관절강내 봉약침과 매선요법을 병행한 슬개골 재발성 탈구 증례보고
유경곤⋅김진희⋅민선정⋅염승룡⋅권영달⋅이지현*
원광대학교 한의과대학 한방재활의학과교실, 원광대학교 한의과대학 부인과교실*
A Case Report of Patient with Recurrent Patellar Dislocation Treated by Korean Medicine Treatment in Combination with Intra-articular Bee Venom Injection and Needle-embedding Therapy
Kyung-Gon You, K.M.D., Jin-Hee Kim, K.M.D., Seon-Jeong Min, K.M.D., Seung-Ryong Yeam, K.M.D., Young-Dal Kwon, K.M.D., Ji-Hyun Lee, K.M.D.*
Department of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Won-Kwang University, Department of Korean Gynecology, College of Korean Medicine, Won-Kwang University*
RECEIVED September 16, 2013 REVISED October 2, 2013 ACCEPTED October 4, 2013
CORRESPONDING TO
Young-Dal Kwon, Department of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, 543-8, Juwol-dong, Nam-gu, Gwangju 503-310, Korea
TEL (062) 670-6452 FAX (062) 670-6767
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Copyright © 2013 The Society of Korean Medicine Rehabilitation
The purpose of this study is to observe the effect of Korean medicine treatment in combi- nation with intra-articular bee venom injection and needle-embedding therapy on re- current patellar dislocation in patient. The Patient, diagnosed as recurrent patellar dis- location, was treated by Korean medicine treatment in combination with intra-articular bee venom injection and needle-embedding therapy. Visual analogue scale (VAS), knee flexion range of motion (ROM), Korean Western Ontario and Mcmaster Universities arthri- tis index (K-WOMAC) were used to measure changes during treatment. After treatment, VAS, knee flexion ROM, K-WOMAC were improved significantly. The Korean medicine treatment in combination with intra-articular bee venom injection and needle-embedding therapy was proved to be helpful to improve the symptoms of the recurrent patellar dislocation. (J Korean Med Rehab 2013;23(4):251-259)
Key words Patellar dislocation, Bee venom, Needle-embedding therapy
서론»»»
슬개골의 재발성 탈구 및 아탈구는 선천성 혹은 외상 후에 발생하며 대부분 외측방으로 탈구된다. 탈구 및 아 탈구가 발생한 후에는 슬관절의 종창을 동반하고 슬개 대 퇴골간 관절의 불안정성을 보여 적극적으로 운동에 참여 하지 못하는 경우가 많고 반복되면 슬개 대퇴관절의 퇴행 성 변화가 발생하여 그에 따른 증상을 호소하기도 하며
때때로 슬내장증으로 잘못 진단받기 쉬운 질환으로 알려 져 있다1). 병의 원인으로는 슬관절 주위의 근육, 건, 인대 의 이완 및 구축과 골관절의 해부학적 부정정렬 및 발육 부전 등이 고려되고 있다2).
슬개골 탈구 및 아탈구의 치료 시에 초기 탈구의 경우 에는 탈구의 정복, 4~6주간의 부목고정, 대퇴 사두근의 등척성 근 운동 등의 보존적 치료를 할 수 있으나 탈구가 반복되면 수술적 치료를 시행하여야 한다. 수술적 치료는
외측 구축을 풀어주고 내측 이완을 강화시키며 부정 정열 을 교정시켜 줌으로써 모든 방향에서 슬개골에 정적 및 동적 안정성을 주는데 목표를 두고 있다3).
한의학에서는 “膝者筋之府, 屈伸不能行則僂俯, 筋將憊 矣”, “肝之合, 筋也”, “諸筋屬於節”, “腎主骨”, “腎者 … 其充在骨 …”4)이라 하여 膝病과 筋, 肝, 腎이 밀접한 관 련이 있음을 인식해 왔다. 따라서 肝主筋, 腎主骨이라 하 여 肝腎기능이 俱虛하여 筋骨이 痿緩한데 風寒濕의 邪氣 가 來侵하여 膝部의 筋骨, 肌肉, 關節에 疼痛, 酸脹, 腫脹, 痲木, 關節의 腫大, 屈伸不利 등의 증상을 수반하는 것을 膝痛으로 보았다5). 한편, 반복된 외상에 이은 슬개골의 재발성 탈구 및 아탈구는 <東醫寶鑑>6)에서 말하는 諸傷 의 범주에 포함되며 이는 攧撲, 墜落, 壓倒傷, 打撲傷, 消 腫, 滅瘢, 骨折, 筋斷傷의 病名과 蓄血, 血結, 瘀血, 氣滯 등의 辨證으로 나누어 볼 수 있다.
슬개골의 재발성 탈구 및 아탈구에 대해서 안 등1), 임 등2)의 수술적 치료에 대한 보고나 김 등7)의 수술 후 중장 기 추시결과에 대한 보고 등이 있지만 아직까지 이에 대 한 임상보고가 활발하지는 않은 것으로 보인다. 또한 주 로 수술적 처치에 대한 연구가 이뤄지고 있고 보존적 치 료에 대한 연구는 거의 없으며, 무엇보다 한방 치험례는 아직까지 보고되지 않았다.
이에 저자는 슬개골의 재발성 탈구로 진단받아 원광대 학교 부속 광주한방병원에 내원하여 외래치료한 환자 1 례를 대상으로 관절강내 봉약침과 매선요법을 병행한 한 의학적인 치료방법을 통하여 유효한 결과를 얻었기에 이 에 보고하는 바이다.
대상 및 방법»»»
1. 대상
2013년 4월 4일부터 5월 13일까지 원광대학교 부속 광 주한방병원 한방재활의학과에 슬개골 재발성 탈구 진단 을 받아 외래치료한 환자 1명을 대상으로 하였다. 개인정 보이용 동의서를 자필서명으로 받았으며, 본원 IRB (Istitutional Review Board) 심의(WK IRB-13-009)를 받 았다.
2. 치료방법
1) 관절강내 봉약침
봉약침 시술 시 봉독은 벌을 전기 자극하여 채집 가공 한 건조 봉독(유밀농원, 한국)을 정선하여 멸균생리식염수 (대한약품공업주식회사, 한국) 100 cc에 10,000:1 (0.01%
환산)과 8,000:1 (0.0125% 환산)로 각각 희석하고 밀봉한 다음 봉독액을 사용하였다. 시술부위를 potadine으로 철 저히 무균소독한 후 1 ml 26 G 1회용 주사기(Becton Dickinson Korea Ltd)를 이용하되 주사침을 26 G 60 mm (성심메디칼, 한국)로 교체하여 0.2 cc부터 주입하였 다. 시술 전 봉독에 관한 알러지 테스트를 선행하여 과민 반응의 여부를 확인하고, 자입 후 흡인을 하여 병적인 삼 출액이 보이는지 살펴보았다. 관절강내 시술법은 내측 접 근법8)을 사용하였다. 10,000:1 농도 시술량은 0.2 cc에서 서서히 증량하되 한 지점에 최대 0.6 cc까지 주입 후 환 자의 증상 변화가 없을 때는 8,000:1로 농도를 높여서 다 시 저용량에서 시작하여 최대 0.6 cc까지 점차 증량하였 다. 치료용량은 이전 시술량의 150% 이내로 증량을 제한 하였고, 매회 자입후에는 봉독액이 골고후 퍼지도록 슬관 절의 굴곡, 신전 운동을 50회 정도 하도록 권유하였다.
시술 후 관절강내의 자극감이나 부종의 가능성에 대해 환 자에게 설명하고 증상 발생시에 얼음찜질을 하도록 설명 하였다.
2) 매선요법
매선침은 멸균소독된 29 G×40 mm와 26 G×60 mm 바이오-매이선(21Century Medical Co., Ltd.)을 사용하였 으며, 환처에 직접 매장되는 약실은 EO gas 멸균과정을 거친 생체 분해성 봉합사 폴리디옥사논(삼양사, PDO, Polyduoxanone)이다. 먼저 환측 슬개골(patella) 내측 경 계를 펜으로 표시한 후, 시술자는 환처를 potadine으로 철저히 소독 후 표시부위를 기준으로 삼아 足少陰腎經의 血海(SP10), 陰陵泉(SP9), 經外奇穴인 膝眼 등의 穴에 經 筋강화의 목적으로 내측슬개지대(medial patellar retinac- ulum)의 부착부위와 방향을 고려하여 슬개골 내측에서 시작하여, 내측 주변부로 방사상으로 매선침을 2 mm 깊 이로 자입하였다. 자입 후 발침시에 약실이 같이 빠져 나 오는 것을 방지하기 위해 침병을 45도 가량 돌려서 발침 한다. 1회 시술시에 10~15개 내외로 하여 환자의 상태에
따라 약 1주일 간격으로 총 3회 시술하였다. 매선침 시술 후 약 1주일간은 이물감이 지속될 수 있음을 설명드렸으 며, 시술 당일은 감염 예방을 위하여 해당부위에 물을 묻 히지 말도록 지시하였다.
3) 침, 구, 부항치료
침구치료시 針은 호침(stainlesssteel, 40 mm length×
0.25 mm diameter, 동방침구, 한국) 및 장침(stainless- steel, 75 mm length×0.4 mm diameter, 동방침구, 한국) 을 사용하였다. 주로 足陽明胃經의 梁丘(ST34), 犢鼻 (ST35), 足三里(ST36)과 足少陽膽經의 風市(GB31), 中瀆 (GB32), 陽陵泉(GB34) 등의 陽經 위주로 取穴하였다. 경 우에 따라서 阿是穴을 병행하였으며 자침 후 20분간 留鍼 하였다. 또한 各 穴位에 전침을 연결하였으며 전침은 저 주파 치료기(진원메디칼, Mixed2~4 Hz frequency)로 하 였으며 환자가 자극을 느끼고 근육에 가벼운 수축이 일어 나는 정도까지 증가시켜 유지하였다. 阿是穴이나 근육의 긴장도가 높은 대퇴부 외측을 중심으로 습식부항 및 구술 을 시행하였다.
4) 한방물리치료
폭이 7.5 cm, 5 cm 두 종류의 첩대(Balancecure Tex, 한미메디칼, 한국)를 이용하여 대퇴직근에서부터 시작하 여 슬개골을 둘러싸게 하여 첩대를 붙인 후에 대퇴근막장 근을 스트레칭시킨 상태에서 대퇴부 외측에 첩대를 일자 로 붙였다.
경피경혈자극요법(SSP, siver spike point)은 매회 침구 치료 후에 시행하였으며 환측의 血海, 梁丘, 陽陵泉, 陰陵 泉 등의 혈에 전극을 부착하여 매회 10분간 전기자극을 주었다.
5) 한약치료
打撲 損傷 등에 사용되는 當歸尾 6 g, 赤芍藥, 烏藥, 香 附子, 蘇木, 紅花, 桃仁 4 g, 肉桂 2 g, 甘草 2 g의 當歸鬚 散6)에 生地黃, 靑皮, 木香 4 g, 玄胡索 6 g을 가미한 처방 을 사용하였다. 2첩을 하루 3번 나눠먹는 방식으로 10일 분을 복용토록 하였다.
3. 평가방법
1) 시각적 상사척도(visual analog scale, VAS)
환자가 느끼는 주관적인 통증의 객관화를 위해 시각적 상사척도를 사용하였다. 통증이 없는 상태를 0으로 하고 참을 수 없는 통증을 10으로 하여 환자가 숫자를 선택하 도록 하였다.
2) 한글판 WOMAC (Western Ontario and Mcmaster Universities)
슬관절 통증과 관련한 기능적 제한에 대한 물음으로 구성되어 있으며, 24개의 문항으로 구성되어, 슬관절 통 증과 관련한 기능적 장애와 특정과제의 제한 정도를 세부 적으로 통합하여 평가할 수 있다9). 5가지의 통증관련 활 동과 2가지의 경직, 17가지 신체활동을 측정하고, 점수가 높을수록 증상의 악화, 활동의 제한을 나타낸다10,11).
3) 관절가동범위(range of motion, ROM)
슬관절의 정상가동범위는 굴곡(Flexion)이 150o, 신전 (extension)이 0o이다. 각도기를 이용하여 경골과 대퇴골 이 이루는 각을 측정하였다.
증례»»»
1. 성명, 연령, 성별
차○○, 만 24세, 여자
2. 주소증
1) Lt. knee pain & mild swelling 2) Lt. patella instability
3. 발병일 및 발병 동기
10여 년 전부터 상기 증상이 보행 및 활동 시에 별무 동기로 발생했다가 곧 회복되어 별무 검사 및 처치하며 지냄. 최근 2013년 3월 30일 발을 딛다가 증상 재차 심해 짐.
Fig. 1. Left knee axial MRI (2013-04-01).
Fig. 2. Both knee merchant view x-ray (2013-04-01).
CA: Congruence angle.
Fig. 3. Left knee lateral x-ray (2013-04-01).
B/A: Blackburne-Peel ratio.
4. 진단
Lt. recurrent patellar dislocation
5. 현병력
키는 165 cm 가량되며 마른 체격으로 현재 판매원으 로 장시간 서서 근무함. 중학교 2학년 때부터 Lt. knee pain & mild swelling, Lt. knee instability로 인해 보행
및 활동 시에 특별한 이유없이 슬개골이 외측으로 빠진 느낌이 들었다가 좀 시간이 지나면 다시 증상이 없어지기 를 반복하여 별무검사 및 처치받음. 2013년 3월 30일 발 을 딛다가 재차 증상이 발생하여 일상생활을 할 수 없을 정도로 심해져서 ○○정형외과를 내원함. 좌측 슬관절 MRI (magnetic resonance imaging)상 내측슬개지대파열 등의 소견듣고 ‘재발성 슬개골 탈구’ 진단받음. 증상 지 속시 관절경을 이용한 내측 지대 강화술 및 외측 지대 이 완술 권유받음. 그러나 직업상 치마를 입고 손님을 맞아 야 하기 때문에 무릎에 수술 자국이 남는 것을 최대한 피 하기 위해 수술을 보류하고 보존적 치료를 하기 위해 2013년 4월 4일 본원 내원함.
6. 검사소견
1) Lt. knee MRI (2013. 4. 1.) (Fig. 1) Medial retinacular rupture
Chondromalacia in medial patella
Bone bruise in lateral femoral condyle. R/O Focal fracture
MCL sprain
Iliotibial band friction syndrome
Table I. The Change of VAS, ROM
4/4 4/15 4/22 4/26 5/13
VAS* Walking 5 4 3 2 1
Going up stairs. 5 4 4 3 0
Going down stairs. 5 6 3 3 2
Bending the knees. 6 6 5 5 3
ROM
†130
o(+
‡) 120
o(+) 135
o(+) 140
o(+) 140
o(+)
*VAS: Visual analogue scale,
†ROM: Range of motion,
‡+: pain.
Fig. 4. The change of K-WOMAC.
K-WOMAC: Korea Western Ontario and Mcmaster Universities.
Ganglionic cyst in infrapatella fat Muscle strain in vastus medialis 2) 슬관절가동범위
flexion：130o+ extension：0o+
3) Congruence angle (Fig. 2) 우측：16.5o
좌측：21.5o
4) Blackburne-Peel ratio12) (Fig. 3) 0.89
7. 증상
최초 내원 당시, 반복되는 재발성 슬개골 탈구 증상으 로 인해 슬관절의 굴곡제한이 있었으며, 계단을 오르내리
거나 무릎을 구부릴 때마다 슬관절에서 시큰거리는 느낌 을 호소함. 보행시에도 지속적으로 통증을 느꼈으며, 한 번씩 탈구소견이 있을 때마다 슬관절의 극심한 통증과 함 께 굴곡과 신전운동에 제한이 발생하여 일상생활에 지장 을 초래함.
8. 치료경과
2013년 4월 4일부터 4월 27일까지 24일간 총 12회 시 술을 받았고 이후 5월 13일 마지막으로 한 번 더 시술을 받았다. 평균 이틀에 한번 꼴로 치료를 받은 격이지만, 실제는 연속 3일을 치료받고 이후 3일은 쉬는 경우도 있 었다.
최초 내원 당시, 장경인대를 비롯하여 대퇴부 외측을 스트레칭하는 방법과 대퇴부 내측 근력을 강화시키는 운 동을 가르쳐 주고 1일 3회정도 시행토록 하였다. 한약은 최초 내원 그 다음날부터 처방하여 하루 3회씩 10일동안 복용토록 하였다. 치료 3회차에 해당하는 3일째에 매선 1
차 시술을 하였고 그 이후에는 약 일주일 간격으로 매선 을 총 3회 시술하였다. 관절강내 봉약침 시술은 초기에는 10,000:1 농도의 봉약침을 사용하다가 치료 8회차에 해당 하는 14일째부터 8,000:1 농도로 증량하였다. 치료 7회차 까지 매선시술을 총 2회를 했지만 환자의 증상에 큰 변화 가 없었으나 관절강내 봉약침을 증량한 이후부터 보행시 나 계단 오르내릴 때 통증은 소차 감소하였다. 그러나 무 릎을 구부릴 때 시큰한 느낌은 여전하였다. 19일째인 치 료 10회차에 매선 3차 시술을 마지막으로 시행하였고 이 후에 무릎을 구부릴 때 시큰거리는 느낌도 소차호전되었 다. 이와 더불어 슬관절 굴곡범위도 건측과 동일한 정도 인 140o 가량 되었고 통증만 약간 호소하였다. 타지에서 근무하기 때문에 지속적인 외래치료가 힘들고 증상이 전 반적으로 호전되었기 때문에 일단 치료를 종결하고 약 2 주뒤인 5월 13일에 1회 더 치료하였다. 장시간 서서 일을 하기 때문에 그 사이 증상이 더 심해졌을 수도 있으나, 오히려 전보다 전반적인 증상은 호전되어 있었고 슬관절 굴곡범위도 정상에 가까웠다. K-WOMAC 점수는 최초 내 원 당시 45점이었으나 최종 점수는 21점으로 호전되었다 (Table I, Fig. 4).
고찰»»»
슬개골의 재발성 탈구 및 아탈구는 선천성 혹은 외상 후에 발생하며 습관성(habitual)과 재발성(recurrent)으로 구분될 수 있다. 만성적 대퇴 슬개골간 관절 불안정성을 보이는 질환으로 습관성 슬개골 탈구증은 비교적 드물며 아동기나 사춘기의 나이에 초기증상이 발현되며 대부분 의 경우 외측 연부조직의 구축과 내측 연부조직의 이완이 동반되어 슬관절 신전기능의 약화를 유발하고 굴곡 운동 전 범위 내에서 굴곡 시마다 아탈구와 탈구가 항상 일어 난다. 반면 재발성 탈구는 일정한 굴곡 각도에서 아탈구 나 탈구가 간헐적으로 일어나는 것으로 보고되고 있다13). Ober14)와 Jeffrey15)는 장경대의 비정상적인 부착에 의 해 재발성 슬개골 탈구가 발생한다고 보고하고 있으며, Depalma16)는 유전적으로 슬관절의 과다 운동에 의한 슬 관절 주위 인대의 이완에 의해 관절의 불안정성이 유발된 다고 하였다. Williams 등13)은 이완된 슬개건의 이상위치 에 의한 슬개 고위증(patella alta or high riding patella),
전신적 인대 이완증에 의한 선천성 전반슬(genu recurva- tum or back knee), 대퇴 외과골의 발육부전, 외반슬 변 형에 의해 동반된 대퇴사두근 신전기전의 내측부로의 변 화, 슬관절 관절낭 막의 외측부와 대퇴 사두근의 구축이 재발성 슬개골 탈구의 원인이 된다고 보고하였다.
Macnab17)은 대퇴 외과골의 발육부전 혹은 슬개골 고위증 이 슬관절의 신전시 외측부 지지의 약화를 유발해 외측부 로의 슬개골 탈구를 유발한다고 하였으나, Mckeever18)는 대퇴 외과 골의 발육부전은 탈구의 원인이라기보다는 2 차적 변형에 의한 것이라고 하였다.
증상은 전반적인 슬관절 주위 통증과 불안정성을 느끼 는 경우가 많으며 슬개골과 대퇴골이 접하는 관절 면에 퇴행성 변화가 나타나, 그에 따른 증상을 야기하게 된다.
진단은 임상적 소견으로 자주 탈구되는 상태를 직접 보거 나 환자의 과거력을 통해 쉽게 진단할 수 있으나 아탈구 나 증상이 미미한 경우는 때때로 슬내장증으로 잘못 진단 할 수 있다. 이학적 검사로 슬관절을 20~30o 굴곡 상태에 서 슬개골을 외측으로 탈구시키는 힘을 가할 때 환자의 통증과 불안정성을 보는 apprehension test가 유용한 방 법이며 방사선학적으로 Merchant, Hughston 등이 고안한 슬관절을 45o 굴곡 시킨 상태에서 촬영하는 방법이 좋으 며 또한 Insall-Salvati 방법에 의한 슬개 고위증의 확인과 외반슬, 대퇴 외과의 발육부전을 확인하는 것도 필요하다1).
슬개골 재발성 탈구와 아탈구, 부정궤도 및 불안정에 대한 치료방법은 보존적 치료를 비롯하여 관혈적 개방 수 술 방법과 관절경적 수술 등 다양한 술식이 있다. Nikku 등19)은 보존적 치료가 수술적 치료와 비교하여 예후가 나 쁘지 않다고 주장하기도 하였다. 슬개골 탈구의 보존적 치료의 재발율은 15~44%이며 그중 50% 이상이 지속적인 슬관절의 통증, 불안정성, 활동의 제한을 겪는다20). 그러 나 대부분의 연구에서는 탈구 또는 아탈구를 일으키는 대 부분의 경우에 수술적 교정이 중요하다고 하였다21). 보통 보존적 치료에 실패한 경우 수술적 치료를 시행하는데, 수술은 먼저 관절경적 검사로 동반된 병변, 특히 유리체 혹은 반월상연골 손상을 확인하고, 이들에 대한 관절경적 수술을 시행한 후 슬개골 아탈구 혹은 탈구에 대한 수술 을 시행한다. 수술의 이론적 배경은 신전기전의 재배열로 외측 지대 이완술(release of lateral retinaculum), 근위부 재정렬, 원위부 재정렬, 근위부 및 원위부 재정렬, 슬개골 절제술 및 신전기전 재정렬로 크게 나눌 수 있다22). 슬개
골의 재발성 탈구와 아탈구에 대한 수술적 치료에 대해 여러 방법이 소개되고 있지만 단순히 한 가지 방법만으로 모든 환자에게 유효한 결과를 얻을 수 없기 때문에 일반 적으로 시행할 수 있는 수술적 방법에 대한 논란이 있다.
대개 슬개골 재발성 탈구와 아탈구의 수술적 처치로 외측 슬개 지대와 관절막 이완술을 시행하고 수술장에서 슬관 절 굴곡시 지속적인 아탈구와 탈구증상을 보인 경우 내측 슬개지대와 관절막 보강술을 시행하게 된다2).
한의학에서 슬부질환에 대해 <黃帝內經, 靈樞, 經脈 編>23)에는 ‘膝腫痛’이라고 기술이 되어 있으며, 膝痛은 슬관절 질환에서 흔히 나타나는 증상의 일종으로서 鶴膝 風, 歷節風 및 膝腫痛 등에서 흔히 찾아 볼 수 있다24). 또 한 슬관절을 <素問, 脈
要
精微論>4)에 “膝者筋之府, 屈伸不 能行則僂俯, 筋將憊矣”라 하여, 슬관절과 筋의 관계에 대 해 언급을 하였고, <東醫寶鑑, 外形篇, 筋門, 筋急筋緩>6) 에서는 “濕熱不攘, 大筋緛短, 小筋弛長, 緛短爲拘, 弛長爲 痿”, “筋之病寒則反折筋急, 熱則筋弛縱不收, 陰痿不用”,“脈不榮則筋急 … 血虛則筋急”, “寒則筋急, 熱則筋縮 … 若受濕則弛 … 盖受寒使人筋急, 受熱使人筋攣 … 若受濕 則又人長無力也”라고 하여 熱, 濕, 寒, 血虛과 筋의 관계 를 설명하였다. 또한 슬통의 원인에 대하여 肝主筋, 腎主 骨이라 하여 肝腎기능이 俱虛하여 筋骨이 痿緩한데 風寒 濕의 邪氣가 來侵하여 膝部의 筋骨, 肌肉, 關節에 疼痛, 酸脹, 腫脹, 痲木, 關節의 腫大, 屈伸不利 등의 증상을 수 반하는 것으로 설명하며, 현대 한의학에서는 膝痛, 膝重 痛, 膝腫, 膝外廉痛, 鶴膝風, 膝庳 등으로 표현되고 있다5). 한편 본 증례는 반복된 외상으로 인해 내측슬개지대의 파 열을 동반한 슬개골 재발성 탈구가 발생한 것으로 사료되 어 <東醫寶鑑>6)에서 “治打撲損傷, 致氣血凝滯, 胸腹脇痛”
에 사용하는 當歸鬚散을 처방하였다.
본 증례의 경우 내측슬개지대(medail patella retinac- ulum)의 파열(rupture)과 연골연화증(Chondromalacia), 장경인대증후군 등의 소견을 보이며 재발성 슬개골 탈구 진단을 받은 환자로 타원에서 관절경을 이용한 내측지대 강화술 및 외측지대 이완술 권유를 받고 본원에 내원한 환자였다. 슬개 고위증을 확인하기 위해 Blackburne-Peel ratio12)를 측정하였다. 슬관절 30o 굴곡위 측면 방사선 촬 영사진에서 경골 상단에 수평한 선을 긋는다. 이 선으로 부터 슬개골 관절면의 하단까지 이르는 거리를 측정한 거 리를 (B)라 하고 슬개골 관절면의 거리를 (A)라 하여
B/A의 비율을 계산하여 고위 슬개골이나 저위 슬개골 여 부를 결정한다. 이에 의하면 고위 슬개골은 그 비율이 1.0이상인데, 본 환자의 Blackburne-Peel ratio는 약 0.89 로 슬개 고위증은 없었다. Merchant 축상에서 슬개골 일 치각(Congruence angle, CA)을 측정하여 −8 (SD6o)를 벗어난 경우를 아탈구로 볼 때22), 본 증례의 환자는 일치 각(CA)이 우측 16.5o, 좌측 21.5o로 양측성 슬개골 탈구 소견을 보였다. 좌측 슬관절 내측슬개지대의 파열소견이 있었지만, 수술 후 생기는 반흔에 대한 거부감이 있었기 때문에 보존적 치료를 시도하게 되었다.
경피경혈자극요법(SSP, silver spike point)은 SSP전극 을 이용한 치료로써 통전성을 좋게 하기 위하여 은도금한 원뿔 모양의 삼각원추형전극을 치료점에 배치하여 저주 파 통전을 실시하는 표면침점 자극요법이다. 두통, 안면 통, 경부통, 요통, 무릎통증 등 통증을 수반한 질환에 유 용하다. 특별한 부작용이 없으나 피부염 등으로 전극을 설치할 수 없는 경우나 심장 pacemaker를 장착하거나 심 근경색 등 중증 심장질환, 뇌혈관 장애 직후, 열이 있거나 임신 초기시에는 금기증이다25).
슬관절강 내 주사는 내측 접근법과 외측 접근법이 일 반적으로 시행된다. 그 중 내측접근법은 먼저 주사바늘을 슬개골의 정중앙으로 하여 슬개골 내측에서 삽입한다. 슬 개골의 외측에서 압력을 가해 슬개골이 내측으로 밀려가 도록 하고 공간이 열리도록 한다. 주사바늘을 슬개골과 대퇴골 외측과 사이를 향해 외측으로 그리고 약간 위쪽으 로 방향을 잡는다. 만약 주사바늘이 뼈에 닿게 되면 대퇴 골 전방, 슬개골 후방으로 다시 위치시킨다. 주사바늘이 관절 내로 정확하게 들어가면 거의 저항이 느껴지지 않아 야 한다. 만약 저항이 느껴지면 주사바늘이 인대나 건에 있을 가능성이 있으므로 위치를 다시 잡아야 한다. 혈관 내로 주사되지 않는 것을 확인하기 위해 흡인을 해야 한 다8).
김 등26)은 반월상 연골 손상시 나타나는 통증이 활막염 과 신경지배영역에 있는 파열된 부분 자체에 의하여 발현 된다는 점과 활막세포의 반응이 반월상 연골의 손상과 재 생에 영향을 미친다는 사실, 양방에서 손상된 반월상 연 골의 치유를 돕기 위해 관절강내로 hyaluronic acid를 주 입하는 연구를 한다는 점에 착안하여 반월상 연골 손상 4 례에 대하여 관절강내 봉약침을 사용하여 유의한 효과를 얻었다고 보고하였다. 허 등27)도 Cyriax, Stephanie의 방
식에 근거하여 급성 외상성 주관절염 환자 2례에 대하여 관절강내 봉약침을 사용하여 유의한 효과를 얻었다고 하 였다. 진통작용에 관하여는 봉독을 주입하였을 때, 내장 기성 항유해수용작용을 유발하며, 봉독의 성분중 특히 melittin과 adolapin이 주된 역할을 하는 것으로 알려져 있으며 비아편성 기전에 의한 진통작용이 있고, 주입된 봉독에 의한 유해성 자극이 통증의 역치를 올려 전신의 통증정도를 감소시킨다는 counter-irritation의 원리가 일 부 진통기제에 작용한다고 보고되고 있다28,29). 따라서 반 월상 연골 손상에서 관절강내 봉약침이 유효한 진통효과 를 보였듯이, 재발성 슬개골 탈구의 경우에도 반복적으로 발생하는 염증으로 인한 통증 조절에 매우 직접적이고 빠 른 진통 효과를 보일 것으로 생각된다.
매선요법은 혈위매장요법이라고도 하며 한의학의 경락 학설과 침구요법으로, 혈위를 자극하는 요법 중의 하나로 서 인체에 무해한 이물질의 지속적인 留針효과로 인체 내 의 방어수단을 유도하고 피부, 근육, 관절 등의 조직 등에 존재하고 있는 치료 반응점을 자극하여 말초 수용기에 생 긴 흥분을 신경중추에 전달하면 생체 조직을 정상화하려 는 활동이 증대되어 체내의 자생력으로 치료하게 되는 방 법이다30). 이 등31)은 발목 인대 손상 환자 2례에 대하여 매선요법과 전열침 치료와 병행하여 유의한 효과를 보고 하였다. 이 등32)은 해당 부위에 매선을 삽입하여 생기는 인대 조직의 손상에 의해 상처받은 세포가 무균성 염증 반응을 일으킨 후 궁극적으로 조직회복을 촉진시키는 화 학적 자극효과와, 지속적인 혈위자극과 유침효과를 기대 할 수 있는 물리적 자극효과를 지닌 매선요법의 효능에 착안하였다. 이에 본 증례와 같이, 내측슬개지대의 파열 로 인한 재발성 슬개골 탈구의 경우에도 내측슬개지대 인 대 조직의 회복에 유효할 것으로 사료된다.
본 증례를 통하여 슬개골 재발성 탈구로 진단받고 양 방에서 수술적 치료를 권유받은 환자에게 관절강내 봉약 침과 매선요법 및 침, 뜸, 부항, 한약 등의 한방치료를 병 행할 경우에 수술을 하지 않고 보존적 치료를 통해 유효 한 효과를 확인할 수 있어, 앞으로도 이러한 환자에게 적 극적인 한의학적 보존적 치료를 권유할 수 있는 계기가 되었다고 사료된다.
본 연구의 제한점은 증례가 1례에 불과하여 향후 추가 적인 증례 연구가 필요하며 치료 이후 증상의 재발여부에 대한 중장기적인 확인작업과 함께 다양한 대조군 설정을
통한 다른 치료법과의 비교연구와 같은 심도깊은 연구가 필요할 것으로 보인다.
결론»»»
슬개골 재발성 탈구로 진단받고 관절경적 내측 지대 강화술 및 외측 지대 이완술을 권유받은 20대 여자 환자 를 대상으로 관절강내 봉약침과 매선요법을 병행한 결과, K-WOMAC지수는 45점에서 21점으로 호전되었으며, 슬관 절의 가동범위 증가와 함께, 보행시 통증이 VAS 5에서 VAS 1로 감소하였으며, 계단 올라갈 때 통증은 VAS 5에 서 VAS 0, 계단 내려갈 때 통증은 VAS 5에서 VAS 2, 무 릎 구부릴 때 시큰함은 VAS 6에서 VAS 3으로 감소하였 다.
향후 본 연구가 슬개골 재발성 탈구의 보존적 한방치 료의 가능성과 기본적인 치료의 방향성을 제시하는데 도 움이 될 것으로 기대한다. 또한 관절강내 봉약침과 최근 미용, 성형 분야와 관련하여 주로 쓰이는 매선요법을 통 한 슬개골 재발성 탈구 치료에 유의한 효과를 보인 본 임 상례를 통해 근골격계 질환 치료에 위 두 가지 치료법의 활용 가능성에 대한 활발한 임상연구가 필요할 것으로 사 료된다.
