크론병과 베체트장염 환자의 누적수술률 및 예후인자 비교

(1)

대한소화기학회지 2000;36:504 - 514

크론병과 베체트장염 환자의 누적수술률 및 예후인자 비교

서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소

최일주・김주성・박민정・김유선・이진혁・이동호・정현채・송인성・김정룡

E v a l u a t i o n o f P ro g n o s i s a n d Cu m u la t i v e Op e ra t i o n R a t e o f In t e s t i n a l B e h c e t 's D i s e a s e i n Co m p a r i s o n w i t h Cr o h n 's D i s e a s e

Il J u Choi, M.D., J oo Su ng Ki m, M.D., Min J ung P ark, M.D., You Sun Kim, M.D., J i n H y u k Le e , M.D., D o n g H o Le e , M.D., H yu n Ch a e J u n g , M.D.,

In S u n g S on g , M.D. a nd Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.

Department of Internal Medicine, Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Background/Aims: Both Crohn' s disease and intestinal Behcet' s disease cause transmural inflamma-

tion and require frequent surgical treatment. Long-term course of Crohn' s disease has been well- known, but that of intestinal Behcet' s disease have not been reported. We have evaluated operation and reoperation rates in intestinal Behcet' s disease, and compared them with those of Crohn' s disease. Methods: We retrospectively analyzed the medical records of 67 patients with intestinal Behcet' s disease and 140 patients with Crohn' s disease diagnosed from 1984 to 1997. Perforating indication for surgery is defined to include fistula formation, abscess, or free perforation. Their cumulative rates were calculated by Kaplan-Meier method and compared by log-rank test. Results:

Cumulative operation rates in intestinal Behcet' s disease were significantly higher than those in Crohn' s disease and cumulative reoperation rates were also high in intestinal Behcet' s disease. The patients with perforating type of intestinal Behcet' s disease tended to receive reoperation earlier than the patients with non-perforating type (p=0.058). Moreover, perforating indication in Crohn' s disease was a predictor for early reoperation (p=0.04). Perforating type of surgical indication was more frequent in intestinal Behcet' s disease than in Crohn' s disease (52% vs. 31%, p=0.048).

Conclusions: Prognosis of intestinal Behcet' s disease is worse than that of Crohn' s disease, which

is probably due to high perforation rate in intestinal Behcet' s disease. (Kor J Gastroenterol

2000;36:504 - 514)

Key Words: Intestinal Behcet' s disease, Crohn' s disease, Operation, Prognosis, Perforation

접수: 2000년 7월 29일, 승인: 2000년 9월 5일

연락처: 정현채, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28번지, 서울대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (02) 740-8112, Fax: (02) 743-6701

(2)

최일주 외 7인. 크론병과 베체트 장염 환자의 예후 505

서 론

크론병과 베체트장염은 원인인자 및 발병기전이 정확히 밝혀져 있지 않은 질환이다.1,2 두 질환 모두 장벽 전층에 염증을 일으키는 특징이 있고, 질병 경 과 중 장천공 및 누공 등의 합병증이 흔히 발생한 다. 따라서 수술적 치료가 필요한 경우가 흔하고, 수 술 후에도 자주 재발하여 재수술하는 경우도 많다 는 유사성이 있다.3-6 크론병은 서구에서는 궤양성 대장염과 함께 비교적 흔한 염증성 장질환으로 장 기간의 경과 및 예후인자에 대한 많은 연구가 진행 되어 왔다. 장천공이나 누공으로 수술하는 경우에 재발 및 재수술 비율이 높다는 주장이 최근 10여 년 동안에 제기되었으나,7-9 아직 논란이 있는 실정이 다. 우리 나라에서는 1980년대에 들어 크론병의 진 단 예가 많아지고 있으며, 임상적 특징, 내과적 치료 에 대한 반응 및 수술적 치료 후의 예후 등에 관한 보고가 있었으나10,11 이에 영향을 미치는 인자를 체 계적으로 분석한 보고는 없었다.

베체트병은 서구에서는 흔치 않은 질환으로 중동 및 일본과 우리 나라를 포함한 극동 지방에 발생률 이 높다고 알려져 있다.2 베체트병에서 위장관증상 은 비교적 흔하지만 객관적 검사에서 장병변이 발 견되는 베체트장염은 드문 것으로 알려져 있다.2,5 베체트장염의 병변은 회맹부를 잘 침범하며 천공과 누공이 흔하고 수술 후에도 재발을 잘한다는 임상 적 특성이 알려져 있다.5,6 그러나 베체트장염에 대 한 연구들은 대상 환자 수가 적거나, 추적관찰 기간 이 짧아서 장기간의 경과 및 예후인자에 관해 잘 알 려져 있지 않은 실정이다.

본 연구에서는 우리 나라 크론병과 베체트장염 환자의 장기간의 경과를 수술률과 재수술률을 중심 으로 평가하고, 이에 영향을 미치는 예후인자를 알 아보고자 하였다. 또한 베체트장염 환자의 수술률 및 예후인자를 크론병과 비교함으로써 임상적 특징 이 유사한 두 질환 사이에 예후의 차이가 있는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

1984년부터 1997년 사이에 서울대학교병원에서 크론병으로 진단받은 140예와 베체트장염으로 진단 받은 67예를 대상으로 의무기록을 열람하여 후향적 분석을 하였다. 크론병 환자의 추적관찰 기간은 60

±45개월이었으며 베체트장염 환자의 추적관찰 기 간은 65±61개월이었다. 크론병 환자와 베체트 장 염 환자의 임상적 특징은 Table 1과 2에 나타내었 다. 크론병의 진단은 임상적, 방사선학적, 병리학적 소견을 종합하여 내렸으며, 베체트병의 진단은 1987 년 개정된 일본 베체트병연구위원회의 진단 기준을 이용하였다.12 구강궤양, 음부궤양, 안병변, 피부병변 의 주증상 중에서 적어도 2개 이상이 있는 경우를 베체트병으로 진단하였고, 이들에서 위장관증상이 있으면 방사선학적, 내시경적, 병리학적 검사를 시 행하여 베체트장염의 진단을 내렸다. 두 질환 모두 결핵성 장염과의 감별을 위하여 내시경적 조직검사 를 통해 항산균 도말 및 배양검사를 시행하여 음성

Table 1. Clinical Characteristics of the Patients with Crohn' s Disease (N=140)

Variable N (%)

Age

Symptom onset Diagnosis Sex

Male Female Disease Location

Small bowel Colon Both Smoking

Non-smoker Smoker Perianal disease

Absent Present

22.8±11.4 (yr) 24.8±11.5 (yr)

88 (62.9) 52 (37.1) 33 (23.6) 29 (20.7) 78 (55.7) 121 (86.4) 19 (13.6) 72 (51.4) 68 (48.6)

(3)

506 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 4, 2000

임을 확인하였고, 충분한 기간의 항결핵약제 투여에 도 호전이 없었던 경우를 포함하였다. 크론병의 장 외 병변과 베체트병의 주병변이 감별이 되지 않는 경우, 즉 베체트병의 진단 기준을 만족하지만 내시 경적 소견이 크론병에 부합되는 경우에는 병리학적 검사를 최종 진단 기준으로 삼았다. 이러한 경우에 비건락성 육아종이 있으면 크론병으로 분류하였고, 혈관염 소견이 있으면 베체트장염으로 분류하였으 며, 병리학적 검사에서도 명확하지 않은 경우는 분 석 대상에서 제외하였다.

2. 방 법

크론병과 베체트병의 누적수술률은 두 가지 시점 에서 분석하였는데, 환자의 증상의 발현 시점으로부 터의 누적수술률과 내과적 치료 시점으로부터의 누 적수술률을 각각 구하였다. 두 질환 모두 초기 치료

는 임상적 증상과 병변의 중증도에 따라 스테로이 드 정주 또는 경구요법, sulfasalazine 투여와 필요한 경우에 금식과 총정맥영양법(total parenteral nutri- tion)을 시행하였다. 추가적으로 azathioprine과 me- tronidazole을 크론병 환자에 투여하였고, azathio- prine과 colchicine을 베체트장염 환자에 투여하였다.

내과적 치료에 대한 반응은 치료 시점에서 3개월 이 내에 증상이 소실되고, 내시경 또는 방사선학적 검 사에서 궤양의 완전 소실 또는 반흔만 관찰되는 경 우를 완전 관해로 평가하였다.

크론병과 베체트장염 환자의 누적재수술률은 수 술 시점에서부터의 재수술률을 구하였고, 수술을 하 게 된 원인에 따라 천공형과 비천공형으로 분류하 였다. 천공형은 복강 내 천공, 농양, 장관 사이의 누 공, 장피 누공을 포함하고, 비천공형은 내과적 치료 에 반응이 없어 수술한 경우, 출혈 또는 장폐색으로 수술한 경우, 불분명한 진단으로 시험적 개복술을 시행한 경우를 포함한다. 충수절제술과 항문 주위 병변으로 시행한 수술은 제외하였다. 예후인자 분석 을 위한 환자군의 분류는 다음과 같다. 연령은 중앙 값 미만 환자군과 이상 환자군으로 분류하였고, 크 론병의 병변 부위에 따른 분류는 소장만 침범한 소 장형, 대장만 침범한 대장형, 소장과 대장 모두를 침 범한 혼합형으로 분류하였다. 베체트장염 환자에서 병변에 따른 분류는 궤양의 개수에 따라 한 개 또는 두 개 이상으로 분류하였고, 침범 부위는 회맹부, 상 행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장으로 나누어 한 부위만을 침범하였는지 또는 여러 부위를 침범 하였는지에 따라 분류하였다.

3. 통계 분석

통계 분석은 PC-SAS 프로그램(SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)을 이용하여 분석하였다. 누적수술 률은 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 구하였으며, 누 적수술률의 비교는 log-rank법을 이용하였다. 크론 병과 베체트장염 환자의 예후인자의 비교는 chi- square test를 사용하였다. 크론병과 베체트장염 환 자에서 진단 후 수술률에 관한 예후인자는 Cox proportional hazard model을 이용한 다변수분석을 통하여 구하였다.

Table 2. Clinical Characteristics of the Patients with Intestinal Behcet' s Disease (N=67)

Variable N (%)

Age

Symptom onset Diagnosis Sex

Male Female

Clinical subtype of Behcet' s disease*

Complete & Incomplete Suspicious

Gastrointestinal involvement†

Localized involvement Diffuse involvement Number of intestinal ulcer

Solitary

Multiple (2 or more)

32.3±12.6 34.8±12.7 39 (58.2) 28 (41.8) 37 (55.2) 30 (44.8) 44 (65.7) 23 (34.3) 24 (35.8) 43 (64.2)

* Subtype of Behcet' s disease was defined accor- ding to Japanese criteria revised in 1987.

†Involved anatomical location was divided into ileocecal, ascending colon, transverse colon, descen- ding colon, and sigmoid colon. Intestinal lesions that were found more than one anatomical location were classified as diffuse involvement

(4)

Choi, et al. Prognosis of Crohn' s Disease and Intestinal Behcet' s Disease 507

결 과

1. 누적수술률

베체트장염 환자의 누적수술률은 증상 발생으로 부터 2년에 35.6%, 5년에 50.5%로 크론병 환자의

각각 22.4%와 34.3%에 비하여 높은 경향을 보였으 나 통계적 유의성은 관찰되지 않았다(p=0.20)(Fig.

1). 베체트장염 환자와 크론병이 각각 진단되어 내 과적 치료를 시작한 시점에서의 누적수술률은 베체 트장염에서 2년에 22.8%와 5년에 29.0%로 크론병 환자의 각각 7.7%와 10.8%에 비하여 유의하게 높았

Fig. 2. Cumulative operation rate after medical treatment. The operation rate in patients with intestinal Behcet' s disease was significantly higher than in Crohn' s disease.

Fig. 1. Cumulative operation rate after symptom onset. The operation rate in patients with intestinal Behcet' s disease was higher than in Crohn' s disease, but it was not significant.

(5)

508 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 4 호 2000

다(p<0.01)(Fig. 2). 내과적 치료를 시작한 시점으로 부터의 수술률에 영향을 미치는 인자로는 크론병의 경우에 3개월 이내에 병변의 완전 관해가 온 경우에 그렇지 않은 경우에 비해서 유의하게 향후 수술률 이 낮았다. 베체트장염의 경우에도 역시 내과적 치 료에 반응을 한 군에서 유의하게 수술률이 낮았으 며, 남자에서 향후 수술률이 낮았다(Table 3). 크론 병 환자에서 연령, 성별, 흡연, 침범 부위, 항문 주위 병변 등에 따른 수술률의 유의한 차이가 없었으며, 베체트장염에서도 연령, 베체트병 아형, 병변의 개 수 및 침범 부위 등에 의한 차이가 없었다.

2. 재수술률

베체트장염 환자의 재수술률은 2년에 20.2%, 5년 에 37.7%로 크론병의 각각 5.7%와 26.0%에 비하여 유의하게 높았다(p<0.01)(Fig. 3). 크론병에서 재수 술률에 영향을 미치는 요인으로는 수술을 하게 된 원인이 중요하였다. 천공형으로 수술한 경우에 2년 재수술률이 16.7%, 5년 재수술률이 43.8%로 나타나 비천공형으로 수술한 경우의 각각 0%와 17.0%에 비하여 유의하게 높았다(Fig. 4). 베체트장염에서도 역시 천공형의 경우 2년에 30.9%와 5년에 55.6%의 재수술률을 보여 비천공형의 9.1%와 18.2%에 비해

Table 3. Independent Predictors of Surgical Treatment in Patients with Crohn' s Disease and Intestinal Behcet' s Disease

Variable* Hazard ratio for operation p value Crohn

Remission at medical treatment Behcet

Remission at medical treatment Sex (male)

0.113 (0.015-0.877) 0.211 (0.060-0.738) 0.296 (0.104-0.849)

0.037 0.015 0.023

* Non-significant predictors were age, sex, location, smoking, and perianal disease in Crohn' s disease and age, subtype, number and location of ulcer in intestinal Behcet' s disease

Fig. 3. Cumulative reoperation rate. The reoperation rate in patients with intestinal Behcet' s disease was significantly higher than in Crohn' s disease.

(6)

높은 경향을 보였다(Fig. 5).

3. 예후인자의 비교

3개월 내에 객관적 검사를 통해 병변의 관해 여 부를 평가할 수 있었던 베체트장염 환자 62명과 크 론병 환자 104명에서 각각 27명과 46명에서 완전 관해를 보였다. 관해율은 베체트장염에서 43.5%였

고, 크론병에서 44.2%로 두 질환 사이에 차이가 없 었다. 재수술률에 영향을 미쳤던 수술 원인을 분석 하여 보면 크론병 환자에서 시행되었던 수술 58예 중 18예(31.0%)가 천공형이었고, 베체트장염 환자에 서는 수술 46예 중 24예(52.1%)가 천공형으로 나타 나서, 베체트장염 환자에서 천공형의 수술 비율이 높았다(p=0.048)(Table 4).

Fig. 5. Cumulative reoperation rate in intestinal Behcet' s disease. Perforating indication showed the tendency of higher reoperation rate.

Fig. 4. Cumulative reoperation rate in Crohn' s disease. Perforating indication showed higher reoperation rate.

(7)

고 찰

크론병과 베체트장염은 원인과 발병기전이 정확 히 밝혀져 있지 않아 임상적 특징, 내시경 소견, 방 사선학적 특징 및 병리조직학적 검사를 종합하여 진단한다.1,2 두 질환은 모두 우리 나라에서 1980년 대 이후에 점차 진단 예가 증가하고 있고, 장결핵과 의 감별이 문제가 되며, 합병증의 빈도가 높아 수술 적 치료가 필요한 것으로 알려져 있지만,10 아직 우 리 나라에서 이들 두 질환의 장기간 예후 및 예후인 자에 관하여는 잘 알려져 있지 않은 실정이다.

크론병 환자가 일생 중 수술을 하게 되는 빈도는 서구에서는 약 70%로 알려져 있으며,13 장기간 추적 관찰한 연구에 의하면 5년 누적수술률은 33-61%, 10년 누적수술률은 47-71%로 보고되고 있다.4,14 본 연구에서 증상 시작 시점으로부터 수술률은 5년에 34.3%로 나타나서, 16.2-30.3%를 보고한 일본의 결 과15,16 및 36%를 보고하였던 서구의 결과와 큰 차이 가 없었다.17 그러나 크론병 환자의 누적수술률을 진 단 시점으로부터 평가하였을 때 2년에 7.7% 5년에 10.8%로 낮게 나타났다. 크론병은 수술이나 내과적 치료로 완치되지 않는 질환이며, 서구에서는 크론병 에 대해 적극적인 수술을 추천하기도 하였으나,3,18 근래에는 명백한 합병증에 따라 최소한의 수술을 하는 것을 추천하고 있다.19-21 본 연구에서 크론병 환자의 진단은 대부분 80년대 이후에 이루어진 것 으로 서구의 50년대부터 진단된 환자에 비하여 수 술 적응증을 좁게 잡은 것이 수술률이 낮은 이유로

생각된다. 또한 우리 나라는 크론병의 발생 빈도가 낮아 장결핵과의 감별이 문제가 되며, 크론병 환자 의 45%에서는 항결핵약제를 투여한 경험이 있다고 보고되었다.10 이러한 경우 진단 목적으로 수술하거 나 치료가 지체되어 합병증으로 수술하고 나서 크 론병으로 진단되는 경우가 있다. 따라서 수술이 필 요하게 될 수도 있는 병변이 진단과 함께 제거되므 로 크론병 진단 후 수술률이 낮게 나타나는 데에 영 향을 미쳤으리라 생각된다.

서구의 연구에서 수술에 대한 예후인자로 제시되 었던 진단시 연령, 병변 침범 부위, 항문 주위 병변 등14,17,22,23은 본 연구에서 예후인자로 나타나지 않았 고, 내과적 치료에 의한 병변의 관해 여부는 예후인 자로 작용하였다. 크론병 및 베체트장염 환자 모두 급성기의 치료로는 스테로이드 투여와 필요에 따른 금식 및 총정맥영양법이었다. 내과적 치료에 의해서 완전 관해에 도달한 환자들의 향후 수술률이 낮은 이유는 이들이 초기 치료에 사용된 스테로이드에 반응이 좋기 때문으로 생각되며, 이들에서는 장병변 이 재발되거나 악화된 이후에도 스테로이드의 용량 을 높이거나 재투약할 경우에 효과가 좋기 때문일 것으로 추정된다.

베체트장염은 발생 빈도가 낮아 서구의 연구는 대부분 수술 환자를 중심으로 한 증례 보고였으며,24 일본에서 발표한 장기간의 관찰 보고도 비교적 적 은 수의 환자를 대상으로 한 연구였다.6 따라서 크 론병과는 달리 베체트장염의 장기간의 예후에 관하 여는 잘 알려져 있지 않은 실정이다. 본 연구 결과 베체트장염에서 증상이 발생한 시점으로부터의 누 Table 4. Comparison of Prognostic factors in Crohn' s Disease and Intestinal Behcet' s Disease

Remission rate at initial medical treatment*

Crohn Behcet

Perforating indication of operation Crohn

Behcet

46/104 (44.2%) 27/62 (43.5%) 18/58 (31.0%) 24/46 (52.1%)

NS

p=0.048

* Ratio among the patients who were objectively evaluated for the intestinal lesions within 3 months after medical treatment

NS, not significant.

(8)

Choi, et al. Prognosis of Crohn' s Disease and Intestinal Behcet' s Disease 511

적수술률은 2년에 35.6%, 5년에 50.5%로 나타나서 크론병에 비하여 높은 경향을 보였다(p=0.20). 또한 베체트장염으로 진단되어 내과적 치료가 시작된 시 점으로부터의 누적수술률은 2년에 22.8% 5년에 29.0%로 크론병에 비하여 유의하게 높아서 베체트 장염의 예후는 크론병에 비하여 나쁜 것으로 생각 된다. 베체트장염에서도 크론병과 마찬가지로 내과 적 치료에 의한 병변의 관해 여부가 예후인자로 나 타나서, 정확한 진단이 내려진다면 스테로이드를 비 롯한 적절한 내과적 치료로 일부의 환자에서는 수 술을 피할 수 있으리라 생각된다. 정확한 진단을 위 해서는 비교적 베체트장염에 특징적인 내시경 소견 으로 보고된25 회맹부를 침범하는 경계가 분명한 분 화구 모양의 궤양(volcano shaped ulcer), 또는 지도 상 모양의 궤양(geographic ulcer)이 있는 경우 베체 트병의 주증상에 대한 문진 및 신체검진이 필요하 다. 또한, 주증상이 장염 발생 이후에 나타날 수도 있으므로26 추적관찰 동안에 염두에 두어야 할 것으 로 사료된다. 베체트장염 환자에서 연령, 궤양의 개 수, 병변 부위, 베체트병의 유형 등은 수술에 대한 예후인자가 아니었으나, 남자에서는 수술률이 낮아 성별이 예후인자로 작용함을 알 수 있었다. 우리 나 라는 다른 나라와 달리 베체트병이 여자에서 더 흔 한 것으로 알려져 있지만,27 본 연구에 의하면 베체 트장염은 남자가 58%로 더 많았고, 여자에 비해 좋 은 예후를 보였다.

크론병으로 수술을 받는 환자의 33-82%에서는 재발되어 추가적인 수술이 필요한 것으로 알려져 있으며,9 10년 누적재수술률은 34-40%로 보고되었 다.3,28 본 연구에서 재수술률은 5년에 26.0%였고, 서 구의 25-30% 및 일본의 25.5%와 비교하여 차이가 없었다.13,15 재수술률에 영향을 미치는 인자로 최근 에 가장 논란이 되는 문제는 천공으로 수술하는 경 우에 재발률 및 재수술률이 높은가 하는 것이다. 천 공 등의 원인으로 수술하는 경우 조기에 재수술할 가능성이 높기 때문에, 예후의 측면에서 크론병을 천공형과 비천공형으로 나눌 수 있다는 주장이 제 기되기도 하였다.7 이러한 주장은 천공형의 경우에 재수술까지의 시간 경과의 중앙값이 2년으로 비천 공형의 9.9년에 비하여 유의하게 짧다는 보고8와 천

공형의 수술이 조기 재수술률에 대한 위험인자임을 다변수분석을 통해 확인한 최근의 연구에 의해 뒷 받침되었다.9 반면 천공형과 비천공형 사이에 재수 술까지 시간 경과의 차이가 없었다는 주장과,29 또한 천공형의 수술 후에도 재수술률이 높지 않고 단지 같은 원인으로 수술할 가능성만 높아진다는 보고도 있어서30,31 아직 논란이 계속되고 있다. 본 연구에서 는 크론병 환자에서 천공형으로 수술한 경우에 향 후 재수술률이 높아서 예후인자로 나타났고, 천공으 로 수술할 경우에 2년 이내에 재수술 위험성이 가장 높다는 보고가 있으므로8 추적검사와 내과적 치료 에 더 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 크론병 에서 연령, 성별, 수술까지의 증상 기간, 흡연 여부, 장 침범 부위 및 항문 주위 병변 등이 재발 및 재수 술에 영향을 미치는 인자로 보고되었으나,9,14,32,33 본 연구에서는 재수술의 위험인자가 아니었다. 본 연구 에서 크론병 환자의 5년 재수술률은 26.0%로 국내 에서 보고된 47%에 비하여 낮았는데,11 이들의 연구 에서는 수술적 치료의 적응증으로 항문 주위 병변 에 대한 수술을 포함하였기 때문으로 생각된다.

베체트장염의 경우 일본의 연구에서는 44%의 환 자에서 재수술을 하는 것으로 보고하였고,5 국내에 서는 재수술률이 36.7-46.2%로 보고되었다.34,35 그러 나 이러한 연구들은 재수술 여부만을 판단하였으므 로 장기간의 누적수술률을 알 수 없고 따라서 예후 를 예측하는 데 한계가 있다. 본 연구에서 베체트 장염 환자에서 재수술률은 2년에 20.2%였고, 5년에 37.7%였으며 이는 크론병에 비하여 유의하게 높았 다. 베체트 장염 역시 크론병과 마찬가지로 장벽 전 층을 침범하는 염증을 일으키고, 이에 따라 장천공 으로 수술하는 경우가 많은 질환이다.5,24,36 본 연구 에 의하면 장천공으로 수술한 경우 재수술을 할 가 능성이 높아지는 경향이 있었으며(p=0.058), 대상 환자의 수가 증가하거나 추적검사 기간이 늘어날 경우에 통계적 유의성이 있을 것으로 생각된다. 저 자들은 최근 장천공으로 수술을 한 경우에 재발률 이 높다는 것을 보고한 바 있어37 장천공으로 수술 하는 것은 수술 후 재발 및 재수술률에 영향을 미치 는 중요한 변수라고 생각된다. 또한 베체트장염 환 자의 누적재수술률은 크론병에 비하여 높았는데, 이

(9)

512 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 4 호 2000

는 장천공에 의한 수술이 베체트장염 환자에서 많 았기 때문이라 생각된다.

결론적으로 본 연구 결과 베체트장염이 크론병에 비하여 예후가 나빴으나, 두 질환의 예후인자는 비 슷하였다. 이러한 결과는 두 질환 모두에서 예후 인 자로 나타난 천공형의 수술을 받은 환자에 대하여 새로운 치료법으로 시도되고 있는 thalidomide와 infliximab 등을 상호 적용하거나,38,39 적절한 추적검 사 방침을 정립하는 데 도움이 될 것으로 생각된다.

요 약

목적: 크론병과 베체트장염은 장벽 전층을 침범 하는 염증을 일으키고 흔히 장천공을 일으켜 수술 적 치료가 필요하다. 두 질환은 수술 후에 재발이 흔하고 재수술을 하는 경우도 많은 것으로 보고되 었다. 크론병에서 장천공이 예후인자로 작용할 것으 로 보고되었으나 아직 논란이 있으며, 베체트 장염 의 장기간의 임상경과 및 예후인자에 관한 보고는 드물다. 본 연구에서는 크론병과 베체트장염 환자의 임상경과를 수술률과 재수술률을 통해 비교 분석하 고, 장천공이나 누공으로 인해 수술하는 것이 재수 술률에 영향을 미치는 인자인지 평가하고자 하였다.

대상 및 방법: 1984년부터 1997년까지 서울대학교 병원에서 크론병으로 진단받은 140명과 베체트장염 으로 진단을 받은 67명을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 크론병 환자의 평균 추적관찰 기간은 60개 월이었고, 베체트장염 환자의 평균 추적관찰 기간은 65개월이었다. Kaplan-Meier 법으로 누적률을 구하 고, 누적률의 비교는 log-rank test로 하였으며, 수술 률에 영향을 미치는 변수는 다변량분석법을 이용하 여 분석하였다. 결과: 베체트장염 환자에서 증상 발 생으로부터 누적수술률은 크론병 환자에 비하여 높 은 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다. 진단 되어 내과적 치료를 시작한 시점으로부터의 누적수 술률은 베체트장염에서 2년에 22.8%와 5년에 29.0%로 크론병 환자의 각각 7.7%와 10.8%에 비하 여 유의하게 높았다(p<0.01). 두 질환 모두 치료 3개 월 이내에 병변이 완전 관해되면 유의하게 향후 수 술률이 낮았고, 베체트장염에서는 남자의 수술률이

낮았다. 베체트장염 환자의 재수술률은 2년에 20.2%, 5년에 37.7%로 크론병의 5.7%와 26.0%에 비하여 유의하게 높았다. 베체트장염과 크론병 모두 장천공 으로 수술을 받은 경우에 재수술률이 높아 예후인 자로 나타났고, 천공형의 수술 후에 베체트 장염의 경우 5년 재수술률이 55.6%였고 크론병은 43.8%였 다. 전체 수술 중 천공형이 차지하는 비율은 베체트 장염에서 52.1% (24/46)였고, 크론병에서 31.0%

(18/58)로 나타나서 베체트 장염에서 높았다(p=

0.048). 결론: 베체트장염 환자에서 누적수술률 및 재수술률이 크론병보다 높아 예후가 나빴으며, 이는 장천공으로 수술하는 경우가 흔하기 때문으로 생각 된다.

색인단어: 베체트 장염, 크론병, 수술, 예후, 천공

참 고 문 헌

1. Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn' s disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisen- ger MH, eds. Gastroinstestinal and liver disease.

Volume 2. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998;1708-1734.

2. Bayraktar Y, Ozaslan E, Van Thiel DH. Gastro- intestinal manifestations of Behcet' s disease. J Clin Gastroenterol 2000;30:144-154.

3. Nordgren SR, Fasth SB, Oresland TO, Hulten LA.

Long-term follow-up in Crohn' s disease. Mortality, morbidity, and functional status. Scand J Gastroen- terol 1994;29:1122-1128.

4. Lapidus A, Bernell O, Hellers G, Lofberg R.

Clinical course of colorectal Crohn' s disease: a 35-year follow-up study of 507 patients. Gastroen- terology 1998;114:1151-1160.

5. Kasahara Y, Tanaka S, Nishino M, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T. Intestinal involvement in Behcet' s disease: review of 136 surgical cases in the Japanese literature. Dis Colon Rectum 1981;24:

103-106.

6. Iida M, Kobayashi H, Matsumoto T, et al. Posto- perative recurrence in patients with intestinal

(10)

Behcet' s disease. Dis Colon Rectum 1994;37:16-21.

7. Greenstein AJ, Lachman P, Sachar DB, et al.

Perforating and non-perforating indications for repeated operations in Crohn' s disease: evidence for two clinical forms. Gut 1988;29:588-592.

8. Aeberhard P, Berchtold W, Riedtmann HJ, Stadel- mann G. Surgical recurrence of perforating and nonperforating Crohn' s disease. A study of 101 sur- gically treated Patients. Dis Colon Rectum 1996;39:

80-87.

9. Lautenbach E, Berlin JA, Lichtenstein GR. Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn' s disease. Gastroenterology 1998;115:259-267.

10. 송인성, 장동경, 김정룡. 한국인에서의 크론병. 대한 내과학회지 1998;55:158-168.

11. 이왕준, 박규주, 박재갑, 이건욱, 최국진. 크론병에 대 한 외과적 치료의 결과 분석. 대한대장항문학회지 1997;13:203-214.

12. Mizushima Y, Inaba G, Mimura Y, Ono S. Dia- gnostic criteria for Behcet' s disease in 1987, and guidelines for treating Behcet' s disease (in Japanese).

Saishin Igaku 1988;43:382-391.

13. Sachar DB. The problem of postoperative recurrence of Crohn' s disease. Med Clin North Am 1990;74:183-188.

14. Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn' s disease. Ann Surg 2000;231:38-45.

15. Okada M, Sakurai T, Yao T, et al. Clinical course and long-term prognosis of Crohn' s disease in Japan. J Gastroenterol 1994;29:406-414.

16. Iida M, Yao T, Okada M. Long-term follow-up study of Crohn' s disease in Japan. The Research Committee of Inflammatory Bowel Disease in Japan.

J Gastroenterol 1995;30(suppl 8):17-19.

17. Basilisco G, Campanini M, Cesana B, Ranzi T, Bianchi P. Risk factors for first operation in Crohn' s disease. Am J Gastroenterol 1989;84:749- 752.

18. Kim NK, Senagore AJ, Luchtefeld MA, et al.

Long-term outcome after ileocecal resection for Crohn' s disease. Am Surg 1997;63:627-633.

19. Longo WE, Ballantyne GH, Cahow CE. Treatment of Crohn' s colitis. Segmental or total colectomy?

Arch Surg 1988;123:588-590.

20. Kroesen AJ, Buhr HJ. New aspects of surgical therapy of recurrent Crohn' s disease. Yonsei Med J 2000;41:1-7.

21. Glotzer DJ. Surgical therapy for Crohn' s disease.

Gastroenterol Clin North Am 1995;24:577-596.

22. Moum B, Ekbom A, Vatn MH, et al. Clinical course during the 1st year after diagnosis in ulcerative colitis and Crohn' s disease. Results of a large, prospective population-based study in sou- theastern Norway, 1990-93. Scand J Gastroenterol 1997;32:1005-1012.

23. Polito JM 2nd, Childs B, Mellits ED, Tokayer AZ, Harris ML, Bayless TM. Crohn' s disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type of disease. Gastroenterology 1996;111:580-586.

24. Sayek I, Aran O, Uzunalimoglu B, Hersek E.

Intestinal Behcet' s disease: surgical experience in seven cases. Hepatogastroenterology 1991;38:81-83.

25. 임선희, 정현채, 김선미 등. Behcet 장염에서 궤양병 변의 내시경적 분류에 따른 임상경과의 예측에 관한 연구. 대한소화기내시경학회지 1996;16:30-38.

26. Jung HC, Rhee PL, Song IS, Choi KW, Kim CY.

Temporal changes in the clinical type or diagnosis of Behcet' s colitis in patients with aphthoid or punched-out colonic ulcerations. J Korean Med Sci 1991;6:313-318.

27. Bang D, Yoon KH, Chung HG, Choi EH, Lee ES, Lee S. Epidemiological and clinical features of Behcet' s disease in Korea. Yonsei Med J 1997;

38:428-436.

28. Lock MR, Farmer RG, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IC, Weakley FL. Recurrence and reoperation for Crohn' s disease: the role of disease location in prognosis. N Engl J Med 1981;304: 1586-1588.

29. McDonald PJ, Fazio VW, Farmer RG, et al. Per- forating and nonperforating Crohn' s disease. An unpredictable guide to recurrence after surgery. Dis Colon Rectum 1989;32:117-120.

30. Hamon JF, Carbonnel F, Beaugerie L, et al. Com-

(11)

parison of long-term course of perforating and non-perforating Crohn' s disease. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:601-606.

31. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Perforating ileocecal Crohn' s disease does not carry a high risk of recurrence but usually re-presents as perforating disease. Dis Colon Rectum 1999;42:519-524.

32. Whelan G, Farmer RG, Fazio VW, Goormastic M.

Recurrence after surgery in Crohn' s disease. Rela- tionship to location of disease (clinical pattern) and surgical indication. Gastroenterology 1985;88:1826- 1833.

33. Yamamoto T, Keighley MR. Smoking and disease recurrence after operation for Crohn' s disease. Br J Surg 2000;87:398-404.

34. 김기홍, 박규주, 양한광 등. 베체트 장질환의 외과적 치료 성적. 대한대장항문학회지 1997;13:421-433.

35. 유효민, 한광협, 김범수 등. 장관 Behcet 병의 임상적 고찰 및 Sulfasalazine의 치료효과. 대한소화기학회지 1997;29:465-472.

36. 차성덕, 임영석, 김지원 등. 베체트 장염 환자에 있어 내과적 치료에 대한 반응도, 경과 및 재발률에 대한 연구. 대한소화기학회지 1997;30:472-480.

37. Choi IJ, Kim JS, Cha SD, et al. Long-term clinical course and prognostic factors in intestinal Behcet' s disease. Dis Colon Rectum 2000;43:692-700.

38. Postema PT, den Haan P, van Hagen PM, van Blankenstein M. Treatment of colitis in Behcet' s disease with thalidomide. Eur J Gastroenterol He- patol 1996;8:929-931.

39. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. In- fliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn' s disease. N Engl J Med 1999;340:

1398-1405.