어지럼으로 나타난 중심앞이랑의 뇌경색증 1예

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김형찬·김성은·신경진·하삼열·박진세·박강민 인제대학교 의과대학 해운대백병원 신경과학교실

A Case of Cerebral Infarction in the Precentral Gyrus Presenting with Vertigo

Hyung Chan Kim, MD, Sung Eun Kim, MD, Kyong Jin Shin, MD, Sam Yeol Ha, MD, Jinse Park, MD, Kang Min Park, MD Department of Neurology, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

서 론

어지럼(vertigo)의 가장 흔한 원인은 말초전정기관의 이상이지만, 중 추신경계 이상에 의한 어지럼도 전체 어지럼의 25% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다.¹ 중추신경계 이상에 의한 어지럼의 흔한 원인으 로는 뇌경색, 뇌출혈, 뇌종양, 다발경화증, 뇌전증, 편두통, 정상압수도 증, 그리고 파킨슨증 등이 있다.¹ 이 중 뇌경색에 의한 어지럼의 경우에 는 척추동맥(vertebral artery), 뇌바닥동맥(basilar artery), 전하소뇌동 맥(anterior inferior cerebellar artery), 상소뇌동맥(superior cerebellar artery), 그리고 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery)의 막힘 에 의한 소뇌나 뇌간의 병터에 의한 것이며,¹ 대뇌의 병터에 의한 어지 럼은 매우 드물다. 저자들은 중심앞이랑(precentral gyrus)의 뇌경색증 에 의한 급성 자발 어지럼 환자를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증 례

72세 오른손잡이 여자가 내원 5일 전부터 갑자기 시작된 어지럼을 주소로 본원 외래를 방문하였다. 이 어지럼은 예전에 경험해보지 못 한 증상으로, 자세 변화에 따라 양상이 변하지 않았으며, 하루 종일 꾸준히 지속되었다. 구역이나 구토는 동반되지 않았으며, 사지에 근쇠 약이나 감각 저하도 호소하지 않았다. 난청, 이명, 이충만감의 증상도 없었다. 환자 본인은 특별한 증상을 호소하지 않았으나, 보호자에 의 하면 5일 전부터 발음이 어둔하다고 진술하였다. 과거력에서 환자는

고혈압, 당뇨, 심근경색, 뇌경색과 같은 특별한 병력이 없었으며, 그 밖 에 두부 외상이나 수술 등의 병력도 없었다. 음주나 흡연의 기왕력도 없었다. 이학적 검사에서 이상소견은 없었고, 신경학적 검사에서 의식 은 명료하며 뇌신경 검사에서 동공의 크기는 대칭적이었고 대광반사 도 양측 모두 정상이었다. 안구운동 검사에서 안구운동의 제한은 없 었지만, 제1안위에서 좌측으로 수평 안진이 미세하게 관찰되었다. 자 발 안진은 시각고정에 의해서 사라지지 않았으며, 머리충동 검사 (head thrust)는 정상이었다. 주시유발안진은 관찰되지 않았으며, 자세 변화에 의해 안진의 양상이 변하지는 않았다. 얼굴의 감각과 근력도 정상이었고 연하곤란도 없었지만, 구음장애가 관찰되었다. 사지 근력 검사에서 이상소견은 없었으며, 감각 이상도 관찰되지 않았다. 소뇌기 능 검사상 상지와 하지에서 운동실조는 관찰되지 않았으며, 심부건 반사는 정상소견을 보였으며 호프만 징후와 바빈스키 징후를 포함해 서 다른 병적 반사도 관찰되지 않았다. 말은 유창하게 하였으며 알아 듣기, 이해하기, 이름대기, 따라 말하기, 계산하기, 받아쓰기 등에서는 특이소견을 보이지 않았다. 내원 당시 혈압은 120/70 mm Hg, 맥박은 76회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.4^°C로 활력징후는 안정되어 있 었다. 혈액 검사, 단순흉부촬영, 그리고 심전도에서는 이상소견이 없 었다. 내원 당일 촬영한 뇌의 자기공명영상(magnetic resonance images) 확산강조영상(diffusion weighted image)에서 왼쪽 중심앞이랑에 고신호 강도를 보이는 병터가 관찰되었고(Fig. 1A) 현성확산계수지도 (apparent diffusion coefficient map)에서도 이에 상응하는 부위에 저신 호 강도가 관찰되었다. 당시 시행한 컴퓨터단층촬영 혈관조영술

Correspondence to: Kang Min Park, MD

Department of Neurology, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 875 Haeundae-ro, Haeundae-gu, Busan 612-862, Korea Tel: +82-51-797-1190; Fax: +82-51-797-1191; E-mail: [email protected]

Received: Aug. 27, 2013 / Accepted: Sep. 22, 2013

BRIEF CASE REPORT

ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제3권 제2호

Clin Neuroophthalmol 3(2):129-131, December 2013

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Kim HC, et al. • Stroke in the Precentral Gyrus

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(computed tomography angiography)에서도 왼쪽 중간대뇌동맥(middle cerebral artery)에 협착이 관찰되었다(Fig. 1B). 관류 컴퓨터단층촬 영(perfusion computed tomography)에서는 이상소견을 관찰할 수 없 었다. 저자들은 뇌경색으로 진단하고 항혈소판제제를 투여하였다. 입 원 후 시행한 24시간 심전도와 심초음파 검사에서는 특이소견이 없었 다. 입원 3일 후 시행한 비디오안구 검사에서 안진은 호전된 상태였으 며, 원활추종운동(smooth pursuit)과 신속운동(saccade)은 정상이었 다. 온도안진 검사(caloric test)상 우측에 10%의 반고리관 마비가 관찰 되었다. 환자는 입원 후 어지럼은 점차 호전되어 퇴원하였으며, 이후 증상의 재발 없이 본원 외래에서 통원 치료 중이다.

고 찰

본 환자에서 예전에 경험해보지 못한 갑작스러운 어지럼이 자세 변화와 상관없이 지속되었으며, 이러한 안진이 시고정에 의해서 억 제되지 않고, 머리충동 검사에서 정상이었다는 점과 구음장애와 함께 발생하였다는 점에서 뇌경색에 의한 중추성 어지럼으로 판 단이 된다.

하지만 뇌 자기공명영상에서 소뇌나 뇌간의 병터는 관찰되지 않 았으며, 오직 왼쪽 중심앞이랑에만 뇌경색이 관찰되었다. 소뇌나 뇌간이 아닌 대뇌 병터에 의한 어지럼은 매우 드물게 보고되고 있 는데, 대부분이 측두-두정엽(temporo-parietal lobe)에서 발생한

다.^2-4 측두-두정엽의 병터에 의해 전정피질(vestibular cortex)이 손 상됨으로 설명한다.⁵ 전정피질은 수직성에 대한 인지와 몸의 움직 임을 인식하며, 시상을 거쳐 전정핵으로 신호전달되어 상호작용하 기 때문에 전정피질 또는 시상의 병터나, 이들을 연결하는 통로에 병터가 있으면 대뇌 병터에 의해서도 일측으로의 측방돌진(latero- pulsion)이나 어지럼이 나타날 수 있는 것으로 알려져 있다.^5,6 사람 에서의 전정피질의 위치는 명확하게 증명되지는 않았지만, 동물실 험에서 측두엽과 두정엽에서 전정자극을 받으며 특히 intraparietal sulcus의 끝부분인 area 2v, 중심이랑(central sulcus)의 area 3aV, 뇌섬 엽(insular)의 뒤쪽 끝부분의 parieto-insular vestibular cortex (PIVC), 그리고 아래 두정엽(inferior parietal lobule)의 area 7 등이 알 려져 있다. 사람에서는 뒤쪽 뇌섬엽(posterior insular cortex)을 포함 한 중대뇌동맥의 뇌경색에 의해 어지럼이 유발되는 것으로 보고되 고 있다.^2,5,7 하지만 저자들이 경험한 본 환자의 경우 자기공명영상 에서 뒤쪽 뇌섬엽을 포함한 측두-두정엽에서 병터가 관찰되지 않 았으며, 이들을 연결하는 기저핵이나 피질하 통로에도 병터를 관찰 할 수 없었다. 관류 컴퓨터단층촬영에서도 중간대뇌동맥의 협착에 의한 측두-두정엽의 관류 이상을 관찰할 수 없었다. 중심앞이랑의 뇌경색에 의한 어지럼은 이전에 보고된 적이 없으며, 정확한 기전 은 알 수 없으나, 동물을 대상으로 한 여러 연구에 따르면 측두-두 정엽뿐만 아니라, 전두엽, 특히 중심앞이랑도 전정피질의 역할을 하는 것으로 알려졌으며, 사람을 대상으로 한 기능성 자기공명영

A B

H R

F A

Fig. 1. Brain magnetic resonance images and computed tomographic angiography. Diffusion-weighted images (A) reveal infarction of the left precentral gyrus. The an- giography (B) shows stenosis of left middle cerebral artery (circle).

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어지럼으로 나타난 중심앞이랑의 뇌경색증 1예 • ^{김형찬 외}

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상을 이용한 연구에서도 증명되었다.^5,6 따라서 본 환자의 경우, 전 정피질의 기능을 담당하는 대뇌영역 중 하나인 중심앞이랑의 병터 에 의해서 어지럼이 유발된 것으로 생각된다.

비디오안구운동 검사 시행시기가 늦어 자발안진의 양상을 객 관적으로 관찰하지 못하였고, 자기공명영상을 추적촬영하여 다른 부위에 병터가 존재하는지 확인하지 못한 점이 제한점이지만, 환 자는 어지럼과 구음장애 외 다른 신경학적 증상을 보이지 않고 증 상은 점차 호전되는 안정적인 경과를 보여 추가적인 병터가 재발하 였다고 생각되지는 않는다. 본 증례는 사람에서 중심앞이랑도 전 정피질의 일부로서 이곳에 이상이 있는 경우 어지럼과 자세 이상 을 초래할 수 있다는 임상증거를 제시해 준다.

저자들은 중심앞이랑의 병터에 의해 어지럼이 주증상으로 일어 났고, 구음장애 외에 다른 증상이 없었던 드문 증례를 경험하였기 에 이를 보고한다.

REFERENCES

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