammaglobulinemia A - -
Aint O NT 1 Possible serum antibody to reagent constituent O - -
B3 B B101/O01 1 Unknown B - -
AB O A102/B101, NT 2 Cold autoantibody AB - -
Aint O NT 1 Possible serum antibody to reagent constituent O - -
AintB O NT 1 Excess serum protein AB - -
AintB AB† A102/B101 2 Unknown AB - -
A2B O NT 1 Cold autoantibody AB AB -
A2B3 O cis-AB01/Ax03 1 ABO subgroup O AB -
A2B3 A cis-AB01/O02 1 ABO subgroup O - -
A3B O NT 1 Autoagglutinins/excess protein coating red cells B - -
A3B3 O NT 1 Autoagglutinins/excess protein coating red cells O - -
A3B3 A NT 1 Hematopoietic stem cell transplantation O AB -
O O‡ Ael02/O01 1 ABO subgroup O AB -
Abbreviations: NT, not tested; HTR, hemolytic transfusion reaction.
*Serum type with A cell −, B cell 2＋. †Serum type with A cell −, B cell ＋/−. ‡Serum type with A cell ＋/−, B cell 4＋.
반응을 보여 AintB형이었다(Table 3). 한편, ABO 유전형 검사에서 아버지는 O01/O01, 어머니는 A102/B101, 두 발단자 쌍둥이는 모두 ABO 유전 자의 엑손 6과 7의 직접염기서열분석에서 B101/
O01과 동일했지만, 467번에서 double peak이 보 여 정확한 유전형을 결정할 수 없었다. 이에 추가 로 실시한 TA 클로닝으로 대립유전자를 분리 후 직접염기서열을 분석한 결과, 3개의 대립유전자 즉, A102, B101, O01이 공존함이 확인되어 혈액 쌍둥이 키메라로 확인되었다(Fig. 1).
4. 기술적 원인 및 원인 미 규명 ABO 혈액 형 불일치
그 외 기술적 원인은 잘못된 판독으로 인한 경 우로 재검 후 교정된 경우가 2건, 원심분리가 안 되어 혈청 내에 섬유소가 들어간 경우가 1건이 있었으며, 원인 불명인 경우는 10건이었다.
5. ABO 혈액형 불일치 환자에서의 수혈
ABO 혈액형 불일치가 나타난 55건 중 실제로 수혈을 시행한 20건을 Table 4에 정리하였다. 이 들 중 대부분(n=16)은 표현형과 같거나 그보다 약
한 적혈구 제제를 수혈 받았으며, 수혈된 혈장 제 제의 경우 모두 표현형과 같거나 AB형으로 수혈 받았다. 표현형보다 강한 적혈구 제제를 수혈 받 았던 3예는 다음과 같았다. 과도한 혈청 단백으 로 인해 O형의 혈청형을 보인 AintB혈구형 1예는 AB형의 적혈구를 수혈 받았다. 원인을 알 수 없 었던 3예는 B3 (n=1), AintB (n=2)의 표현형을 보였 지만 유전형은 B101/O01, A102/B101을 보여 각각 B형, AB형의 적혈구를 수혈 받았다. 수혈 받은 20명의 환자들에게서 급성 및 지연성 용혈수혈부 작용은 보고되지 않았다.
고 찰
최근 한 대학병원에서 ABO 혈액형 불일치 현 상이 나타난 55검체를 대상으로 ABO 혈액형 불 일치의 원인을 분석하여, 기존에 국내에서 보고 되지 않았던 ABO 혈액형 불일치의 일부 원인들 을 새롭게 소개하였으며, 최종적으로는 ABO 혈 액형 불일치가 생겼을 시 해결 방법과 수혈할 혈 액의 선택에 대해서 제안하고자 하였다.
전체 ABO 혈액형 검사가 의뢰된 검체 중 ABO 혈액형 불일치를 보인 비율은 0.14% (55/38559) 로 기존 국내에서 보고된 0.06∼0.08%보다 높았
다.14-16) 본 연구에서 분석된 ABO 혈액형 불일치
의 원인은 혈청 측 원인이 가장 많았으며, 그 중 에서도 혈청 반응이 항진된 경우가 많았다. ABO 혈액형 불일치의 원인 중 대부분이 기술적, 사무 적인 원인이거나 ABO 아형으로 인한 불일치로 보고되었던 기존 보고와는 달리 본 연구에서 발 견된 흥미로운 사실은 ABO 혈청형 검사에 쓰이 는 상품화된 혈구와 비특이적인 반응이 3건 있었 다는 것이다. 본 기관에서는 ABO 혈액형 혈청형 을 검사하기 위해 2005년부터 2013년 4월까지는 Bio-Rad사의 혈구를, 2013년 5월부터는 Ortho-
Clinical Diagnostics사의 혈구를 사용하고 있는데, 그 이전에는 자가제조 혈구를 사용해왔었다. 상 품화된 혈구의 경우 검사실에서 시약용 적혈구를 따로 제조하지 않아 편리하지만 해외에서 제조하 여 운반해야 하므로 오랜 보존을 위해 적혈구 부 유액에 첨가물을 넣어야 한다. Garratty 등은 환자 의 혈청에 있는 항생제, 포도당, 조영제, 항응고 제 등이 상품화된 혈구에 들어있는 항응고제, 항 생제, 포도당, adenine, 아데노신 등과 체외에서 응집반응을 일으킨다고 보고하였다.17) 본 연구에 서는 환자의 혈청측 원인이나 상품화된 혈구의 보존제 중 어떤 성분이 비특이적인 반응을 유발 하는지 규명하지는 못했다. 하지만, 모든 예에서 다른 제조사의 혈구 혹은 본 기관에서 생리식염 수로 자가제조 혈구로 재검시 비특이적인 반응이 사라진 결과를 근거로 상품화된 혈구 부유액에 존재하는 어떤 성분이 원인이었음을 추정할 수 있었다. 그리고, 다른 제조사의 혈구에서는 비특 이적인 반응이 사라진 현상에서 추정해보면, 제 조사의 부유액마다 성분이 다를 수 있는 가능성 을 생각할 수 있었다. 이에 대해서 추가적인 연구 와 조사가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에서 환자 1, 2의 경우는 Ortho사의 혈구에 비특이적으 로 약한 응집을 보였으나 Bio-rad사의 혈구로 재 검 결과 모두 음성반응을 보인 결과는 혈구보존 액의 성분이 제조사 마다 다름을 시사하였다. 환 자 3은 Ortho사의 B혈구에 비특이적으로 약한 응 집을 보였으나 자가제조 혈구에서는 응집반응이 사라졌다. 이러한 경험을 근거로 본 의료기관에 서는 상품화된 혈구에 의한 비특이적인 반응이 의심될 경우에는 다른 제조사의 혈구로 재검을 할 수도 있지만 통상적으로는 자가 제조 적혈구 로 재검을 시행한다. 따라서, 본 예들처럼 혈청형 에서 혈구를 응집할 다른 원인이 없으면 자가 제 조 적혈구의 반응을 우선적으로 선택하고 있다.
Fig. 2. Direct sequencing of exon 6 and 7 and separated allele of twins with congenital blood chimerism.
(A) Chromatogram obtained from direct sequencing of exon 6 and 7. The chromatogram shows double peak in base 261, 297, 467, 526, 657, 703, 796, and 803. (B) shows chromatogram obtained from direct sequencing of separated alleles. Allele separation was done by TA cloning.
현재 국내 대형 의료기관의 대부분이 상품화된 혈구를 사용하고 있는데, 이들 혈구가 일부 환자 에서는 비 특이적인 반응을 유발할 수 있음에 유 의해야 할 것이다. 적혈구 반응이 약화되거나 소 실된 원인은 기존 연구와 유사하게 ABO아형이 가장 많았다. Layla 등은 67%, Jeon 등은 30.6% 등 으로, 빈도는 각각 다양했으나, 적혈구 반응이 약 화되거나 소실된 원인 중에서 ABO 아형이 가장 많은 건수를 차지한 것은 유사했다.16)
ABO 혈액형 불일치의 적혈구 측 원인 중 혼합 시야반응을 보이는 것은 ABO 아형(A3, B3 등), 조 혈모세포이식, ABO 부적합 수혈로 인한 혼합시 야반응, 그리고 선천성 키메라로 알려져 있다. 이 중 선천성 키메라는 가장 드물 것으로 추정이 되 지만, 국내에서 선천성 키메라에 의한 일부 증례 들이 보고되었다.4,18-20) 본 연구에서는 Lee 등의
보고와 유사한 혈액 쌍둥이 키메라 사례가 2건이 추가로 발견되었다.21) 이들은 체외수정 및 배아 이식(IVF-ET)으로 태어난 단일 융모막을 가진 이 란성 쌍둥이 2쌍이었다. 이들은 혈청학적 분석, 유세포 분석, 및 유전학적 분석 결과 모두 선천성 혈액 키메라로 확인할 수 있었다(Fig. 2, 3). 그런 데 Jeong 등이 보고하였던 증례를 포함하여, 지금 까지 보고되었던 키메라들은 대부분 항-A와 항 A1에서의 응집 반응이 같은 강도였으나 이들은 항-A에 2+ 혼합시야반응을 보인 반면, 항-A1에 음성 반응을 보여, 항-A1과의 반응이 항-A보다 약하게 나타났다.18) 이는 태아나 신생아의 경우 항-A1에 응집강도가 약하게 나타나기 때문으로 생각된다.22)
본 기관에서는 ABO 혈액형 불일치가 발견되 는 임상적 정보, 혈청학적 검사를 통해 원인을 규
Fig. 3. Single parameter histograms using anti-A and anti-B -PE conjugated mouse monoclonal antibodies.
The minor population of group A erythrocytes (6.07%) is differentiated from the group B cells by using anti-A antibodies. Two populations of cells can clearly be distinguished when tested with anti-A and anti-B and the percentage of each population is given in the histogram of propositus 1.
명하고 필요시 ABO 유전형 검사를 통해 정확한 혈액형을 규명 후 수혈을 실시한다. 하지만, 정확 하게 혈액형이 규명되지 않았지만 수혈이 필요한 경우에는 적혈구 제제는 혈구형의 표현형보다 같 거나 그보다 약한 제제를, 혈장과 혈소판 제제의 경우는 이와 반대로 수혈하고 있다. 때문에 ABO 혈액형 불일치 규명이 안된 응급 상황에서는 적 혈구 제제는 O형을, 혈장과 혈소판 제제의 경우 AB형을 수혈하는 경우가 상대적으로 빈번했다.
본 연구에서 보고된 55건의 증례 중 20건에서 실 제로 수혈을 시행하였으며, 대부분 이러한 원칙 에 준해서 수혈을 실시하고, 이후 혈청학적 재검 및 ABO 유전형 검사를 통해 혈액형이 결정되면 이후 결정된 혈액형에 따라 수혈을 하였다.
이렇게 수혈 받은 20명의 환자들 모두 용혈수 혈부작용은 일어나지 않았으나, 열성 수혈 부작 용이나 알레르기성 수혈부작용 등의 경우는 의무 기록 조사에서는 보고되지 않았는데, 본 기관은 수혈 부작용의 예방을 위한 말레인산 클로르페니 라민 등의 약물을 수혈 전에 투약하는 전처치를 하기 때문에 비교적 가벼운 수혈부작용인 발열성
혹은 알레르기성 수혈 부작용은 의무기록에 기록 이 누락되었을 가능성을 배제할 수는 없다. 또한 본 연구기관에서는 수혈 부작용은 의무기록과 담 당 의료진의 보고를 받아서 조치를 취하고 있기 때문에, 실제로 각 병동에서 용혈수혈부작용이 일어났으나 증상이 가볍거나 없어서 의무기록에 기록이 되어있지 않거나 담당 의료진이 보고하지 않았을 가능성을 배제할 수 없다.
본 연구는 의무기록 및 문헌 고찰을 통해 시행 된 후향성 연구라는 한계를 갖고 있으므로, 수집 된 정보 중 기술적 원인으로 인한 ABO 혈액형 불일치는 재검으로 인하여 해결된 경우는 보고가 되지 않았을 확률이 있다. 또한 국내와 국외에서 시행되어 왔던 연구들에 따르면, 검체 채취의 오 류 및 인식표 부착 오류가 매우 많은 부분을 차지 하고 있었다.14,15,23,24)
이러한 경우를 포함한다면, 실제로 발생한 불일치의 빈도는 더욱 높았을 것 으로 생각된다.
저자는 본 연구를 통해 비교적 최근에 해외 문 헌에서는 규명되었지만, 아직 국내에 보고되지 않은 ABO 혈액형 불일치의 원인들을 소개하고,
실제 수혈이 이루어졌던 ABO 혈액형 불일치 환 자들의 수혈 경험을 후향적으로 분석하여 소개하 였다. 기존에 국내에 보고되었던 ABO 혈액형 불 일치의 원인들과 달리 새롭게 규명된 것은 상품 화된 혈구에 의한 비특이적인 혈구 측 반응과 쌍 둥이에서 발견된 혈액 쌍둥이 키메라에 의한 혈 구 측의 혼합시야반응이었다. 한편, ABO 혈액형 불일치를 보이는 검체 중 일부에서 실시했었던 수혈 경험 특히, 불일치가 해결되지 않은 응급상 황에서 수혈의 경험을 소개하였다.
본 연구에 소개된 ABO 혈액형 불일치 사례와 수혈의 경험은 향후 국내 다른 의료기관에서 ABO 혈액형의 불일치를 정확히 해결하고, 시기 적절 하게 안전한 수혈을 하는데 일조할 것으로 생각 된다.
요 약
배경: ABO 혈청형과 혈구형이 서로 일치하지 않는 경우를 ABO 혈액형 불일치라고 한다. ABO 혈액형 불일치시 적절한 수혈제제의 선택을 위 해, 그 원인을 규명하는 것은 매우 중요하다. 본 연구에서는 본 기관에서 발생한 ABO 혈액형 불 일치의 원인과 실제로 수혈 받은 경우들을 분석 하고 수혈 제제의 선택을 제안하고자 하였다.
방법: 2012년 1월부터 2013년 7월까지 전남대 학교병원에 수혈 전 검사가 의뢰되었던 검체 중 ABO 혈액형 불일치 현상이 나타난 55검체를 후 향적으로 분석하였다.
결과: 본 연구에서는 ABO 혈액형 불일치의 빈 도가 0.14%로 기존 보고에 비해서 높게 나타났 다. ABO 혈액형 불일치의 원인 중 혈청 측 원인 인 경우가 31건(56.4%)으로 가장 많았고, 그 중에 서도 한랭동종항체로 인한 혈청 반응의 항진이 가장 높은 빈도를 차지하였다(n=7). 그 외 혈청
반응이 항진된 원인으로는 상품화된 혈구에 함유 된 물질로 인한 비특이적 반응이 3건이 있었는 데, 이들은 타 회사의 혈구 또는 자가 제조한 혈 구로 재검시 응집이 관찰되지 않았다. 또한 혼합 시야반응을 보인 3건 중 2건은 체외수정으로 태 어난 혈액 쌍둥이 키메라였다. 55명 중 20명의 환 자가 실제로 수혈을 받았으며, 4예를 제외한 대 부분 표현형과 같거나 그보다 약한 적혈구 제제 를, 표현형과 같거나 AB형의 혈장 제제로 수혈 받았다.
결론: 기존의 국내 보고와는 달리 상품화된 혈 구에 함유된 물질로 인한 비특이적 반응 및 체외 수정으로 태어난 혈액 쌍둥이 키메라로 인한 ABO 혈액형 불일치가 새롭게 발생하였음을 보여주었 다. 또한 본 연구에서 소개한 ABO 혈액형 불일치 시 실제 수혈 경험은 향후 수혈 제제의 선택에 대 한 제안이 될 것으로 생각된다.
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