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신손상의 치료: 실제적 접근법
Treatment of Renal Injury: Practical Approach
Jong Bouk Lee
From the Department of Urology, National Medical Center, Seoul, Korea
Traumatic injuries are the leading cause of death in young people, and the renal injury is one of the major abdominal trauma. Hematuria is the most common sign of renal trauma, however the degree of hematuria and the severity of renal injury do not correlate consistently. Criteria for radio- graphic investigation is somewhat different according to the injury me- chanism and an age. Excellent imaging modality such as computerized tomograph has made it possible to delineate not only detailed anatomic configuration for renal laceration itself but the presence of associated intra- abdominal organ injury. Renal injury may be presented as one of the multi- ple trauma, thus full evaluation for the overall injury severity of the patient is mandatory. Advanced supportive care techniques and awareness of the kidney's capacity for healing have facilitated non-operative management.
Nowadays, operative exploration is indicated only in selected patients with major renal injury even in the patients with penetrating trauma, and high rates of renal reconstruction is possible through early vascular control.
Urologic surgeon, as a major member of the trauma team, should be expertized in the surgical skills for reconstruction as well as acquiring up-to-date knowledge on diagnosis and management of renal trauma.
(Korean J Urol 2007;48:885-896)
Key Words: Kidney, Injury, Evaluation, Management
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 9 호 2007
국립의료원 비뇨기과
이종복
교신저자: 이종복
국립의료원 비뇨기과 서울시 중구 을지로 6가 18-79
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서 론
신손상은 비뇨생식기계에서 가장 높은 빈도를 차지하고 있는 손상으로 보통 복부외상 환자의 10% 정도에서 발생하 는 것으로 알려져 있다.1 최근 전산화단층촬영술과 같은 방 사선학적 진단술기의 발달과 외상 환자에 대한 보존적 치 료기법의 향상에 힘입어, 이전에는 수술적 치료를 시행하 던 일부 중증 신손상에서도 비수술적 치료가 성공적으로 이루어졌다는 연구결과들이 발표되면서,2-4 신손상의 초기 치료로써 수술적 치료보다는 보존적 치료가 우선적으로 시 행되는 추세에 있다. 따라서 대부분의 둔상성 신손상뿐만 아니라 많은 관통성 손상 환자에서도 비수술적 치료가 이 루어지고 있으며, 일부 제한된 중증 신손상 환자에서만 선 택적으로 수술적 치료가 시행되고 있다. 그렇지만 신손상 은 여전히 치명적일 수 있으며, 때로는 응급 수술을 필요로 하는 중요한 외상이라는 점에서 신손상 환자에 대한 수술
적 치료의 술기를 익히는 것은 비뇨기과 의사에게 반드시 필요한 일이라 할 수 있을 것이다. 이에 저자는 신손상 환자 의 적절한 치료를 위해서 반드시 알아야 할 방사선학적 검 사의 적응증 및 검사방법, 신손상 등급의 분류, 수술적 치료 의 기준 및 접근방법 등에 대하여 최근의 문헌들을 중심으 로 기술하고자 한다.
신손상의 역학 및 손상기전
손상의 기전은 신손상의 정도 및 수술의 필요성, 그리고 동반손상 여부 등에 대한 중요한 예측인자이다.1,5 신손상의 대부분은 둔상에 의한 것으로 전체 신손상의 90% 정도를 차지하며, 나머지는 총상 혹은 자상 등의 관통상에 의한다.
둔상의 원인으로는 교통사고, 추락, 폭행 및 운동 중 손상 등이 있는데 이 중 교통사고가 가장 높은 빈도를 차지한
다.1,6,7 둔상에 의한 신손상의 기전은 크게 두 가지로 나눌
수 있다. 첫째는 복부에 대한 직접적인 가격으로 인해 신장
이 주위 조직과 늑골 혹은 척추에 압박을 받아 신실질 및 집뇨계가 손상되는 경우이고, 두 번째로는 빠른 감속형 손 상에 의해 신장이 순간적으로 심하게 움직이면서 손상받는 경우인데, 이 때에는 신혈관에 손상을 입혀, 신동맥이나 정 맥이 파열되거나 신동맥혈전증이 나타나기도 한다.1,5 관통 상은 크게 총상과 자상으로 구별되며 이 중 총상이 40% 정 도를 차지하는 미국과는 달리5 우리나라에서는 대부분 자 상에 의한다. 총상에서 총기의 종류 및 총알의 속도는 신손 상에 영향을 미치는 중요한 인자인데, 관통하는 총알의 속 도가 클수록 이와 비례하여 신장에는 커다란 구멍 (cavity) 을 만들며, 신조직의 파괴도 증가하게 된다. 자상에 의한 신 손상은 대부분 상해나 자살 시도에 의한 경우가 많은데, 칼 의 종류 및 유입위치에 따라 신손상의 빈도 및 정도가 달라 진다. 즉, 자상의 위치가 측복부나 배부일 경우 복부나 흉부 에 비해 신손상의 빈도는 현저히 증가하며,8,9 국내에서 보 고된 연구결과에 의하면 복부자상에서 신손상의 빈도는 약 15% 정도인 것으로 알려져 있다.10
신손상의 평가
신손상을 일으키는 외상의 종류와 정도를 기술하는 것은 방사선 검사를 시행할 것인지 여부를 결정하는 데 있어 매 우 중요하며, 측복부의 혈종이나 반상출혈, 복부 혹은 측복 부의 압통, 늑골 골절, 관통상의 유입부위 등 신체검사 소견 역시 신손상의 유무 및 정도를 예측할 수 있는 중요한 단서 가 된다. 가장 흔히 볼 수 있는 신손상의 검사 소견은 혈뇨 의 존재이다.
혈뇨
혈뇨는 신손상을 포함한 비뇨기계 손상의 가장 중요한 지표로서 신손상 환자의 75-95%정도에서 나타나는 것으로 알려져 있다.1 혈뇨는 보통 요검사상 고배율하 적혈구 수가 5개 이상인 경우로 정의하는데, 환자가 내원한 후 첫 소변 으로 검사하여야 한다.1,5 왜냐하면 시간이 지난 후에 받는 소변은 종종 환자에게 들어가는 수액에 의해 소변이 희석 되어 혈뇨가 과소평가되거나 없어질 수 있기 때문이다. 요 검사에서 혈뇨의 존재는 신손상의 가능성을 강력히 시사하 며, 육안적 혈뇨가 있을 경우에는 심한 신손상이 있을 가능 성이 더 높지만, 혈뇨의 정도와 신손상 정도가 반드시 비례 하는 것은 아니다.1,5-7 더욱이 신혈관 손상에서는 혈뇨가 없 는 경우도 흔히 있는데, 신혈관 파열의 36%, 신동맥혈전증 의 24%에서는 혈뇨가 관찰되지 않았다는 보고도 있다.11,12 출혈에 의한 저혈압이 동반된 경우에는 신실질이나 혈관으 로부터 심한 출혈이 있었음을 암시한다.
방사선 검사의 적응증
방사선 검사의 적응증에 대한 기준은 25년 이상에 걸쳐 진행된 샌프란시스코 종합병원에서의 대단위 연구결과에 의해 정립되었다. 즉, Miller와 McAninch13는 신손상으로 내 원한 2,254명 (둔상 2,024명, 관통상 230명)의 환자들을 대상 으로 혈뇨와 출혈성 쇼크 (수축기 혈압 ＜90mmHg)의 존재 유무를 지표로 삼아 어떤 환자에서 방사선학적 검사가 필 요한 것인가에 대한 기준을 제시하였다.
이들의 연구 결과에 의하면, 먼저 둔상의 경우 전체 2,024 명의 성인 환자 중 출혈성 쇼크가 없이 현미경적 혈뇨만 있었던 환자는 1,588명이었는데, 이들 중 방사선 검사를 시 행한 584명 중 2등급 이상의 ‘의미있는 신손상’ (significant renal injury)은 3명에 불과하고, 나머지 581명의 환자는 1등 급의 신좌상 (renal contusion)이었으며, 방사선 검사를 시행 하지 않은 1,004명의 환자에서 문제가 있었던 경우는 없었 다고 하였다. 따라서 이들은 현미경적 혈뇨만 있고 출혈성 쇼크가 없는 성인의 경우에는 전체의 0.2% (3/1,588명) 미만 만이 임상적으로 문제가 되는 신손상이므로, 비용-효과적 인 측면에서 굳이 방사선검사를 시행할 필요는 없다고 하 였다. 둔상성 신손상 환자 중 나머지 422명은 육안적 혈뇨 가 있거나 쇼크를 동반한 현미경적 혈뇨가 있었던 경우인 데, 이들 중 신좌상은 344명 (82%)이었고 나머지 78명 (18%) 은 23명의 신혈관 손상을 포함한 ‘의미있는 신손상’으로 반 드시 방사선 검사에 의한 손상 등급의 평가가 필요하다고 하였다.
그렇지만 신혈관 손상 등의 경우 혈뇨가 없는 경우도 흔 히 있으므로 문진이나 신체검사 소견에서 신손상이 의심되 는 둔상성 외상의 경우, 예컨대 신혈관 손상의 가능성이 있 는 빠른 감속형 손상에서는 혈뇨의 유무와 관계없이 방사 선 검사를 시행하여야 한다.11,12,14
관통상의 경우 230명의 환자를 대상으로 연구를 시행하 였는데, 많은 수의 ‘의미있는 신손상’ 환자에서 혈뇨가 없 거나 약한 경우가 많아 신손상 등급과 혈뇨의 정도에는 전 혀 관계가 없음을 알 수 있었으며, 230명의 환자 중 신좌상 은 76명 (33%)에 불과하고, 2등급의 경증 신손상이 35명 (15%), 그리고 나머지 119명 (52%)은 3등급 이상의 중증 신 손상으로 분류되었다. 따라서 이들은 이러한 연구 결과를 바탕으로, 관통상의 경우에는 혈뇨의 유무와 관계없이 신 손상이 의심되는 복부나 측복부의 모든 관통상에서 방사선 검사가 필요함을 역설하였다 (Table 1).
소아 신손상의 특수성
소아에 있어 신장은 복부둔상에 의해 가장 흔히 손상을
Table 1. Criteria for radiographic assessment Blunt trauma
Gross hematuria or microscopic hematuria with shock (sys- tolic BP＜90mmHg) in adults
Flank or abdominal trauma in pediatric patients Deceleration injuries
Penetrating trauma
Penetrating trauma to the flank or abdomen regardless of the degree of hematuria
BP: blood pressure
받는 장기인데, 그것은 성인에 비해 외상에 의해 쉽게 다칠 수 있는 신체적 구조를 갖고 있기 때문이다. 즉, 소아의 경 우 성인에 비해 신장을 보호해 줄 수 있는 신주위 지방 조 직이나 근육, 늑골 등의 발달이 덜 되어 있으며, 신체에 비 해 상대적으로 신장 크기의 비율이 높아서 외부의 힘에 쉽 게 노출될 수 있는 구조를 가지고 있는 것이다.15,16 게다가 신우요관이행부 폐색과 같은 선천성 기형이 있는 경우에는 더 쉽게 손상을 받을 수 있는데, 소아의 전체 신손상 환자 중 신장의 선천성 기형이 동반된 경우는 1%에서 23%까지 다양하게 보고되고 있다.17-19
이와 같이 소아의 경우에는 성인에 비해 구조적으로 신 손상의 위험성이 훨씬 더 높기 때문에 같은 방사선 검사의 기준을 적용할 수는 없으며, 성인과는 다른, 완화된 기준을 필요로 한다. 그렇지만 소아의 경우 성인에 비해 신손상 환 자의 수가 절대적으로 적기 때문에 방사선검사의 기준을 정립하기가 쉽지 않았다. 또한, 소아에서는 혈압만을 기준 으로 한 쇼크의 기준이 명확히 확립되어 있지 않으며, 외상 이 비교적 심한 경우에도 혈압이 떨어지는 경우는 드물기 때문에, 출혈성 쇼크를 방사선 검사의 지표로 삼기도 어렵 다. 따라서 성인과는 달리 소아에서는 현미경적 혈뇨가 있 는 모든 경우에 방사선 검사를 필요로 하게 된다.1,5,16 소아 신손상의 또 다른 임상적 특성의 하나는 손상의 원 인에 있어 성인과는 약간 다른 양상을 보인다는 점이다. 즉, 대부분의 연구자들이 복부둔상에 의한 신손상의 경우 성인 에서는 교통사고가 50% 이상을 차지하고 다음으로 추락이 20-30% 정도를 차지하는 데 반해, 소아의 경우에는 추락사 고가 40-60% 정도로 가장 많고 그 다음이 교통사고인 것으 로 보고하고 있다.7,20-23
이러한 소아 신장의 해부학적 구조의 특수성과 손상원인 의 차이는 실제 임상에서도 소아 신손상의 양상이 성인과 는 약간 다르게 나타난다고 보고하는 연구들이 몇몇 있다.
먼저 Brown 등24은 복부둔상에 의한 신손상 환자 69명을 대 상으로 한 연구에서, 전체적인 손상의 정도를 나타내는 손 상등급지수 (injury severity score; ISS)는 성인에서 높았음에
도 불구하고, 중증 신손상의 빈도는 소아와 성인에서 각각 47%와 23%로 소아가 성인에 비해 유의하게 높음으로써 소 아의 신장이 성인에 비해 상대적으로 외상에 더 취약함을 임상적으로도 입증할 수 있었다고 하였으며, Lee 등25도 소 아와 성인에서 둔상의 원인에 따른 신손상의 정도와 중증 신손상의 빈도를 비교한 연구에서, 중증 신손상의 빈도는 Brown 등24과 마찬가지로 소아와 성인이 각각 45%와 28%
로 역시 소아에서 높게 나타났으며, 손상 원인별 신손상의 정도를 비교한 결과 성인 신손상의 주 원인이 되는 교통사 고에 비해 소아에서 많은 추락사고에서 평균적인 손상 등 급이 월등히 높음으로써, 소아의 신체적 특수성뿐만 아니 라 신손상을 일으키는 원인의 차이도, 소아에서 중증 신손 상이 더 많은 이유의 하나가 된다고 하였다.
다발성 외상에서의 신손상: 전체 외상의 평가 신손상은 다른 장기의 손상이 없이 단독으로 발생하는 경우도 있지만, 다발성 외상의 한 부분으로서 존재하는 경 우도 흔히 있다. 대체로 둔상의 경우 신손상의 35-65%, 관 통상의 경우에는 61-100%까지 타 장기의 손상이 동반되는 것으로 알려져 있다.26-30
이러한 다발성 외상 환자에서, 전체적인 손상의 정도를 평가하는 것은 환자의 치료 방법을 결정하고, 예후를 예측 하는데 있어 매우 중요한 일이라 하겠는데, 현재 이를 위해 사용되고 있는 손상의 지표에는 여러 가지가 있으나, 비뇨 기계 손상 환자에서 가장 널리 이용되고 있는 것은 손상등 급지수 (ISS)이다. ISS는 abbreviated injury scale (AIS)을 이 용하여 전체 손상의 점수를 구하는 지표인데, AIS란 신체를 두-경부 및 안면, 흉부, 복부, 사지 및 피부의 여섯 부위로 나누어 각 부위별로 손상 정도에 따라 경증 1점, 경중증 2 점, 생명이 위험하지 않은 중증 3점, 생명이 위험할 수 있는 중증 4점 그리고 생존이 불분명한 치명상인 경우에 5점을 부여하는 지수이다. ISS는 이들 여섯 부위 가운데 AIS가 높 은 세 군데 부위를 택하여, 각각 그 수치의 제곱 값을 합한 숫자가 된다.31 ISS는 정확한 검사소견 혹은 수술 후의 결과 를 알아야만 산출할 수 있으므로, 응급환자의 초기 중증도 판정에는 사용되지 않으며 외상 환자의 생존률 혹은 예후 를 추정하는 데 많이 이용되고 있다.32
이처럼 현재 널리 사용되고 있는 ISS가 외상 환자의 전체 적인 손상의 정도를 정량적으로 평가할 수 있는 우수한 손 상지표임에 틀림없지만, 몇 가지 문제점도 내포하고 있는 데, 그 중 가장 큰 문제는 ISS가 한 신체부위에서 한 가지 장기의 손상만을 나타내어야 한다는 점이다. 따라서 ISS는 같은 신체 부위에 있는 타 장기의 손상이 다른 부위의 손상 보다 더 심한 경우에도, 같은 부위의 손상은 전혀 반영이
되지 않으므로 전체 외상의 상태를 정확히 평가할 수 없다.
이러한 문제점을 보완하고자 최근에는 신체 부위에 상관없 이 가장 심한 장기의 손상 3가지를 택하여 그 수치의 제곱 값을 구하는 신 손상등급지수 (new injury severity score;
NISS)가 계발되어 사용되고 있다.33
방사선 검사의 종류 1. 전산화단층촬영술
신손상의 진단에 있어 가장 흔히 사용되는 방사선 검사 는 전산화단층촬영술 (computerized tomography)이다. 대부 분의 병원에서 전산화단층촬영술은 비교적 쉽고 빠르게 시 행할 수 있으며, 3차원적인 영상을 제공함으로써 신손상을 정확하게 진단할 수 있게 해 준다. 전산화단층촬영술을 통 해 피막하 혈종의 존재뿐만 아니라 신실질 열상의 깊이, 요 누출, 비활성 조직의 정도, 신혈관 손상, 복부내 동반손상의 유무 등을 알 수 있다.1,5,15 이러한 전산화단층촬영술의 진단 적 정확성은 많은 중증 신손상 환자들에서 안전한 비수술 적 치료를 가능하게 하였다. 전산화단층촬영에서 중증의 손상을 시사하는 소견으로는 다음과 같은 것들이 있다.
(1) 신내측의 혈종, 특히 초기 영상기에 조영제의 유출이 있는 경우에는 신혈관의 손상을 의미한다.
(2) 지연 영상기에 신내측으로 조영제의 유출이 있으면 신 우 혹은 상부 요관의 손상을 의미한다.
(3) 초기 영상기에 신실질의 조영제 증강이 없으면 신동맥 의 손상을 시사한다.5,15
2. 신우조영술
신우조영술은 전산화단층촬영술이 도입되기 이전에는 신손상의 진단에 가장 많이 사용되던 방법이다. 그렇지만 전산화단층촬영술이 본격적으로 신손상의 진단에 이용되 면서부터는 상대적으로 진단적 정확성이 떨어져 초기 검사 로 널리 시행되고 있지 않다. Cass와 Viera34는 전산화단층 촬영술에서는 확진이 가능하였던 신손상 환자의 82%에서 불확실한 신우조영술의 소견을 보였다고 하였으며, Nicolaisen 등35도 중증 신손상 환자에서 신우조영술상 요누출이나 불 현신의 소견이 보인 경우는 50% 미만이었다고 함으로써 신 우조영술의 진단적 정확성에 문제가 있음을 지적하였다.
3. 신혈관조영술
신혈관조영술 역시 이전에는 신우조영술의 보완적 검사 로서 많이 이용되어 왔지만, 전산화단층촬영술이 보편화된 이후에는 검사의 침습성 등으로 인하여 신손상의 초기 진 단적 검사로는 거의 사용되지 않는다. 그렇지만 신정맥 손
상이 의심되거나 전산화단층촬영술에서 확실치 않은 신동 맥손상이 의심될 때에는 혈관조영술을 시행하게 되며, 최 근에는 출혈이 지속되는 신손상 환자에서 개복수술을 대신 한 치료 목적의 동맥혈관 색전술 (arterial embolization)을 시 행하기 위해 혈관조영술을 시행하는 추세이다.14,36
4. 초음파
초음파 검사는 쉽게 시행할 수 있을 뿐 아니라 비침습적 이고 반복 검사가 가능하다는 등의 장점이 있다. 그렇지만 초음파는 검사자에 따라 검사결과가 달라질 수 있으며, 신 손상 환자에서 요누출과 출혈을 명확히 구별하기 어렵고, 신혈관 손상을 평가하는 데 있어 상대적으로 정확성이 떨 어진다는 등의 단점으로 인해 초기 검사로는 보편적으로 이용되고 있지 않다.5,14
5. 역행성 신우조영술
역행성 신우조영술은 신우나 요관의 손상을 파악하는 데 있어 매우 유용한 검사이다. 그렇지만 손상에 의해 발생한 혈종이나 요종 (urinoma)에 감염을 일으킬 수 있는 위험성 때문에 극히 제한된 경우 외에는 거의 시행되고 있지 않다.1
외과적 등급결정
신손상의 외과적 등급결정은 환자가 혈류역학적으로 너 무 불안정하여 방사선학적 검사에 의한 평가가 불가능할 때, 혹은 복강내 손상의 치료를 위한 개복수술 도중 예상치 못한 후복막 혈종이 발견된 경우에 시행한다. 이 경우 수술 실에서 체중 1kg당 2ml의 조영제를 정맥주사한 후 약 10분 후에 복부 단순촬영을 함으로써 얻게 되는 단일촬영 신우 조영술 (one-shot IVP)을 시행하게 되는데, 손상신의 상태뿐 만 아니라 대측신이 기능이 정상인지 여부를 평가할 수 있
다.20,37 단일촬영 신우조영술 검사상 비정상적 소견을 보이
면 손상신에 대한 수술적 접근을 시행하며 이때 정확한 손 상의 정도를 파악할 수 있다.
신손상의 분류
신손상을 분류하는 방법에는 여러 가지가 있지만 미국외 상수술학회 (American Association for the Surgery of Trauma) 의 장기손상등급위원회 (Organ Injury Scaling Committee)에 의해 계발된 분류법31이 가장 흔히 사용되고 있다 (Table 2).
대체로 1등급에서 3등급까지의 신손상은 비교적 명확하게 구분되나 4, 5 등급의 경우에는 두 가지 등급 모두에 신혈관 과 실질의 손상이 포함되는 등의 다소 중복되는 부분이 있 다. 4등급의 신손상은 집뇨계까지 연장된 깊은 신실질의 열
Table 2. Classification of renal injury
Grade Type Description
I Contusion Microscopic or gross hematuria, urologic studies normal Hematoma Subcapsular, nonexpanding without parenchymal laceration
II Hematoma Nonexpanding perirenal hematoma confined to renal retroperitoneum Laceration ＜1cm parenchymal depth of renal cortex without urinary extravasation
III Laceration ＞1cm parenchymal depth of renal cortex without collection system rupture or urinary extravasation IV Laceration Parenchymal laceration extending through renal cortex, medulla, and collecting system
Vascular Main renal artery or vein injury with contained hemorrhage V Laceration Completely shattered kidney
Vascular Avulsion of renal hilum, devascularizing the kidney
*Advance one grade for bilateral injuries up to grade III
상과 국한된 출혈이 동반된 신동맥 또는 정맥의 손상을 의 미하는데, 신동맥 혈전증과 출혈이 국소적으로 제한된 신 정맥의 손상 그리고 분절 동,정맥의 손상이 이에 포함된다.5 5등급의 신손상은 ‘완전히 파열된 신장’ (completely shat- tered kidney)과 신혈관 절단 (avulsion of renal pedicle)의 두 가지가 있다. 이 중 ‘완전히 파열된 신장’은 신등급의 분류 에 있어 끊임없이 논란이 되고 있는데, 그것은 이를 해석하 는데 있어 일치된 견해가 형성되지 않아 연구자들마다 약 간씩 다른 기준을 적용하고 있기 때문이다. 이러한 논란에 대하여 장기손상등급위원회에 참여한 McAninch3는 ‘파열된 신장’ (shattered kidney)이란 단순히 신열상이 2개 이상인 상 태를 의미하는 것이 아니고, 4등급에 해당하는 신실질의 열 상이 다발적으로 발생한 경우로, 대부분 혈류역학적으로 불안정하기 때문에 신적출술을 시행해야 하는 환자들로 국 한해야 한다고 지적하였다.
신손상의 치료
보존적 치료
신손상 치료의 궁극적인 목표는 환자의 생명을 구하는 것이며, 가능하다면 신조직을 최대한 보존하고 합병증을 최소화할 수 있도록 하여야 한다.38 손상의 정도가 잘 평가 된, 혈류역학적으로 안정된 대부분의 환자들은 보존적으로 잘 치료될 수 있다. 1, 2등급의 경증 신손상 환자들은 수술 적 치료가 필요치 않으며, 진단방법의 향상과 보존적 치료 기법의 향상에 의하여 이전에는 수술적 치료가 시행되던 일부 중증 신손상 환자에서도 점차 보존적 치료의 비율이 증가하는 추세에 있다. 따라서 둔상에 의한 신손상의 대부 분은 비수술적 치료가 시행되며, 관통상에서도 많은 경우 보존적 치료가 시행되고 있다.
먼저 둔상의 경우 Moudouni 등39은 중증 신손상 환자에서 도 보존적 치료 중에 발생하는 이환률은 예상보다 낮아 대
부분의 둔상성 신손상은 비수술적 치료로 가능하다고 하였 으며, Danuser 등21도 수술적 치료와 보존적 치료의 결과를 비교한 연구에서, 초기에 수술적 치료를 시행한 군에서 수 혈량과 신실질의 소실률이 더 높다고 함으로써 중증 신손 상에서도 보존적 치료가 더 바람직함을 역설하였다. 또한, Lee 등40도 12명의 중증 신손상을 포함한 67명의 둔상성 신 손상 환자 모두를 아무런 합병증 없이 보존적으로 치료하 였다고 하였으며, 최근 Buckley 등2은 4등급의 심한 신손상 의 경우에도 혈류역학적으로 안정된 환자라면 보존적 치료 로 완치가 가능할 뿐만 아니라, 수술적 치료를 시행한 군과 비교하였을 때 입원기간 및 신기능의 보존율에도 차이가 없다고 함으로써 보존적 치료의 위험성에 대한 일부의 우 려를 불식시켜 주었다.
관통상의 경우에도 보존적 치료가 점차 증가하는 추세임 을 알 수 있는데, 먼저 McAninch 등38은 자상의 55%, 총상의 24%에서 비수술적 치료를 성공적으로 시행할 수 있었다고 하였으며, Wessells 등41도 혈류역학적으로 안정적이며 동반 손상이 없는 경우 3, 4 등급의 중증 신손상에서도 보존적 치료가 가능하였다고 하였다. 또한, Heyns 등42은 신자상 환 자에서 심한 출혈의 징후나 동반된 복부 장기의 손상, 신우 조영술상 조영제의 심한 누출이 있는 경우에만 선택적으로 수술적 치료를 시행함으로써 24%의 환자에서 불필요한 수 술을 피할 수 있었다고 하였다.
비수술적 치료를 시행하는 모든 환자들은 예방적 항생제 의 투여와 함께 육안적 혈뇨가 없어질 때까지 침상안정을 취하도록 하여야 한다.5 특히, 중증 신손상 환자를 보존적 요법으로 치료할 때에는 헤마토크리트 등 전혈검사와 함께 전산화단층촬영을 통한 주기적인 추적관찰이 반드시 이루 어져야 한다. 치료 도중 손상신에서의 출혈이 지속되거나 지연 출혈이 발생할 경우, 광범위한 신실질의 손상이 동반 되지 않은 경우에는 수술적 치료에 앞서 혈관조영술 후 동 맥혈관 색전술을 시행할 수 있다.15,43,44
Table 3. Indications for renal exploration Absolute
Persistent renal bleeding Expanding or pulsatile hematoma Relative
Urinary extravasation Nonviable tissue
Delayed diagnosis of arterial injury Segmental arterial injury
Incomplete staging 수술적 치료
1. 수술적 치료의 적응증
수술적 치료의 절대적 적응증은 손상신으로부터 지속적 인 출혈이 있는 경우와 신혈관의 절단, 그리고 개복 시에 확산되고 있는 후복막의 혈종이 발견된 경우들이다. 5등급 신손상인 신혈관 절단과 심하게 파열된 신실질 손상은 대 부분 신재건술이 불가능하기 때문에 신적출술을 시행하게
된다.45,46 수술의 상대적인 적응증은 요누출이 있을때 및 비
활성의 신조직이 있을때, 지연 진단된 신혈관 손상, 신장 분 절동맥의 손상, 불완전한 손상등급의 결정 등이다 (Table 3).
신실질 손상에 의해 발생하는 요누출의 대부분은 보존적 치료에 의해 저절로 낫게 되며, 요누출이 지속될 경우에는 수술적 치료에 앞서 요관부목 (ureteral stent)을 유치하거나 경피적 신루설치술 (percutaneous nephrostomy) 등 최소침습 적 치료를 먼저 시행하는 것이 바람직하다. 실제로 Mat- thews 등27은 요누출이 있는 신손상 환자 31명을 대상으로 한 연구에서 27명 (87%)에서는 요누출이 저절로 소실되었 으며, 요누출이 지속된 나머지 4명 (13%)의 환자들은 요관 부목을 삽입하여 합병증 없이 치료할 수 있었다고 함으로 써, 어느 정도 심한 요누출이 있더라도 비수술적 방법으로 치료하는 것이 더 바람직하다고 하였다.
신열상에 의해 비활성의 조직이 있을 때 보존적 치료를 시행해야 하는지 혹은 수술적 치료가 바람직한지에 대해서 는 아직까지 논란이 있다. Husmann 등47은 비활성조직을 동 반한 중증의 신손상 환자를 대상으로 수술적 치료와 비수 술적 치료의 결과를 비교한 연구에서 수술을 시행한 군에 서 비수술적 치료를 시행한 군에 비해 합병증의 빈도가 낮 다고 하였으며, 특히 췌장이나 장의 손상이 동반된 경우에 는 감염요종이나 농양의 발생위험이 더 크다고 하였다.
신동맥 혈전증에 의해 신경색이 발생한 경우 대부분 특 별한 치료없이 추적 관찰하며, 결국 손상신은 위축되어 기 능을 상실하게 된다. 그렇지만 나중에 합병증으로 고혈압
이 32-50% 정도에서 발생할 수 있기 때문에 복강내 장기의 손상으로 복부절개를 시행하는 경우에는 이를 예방하기 위 하여 신적출술을 시행하는 것이 원칙이다.5,20,26 또한, 대측 신의 기능이 없거나 단일신에 발생한 경우, 양측성으로 발 생한 경우, 외상 후 8시간이 지나지 않은 상태에서 내원한 경우 등에서는 동맥혈전제거술을 시도하기도 한다. 그렇지 만 혈전제거술 후 신기능이 회복되는 비율이 그리 높지는 않다.5,6,48
2. 수술적 치료방법
1) 조기 신혈관 조절의 필요성: 전통적으로 신손상의 수 술적 치료는 흔히 신적출술을 초래하였지만, 조기에 신혈 관을 조절한 후 손상신에 접근하는 단일화된 접근법이 도 입되고 신재건술에 대한 술기가 향상되면서 수술적 치료를 시행하게 되는 손상신의 대부분은 보존되고 있다.49 손상신 에 접근하기 위한 피부절개는 복강내 장기의 동반손상 여 부를 확인할 수 있는 복부 정중절개가 가장 바람직하다. 조 기 신혈관 조절 (early vascular control) 후 Gerota근막을 열고 손상신에 접근하는 수술적 방법이 반드시 필요한가에 대하 여 다소 논란이 있지만, 객관적인 통계 자료는 조기 신혈관 접근법은 신적출술의 비율을 현저히 감소시킴을 보여 주고 있으며, 따라서 모든 신손상의 수술에 신혈관을 조절한 후 손상신에 접근하는 방법을 적용하는 것이 바람직해 보인 다. 즉, 1982년 McAninch와 Carroll49은 조기 신혈관 접근법 을 모든 환자에게 시행한 후, 신적출술의 비율을 이전의 56%에서 18%로 현저히 감소시킬 수 있었다고 하였으며, Carroll 등50은 조기 신혈관 접근법은 손상신에서의 출혈을 초기에 적절히 통제함으로써, 신손상의 정도를 정확히 파 악하고 술자가 안정된 상태에서 신재건술을 시행하게 되므 로 불필요한 신적출술을 피할 수 있는 좋은 방법이라고 하 였다. 신혈관의 조기 조절이 바로 신혈류의 차단을 의미하 는 것은 아니며, 대부분의 경우는 신혈관을 분리한 뒤 혈관 고리 (vessel loop)로 걸어 놓기만 한 상태에서 수술을 시행 하게 되는데, Carroll 등50은 신재건술을 시행한 환자 중 12%
에서만 일시적으로 혈관겸자 (vascular clamp)를 이용한 신 혈류의 차단이 필요하였으며, 후복막의 혈종이 크거나 팽 창되고 있는 경우 혹은 신혈관의 손상이 있는 경우에 이의 필요성이 증가하지만 Gerota근막을 열고 손상신을 관찰하 기 전에는 어떤 환자에서 신혈관의 차단이 필요한지를 알 기 어렵다고 하였다.51 국내에서는 Lee 등52이 이러한 접근 법을 이용한 신손상 수술의 결과를 보고하였는데, 수술적 치료를 시행한 10명의 환자 중 8명 (80%)에서 신보존적 수 술이 가능하다고 하였다.
2) 수술적 기법: 조기 신혈관 조절 후 손상신에 접근하는
Fig. 1. Surgical approach to the renal vessels and kidney. (A) Bowel is retracted superiorly to expose retroperitoneum where an incision is made medial to inferior mesenteric vein over aorta. (B) Renal vessels are exposed and vessel loops are placed. (C) Hematoma is then entered from a lateral approach. Reprinted with permission from McAninch JW, Carroll PR. J Trauma 1982;22:285-90.
수술적 기법에서 Trietz 인대를 시야에 확보하는 것은 매우 중요하며, 그러기 위해서는 소장과 횡결장 (transverse colon) 을 환자의 가슴 쪽으로 완전히 제쳐야 한다. 이 상태에서 하부 장간막 동맥 (inferior mesenteric artery)에서 Trietz 인대 까지 대동맥 위의 후복막을 절개한다. 만약 후복막 혈종이 심해서 대동맥을 촉지하기 힘들 때에는 하부 장간막 정맥
(inferior mesenteric vein)의 내측에 절개를 가한다. 하부 장 간막 정맥은 대동맥의 왼쪽에서 약간 떨어진 위치로 주행 하는 정맥으로 후복막 혈종이 아주 큰 경우에도 쉽게 확인 할 수 있기 때문에 중요한 해부학적 지표가 된다.49 절개 후 대동맥 앞을 교차하는 좌측 신정맥을 발견할 때까지 조직 을 박리한다. 그 후 좌측 신동맥, 우측 신정맥, 우측 신동맥 의 순서로 신혈관을 확보한 후 혈관고리로 걸어 놓는다.
McAninch 등53은 후복막을 절개한 후 신혈관을 확보하는 데 까지 걸리는 시간은 평균 12분 (6-20) 정도라고 하였다.
신혈관이 확보되면 손상측 대장의 Toldt 백선 (white line)을 따라 절개하여 손상신을 노출시킨 후 Gerota 근막을 열고 접근한다 (Fig. 1). 이때 심한 출혈이 있으면 일시적으로 혈 관을 폐색하게 되는데 신장의 허혈성 손상 (ischemic dama- ge)을 막기 위해서 혈관폐색 시간은 30분이 넘지 않도록 해 야 하며, 만약 이 시간이 초과될 정도의 신재건술이 필요한 경우에는 분쇄 얼음을 이용하여 신장을 냉각시킨 후 수술 을 시행하여야 한다.
(1) 신실질 손상의 재건술; 신손상의 재건술을 위해서 먼 저, 손상신은 완전히 노출되어야 하며 괴사된 신조직은 제
거되어야 한다. 손상부위가 신극부위 (polar area)이면 신부 분적출술 (partial nephrectomy)을, 중간 부위일 때는 신봉합 술 (renorrhaphy)을 시행한다. 동맥 혈관은 하나씩 4-0 chromic 봉합사를 이용하여 꿰매어 주며, 신실질 절단면의 지혈을 위해서 gelatin sponge bolster 등의 지혈제를 위치시킨다. 집 뇨계 손상도 4-0 chromic 봉합사를 이용, 연속적으로 치밀하 게 꿰매어 준다. 만약 집뇨계의 손상이 육안적으로 확실치 않을 경우에는 2-3cc의 methylene blue를 주입하여 파열 부 위를 확인하는 것이 바람직하다. 손상신의 신피막 (renal capsule)이 잘 보존된 상태라면 신실질 결손부위는 이를 이 용해서 장력없이 덮어 주는 것이 바람직하나, 만약 신피막 이 손상되었거나 결손 부위가 너무 커서 신피막으로 덮어 주기가 어렵다면 대망피판 (omental flap)을 이용하거나 혹 은 신주위 지방 (perinephric fat), 복막이식편 (peritoneal graft) 등을 이용하여 덮어준다. 신장이 심하게 파열되었거나 신 피막이 대부분 벗겨져서 손상신의 상태가 불안정할 때에는 흡수성망사 (vicryl mesh)로 신장을 감싸주는 것이 좋다.6,54 (2) 신혈관 손상의 수술; 신정맥 손상의 경우 그 부위가 주 신혈관이라면 5-0 prolene 봉합사를 이용하여 일차 봉합 술을 시행하며, 분절 정맥의 경우에는 파열된 정맥에 대한 결찰술을 시행한다.54 신동맥이 완전히 절단된 경우에는 심 한 출혈로 인해 수술이전에 환자가 사망하는 경우가 많지 만, 종종 혈종에 의해 출혈이 멎어 있는 상태로 발견되는 경우도 있는데, 환자의 생명을 구하기 위해 신적출술을 시 행하는 것이 원칙이다. 그렇지만 관통상에 의하여 신동맥
Fig. 2. 38-year-old female patient with grade 3 injury of left kidney by blunt trauma, (A) immediate CT scan after injury, (B) CT scan, 6 months later (C) dimercaptosuccinic acid (DMSA) renal scan shows adequately preserved left kidney with 42% differential function.
14 years old male patient with grade 4 injury of left kidney by blunt trauma, (D) immediate CT scan after injury, (E) CT scan, 3 months later, (F) DMSA renal scan demonstrates 47% left function.
이 부분적으로 절단된 경우에는 일차 봉합술을 성공적으로 시행할 수도 있다. 분절동맥 손상의 경우 정맥손상과 마찬 가지로 결찰술을 시행한다.54
신적출술의 적응증
신손상 환자에서 신적출술을 시행해야 하는 경우는 크게 두 가지가 있다. 첫째는 환자의 혈류역학적 상태가 너무 불 안정한 경우인데, 이때 대측 신장의 기능이 정상적이라면 굳이 위험을 무릅쓰고 신재건술을 시행할 이유가 없다. 이 미 손상신에서 출혈이 너무 심하여 혈액응고 장애가 초래 된 경우라면 일단 후복막에 gause packing을 해 놓은 상태에 서 환자의 전반적인 상태를 호전시킨 뒤 24시간 이내에 재 수술을 시행하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다.54 두 번째 는 신손상이 너무 심해서 재건술이 어려운 경우이다. 5등급 의 신손상이 대부분 이에 해당되는데, 이 경우 신장을 보존 하기 위한 수술은 자칫 환자의 생명을 잃게 할 수 있으므로 신적출을 시행하여야 한다.5,46 Nash 등45이 신손상에서 신적 출을 시행한 환자 26명을 대상으로 그 원인을 분석한 결과 77%의 환자는 신손상의 정도가 심해서 재건술이 불가능한 경우였으며, 나머지 23%는 혈류역학적 상태가 불안정하였
기 때문이었다고 하였다.
신기능의 평가
보존적 치료를 시행한 환자나 혹은 수술적으로 신재건술 을 시행한 환자에서 신기능의 회복 여부는 보통 손상 혹은 수 술 3개월 후에 technetium-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) 신주사를 이용하여 평가한다. 임상적으로 적절한 신기능 보존률의 기준을 어느 정도로 할 것인가에 대하여 일치된 견해는 없다. 신재건술 후 처음으로 DMSA신주사를 이용한 신기능 보존률의 결과를 발표한 Wessells 등55은 상대적인 신기능 (relative renal function)이 정상신의 1/3 이상 보존될 때 신재건술이 성공적이라고 하였는데, 신손상으로 재건술 을 시행한 52명의 환자 중 42명 (81%)에서 적절한 신기능이 보존되었으며, 나머지 10명 (19%)에서는 신기능의 보존률 이 1/3이하로써 신재건술이 성공적이지 못하였다고 하였다.
국내에서도 신손상 환자에서 신기능을 평가한 연구결과 가 2차례 발표되었는데, 모두 보존적 치료를 시행한 환자를 대상으로 한 것으로, 신손상 등급이 증가할수록 신기능 보 존율은 감소하는 것으로 나타났다 (Fig. 2).56,57
신손상의 합병증
신손상에 의한 합병증의 빈도는 보고자마다 많은 차이를 보여, 적게는 3%에서 많게는 33%까지 다양하게 보고되고 있다.20 Blankenship 등58은 보존적 치료를 시행한 환자의 1/3정 도에서 합병증이 발생하였다고 하였으나, Hammer와 Santucci59 는 5% 정도로 낮다고 하였다.
지속적인 요누출
요누출은 대부분 집뇨계의 파열을 동반하는 4등급의 신 손상에 의해 초래되지만, 드물게는 신실질의 파열 없이 신 우나 신우요관이행부의 직접적인 손상에 의해서도 초래될 수 있다. 지속적인 요누출은 신손상의 가장 흔한 합병증으 로 요종 (urinoma)과 신주위 감염, 그리고 신기능의 상실로 까지 이어질 수 있다. 대부분의 요누출은 적절한 항생제 투 여 등의 보존적 치료로 저절로 소실되지만, 요누출이 지속 되거나 발열, 패혈증이 발생하는 경우에는 요관부목의 유 치 혹은 신루설치술 등의 중재적 방법으로 치료하여야 한 다.19 드물지만 이러한 보존적 치료에 반응하지 않는 경우에 는 수술적 치료를 필요로 하게 된다.
지연 출혈
지연 출혈은 신손상의 가장 위험한 합병증의 하나로 깊 은 신실질의 열상이 있었던 환자에게서 더 흔하다. 보존적 치료를 시행한 3-4등급 둔상성 신손상 환자의 13-25%, 그리 고 관통상 환자의 18-23%에서 지연출혈이 발생하였다는 보 고가 있으며, 수술적 치료 후에는 3-15%에서 나타나는 것 으로 알려져 있다.19,30,60 지연출혈은 대부분 손상된 동맥을 막고 있던 혈종이 녹으면서 발생하게 되는데, 손상 2-3주 후에 가장 흔히 발생한다.19 지연 출혈이 발생하면 일단 침 상안정과 수액공급 등 보존적으로 치료하며, 출혈이 지속 될 경우에는 상황에 따라 수술적 치료 혹은 혈관조영술에 의한 동맥 색전술을 시행한다.
신주위 농양
신주위 농양은 대체로 전체 신손상의 1% 미만으로 드물 게 발생하는 합병증으로,28 Meng 등61의 보고에 의하면 신주 위 농양 환자 25명 중 외상에 의한 경우는 4명 (16%)에 불과 하다고 하였다. 요종이나 신주위 혈종이 지속된 환자에서 열이 발생하는 경우 신주위 농양을 의심하여야 하며, 괴사 성 신조직이 있었던 경우나 장 혹은 췌장손상이 동반된 경 우, 당뇨 등이 있는 경우에는 발생 가능성이 더 높다.20 신주 위 농양은 늦게 발견할 경우 치사율이 높으므로 조기 진단
이 필수적이다. 농양의 크기가 3cm 이하일 경우에는 항생 제 투여 등 내과적으로 치료하지만, 3cm가 넘는 경우에는 경피적 배액술 등 적극적으로 치료하여야 하며, 감염이 지 속되는 경우에는 외과적 처치를 필요로 하게 된다.60
고혈압
신손상 발생 직후 고혈압의 발생은 매우 드물며, 장기적 인 추적 검사의 어려움으로 정확한 빈도를 알기는 어렵다.
연구자들 마다 다양한 빈도를 보고하고 있지만 대체로 신 손상의 5% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다.62 일부 에서는 신손상의 수술적 치료에서는 고혈압의 발생이 없었 지만 보존적 치료를 시행한 환자에서는 55%의 높은 발생 빈도를 보였다는 보고도 있지만,63 수술적 치료와 보존적 치 료군 사이에 유의한 차이가 없었다는 보고도 있다.62,64,65 신 손상후 고혈압이 발생하는 기전은 크게 3가지로 설명하고 있는데, 첫째, 신혈관 손상에 의해 신동맥의 협착이나 폐색 이 발생하는 경우, 둘째, 누출된 요나 혈액에 의하여 신실질 이 압박되는 경우 (Page kidney), 마지막으로 외상에 의해 동 정맥루 (arteriovenous fistula)가 발생하는 경우이다. 이러한 원인들에 의한 부분적 신허혈 (partial renal ischemia)에 의해 renin-angiotensin 축이 자극됨으로써 신성 고혈압이 발생하 게 된다.5,19
기타 합병증
그 밖의 합병증으로는 신우신염, 동정맥루, 가성류 (pse- udoaneurysm), 수신증, 결석 형성 등이 있다.
어떻게 손상 연구의 질을 향상시킬 것인가?
McAninch 교수가 이끌고 있는 UCSF 팀은 신손상에서 방 사선검사의 기준을 마련하고 수술적 치료의 적응증을 제시 하는 등 신손상 분야에 절대적인 기여를 해 왔으며, 현재까 지도 꾸준히 이에 관한 연구 결과들을 발표하고 있다. 이는 기본적으로 외상분야에 대한 지속적인 관심과 함께 충실한 data base의 축적에 의해 가능한 것이었다. 즉, 이들이 신손 상의 방사선 검사 기준에 관하여 그동안 세 차례에 걸쳐 발표한 연구결과들을13,20,35 분석하여 보면, 이들은 1973년부 터 지금까지 신손상 환자들에 대한 자료를 계속 등록하면 서 축적해 왔음을 알 수 있다. 특히 대부분의 연구자들은 별 관심없이 지나쳐 버리기 쉬운 1등급 (grade1) 신손상 환 자의 자료 수집에 많은 노력을 기울였음을 알 수 있는데, 일례로 1995년 Miller와 McAninch13가 발표한 논문을 보면, 분석이 가능하였던 2,010명의 성인 둔상 환자 중 1등급의 신손상은 1,929명 (96%), 2등급 이상은 81명 (4%)으로 전체
Table 4. Comparison of renal injury grades and operative rate between UCSF study and Korean data in the patients with blunt trauma Renal injury grade
Duration of data No. of No. of operative
Authors (year) 0
enrollment (years) patients treatment (%)
0 0 Grade 1 (%) Grade 2 (%)＜
Miller and McAninch13(1995) 16 2,010* 1,929 (96) 81 (4) 35 (2)
Song, et al66(1997) 5 198 124 (63) 74 (37) 34 (27)
Lee, et al67(1998) 5 103 61 (59) 42 (41) 15 (15)
Lee, et al68(2001) 7.5 178 77 (43) 101 (56) 32 (18)
*Adults only
둔상의 대부분을 신손상 1등급이 차지하고 있으며, 따라서 둔상의 경우 전체의 98%에서 보전적 치료가 가능하다는 연 구 결과를 발표할 수 있게 된 것이다.5
이는 국내 연구의 환자 분포와는 확연히 차이가 나는 것 으로, 최근 국내에서 발표된 논문의 둔상성 신손상 중 2등 급 이상의 비율은 37-56%로 UCSF 팀의 4%에 비해 월등히 높았으며, 이에 따라 수술적 치료를 시행한 환자의 비율도 15-27%로 이들의 2%에 비해 상당히 높음을 알 수 있다.66-68 그렇지만, 전체 환자 중 소아가 차지하는 비율은 그리 높지 않음으로, 실제 2등급 이상 신손상 환자의 절대적인 수에 있어서는 별 차이가 없으며, 대상 환자들의 자료수집 기간 까지 고려한다면 (각각 16년, 5년, 7.5년), 오히려 국내 연구 의 환자 수가 더 많다고 할 수 있을 것이다 (Table 4). 결국, 연구 대상에 1등급의 신손상, 특히 CT에서 정상적인 소견 을 보이는 신좌상 환자를 포함시켰는지 여부에 의해 실제 발표되는 환자의 수에 있어서는 엄청난 차이를 보이고 있 는 것이다. 따라서 향후 손상 연구에 있어, 연구의 가장 기 초적인 단계라 할 수 있는 환자들의 데이터 수집에 더 많은 관심을 기울여야 할 것이다.
두 번째는 이미 언급한 바와 같이 많은 신손상 환자들이 신장의 단일 손상뿐만 아니라 다발성 외상의 한 부분으로 (둔상의 35-65%, 관통상의 61-100%)26-30 내원하게 된다는 사 실을 항상 명심하여야 한다는 점이다. 다발성 외상의 경우 신손상의 등급뿐만 아니라 전체적인 손상의 정도를 평가하 는 것은 환자의 치료방침을 결정하고 예후를 예측하는데 있어 매우 중요하다. 따라서 손상 연구 전반에 대한 신뢰도 를 높이기 위해서는 타장기 손상이 동반된 신손상 환자에 서 전체적인 외상의 정도를 평가하는 것이 반드시 필요하 다. 비뇨기계 손상 환자의 경우, 앞에서 기술한 ISS31가 가장 보편적으로 사용되어 왔으나, 앞으로는 복부내 장기의 동 반손상이 흔한 신손상의 특성상 ISS의 단점을 보완한 NISS33를 적용하는 것이 더 바람직해 보인다.
결 론
신손상은 복부외상의 10% 정도를 차지하는 손상으로서, 심한 경우 환자의 생명을 위협할 수 있는 중요한 손상의 하나이다. 신손상 환자에 대한 정확한 진단과 적절한 치료 를 위해서는 신손상을 의심할 수 있는 외상의 기전, 신체검 사 소견, 혈뇨 등에 대한 전반적인 이해뿐만 아니라 전체 손상의 정도에 대한 평가에도 항상 관심을 기울여야 한다.
최근 방사선학적 검사방법의 발전과 외상 환자 관리 기법 의 향상에 힘입어 예전에는 수술적 치료를 시행하던 많은 중증 신손상에서도 보존적 치료가 가능하게 되었다. 대체 적으로 보존적 치료의 결과는 이전의 예상보다 훨씬 더 성 공적인 것으로 평가받고 있으며, 혈류역학적으로 불안정하 거나 복강 내 장기의 손상이 동반된 일부의 경우를 제외하 고는 손상의 기전에 관계없이 그 영역이 점차 확대되고 있 는 추세에 있다. 그렇지만, 비율이 점차 감소하고 있다고는 하나, 신손상에 대한 수술적 치료는 지속적으로 시행되고 있으며 앞으로도 계속 그러할 것이다. 따라서 최종적으로 비뇨기계 손상 환자에 대한 치료를 담당하는 외과의로서 우리는 항상 향상된 신재건술에 대한 술기를 몸에 익히고 있어야만 할 것이다.
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