Miitte ek k 봉 봉합 합 나 나사 사를 를 이 이용 용한 한 수

VOLUME 13, NUMBER 4, December 2008

Treatment of Acute Collateral Ligament Injuries of the Proximal Interphalangeal Joint Using Mitek

Suture Anchor

Il-Jung Park, M.D., Youn-Soo Kim, M.D., Kee-Haeng Lee, M.D., Changhoon Jeong, M.D., Chan-Woong Moon, M.D., Kyung-Hoon, Lee, M.D., Hyoung-Min Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery,

Holy Family Hospital, The Catholic University of Korea

Injuries to the collateral ligament of the proximal inter- phalangeal joints are relatively common. However, there is no clear consensus on the proper treatment of these injuries. Thirteen acute complete ruptures of the collater- al ligament of the proximal interphalangeal joint were repaired primarily using a Mitek^�suture anchor. Active finger exercise was started gently with buddy taping two weeks postoperatively. All were able to have the activity of daily living within 6 weeks and return to their original work within 12 weeks. Pain was completely relieved and loss of joint motion averaged 20�. A stable joint was achieved in each case, with no recurrent instability.

Suture anchor technique can be recommended as a sim- ple and effective method of repairing the collateral liga- ment of fingers.

Key Words: Collateral ligament, Proximal interpha- langeal joint, Mitek^�suture anchor

서 론

수지의 근위지간 관절(proximal interphalngeal joint) 측부인대 손상은 측면에서 주어지는 내측 혹은 외측 굴곡력에 의해 발생하며, 중수지 관절이나 원위 지간 관절보다 흔하게 발생한다¹. 제 1 도 혹은 제 2 도 손상에서는 보존적 치료가 널리 사용되고 있지만, 심한 불안정성을 보이는 제 3도 손상(완전 파열)의 경 우 보존적 치료의 결과는 일정하지 않으며 일부 저자 들은 지속적인 동통 및 부종, 만성 불안정성, 관절 강 직 등 합병증을 피할 수 없다고 하였다^2-6.

견열된 측부인대를 골에 봉합하는 다양한 수술적 기 법 중 가장 일반적인 방법은 끌어내기 강선 기법 (pull-out wire technique)을 이용한 봉합술이다^5-8. 하지만 이 방법은 단추 하부에 압박 궤양이나 신경종 이 발생할 수 있고, 강선 주위에 상처 감염의 위험성 이 있으며, 장기간의 고정으로 관절 강직의 위험성을 가지고 있다. 또한 술 후 부종이 감소하면서 봉합된 인대의 초기 긴장도가 감소하여 관절의 불안정성이 남 을 가능성이 있다⁹.

M

Miitte ek k 봉 봉합 합 나 나사 사를 를 이 이용 용한 한 수

수지 지 근 근위 위지 지간 간 관 관절 절 급 급성 성 측 측부 부인 인대 대 손 손상 상의 의 치 치료 료

가톨릭대학교 의과대학 성가병원 정형외과

박일중∙김윤수∙이기행∙정창훈∙문찬웅∙이경훈∙김형민

통신저자: 김김 형형 민민

경기도 부천시 원미구 소사동

가톨릭대학교 의과대학 성가병원 정형외과 TEL: 032-340-2260, FAX: 032-340-2671 E-mail: [email protected]

Fig. 1. Mitek^�mini suture anchor (DePuy Mitek, Raynham, MA USA)

Mitek^� suture anchor (DePuy Mitek, Raynham, MA USA, Fig.1)는 니켈-티타늄 합금 으로 주로 견관절이나 주관절, 족근관절 수술에서 연 부조직을 골에 단단하게 고정할 때 사용되어져 왔으나 최근에는 수부 분야에서도 점차 그 사용이 늘고 있는 실정이다. 저자들은 제 3도의 근위지간 관절 측부인대 손상에 대해 Mitek 봉합 나사를 이용한 고정술을 시 행하여 좋은 결과를 얻었기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

연구 대상 및 방법

1. 연구 대상

2005년 3월부터 2007년 12월까지 수지 근위지간 관절 측부인대 완전 파열을 가진 환자 중 Mitek 봉합 나사를 이용한 봉합술을 시행하고 6개월 이상 추시 가 능하였던 13명을 대상으로 하였다. 수지를 약간 굴곡 하고 시행한 부하 검사(stress test)에서 20도 이상의 불안정성이 있거나 견고한 종점(firm endpoint)이 없는 경우를 제 3 도의 손상, 즉 완전 파열로 간주하 였고 이를 수술의 적응으로 삼았다. 부하 검사상 불완 전 파열로 진단하여 보존적 치료를 시행하였던 경우와 수술적 치료를 하였더라도 진구성 손상으로 인대 재건 술을 시행하였거나 손상 부위가 실질부여서 단단 봉합 술을 시행하였던 경우는 제외하였다. 평균 나이는 35.3세(16~60세)였고, 남자가 11예였으며 평균 추시 기간은 8개월(6~18개월)이었다. 10예에서는 Mitek 봉합 나사 micro를, 3예에서는 Mitek 봉합 나사

mini를 이용하였다.

2. 수술 방법

전신 마취 또는 액와 마취 상태에서 해당 수지의 근 위지간 관절부 측면에 종적 절개를 가하였다. 횡 지지 인대(transverse retinacular ligament)를 절개 후 외측대(lateral band)를 배측으로 견인하였다. 이 상 태에서 도수 부하를 가하여 측부인대의 파열 부위를 확인하였다. 파열 부위에 따라 중위지골의 기저부 또 는 근위지골의 두부를 큐렛을 이용하여 거칠게 한 후 영상 증폭기(image intensifier)의 도움을 받아 측부 인대의 원래 부착부에 골간에 90도 각도로 구멍을 만 들었다. 이 후 봉합 나사를 구멍 안에 위치시키고, 나 사에 부착된 봉합사를 잡아당겨 골내에 위치한 봉합 나사의 안정성을 확인하였다. 인대의 긴장을 유지하면 서 골내 봉합을 시행하였는데, 이때 매듭(knot)이 인 대 위에 위치하게 하여 인대가 골에 단단하게 부착되 게 하였다. 추가적으로 부가 측부인대(accessory col- lateral liagament)를 측부인대 주위에 봉합하였다.

13예 중 2예에서 중위지골 기저부에 작은 골편이 있어 수장판의 손상을 암시하였지만 이에 대한 특별한 처치 는 시행하지 않았다.

수술 후 약 2주간 해당수지와 인접수지를 알루미늄 부목을 이용하여 수지 말단에서 손목까지 내재근 양성 위치로 고정하였고, 그 후 약 2주간은 부목을 제거한 채 동반 테이프(buddy taping)만을 시행하면서 능동 적 관절 운동이 가능하게 하였다.

Table 1. Patient demographics

Patient number Age/Sex* (years) Involved Finger & CL^� Avulsion Site^� Suture Anchor Remarks^�

1 31/M Lt. middle RCL PP head Mitek micro

2 45/M Rt. ring RCL MP base Mitek micro

3 35/M Rt. index UCL PP head Mitek Mini

4 23/M Rt. little RCL PP head Mitek micro

5 58/F Lt. little RCL PP head Mitek micro

6 16/M Rt. little RCL PP head Mitek micro

7 38/M Lt. little RCL MP base Mitek Mini

8 60/M Rt. little RCL PP head Mitek micro PIP & DIP joint

simultaneous D/L

9 32/M Rt. ring RCL PP head Mitek micro VP avulsion fracture

10 31/M Lt. index RCL PP head Mitek micro

11 25/F Rt. middle RCL PP head Mitek micro

12 33/M Rt. index RCL MP base Mitek micro

13 32/M Rt. middle UCL PP head Mitek Mini VP avulsion fracture

*M: Male, F: Female, ^�Rt: Right, Lt: Left, RCL: Radial collateral ligament, UCL: Ulnar collateral ligament, ^�PP: Proximal phalanx, MP: Middle phalanx, ^�PIP: Proximal interphalngeal, DIP: Distal interphalngeal, VP: Volar plate

3. 결과의 분석

최종 추시시 해당 수지의 통증, 일상생활 및 이전 직업으로의 복귀 시기, 관절 운동 범위, 관절의 안정 성을 측정하였고, 방사선 검사를 통해 봉합 나사의 위 치를 확인하였다.

결 과

수상 후 수술까지의 시기는 모든 예에서 3주를 넘기 지 않은 급성 손상이었다. 이환 수지는 인지가 3예, 중지가 3예, 약지가 2예 그리고 소지가 5예였으며, 우 수부가 9예, 좌 수부가 4예였다. 13예 중 요측 측부인 대 손상이 11예(85%), 척측 측부인대 손상이 2예였 고, 인대의 견열 부위는 근위지골 두부가 10예(77%), 중위지골 기저부가 3예였다. 2예에서는 중위지골의 기 저부에 작은 골절편이 관찰되었다(Table 1).

일상생활 및 이전 직업으로의 복귀는 각각 평균 6주 와 12주에 가능하였다. 통증은 모든 환자에서 완전히 소실되었으며, 관절 운동 범위의 소실은 평균 20도(평 균 신전 소실 10도, 평균 굴곡 90도)였다. 수술 후 평 균 8개월의 추시상 불안정성의 재발은 없었다. 증례가

적어 통계학적 비교는 어려웠지만 Mitek 봉합 나사 micro를 사용했던 예와 mini를 사용하였던 예에서 결과의 차이는 보이지 않았다. 최종 추시시 방사선 검 사상 봉합 나사의 골내 이동이나 이완의 소견은 보이 지 않았다.

증 례

Case 4

23세 남자가 2주전 농구하다 공에 손가락을 부딪힌 후 발생한 우 수부 제 5 수지의 동통 및 운동 제한을 주소로 외래 방문하였다. 이학적 검사상 근위지간 관 절 요측에 압통과 종창이 있었으며, 부하 검사에서 견 고한 종점이 없는 불안정성을 보였다. 단순 방사선 검 사상 근위지골 두부의 요측에 경미한 골 소실이 보이 고 있었고(Fig. 2A), 요측 부하 검사상 32도의 이완 성을 보였다(Fig. 2B). 근위지간 관절 요측 측부인대 의 근위부 파열은 수술 도중 확진 하였으며 Mitek 봉 합 나사를 이용하여 고정하였다(Fig. 2C). 술 후 2주 에 알루미늄 부목을 제거한 후 동반 테이프만 시행하 면서 능동적 관절 운동을 시작하였다. 술 후 12개월

Fig. 2. Case 4. (A) Initial radiographs showed subtle bony loss at the radial side of fifth proximal phalangeal head. (B) Radial insta- bility was more than 30 degrees by manual stress test. (C) The radial collateral ligament was repaired using the Mitek suture anchor. (D) Postoperative 12 months clinical photographs showed full range of motion of the proximal interphalangeal joint.

추시상 수지의 관절 운동 범위는 모두 정상이었고 (Fig. 2D), 환자는 매우 만족하였다.

Case 8

60세 남자 환자가 작업 중 사다리에서 떨어지며 발 생한 우 수부 제 5 수지의 심한 종창과 능동적 운동 제한을 주소로 응급실에 내원하였다. 외부의 상처는 없었으며, 혈액 순환 및 감각 이상은 관찰되지 않았 다. 단순 방사선 검사상 우 수부 제 5 수지의 원위지 골이 중위지골의 골두에 대해 배측으로, 중위지골이 근위지골의 골두에 대해 배측으로 탈구되어 있는 이중 탈구의 소견이 관찰되었으며 골절 소견은 보이지 않았 다(Fig. 3A). 수지 마취후 수지를 종축으로 견인하여 쉽게 정복을 얻었으나(Fig. 3B), 정복 후 시행한 부하

검사상 근위지간 관절의 요측 불안정성이 발견되었다 (Fig. 3C). 수상 후 4일째 Mitek 봉합 나사를 이용 하여 근위지간 관절 요측 측부인대 봉합술을 시행하였 다(Fig. 3D). 술 후 12개월 추시상 원위 지간 관절은 0도에서 50도, 근위지 관절은 10도에서 90도의 관절 범위를 보였으나 환자는 큰 불편 없이 지내고 있었다.

고 찰

수지의 근위지간 관절 측부인대 손상은 수지가 신전 된 상태에서 측면에서 가해지는 내측 혹은 외측 굴곡 력에 의해 발생한다. 근위지간 관절의 측부인대 손상 은 중수지 관절이나 원위지간 관절보다 흔하게 발생하 는데 그 이유는 근위지골의 능률의 팔(lever arm)은 원위지골의 그것보다 길고, 중수지 관절은 서로 인접

Fig. 3. Case 8. (A) Initial radiographs showed simultaneous dorsal dislocation of both interphalangeal joints of the little finger. (B) Post-reduction radiographs revealed anatomic reduction of the dislocations. (C) Radiographs with stress applied to the proxi- mal interphalangeal joint showed radial instability with no firm end point. (D) Repair of the radial collateral ligament was per- formed using the Mitek suture anchor.

해 있으면서 횡 중수 인대들에 의해 안정화 되어 있기 때문이다¹. 요측 측부인대 손상이 척측 측부인대 손상 에 비해 흔하고, 파열의 위치는 골의 인대 부착부위 중 근위부인 근위지골 두부에서 더 흔하게 발생한다^5,6. 저자들의 예에서도 13예 중 요측 측부인대 손상이 11 예, 척측 측부인대 손상이 2예였고, 인대의 견열 부위 는 근위지골 두부가 10예, 중위지골 기저부가 3예로 기존의 보고들과 일치하였다.

제 3 도 손상, 즉 완전 파열을 진단하는 방법에 대 해 통일된 기준은 없지만 몇몇 저자들이 보고한 바에 의하면 부하 검사에서 20도 이상의 불안정성이 있거나 견고한 종점이 없는 경우를 통상 완전 파열로 간주하

였고^6,10,11 저자들도 이 기준에 따라 진단하였다.

동통은 있으나 불안정성을 보이지 않는 제 1 도 손 상이나, 경도의 불안정성을 보이는 제 2 도 손상에서 는 보존적 치료가 널리 사용되고 있지만, 심한 불안정 성을 보이는 제 3 도의 손상, 즉 완전 파열의 경우 그 치료 방법에 대한 의견이 분분하다. Chung 등¹은 대 부분의 측부인대 손상에서 보존적 치료로 만족할 만한 결과를 얻었으며, 단지 탈구 후 완전 정복이 안되는 경우, 젊은 사람에서 발생한 인지의 요측 측부인대 완 전 파열, 전위된 큰 골편을 가진 경우에 한해서만 수 술의 적응이 된다고 하였고, Henry¹²는 개방성 손상 이거나 정복이 되지 않는 경우, 그리고 인지의 요측 측부인대가 완전 파열인 경우에만 수술적 치료가 필요 하다고 하였다. 그러나 Ai^l6는 보존적 치료를 시행한 14예와 수술을 시행한 14예를 비교한 결과 보존적 치 료를 시행한 예의 64%에서는 기능 장애를 호소하였지 만, 수술을 시행한 예에서는 수상 전 상태의 기능을 회복하였다고 하였고, Redler와 Williams³는 방사선 검사상 불안정성이 있을 경우 급, 만성에 관계없이 반 드시 수술적 치료가 필요하다고 하였다. Rodriguez² 도 수술을 시행하였던 모든 경우 3개월 이내에 안정성 과 90도 이상의 관절 운동 범위를 얻었다고 보고하면 서 완전 파열의 경우 수술적 치료가 필요하다고 주장 하였다. 또한 Brunelli¹³ 등은 파열된 인대의 파열단 이 관절내로 들어가 무지의 중수지 관절에서 보이는

‘Stener’s lesion’과 유사한 병변을 나타내기 때문에 완전 파열인 경우 보존적 방법으로의 자연 치료는 불 가능하다고 하였다.

견열된 측부인대를 골에 봉합하는 다양한 수술법 중 가장 일반적인 방법은 끌어내기 강선 기법이다^5-8. 하지 만 이 방법은 강선 주위의 감염이나 단추 하부의 압박 궤양이 발생할 수 있고, 장기간의 고정으로 인한 관절 강직의 위험성이 있으며, 술 후 부종이 감소하면서 고 정의 소실이 올 수 있다⁹. 또한 강선을 제거할 때까지 지속적으로 상처 치료를 해야 하는 단점이 있다.

Mitek 봉합 나사는 니켈-티타늄 합금으로 연부조직을 골에 단단하게 고정할 때 사용되어지고 있다. 봉합 나 사를 이용한 고정술은 끌어내기 강선 기법과 비슷한 강도를 가지며, 피부 밖에 노출된 구조물이 없기 때문 에 위에서 언급한 끌어내기 강선 기법의 단점을 피할

수 있다^14,15. 저자들의 경우에도 피부의 문제나 감염,

신경 손상은 단 한 예도 없었으며, 수지의 관절 운동 도 수술 후 2주부터 가능하였다.

이와 같은 장점에도 불구하고 Mitek 봉합 나사를 사용시 몇 가지 주의해야 할 점들이 있다. 잘못 위치 된 봉합 나사는 지속적인 불안정성이나 수지 관절 운 동의 제한을 가져올 수 있기 때문에 봉합 나사를 정확 히 위치시키는 것은 매우 중요하다. 하지만 일단 골내 에 위치시킨 후에는 그 위치를 바꾸기가 매우 힘들기 때문에 봉합 나사를 넣기 위한 구멍을 만들 때에는 미 리 그 위치나 깊이, 방향 등을 영상 증폭기를 이용하 여 확인해야 한다. 또한 수술 중 봉합사가 끊어질 경 우 나사 내에 다른 봉합사를 통과시키기는 거의 불가 능하기 때문에 인대를 봉합시 봉합사가 끊어지지 않도 록 주의를 해야 할 것이다.

Mitek 봉합 나사는 주로 견관절이나 주관절, 족근 관절 수술에서 연부조직을 골에 단단하게 고정할 때 사용되어져 왔으나 최근에는 수부 분야에서도 점차 그 사용이 늘고 있다. 수부 분야에서는 주로 무지의 중수 지 관절 척측 측부인대 파열(Gamekeeper’s thumb)에서 많이 사용되었고, 이에 대한 좋은 결과 를 보고한 논문도 많으나^16-18, 수지 근위지간 관절의 측부인대 손상에 대한 결과 보고는 그다지 많지 않다

10,19

. 저자들은 13예의 수지 근위지간 관절 측부인대 완전 파열에서 Mitek 봉합 나사를 이용한 고정술을 시행하였고 만족할 만한 결과를 얻었다. 본 연구는 후 향적 연구였고, 추시 기간이 짧으며, 증례의 수가 13 예로 많지 않고, 보존적 치료나 혹은 다른 수술법과 비교한 연구가 아니라는 제한점이 있다. 따라서 향후 다양한 치료 방법을 대상으로 장기적인 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

결 론

수지 근위지 관절 측부 인대 손상의 치료에 있어 Mitek 봉합 나사를 이용한 고정술은 간단하면서도 효 과적인 방법으로 사료된다.

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