대한소화기학회지 2002;39:424 - 428
서 론
6)Henoch-Scho¨nlein (H-S) 자반증은 Heberden과 Willian에 의해 1808년 처음 알려졌고 이후 Henoch와 Scho¨nlein에 의해 자세히 기술되었으며 1973년 Akdamar에 의해 내시경적 소견 이 처음 알려졌다.1 이 질환은 진피혈관의 세정맥 벽에 IgA와 C3등의 면역 복합체의 침착이 동반된 leukocytoclastic 혈관염2,3으로, 주로 하지나 둔부의 촉진성 자반, 발목이나 무릎 등과 같은 큰 관절의 관절염, 복부 산통과 출혈을 동 반하는 위장관증상 그리고 신장을 침범한다. 원인은 아직 확실히 알려져 있지 않고 H-S 자반증 환자의 60%가 위장
접수: 2001년 2월 13일, 승인: 2002년 3월 26일 연락처: 김태현, 570-711, 전라북도 익산시 신룡동 344-2
원광대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (063) 850-1060, Fax: (063) 855-2025 E-mail: [email protected]
관을 침범하며 전 위장관을 침범할 수 있으나 대개 식도하 부장관을 침범하고 특히 공장이나 회장이 호발 부위로 알 려져 있다.2,3 본 저자들은 대장을 침범하여 위장관 출혈을 동반한 H-S 자반증 환자에서 스테로이드에 반응이 없어 dapsone을 사용후 호전된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
20세 남자가 내원 2일 전 발생한 혈변을 주소로 내원하 였다. 1주일 전부터 상복부에 동통이 지속되었고, 내원 3일 전부터 양측 손과 양측 하지의 신측에 촉진성 자반과 양측 슬관절의 동통이 발생하였다. 과거력과 가족력에서 특이 사항 없었고 내원시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 체온 37.8℃, 호흡 20회/분이었다. 환자는 급성 병색이었지
Dapsone으로 치유된 하부장관 출혈이 동반된 Henoch-Scho¨nlein 자반증 1예
원광대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
최지훈·염주진·조은영·김상욱·김태현·최석채·윤기중*·나용호
A Case of Henoch-Scho ¨ nlein Purpura Complicated with Lower Gastrointestinal Bleeding Treated with Dapsone
Ji Hun Choi, M.D., Joo Jin Yeom, M.D., Eyn Young Cho, M.D., Sang Wook Kim, M.D., Tae Hyeon Kim, M.D., Suck Chei Choi, M.D., Ki Jung Yoon, M.D.*, and Yong-Ho Nah, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Wonkwang University College of Medicine Iksan, Korea
A patient with Henoch-Schönlein purpura showed hematochezia and cutaneous lesions on endoscopy. Upper gastrointestinal endoscopy revealed mucosal redness and petechiae at the duodenal bulb and antrum. The colonoscopic findings showed edema, petechiae, erythematous and purpuric lesions in the descending colon and rectosigmoid area. Systemic steroid was used but failed to control the intestinal symptoms and skin lesions.
Therefore, dapsone therapy was initiated at a dosage of 100 mg daily with regular check of the blood methemoglobin level. After 15 days, the patient's symptoms were improved and the patient has been well for the past 3 months. This result suggests dapsone may be an effective drug for uncontrolled gastrointestinal bleeding in Henoch-Scho¨nlein purpura. (Korean J Gastroenterol 2002;39:424-428)
Key Words: Henoch-Scho¨nlein purpura, Gastrointestinal bleeding, Dapsone
최지훈 외 7인. Dapsone으로 치유된 하부장관 출혈이 동반된 Henoch-Scho¨nlein 자반증 1예
Fig. 1. Endoscopic finding of the duodenum. It shows mucosal redness and petechiae.
만 의식은 명료하였고, 결막은 창백해 보이지 않았다. 심 장음이나 호흡음은 정상적이었으나 복부 진찰에서 제와 부에 압통이 있었고 반사통 및 간, 비종대의 소견은 없었 다. 직장수지검사에서 혈변이 관찰되었다. 양측 하지의 다발성 홍반성, 촉진성 자반이 관찰되었고 슬관절은 동 통은 있었지만 부종은 없었다. 내원시 말초혈액검사에서 혈색소 9.2 g/dL, MCV 82.7 fL, MCHC 33.2 g/dL, 망상 적혈구 1%, 백혈구 17,700/mm3, 혈소판 243,000/mm3, 적 혈구 침강속도 11 mm/hr였다. 생화학검사에서 총 단백 5.4 g/dL, 알부민 3.0 g/dL, AST/ALT 14/9 IU/L, BUN/크레 아티닌 14/0.9 mg/dL, Na/K 137/3.8 mEq/L, prothrombin time 1.03 (INR) 12.3초 98.5%, aPTT 26.8초였다. 소변검사에 서 단백질 10 mg/dL, 적혈구 1-3/HPF, 백혈구 0-1/HPF였다.
면역화학검사에서 IgG/IgA/IgM 1118.3/419/99.6 mg/dL, ANA (anti-nuclear antibody), anti-ds DNA antibody (-), ANCA (anti-neutrophilic cytoplasmic antibody), anti-ssA-ssB antibody (-), cryoglobulin (-), C3/C4 82/22 mg/dL였다. 대변 검사에서 잠혈반응은 양성, 다수의 적혈구가 관찰되었으나 백혈구는 검출되지 않았다. 흉부 X-선검사에서 정상, 복부 컴퓨터단층촬영에서 공장벽의 비후가 관찰되었고, 위내시 경검사에서 위체부에서 십이지장까지 발적, 점상출혈이 관찰되었다(Fig. 1). 대장내시경에서 하행결장, S자결장, 그리고 직장 부위에 부종, 점상출혈, 홍반및 자반이 관찰 되었다(Fig. 2). 조직검사에서 대장에서는 lymphoplasma세 포와 염증세포 침윤을 보였으며, 하지의 피부에서는 leukocytoclastic 혈관염 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 내원 3병일째 혈변이 다시 발생하였고 혈색소는 6.9 g/dL로 감소
Fig. 2. Colonoscopic finding of the sigmoid area. It demon- strates severe edematous mucosa, erythematous and purpuric lesions.
Fig. 3. Biopsy of the skin on the lower extremity. A number of inflammatory cells deposited around the small vessel, compatible with leukocytoclastic vasculitis (H&E stain, ×100).
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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 39, No. 6, 2002
하여 농축적혈구 3단위를 투여하였다. Prednisolone 60 mg 씩 10일간 복용하였으나 혈변과 복통이 소실되지 않고 피 부병변은 더욱 악화되는 소견을 보였다. 스테로이드 사용을 중지하고 혈중 methemoglobin을 추적검사하면서 dapsone 100 mg을 사용하기 시작하였다. Dapsone 사용 15일 후 위 장관증상과 피부병변이 호전되었고 대장내시경 추적검사 에서 대장병변도 호전을 보였다(Fig. 4). 퇴원 후 dapsone 을 50 mg으로 감량하여 1개월 사용하였는데 위장관증상 및 피부병변이 소실되어 약물 투여를 중단하였으나 재발은 없었다.
Fig. 4. Colonoscopic finding of the sigmoid colon 15 days after treatment with dapsone. Previous colonic lesions such as submuocsal hemorrhage and purpura were improved.
고 찰
Henoch-Scho¨nlein 자반증은 후모세관 세정맥을 침범하 는 급성 염증성 질환으로 피부, 관절, 신장, 위장관을 침 범하는 질환이지만 원인은 아직까지 명확히 밝혀지지 않 았다. 일으킬 수 있는 원인은 음식 알러겐, B형 및 C형 간염, 베타용혈성 연쇄구균 이외에 폐렴 마이코플라즈마 등이다.3 이 외에도 약제는 아스피린, phenacetin, 페니실 린, 테트라사이클린, 퀴니딘, propylthiouracil, thiazide 등 과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.3 감별해야 하는 질 환으로는 α-보체의 유전적인 결함, cryoglobulinemia, macroglobulinemia, 전신성 루프스, 류마티스성 관절염, Sjo¨gren씨 증후군인데, 이 질환의 합병증으로 혈관염이 발 생할 수 있으므로 주의 깊은 병력 청취와 이학적 검사, 피
부조직검사가 필수적으로 선행되어야 한다.
2∼11세까지 평균적으로 5.8세의 소아에서 주로 호발하 는데3,4 소아에서는 신장과 위장관을 침범하는 경우가 흔하 지 않고 증상도 가볍고 상기도 감염이나 발열, 복부 통증이 호발하며, 성인의 경우는 관절통과 신장 및 위장관의 침범 이 흔하고 심하게 병발하여 연령에 따른 증상의 차이가 있 다.5 피부병변으로는 대칭성 촉진성 자반이 둔부와 하지의 신측 부위에 발생하여 대부분 5일 이내에 소실되나, 드물게 는 병변이 악화되기도 한다. 또한 폐를 침범하여 미만성 폐포출혈이나 간질성 폐병변을 유발하며 치사율이 높다.6,7 조직학적으로는 피부의 세정맥의 IgA를 포함한 과립성 침착이 동반된 leukocytoclastic vasculitis가 특징적이다.2-4 관절통이나 관절염은 무릎과 발목에 호발하며 손가락이나 손목을 침범할 수도 있지만 증상은 대개 일시적이며 관절 의 변형은 일으키지 않는다.3 본 증례에서도 피부 조직에서 leukocytoclastic vasculitis를 관찰하였고, 슬관절통을 호소하 였다.
위장관의 증상은 소아에서는 2/3, 성인에서는 1/3정도에 서 발생하며, 증상은 복통이 전 복부에 나타날 수 있고, 압 통은 존재하나 근육 강직은 없고, 설사와 구토, 혈변을 보 일 수 있다. 혈변은 잠혈성인 경우가 많은데 육안적 혈변을 유발하는 대장병변에 대한 보고는 드문 것으로 알려져 있 고, 발생 부위는 주로 공장이나 회장을 침범하지만 모든 장 에 침범될 수 있다.2
일반적으로 상부위장관 내시경 소견으로는 표재성 궤양 과 점막하 출혈 및 부종, 자반, 미란, 궤양 등이 관찰되는데, 십이지장 제 2부에서 잘 관찰된다.8,9 또한 대량의 위장관 출혈이 있는 경우에 드물지만 출혈을 일으키는 다른 질환 과 감별이 필요하다. 대장 침범의 경우 직경이 2~3 mm 정 도의 홍반성 병변이나 대장의 장축을 따라 다수의 점상출 혈이 발생할 수 있고 이들 병변 사이에는 정상 점막이 존재 하므로 다른 염증성 장질환과 감별이 될 수 있다.10,11 대장 병변은 주로 하행결장에 발생하는 경우가 많아 S자결장만 을 관찰하는 것만으로는 중요한 대장점막병변을 발견하는 데 불충분할 수 있다. 또한 대장병변이 피부병변처럼 변화 할 수 있기 때문에 대장내시경검사는 검사가 시행된 시간 을 반드시 고려해야 되고, 혈소판 감소와 angiodysplasia시 에도 유사한 병변을 보일 수 있으므로 감별이 필요하다.10 H-S 자반증은 특징적인 피부병변이 나타나기 이전에 복통 을 호소할 수 있으므로 급성 복통을 주소로 내원한 환자에 서 내시경검사를 통하여 원인을 알아보는 데 도움이 될 것 으로 보인다.12 본 증례에서도 다른 보고와 비슷하게 위와 십이지장에 발적과 점상출혈이 관찰되고 직장, S자결장, 그리고 하행결장 부위에 미만성의 홍반이 관찰되었지만, 하행결장에서 다른 보고들보다 심한 다발성 점상출혈, 부 426
Choi, et al. A Case of Henoch-Scho¨nlein Purpura Complicated with Lower Gastrointestinal Bleeding Treated with Dapsone
종, 자반, 그리고 점막하 출혈 소견을 볼 수 있었다.
본 증례에서는 대장내시경상 급성 출혈 병변은 보이지 않았는데 이것은 아마도 선혈변의 주소 발현과 내시경검사 간의 시간적 차이로 추정되고 대장병변의 조직검사에서 혈 관염 소견이 관찰되지 않았는데, 이는 조직생검이 표면점 막에서만 이루어져서 관찰되지 않았을 것으로 생각된다.
이 질환이 있는 환자의 공장의 점막하 혈관에 보체 C3와 IgA의 과립상 침착이 관찰되어13 H-S 자반증의 장관 침범 이 피부와 신장병변과 같은 면역학적 이상에 기인한다고 추정된다. 또한 점막 출혈을 동반한 소혈관벽의 괴사가 아 마도 내시경적 소견을 나타내는 중요한 병태생리적 요인이 될 것으로 생각된다.9
치료는 신장 침범이나 심한 위장관증상이 없다면 예후는 양호하므로 보존적 요법으로 치유될 수 있다. 항생제는 H-S 자반증의 원인인자로 작용할 수 있어 명확한 감염균이 밝혀지지 않으면 가능한 한 사용하지 않으며,14관절통증이 심한 경우에 아스피린 혹은 비스테로이드성 소염진통제가 사용될 수 있으나 이는 위장관 출혈이나 신장 기능을 악화 시킬 수 있으므로 주의를 요한다. 심한 복통이나 장중첩을 예방하기 위하여 스테로이드를 투여하면 증상을 완화시킬 수 있고, 위장관 출혈이나 궤양이 동반된 경우는 제산제와 H2-수용체 차단제의 투여가 필요하다.15 소화기증상이 심한 성인 환자에서 스테로이드를 사용하지 않고 혈장교환술 로 효과를 보았다는 보고가 있으나 더 많은 연구가 필요 하다.16
피부 혈관염이 특별한 원인이 없이 만성적이고 지속적 인 경우에 비스테로이드성 항염증작용을 가진 약제들, 즉 dapsone, colchicine, antihistamine 등이 도움이 될 수가 있 다.17 특히 dapsone은 항세균작용과 항염증작용을 가지고 있는데 명확한 기전은 현재 알려져 있지 않지만 dapsone이 산화제로 작용하여 glutathion에 영향을 미쳐 세균의 엽산 생합성 경로를 억제함에 따라 항세균작용을 가지는 것으로 알려졌다. 또한 용해소체효소의 활성을 억제하여 다형 백 혈구에서 5-lipoxygenase 산물의 발생을 억제시켜 항염작용 을 나타낸다는 설과 interleukin-1으로 자극된 호중구의 내 피세포 부착의 억제, 피부에 침착된 항체에 대한 호중구의 부착 억제, 그리고 integrin과 관련된 호중구의 부착 기능의 억제를 통한 항염작용을 보인다는 설이 있다.18H-S 자반증 환자에서 스테로이드를 사용하여도 관절통, 위장관증상, 피부병변의 호전이 보이지 않아 dapsone을 사용한 후 호전 된 예도 있는데,19,20 본 증례에서도 prednisolone을 사용하였 으나 호전이 없어 dapsone을 사용한 후 대장내시경에서 호 전을 보였다. 따라서 dapsone이 스테로이드에 반응이 없는 H-S 자반증 환자에서 효과적인 약제로 사용될 수 있다고 생각된다.
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