혈액투석과 관련한 감염의 치료 및 예방
유청준1, 윤성진1, 윤영선1, 윤종혁1, 이경원1, 이경윤1, 이다빈1, 이선재1, 이우건1, 이윤형1, 전민령1, 정수민1, 정윤경1, 김향경2
중앙대학교 의과대학 외과학교실1, 가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 외과 혈관이식외과분과2
Treatment and Prophylaxis of Hemodialysis Access Infection
Chungjoon Yu1, Sungjin Yoon1, Youngsun Yoon1, Jonghyuk Yoon1, Kyungwon Lee1, Gyeongyun Lee1, Dabin Lee1, Sunjae Lee1, Woogeon Lee1, Yoonhyeong Lee1, Minryeong Jeon1, Soomin Chung1, Yoonkyung Jung1, Hyangkyoung Kim2
1Department of Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
2Division of Vascular and Transplantation Surgery, Department of Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
서 론
혈액투석은 가장 흔하게 사용되는 투석 방법이며 혈관통로 (vascular access)를 필요로 한다. 혈관통로의 종류에는 동정맥루 (arteriovenous fistula, AVF), 동정맥 이식편(arteriovenous graft, AVG) 및 중심 정맥 도관(Central venous catheter, CVC)이 포함된다. 예방, 치료 및 항균 요법의 발전에도 불구하고, 혈액투석 환자들에서 감 염은 여전히 이환율과 사망률의 주요 원인이며 미국의 Renal Data System에 따르면 투석 환자에서 감염은 심혈관 질환에 이어 두번째 로 흔한 사망 원인이다[1]. 실제로 미국에서 투석 중인 만성 신장 질 환 환자의 총 사망률은 176/1000인년이고 그 중 패혈증으로 인한 경 우는 약 26/1000인년으로 보고되었다[13].
혈액투석 중에 감염이 생겼을 때, 경우에 따라 항생제를 사용하 여 보존적으로 치료할 수도 있고 수술적 제거가 필요할 수도 있다[1].
감염이 조절되지 않는 경우 혈류 감염을 통해 패혈증을 유발하며 투
석을 지속할 수 없거나 사망에 이를 수 있으므로 빠른 진단과 처치가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 최신의 진료 지침과 근거들을 종합 해 혈액투석 방법에 따라 감염이 생겼을 경우의 진단과 처치, 예방법 에 대하여 알고자 한다.
본 론
1. AVF 시행 후의 감염 1) 역학
AVF는 AVG나 CVC에 비해 개존율이 길고 합병증 발생율도 상 대적으로 낮아서 투석을 하기 위한 혈관 통로로 가장 선호되는 방 법이다[4]. 그럼에도 불구하고 감염은 AVF로 인한 합병증 중 20%를 차지하고 수술 직 후 감염이 생기는 경우는 5%에 달한다[57]. 감염 의 위험인자로는 환자의 나쁜 위생상태, 당뇨, 피부의 상처, 그리고
Received: Oct 4, 2019, Revised: Oct 18, 2019, Accepted: Nov 1, 2019 책임저자 : 김향경
우 06591, 서울시 서초구 반포대로 222, 가톨릭대학교 서울성모병원 외과 혈관이식외과분과 Tel: 02-2258-6744, Fax: 02-595-2822, E-mail: cindycrow7456@gmail.com
Infection during hemodialysis can cause fatal complication via bloodstream. Therefore, early diagnosis and proper treatment are essential. In this review, based on the most recent study results, we will provide the most optimal diagnostic method, treatment and how to prevent it in arteriovenous fistula, arteriovenous graft and central venous catheter. And we will suggest the direction of further research in these fields.
Key Words: Hemodialysis, Infection, Vascular access
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Copyright © The Korean Society for Dialysis Access | eISSN: 2635-8603
Buttonhole 천자법의 사용이 있다[6].
감염은 균혈증이나 천자부위 감염, 혈관통로의 농양, 봉와직염 등 으로 나타나며, 주 균종은 Staphylococcus aureus와 Staphylococcus epidermis이다[8].
2) 증상
AVF 부위의 감염은 임상적으로 명백하고, 압통, 발진, 연조직염, 덩어리, 경결 등의 국소적 감염 소견으로 나타난다. 이러한 소견들은 수술 후 오랜 시간 후에 생길 수도 있고 최근의 천자, 수술이나 시술 에 의한 혈종에 의해 생길 수도 있다[9].
3) 진단
임상증상으로 대부분 진단이 가능하지만 AVF주변 체액저류, 혈 종 등을 관찰하여 감염의 진단을 내리는 데 이중 초음파 영상이 도움 이 된다[10]. 특히 초음파 영상은 AVF 주변의 체액 저류 정도를 통해 감염의 정도를 판단하여 수술적 치료 계획을 세우는 데도 도움이 되 며 혈관통로의 기능적인 상태를 파악하여 국소 감염 시에 혈관통로 의 보존 여부를 결정하는 데 중요한 정보를 얻을 수 있다[10]. 진행과 관해 여부를 확인하기 위해서 연속적인 검사를 시행할 수 있다.
4) 치료
감염 징후가 나타날 시 즉시 감염된 조직과 감염이 의심되는 혈 관, 기구에서 균을 채취해 배양, 감수성 검사를 항생제 투여에 앞서 진행한다. 이후 빠르게 광범위 항생제를 투여한다. AVF감염 시에 감 염균은 그람양성균과 그람음성균 모두 가능하므로 광범위 항생제 인 vancomycin 또는 aminoglycoside를 선택한다[11,12]. 이후 배양검 사 결과에 따라 적절한 항생제를 선택하여 사용한다. AVF로 인한 감 염은 심내막염에 준하여 치료해야 하며 치료기간은 6주가 추천된다 [13]. AVF의 수술적 제거는 환자의 상황, 감염의 심각성과 균종 등을 고려하여 시행해야 하며 적응증은 패혈색전증(septic emboli)과 감염 혈전(infected thrombi)이다[12,14].
5) 예후
AVF는 AVG나 카테터를 이용하는 경우에 비해서 감염률과 사 망률이 낮은 편이다[15,16]. AVF와 관련한 감염은 대부분 staphy
lococcal organism에 의해서 생기는데, 이중 Meticillin resistant Sta
phy loccocus aureus, vancomycin resistant enterococci, 그리고 extended spectrum β lactamase를 생성하는 균들은 AVF를 장기간 유지하는 데 치명적이므로 필히 선별해야 한다[7,17,18]. 이러한 균들에 의한 감 염은 사망률이 매우 높고, 재발이 잦으며, 다양한 합병증을 동반하는 것으로 알려져 있다[19].
2. AVG 시행 후의 감염 1) 역학
AVG에서의 감염은 AVF에서의 감염보다 23배 흔하다[20]. 감염 을 일으키는 가장 흔한 균종은 Staphylococcus aureus이다[21].
2) 증상
감염의 초기 증상으로 혈전, 출혈 등이 생길 수 있다[22]. 하지만 이 증상은 혈관 폐색이나 다른 수술의 기술적 문제 등이 원인일 수 있어 감별이 필요하다[22]. 주된 증상으로는 충혈, 인조혈관 위치 주 위의 종괴, 동맥류 혹은 가성동맥류의 급성 발달, 화농성액 누출, 인 조혈관 물질의 외부 노출, 피부 압통, 피부 괴사 등이 나타난다[22
24]. 진단이 늦어졌을 경우에 원위부 감염으로 인한 뇌, 폐, 척추 농 양, 패혈성 관절염, 골수염, 심내막염 등이 생길 수 있다[22].
3) 진단
전신 패혈증, 화농성 삼출물 누출, 인조혈관 물질의 노출, 충혈, 출 혈 등의 임상 증상을 통해 진단한다[22,24]. 특히 화농성 삼출물이 누 출되거나, 인조혈관 물질이 외부로 노출된 경우에는 추가적인 영상 검사 없이 감염의 확진이 가능하다. 빠른 진단과 처치를 위해 환자들 에게 감염 증상들에 대해서 교육받고 증상이 있을 경우 즉시 내원하 도록 사전교육을 시행해야 한다.
혈액배양은 국소증상이 분명하지 않더라도 저혈압, 백혈구 감소 증, 정신상태변화, 빈맥 등의 전신증상이 있는 경우에 시행해야 한다 [22]. 영상검사로는 초음파 검사와 CT를 사용할 수 있는데 영상검사 는 임상증상의 여부가 불확실한 경우에 사용한다[22].
감염이 의심되는 경우에 초음파 검사는 가성동맥류의 존재를 알 수 있고, 감염의 정도까지 파악이 가능하다. CT는 팔, 다리 사지에서 는 복부나 서혜부 혈관의 AVG감염에서와 달리 통상적으로 쓰이지는 않지만, 혈종 등으로 인한 위양성을 감별하는데 도움이 될 수 있다 [22].
4) 치료
AVG 감염의 치료는 감염의 해소와 동시에 혈관통로를 가능한 보 존하는 것을 목표로 한다.
AVG감염의 경우 인조혈관의 감염 정도를 파악이 중요하다. 경미 한 감염의 경우에는 먼저 그람음성균 및 그람양성균에 모두 효과가 있는 광범위 항생제를 사용한 후, 배양 결과에 따라 순차적으로 항생 제를 더해 나간다. 광범위한 감염의 경우에는 적절한 항생제 처치와 더불어 감염된 인조혈관을 제거해야 한다[25]. 인조혈관의 전체가 감 염된 경우나 패혈증의 경우 인조혈관의 완전제거 혹은 아전제거를 시행하고, 전체가 감염되지 않은 경우에는 부분제거를 시행한다[26].
인조혈관의 완전 제거 후에는 감염이 해소될 때까지 일시적인 혈액 투석 카테터를 새롭게 설치할 필요가 있다[27].
AVG를 제거한 경우 제거한 위치에 적당한 정맥이 있다면 AVF수 술이 가능하지만, 그렇지 않은 경우라면 AVG를 다른 위치에 형성하 여야 한다[28]. 외국의 경우, cryopreserved allograft를 사용할 수 있 는데, 이러한 경우라면 같은 부위에 cryopreserved allograft를 이용한 AVG가 가능하므로 추후에 혈관통로를 만들 수 있는 타 부위를 보존 할 수도 있다. 그러나, 일반적으로 새롭게 형성된 AVG의 사용은 최 소 10일에서 14일이 필요하므로, 중심 정맥관과 IV 항생제 치료법이 필요하다[28].
5) 예후
AVG 감염은 AVF에서보다 예후가 더 나쁘고, 주로 항생제 치료와 함께 수술적 교정이나 제거 수술을 필요로 한다. AVG 감염으로 인한 패혈증이나 과다출혈을 동반하는 봉합선 파열이 있을 수 있다[26].
가장 심각한 상황은 패혈증으로 진행되는 것인데, 패혈증은 일반적 인 감염보다 사망률이 높다[29].
6) 예방
수술 전에 예방적 항생제를 사용하는 것은 근거가 부족하지만 몇 몇 무작위 연구에서 수술 전에 광범위 항생제를 사용하는 것이 수술 부위나 이식혈관에서의 감염을 70%까지 낮춰준다는 결과가 있다.
AVG 감염에서의 원인균은 S.aureus를 포함한 그람양성균이 대부분 이므로 cephalosporin, amoxycillin 등의 항생제를 사용하는 것이 좋다 [30].
3. CVC 관련 감염
CVC는 혈관통로 감염 중 혈류 감염의 빈도가 가장 높으며, 연관 된 이환률과 사망률 및 비용도 높다[1,3,31,32]. 때문에 NKF KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)에서는 카테터를 혈액투석 혈관 통로로 사용하는 것을 지양 하고 그 비율이 전체 환자의 10% 미만이 되도록 권고한다[32]. 그러 나, 역설적으로 NKF에 따르면 인구가 고령화되고 당뇨등의 동반질 환이 증가하면서, 카테터를 통해 투석중인 환자의 수는 1998년 19%
에서 2002년 27%로 증가했고[32], 현재 혈액투석을 시작하는 환자의 80% 이상이 CVC를 사용하고 있다[33,34].
CVC의 사용이 혈액투석 중 패혈증의 주요 위험인자이지만 광범 위하게 사용되고 있음을 고려하면, CVC 관련 감염의 예방 및 조기 진단, 그리고 효과적인 치료법에 대한 가이드라인이 필요한 상황이 다.
1) 역학
패혈증의 발병률은 CVC를 사용하는 혈액투석 환자에서 가장 높 으며 카테터 사용 기간에 따라 위험이 선형적으로 증가한다. 카테터 관련 패혈증(catheterrelated bacteremia, CRB)의 발병률은 카테터 사 용 1000일당 0.6회에서 6.5회에 달한다[33]. 몇몇 다기관 무작위 연구 에 따르면 CRB의 비율이 AVF 관련 혈류감염의 비율보다 훨씬 높았 다. AVF 또는 AVG 환자와 비교하여 CVC를 사용한 환자의 사망 및 감염으로 인한 입원 위험은 23배 더 높았고, 결과적으로 비용 또한 증가했다[15]. CRB는 10% 이상에서 생명을 위협하는 합병증; 패혈 증 쇼크, 심내막염, 패혈증성 관절염, 골수염 및 경막외 농양 등을 유 발한다. CVC의 사용은 사망률의 증가에 대한 독립적인 위험인자이 며, 혈액투석 후 첫 1년 동안 감염으로 인한 사망률은 광범위한 CVC 사용으로 인해 CVC 도입 초기인 1981년보다 2.4배 더 높아졌다[33].
감염성 합병증에 대한 위험 요인으로는 환자 위생 불량, 이전의 CRB, 최근 입원, 장기간의 카테터 사용, 카테터 출구 부위 주변의 피 부 감염, 부적절한 투석, 저알부민혈증, 황색포도상구균 비강 집락화,
당뇨, 면역 저하 상태, 죽상동맥경화증 및 고혈압 등이 있다. 심각한 전이성 감염성 합병증은 이 중 344%에서 발생하며, 심내막염, 골수 염, 혈전 정맥염, 패혈증성 관절염, 척추 경막외 농양 및 큰 심방성 혈 전 등이 포함된다[3540].
카테터 삽입 부위가 감염률과 관련이 있는데, 비터널형카테터의 경우 패혈증의 가능성은 기하급수적으로 증가하여 4주까지 경정맥 카테터의 경우 10%, 대퇴부 카테터의 경우 29%에 도달한다[41]. 하 위 집단 분석에 따르면, 체형과 삽입 부위 간에 균의 집락화 위험에 있어서도 상관 관계가 밝혀졌다. 체질량지수가 28.2 kg/m2보다 큰 환 자의 경우 대퇴부 부위를 사용하면 집락화 위험이 더 높았지만 체질 량지수가 24 kg/m2보다 작은 경우 경정맥 부위가 위험이 더 높았다 [42]. CVC는 혈액투석 중 자주 조작되므로 무균적 처치를 위반하면 감염 합병증을 유발할 수 있으며, 나이, 성별 및 인종과 같은 환자의 특성은 CVC 관련 감염의 위험과 관련이 없다[43].
CRB 관련 병원체는 대부분 그람양성균(5284%)이며, Staphy
lococcus aureus가 2143%, Methicillin resistant staphylococcus aureus 가 약 1238%를 차지한다[36,37,40,44,45]. 그람음성균은 2736%
에서, 진균류는 그보다 더 드물게 10% 이하를 차지한다[3537].
Pseudomonas/Stenotrophemonas 종은 약 416%를 차지한다[44,45].
병원체가 패혈증을 일으키기 위해 혈류로 유입되는 두 가지 주요 경로가 있다. 관강 외 경로는 카테터 삽입 시 혹은 그 이후, 피하 터 널의 내피화와 탈출 부위의 완전한 치유가 일어나기 전에 카테터의 외부 표면과 피부 표면 미생물과의 초기 접촉을 통해 발생한다. 관강 내 경로는 CVC를 연결하는 의료인의 손 또는 환자의 피부, 카테터 허브 또는 캡을 싼 의류와의 접촉으로 미생물이 카테터 내부 표면으 로 침입한 것이다. 관강 외 경로는 CVC 삽입 후 조기에 우세한 경향 이 있는 반면, 관강 내 경로를 통한 유기체 침입 가능성은 전체 카테 터 수명 동안 지속된다[33].
경로에 관계없이 일단 병원체의 진입이 이루어지면 병원체는 카 테터 표면에 부착하고, biofilm 생산의 공통 경로가 시작된다. 성숙한 biofilm은 미생물에 의해 자극되고 분비되는 exopolysaccharide 기질 로 둘러싸여 보호되는 독특한 자립적인 미생물 군집으로 성숙한 다 층 biofilm의 exopolysaccharide 껍질은 항생제에 대한 효과적인 확산 장벽을 제공하고, 항생제와 반응해 중화시켜 항생제 침투와 작용에 대한 강력한 방어막 역할을 한다[46,47]. Biofilm은 자유로운 형태의 병원체와 비교할 때 공동체가 항생제에 대해 1001000배 덜 민감하 게 만든다[48]. Biofilm의 이러한 특성은 지속적인 감염과 감염된 병 원체의 혈행 전파를 용이하게 한다. 때문에 병원체의 카테터 부착과 biofilm 발달의 방지는 CRB 치료에 있어 중요한 단계이다.
2) 증상
대표적인 증상은 패혈증 증상으로 발열과 오한이다[49,50]. 그 외 에도 저혈압이나 설명되지 않는 불쾌감 등의 증상을 나타낼 수 있다 [51].
출구감염(exit site infection)의 경우에는 카테터의 출구에서 2 cm 까지 충혈, 둔화나 압통이 있을 수 있으며 출구에 화농성 삼출물의
누출과 발열이 있을 수 있다. 터널감염(tunnel site infection)의 경우에 는 출구에서 2 cm 넘어서 피하 터널을 따라서 부종, 홍반, 압통, 충혈, 둔화가 생길 수 있다[52,53].
3) 진단
CRB진단에 가장 정확한 방법은 정량적 혈액배양 방법이다[54].
정량적 혈액배양을 통해서는 카테터를 제거하지 않고 감염을 진단할 수 있는데 중심정맥 카테터의 혈액 배양에서 자란 균의 양이 말초혈 액배양에서 자란 균의 양보다 일정 비율 이상 많으면 진단이 가능한 데 IDSA (Infection Diseases Society of America)지침에서는 1:3 기준 을 권장한다[55]. 그 외에도 카테터 끝에서 배양된 미생물과 동일한 미생물이 최소 1번 이상 혈액에서 배양될 때, 카테터 끝 5 cm에서 검 출한 반정량적 배양에서 15 cfu가 넘었을 때에나 정량적 broth 배양 에서 100 cfu가 넘게 나왔을 때 카테터 감염 진단이 가능하다[55]. 또 혈액배양 양성 시간차를 이용하는 방법으로 말초혈액과 중심정맥 카 테터에서 뽑은 혈액의 혈액배양에서 양성으로 보고되는 소요 시간의 차이를 비교하는 방법으로 진단이 가능하다[52].
CRB진단에 대한 가이드라인을 살펴보면 IDSA에서는 다음의 두 가지 미생물학적 방법 중 하나는 만족시켜야 확진을 내릴 수 있다고 하였다. 첫 번째는 위의 정량적 혈액배양의 방법이고, 두 번째는 카 테터 부분에서 배양된 미생물의 검출이 말초혈관에서의 배양보다 최 소 두 시간이상 빠를 때이다[52,55]. 카테터와 말초혈관의 혈액배양 에서 같은 미생물을 검출하는 것은 필수적이다[52].
CDCNHSN의 기준에는 두 가지 요소가 있는데, 혈액배양에서 감염 부위와 관련 없는 균을 감별하는 것과 발열, 오한이나 저혈압 중 적어도 하나 이상의 증상을 보이거나 자주 피부를 오염시키는 균 이 다른 곳들의 혈액 배양에서도 두 번 이상 검출 되는 것이다[52].
혈액 배양을 통해 그람양성균은 구분할 수 있지만 장구균군과 같 은 경우에는 군집을 이룬 후에 구분이 가능하므로, 새로운 CRB 진 단 방법으로 단 몇 시간만에 균주를 구분할 수 있는 realtime PCR과 PNA FISH가 있다[52,55].
4) 치료
카테터 감염의 치료는 감염의 위치와 감염의 원인 균종에 따라서 나뉜다. 위치는 크게 출구감염, 터널감염, 혈류감염으로 나눌 수 있 고, 균동정검사와 항생제 감수성 검사를 통해 효과적인 항생제를 선 택한다.
출구감염의 경우 출구의 균배양결과를 토대로 국소항생제 치료를 시행한다. 예를 들어 S.aureus 감염일때는 무피로신 연고를 사용한다 [55]. 만약 출구감염의 회복이 없거나 화농성 삼출물 누출이 있다면 전신적 항생제를 사용해야 하는데, 그래도 감염이 치료되지 않는다 면 중심정맥관을 제거해야 한다[55].
터널감염일 때는 전신적 항생제를 사용해야 한다. 이 때 중심정맥 관을 반드시 제거해야 하며 항생제 치료는 약 710일 유지한다[55].
CRB의 전신적 항생제 치료는 혈액배양검사의 결과가 나오기 전 에 처방되어야 한다. 초기 경험적 항생제는 그 적용범위가 그람양성
균과 그람음성균을 포함해야 하며 균동정검사와 항생제 감수성 검 사 이후 그에 맞는 항생제로 조정해야 한다[56]. CRB에서 그람음성 막대균이 원인인 경우가 높은 비율로 존재하므로 균배양검사 결과가 나올 때까지 그람양성균과 그람음성균을 아우르는 광범위 항생제를 사용하는 것이며, 혈액투석 환자들에서의 포도상구균 감염의 많은 경우는 메티실린 저항성 균종에 의한 것이라서 항생제 감수성 검사 결과가 나올 때까지 반코마이신을 광범위 그람 음성 항생제(아미노 글리코사이드 또는 3세대 세팔로스포린[55])에 추가하여 경험적 치 료를 해야 한다[57].
혈액배양검사 결과 MRSA 또는 메티실린 저항성 CoNS에 의한 균혈증에서는 답토마이신이나 리네졸리드로 대체되어야 한다. 반 코마이신에 대한 반응이 늦어질 때에는 heterogeneous vancomycin intermediary S.aureus (hVISA)의 존재를 고려해야 하며 답토마이신이 그에 대한 치료일 수 있다[58].
혈액배양검사 결과 메티실린 감수성 포도상구균으로 나타날 경우 환자는 항생제를 세파졸린으로 교체해야 한다. 메티실린 감수성 세 균 감염을 반코마이신으로 치료하는 것은 치료 실패의 위험을 증가 시킨다[56,57,59].
혈액배양검사 결과 E.faecalis 균혈증으로 나타날 경우 주로 암 피실린을 사용한다. 반코마이신이 용법에 있어서는 명확히 더 용 이하지만, E.faecalis 치료에 있어서는 임상적 실패율이 더 높고 Vancomycinresistant Enterococcus를 야기할 수 있다[60].
터널감염의 징후가 없고, 슈도모나스 균종이 아닌 CoNS 또는 그 람음성막대균에 의한 비합병증성 단기성 균혈증에서는 CVC를 유 지할 수 있다. 이 경우에는 정맥내 항생제 치료를 시작해야 하며, 만 약 증상의 개선이 있고 감염전파의 증거가 72시간 이후에도 없다면 보조치료로 antibiotic lock을 사용하며 카테터를 유지할 수 있다[55].
Antibiotic lock 치료는 단독으로 진행되어서는 안되며, 항상 전신적 항생제와 동반되어야 한다. 또한 antibiotic lock 치료는 각각의 혈액 투석 세션이 끝난 후인 매 48시간마다 교체되어야 한다[61].
IDSA 가이드라인에서는 S.aureus, 슈도모나스, 진균으로 인한 CRB에서는 꼭 카테터를 제거해야 한다고 권고한다[55]. 카테터 제거 의 다른 적응증으로는 심한 패혈증, 혈역학적 불안정성, 심내막염, 다 른 전이성 감염, 터널감염이 동반된 경우 또는 72시간 이상의 충분한 항생제 치료에도 지속되는 균혈증 등이 있다. 카테터를 유지하고자 한다면 충분한 항생제 치료를 72시간 진행한 후, 그리고 치료 종결 후 1주일 후에 혈액배양검사를 시행하고 결정해야 하며, 이 검사에서 양성이 나온다면 카테터를 제거해야 한다[59].
카테터를 유지하려고 시도할 때, 만약 전이성 감염이나 동반된 출 구감염, 터널 감염의 징후가 없고 항생제 치료 72시간 후에 증상 개 선이 있다면, 새로운 터널 삽입과 함께 와이어를 통한 카테터 교체가 antibiotic lock 치료의 대안이 될 수 있다[55]. 즉각적으로 카테터를 제거해야 하는 상황에서는 카테터를 삽입할 다른 대체 부위가 없는 경우에만 새로운 비터널형 카테터를 일시적으로 guidewire를 통해 교 체할 수 있다[55].
CRB에서 각종 합병증이 발생할 수 있는데, 심한 패혈증이나 심내
막염, 골수염, 경막외 농양, 세균성 관절염과 같은 전이성 감염은 입 원의 적응증이다. 심내막염의 경우에는 병원체의 감수성 패턴에 따 라 항생제 치료를 진행해야 하며 6주간 유지해야 한다. 골수염의 경 우에는 항생제 치료를 8주간 유지해야 한다.
5) 예방
CRB의 예방법으로는 먼저 만 18세 이상의 단기간 비터널형 중심 정맥관 환자에서 클로르헥시딘 포함 용액으로 피부 소독을 시행하는 것이 효과가 있다[62]. 사용할 수 있는 클로르헥시딘 용액은 다양한 배합과 방법이 연구되었는데 2011년 발표된 CRB 예방 가이드라인 에서는 >0.5% 클로르헥시딘과 알코올 용액이 제시되었다. 하지만 최 근 2% 클로르헥시딘과 70% 이소프로필 알코올 소독을 피부 세척 없 이 시행하는 것이 CRB위험을 줄인다는 무작위 임상 연구가 있었다 [63]. 그리고 많은 연구에서 클로르헥시딘 포함 소독액이 포비돈-요 오드 용액보다 CRB 위험을 낮춘다고 보고되었다[64]. 클로르헥시딘 용액을 이용한 피부 소독은 만 18세 이하의 단기간 비터널형 중심정 맥관 환자에서는 피부 부작용이 나타날 수 있기 때문에 추천되지 않 는다[62]. 항균제-포함 카테터 혹은 커프의 사용은 5일 이상의 카테 터 사용이 예상되는 중심정맥관 카테터 환자에서 예방 효과가 있으 며, 2011년 CRB 예방 가이드라인에 따르면 이때 효과가 있는 항균제 는 chlorhexidine/silver sulfadiazine 조합과 minocycline/rifampin 조합 이다[62]. 하지만 최근의 Cochrane 체계적 문헌 고찰에서는 그 효과 가 모든 경우에 나타나는 것은 아니며 유의미한 감소를 보이지도 않 는다고 분석했다[65].
포비돈-요오드 항균 연고와 polysporin (bacitracin/gramicidin/
polymyxin B 조합) 연고를 카테터 설치 시와 투석 세션이 끝날 때 마 다 카테터 출구부위에 도포하는 방법은 효과가 좋다고 오랜 시간 연 구되어 왔다[6669]. 과거부터 이들과 함께 조명되었던 antibiotic lock prophylaxis는 여러 CRB발생력이 있는 환자에서만 시행하는 것이 좋 다[62]. Antibiotic lock prophylaxis는 감염율을 낮추어 카테터 관련 감 염의 예방에 도움이 되며, 단독치료가 아닌 기존의 예방책에 병행하 여 이루어져야 한다[70].
상재균의 개입을 방지하고자 rifampin 구강투여와 같은 전신적 항 생제 사용이 과거에는 많이 시도되었으나, 최근 들어 관습적인 사용 은 금해야 한다고 제안된다[71].
6) 예후
카테터 혈액투석은 AVF와 AVG에 비해 감염의 빈도가 높고[43], 사망률은 1428%로 나타난다[72]. 한편 다른 예방책 없이 엄격한 CRB 관리지침만으로도 중심정맥관 감염을 예방하여 감염율을 낮게 유지했을 때 유아와 소아에서 1년 생존율이 높은 것으로 보고되었다 [73]. 따라서 CRB에서 감염관리는 환자의 예후에 매우 중요한 요소 이다.
결 론
혈액투석 중 발생하는 감염은 방법에 따라 감염의 빈도는 차이가 있지만, 패혈증으로 진행하여 수술적 처치가 필요하거나 투석을 중 지해야 하는 경우, 사망에 이르는 경우가 있을 수 있으므로 빠른 진 단을 통해 적절한 치료를 시행하는 것이 중요하다. 감염은 혈관통로 의 종류에 따라 임상증상, 혈액배양, 영상검사 등으로 진단하여 정도 에 따라 광범위 항생제부터 균종에 따른 항생제, 수술적 제거를 통해 치료한다. 혈관통로를 제거하였을 경우에는 환자의 상태를 파악하여 그에 맞는 향후 치료 계획을 선택해야 한다.
감염이 생겼을 경우에 예후가 불량하므로 효과적인 예방법이 필 요한 상황이지만, 현재 예방법에 대한 연구가 부족하기 때문에 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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