결 과

DOI : 10.3341/jkos.2007.48.10.1323

각막 굴절교정수술에는 굴절교정레이저각막절제술 (PRK), 레이저각막절삭가공성형술(LASIK; 라식) 및 레이저각막상피가공절삭성형술(LASEK; 라섹)이 있 으며, 이 중 라섹은 중심 각막상피세포를 보존함으로써 PRK보다 빠른 시력 회복과 경미한 통증을 보이고 라 식에 비해서 절편과 연관된 합병증이 적어 현재 널리 시행되고 있다.^1-3 그러나, 라섹 후 각막상피절편의 창 상 치유 과정은 아직 명확하게 밝혀지지 않았고 수술 후 일부에서는 상피 치유가 늦어지거나 심한 통증을 호 소 하기도 한다.³ 이에 라섹 후 연성 치료용 콘택트렌즈 를 착용시켜 각막상피절편을 보호하고 상피 치유를 촉

진 시키며 통증을 경감 시키는 목적으로 사용하게 되었 다.⁴

치료 목적의 콘택트렌즈 개념은 1830년경 John Herschell에 의해 최초로 도입 되었고,^5,6 1910년에 는 Müller가 토끼 눈에서 각막 보호 목적으로 사용하 였으며,⁷ 1950년 체코에서 연성 콘택트렌즈가 개발된 이후 현재까지 널리 사용 되고 있다.⁸ 하이드로겔 렌즈 는 경성 콘택트렌즈(rigid gas permeable lens)를 착용했던 환자에서 각막 굴절교정수술 전에 각막 지형 (corneal topography) 및 굴절값(refraction)을 안정 시킬 수 있었고, 단안시(monovision)를 경험하 게 해 볼 수 있게 되었다.⁹ 최근에는 하이드로겔 렌즈가 보호용 목적으로 각막 굴절교정수술 후 즉시 착용되고 있으며, 각막 상피가 치유되는 동안 각막을 보호하고 각막 상피 재생을 돕고 통증을 경감시키는 일차 목적으 로 널리 이용되고 있다.⁹ 현재 각막 굴절교정수술 후 가 장 흔히 사용되는 치료용 콘택트렌즈는 vifilcon A 로 구성되고 1주일간 지속적으로 착용할 수 있으며 산소전달계수(oxygen transmissibility coefficient, Dk/t)가 35인 연성 콘택트렌즈(Focus, CIBA Vision

라섹 후 하이드로겔 및 실리콘하이드로겔 치료용 렌즈 착용 시의 임상 경과 차이

장승원․정의상․정태영

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 안과학교실

목적 : 라섹 후 기존의 하이드로겔(hydrogel) vifilcon A 치료용 렌즈와 실리콘하이드로겔(silicone hydrogel) lotrafilcon A 치료용 렌즈를 사용했을 때의 주관적 증상 및 각막상피 재생 차이를 비교해 보고자 하였다.

대상과 방법 : 19명의 굴절이상 환자 양안(총 38안)을 대상으로 라섹을 시행한 후 한쪽 눈에 lotrafilcon A 렌즈를,

반대쪽 눈에 기존의 vifilcon A 렌즈를 착용 시켰다. 술 후 1일 및 4일째 양안의 주관적인 증상들을 점수화 하였고, 전안부 사진에서 각막상피 미생착부위(non-viable area)의 면적을 측정하여 각막상피 재생 정도를 평가하였으며, 착 용 1일 및 4일째 어느 쪽 눈의 렌즈를 선호하였는지 조사하였다.

결과 : 술 후 1일째 및 4일째 각각 79% 및 74%의 환자가 lotrafilcon A 렌즈를 선호하였으며, 주관적 증상들 중 술 후 1일째의 눈물흘림 및 이물감(각각 P=0.012 및 P=0.034)과 술 후 4일째의 이물감(P=0.027)에 대한 증상 점수가 lotrafilcon A 렌즈를 착용한 눈에서 유의하게 낮았다. 또한, lotrafilcon A 렌즈를 착용한 눈에서 더 빠른 상피 재생을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았으며(P=0.558), 술 후 4일째의 결과 또한 유의한 차이가 없었다 (P=0.769).

결론 : 라섹 후 기존의 vifilcon A 렌즈보다 산소투과율이 더 높은 lotrafilcon A 렌즈를 착용한 군에서 전반적 만족 도가 더 높았고, 주관적 증상도 통계적으로 유의하게 더 경미하였다.

<한안지 48(10):1323-1328, 2007>

<접수일 : 2007년 2월 27일, 심사통과일 : 2007년 6월 20일>

통신저자 : 정 태 영

서울시 강남구 일원동 50 성균관대학교 삼성서울병원 안과 Tel: 02-3410-3563, Fax: 02-3410-0074 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2006년 대한안과학회 제95회 춘계학술대회 에서 포스터로 발표되었음.

Corporation, Duluth, GA)이다. 한편, fluorosilicone hydrogel material (lotrafilcon A)로 구성되고 30 일까지 지속적으로 착용할 수 있으며 산소전달계수가 일반 연성 콘택트렌즈의 5배(Dk/t=175)인 새로운 형 태의 연성 콘택트렌즈(Focus Night & Day (N&D), CIBA Vision Corporation, Duluth, GA)가 보급 되어 관심을 끌고 있다. 최근 연구에서 실리콘하이드로 겔 렌즈(silicone hydrogel lens)가 각막 수술 후 또 는 각막 상처 발생 후 보호용 렌즈로 좋은 결과를 얻었 다는 보고가 있어,^9-11 이에 본 저자들은 라섹 후 환자의 양안에 각각 기존의 vifilcon A 치료용 렌즈(Focus) 와 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 렌즈(N&D)를 착용시켜 주관적 증상 및 각막상피 치유 정도를 비교해 보고자 하였다.

대상과 방법

2006년 1월부터 2006년 2월까지 라섹을 받은 19명 38안을 대상으로 연구를 시행 하였다. 연구는 단일맹검 법으로 시행하였으며 굴절이상 이외의 안과적 질환이 있거나 수술 기왕력이 있는 경우는 연구 대상에서 제 외하였다. 수술 전 검사로서 병력 문진, 세극등 검사, 나안시력 및 최대교정시력 측정, 현성 및 조절마비하 굴절검사, 안압 측정, 안저검사, 중심각막두께검사 (Humphrey ultrasonic pachymeter 850, San Leandro, CA), 각막지형도검사(Orbscan, Bausch

& Lomb, Rochester, NY) 및 Wavescan (VISX WaveScan WaveFrontTM system, version 3.1, VISX, Inc., Santa Clara, CA)를 시행하였 다. 수술은 한 명의 술자에 의해 시행 되었고 라섹은 점 안 마취 후 각막 원형 절제기를 각막에 댄 뒤 20% 알 코올을 35초간 점적하여 각막 상피 절편을 제작하고 excimer laser를 조사 하였다. 각막 절삭은 VISX star S4 (VISX Inc., Santa Clara, CA)기종을 이 용하였고 nomogram의 조정없이 정시를 목표로 시행 하였고, 수술 환경은 30~60%의 습도와 20~22℃의 온도를 유지 하였다.

라섹 후 즉시 좌, 우를 구별 하지 않고 한쪽 눈(이하 대조군)에는 기존의 vifilcon A 치료용 렌즈(Focus, 직경 14.0 mm, 곡률반경 8.8 mm)를 착용 시키고, 반 대쪽 눈(이하 실험군)에는 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 치료용 렌즈(N&D, 직경 13.8 mm, 곡률반경 8.6 mm) 를 착용 시켰다. 두 군 모두 술 후 0.3% levofloxacin (Cravit, Santen, Osaka, Japan)을 하루 4회 1주 일 동안, 0.1% fluorometholone (Flumetholon, Santen, Osaka, Japan)을 하루 4회 2~3달 동안

점안하도록 하였다.

술 후 1일 및 4일째에 각각 양안의 주관적인 증상(통 증, 눈부심, 눈물흘림, 건조감, 이물감) 및 각막상피 재 생 정도를 각각 설문지 및 전안부 사진 촬영을 통해 평 가하였고, 양안 중 어느쪽 눈의 렌즈를 선호하였는지도 조사하였다. 주관적 증상은 0~4점으로 점수화 하였으 며, 0점은 증상없음(negative), 1점은 경미(mild), 2 점은 보통(moderate), 3점은 심함(severe), 4점은 매우심함(very severe)으로 표시하여 두 군간의 평균 점수를 통계적으로 비교하였다. 또한, 증상점수 0점과 1점을 ‘good’으로 2, 3, 4점은 ‘poor’로 분류하여 두 군 에서의 ‘good’ 및 ‘poor’의 비율을 통계적으로 비교하였 다. 각막상피 재생 정도는 촬영된 전안부 사진에서 각 막상피 미생착부위(non-viable area)의 면적을 측정 하여 평가하였는데, 각막상피 미생착부위란 세극등 검 사에서 역반사조명법(retroillumination)을 시행했 을 때 각막 상피층에서 회색으로 보이는 부분(gray zone)을 말하며, EssenView System (Essensoft, Seoul, Korea)을 이용하여 그 면적을 측정하였다 (Fig. 1).

통계 처리는 SPSS version 11.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하였으며, 두 군간 평균 증상 점 수를 비교하기 위하여 Wilcoxon’s rank sum test와 Chi-square test를 사용하였다. 또한, 두 군간 각막 상피 미생착부위의 평균 면적을 비교하기 위하여 Wilcoxon’s rank sum test를 이용하였으며 P<0.05 를 통계적으로 유의한 결과로 생각했다.

결 과

총 19명 38안을 대상으로 연구를 실시하였으며, 이 중 남자가 6명 12안, 여자가 13명 26안이었다. 대상 Figure 1. Slit-lamp biomicroscopic image of a patient after LASEK. Non-viable corneal epithelium is shown as gray zone within the red outline.

환자들의 평균 연령는 32세(범위: 22∼62세)였으며, 수술 전 평균 구면렌즈대응치는 vifilcon A 렌즈군이 -4.27D (범위: –9.25~+2.25D), lotrafilcon A 렌즈군은 -4.57D (range –9.25D to +2.75D)로서, 유의한 차이가 없었다(P=0.711, by independent t-test). 수술 후 평균 구면렌즈대응치는 vifilcon A 렌즈군이 -0.032D (범위: –1.00D~+0.50D), lotrafilcon A 렌즈군은 -0.026D (범위: –0.37D

~+0.25 D)였다.

두 렌즈에 대한 선호도를 조사한 설문 결과, 술 후 1일 째 및 4일째 각각 79% 및 74%의 환자가 lotrafilcon A 렌즈 쪽을 선호하여 vifilcon A 렌즈보다 두 배 이 상의 높은 선호도를 보였다(Fig. 2). 또한, 통증, 눈부

심, 눈물흘림, 건조감, 이물감 등의 다섯 가지 주관적 증상들 중 술 후 1일째의 눈물흘림 및 이물감(각각 P=0.012 및 P=0.034)과 술 후 4일째의 이물감 (P=0.027)에 대한 증상 점수가 lotrafilcon A 렌즈 를 착용한 눈에서 유의하게 낮았다(Table 1).

각 주관적 증상의 증상 점수가 0 또는 1점일 경우

‘good’으로, 2-4점일 경우 ‘poor’로 분류하여 술 후 1 일째 및 4일째 lotrafilcon A 렌즈군과 vifilcon A 렌 즈군 사이의 증상 정도를 비교했을 때, 술 후 1일째의 통증, 눈물흘림 및 이물감에 대하여 lotrafilcon A 렌 즈 착용군에서 ‘good’에 해당하는 환자의 비율이 각각 74%, 79% 및 68%로서 vifilcon A 렌즈군에서의 42%, 42% 및 32%보다 유의하게 더 높았다(각각 P=0.049, P=0.020 및 P=0.023, Table 2). 술 후 4일째에는 대부분의 증상들이 매우 호전되어 두 렌즈군 사이에 ‘good’ 및 ‘poor’에 해당하는 비율의 유의한 차 이가 없었다.

또한, 각 렌즈군의 다섯 가지 주관적 증상의 증상 점수를 모두 합쳐 비교했을 때, 술 후 1일째 증상 점 수 합의 평균은 vifilcon A 렌즈군(8.21±3.44)보다 lotrafilcon A 렌즈군(5.47±2.70)에서 유의하게 더 낮은 값을 보였으며(P=0.013, by Wilcoxon’s rank sum test), 술 후 4일째에는 두 군간에 유의한 차이 를 보이지 않았다(vifilcon A 렌즈군; 6.00±3.02, lotrafilcon A 렌즈군; 4.79±3.26, P=0.138, by Wilcoxon’s rank sum test)(Fig. 3).

각막상피 미생착부위의 면적을 측정하여 각막 상피 재생정도를 조사한 결과, 술 후 1일째 lotrafilcon A 렌즈를 착용한 눈에서 각막 상피의 재생이 더 빠르게 진행되었다. 하지만, 이는 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으며(P=0.558, Table 3), 술 후 4일째 의 결과 또한 유의한 차이가 없었다(P=0.769, Table 3).

Figure 2. General preference between two types of lenses- lotrafilcon A lens vs. vifilcon A lens - at 1 and 4 days after LASEK surgery.

(POD-postoperative day).

Table 1. Mean scores of subjective symptom in patients after LASEK surgery

Symptoms Lotrafilcon A Vifilcon A P-values POD1

Pain 1.26 1.79 0.179

Photophobia 1.00 1.26 0.521

Tearing 1.00 2.00 0.012

Dryness 0.95 1.16 0.498

Foreign body sensation 1.26 2.00 0.034 POD4

Pain 0.63 0.74 0.233

Photophobia 1.16 1.42 0.395

Tearing 0.37 0.63 0.267

Dryness 1.74 1.68 0.975

Foreign body sensation 0.90 1.53 0.027 The symptom scores were graded as 0 to 4, in the eyes with lotrafilcon A lens and vifilcon A lens (19 eyes in both groups).

(POD-postoperative day, P-values - by Wilcoxon's rank sum test).

Table 2. The number of eyes which belonged to each classification

Symptoms Lotrafilcon A Vifilcon A

P-values Good Poor Good Poor

Pain 14 5 8 11 0.049

Photophobia 13 6 11 8 0.501

Tearing 15 4 8 11 0.020

Dryness 14 5 11 8 0.305

Foreign body sensation 13 6 6 13 0.023 'good (symptom score of 0 or 1)' and 'poor (symptom score of 2 to 4)' at 1 day after LASEK surgery in the lotrafilcon A lens and vifilcon A lens groups (19 eyes in both groups).

(P-values - by Chi-Square test).

고 찰

치료용 콘택트렌즈는 눈꺼풀의 미란성 운동에 대해 재생중인 각막 상피를 보호하고 재생된 상피를 각막 표 면에 부착시켜 치유를 증진시키며,¹² 술 후에 사용하는 경우 상처 부위의 이음새가 보다 잘 맞게 되어 빠른 치 유에 도움이 된다고 알려져 있다.¹³ 또, Dohlman et al¹⁴은 각종 각막 질환의 56%에서 연성 콘택트렌즈 착용 이 치료 효과가 있었다고 보고하였다. 이번 연구에 사용된 실리콘하이드로겔(silicone hydrogel) lotrafilcon A 렌즈는 실리콘을 하이드로겔 중합체(hydrogel polymer)에 혼입 시킨 것으로 높은 산소투과율을 보 이며, 또한 렌즈 표면에 ‘glassy silicate island’를 형성하는 혈장 산화작용(plasma oxidation) 표면처 리를 시행하여 습윤성(wettability) 및 지질 상호작용

(lipid interaction)을 개선하였다.¹⁵

각막상피를 제거하고 엑시머레이저를 조사하는 라섹 에 있어 각막 상피세포의 치료를 빠르게 하는 것이 술 후 환자의 주관적 불편감이나 자극증상을 줄이고 수술 의 예후를 향상시킬 수 있는 방법이라고 하겠다. 그러 므로 라섹 후 치료용 렌즈를 착용시키는 것이 통증을 경감시키고 상처가 치유되는 동안 각막을 보호하며 각 막 상피 재생을 촉진 시킬 수 있을 것으로 생각한다. 이 중 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 렌즈의 높은 산소 투과율이 상처 치유와 상피 재생을 촉진 시키고 각막부 종과 저산소증과 연관된 합병증을 감소시키는데 다른 일반 치료용 렌즈보다 효과적이라고 보고된 바 있으 며,⁹ 라섹 후 lotrafilcon A 렌즈를 착용시켰을 때 환 자의 78%에서 완전히 통증이 사라졌고 94%에서는 50%이상 통증이 감소했다는 연구 결과도 있다.¹⁶ 또 한, lotrafilcon A 렌즈를 착용했을 때 기존 일반 치료 용 렌즈보다 충혈 정도가 더 낮았다는 연구 결과가 있 었고,¹⁷ 지속적으로 착용했을 때 착용하지 않은 눈에 비 해서 통계적으로는 유의하지는 않지만 각막 상피가 덜 얇아 졌다는 보고도 있었다.¹⁸

이러한 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 렌즈의 유 용성을 알아보기 위해 본 연구에서는 양안에 라섹을 받은 각 환자에게 한쪽 눈에는 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 렌즈를, 반대쪽 눈에는 기존의 vifilcon A 렌즈를 착용 시킨 후 양안의 주관적인 증상을 설문지에 기록하 도록 하였다. 또한 각막상피 미생착부위의 면적을 측정 하였는데, 이처럼 lotrafilcon A 렌즈의 유용성을 각 막상피 미생착부위의 면적 측정을 통해 객관적으로 조 사한 연구는 지금껏 실시된 바가 없다. 그 결과, 이전 연구들과 비슷하게 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 렌즈에 대하여 두 배 이상의 높은 선호도를 보였으며, 술 후 1일째의 눈물흘림과 이물감 및 술 후 4일째의 이 물감에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 또한, 증 상 점수가 0 또는 1점일 경우 ‘good’으로, 2∼4점일 경 우 ‘poor’로 분류하여 두 군 사이의 증상 정도를 비교하 Figure 3. The sum of symptom scores in each eye of the

lotrafilcon A lens and vifilcon A lens groups (19 eyes in both groups) at 1 (A) and 4 (B) days after LASEK surgery.

Solid and dashed horizontal lines indicate the mean values in the lotrafilcon A lens and vifilcon A lens groups, respectively. Mean total symptom score was significantly smaller in the lotrafilcon A lens group at 1 day postoperatively (P=0.013, by Wilcoxon's rank sum test), and did not show statistically significant difference between the two groups at 4 days postoperatively (P=0.138, by Wilcoxon's rank sum test). (POD; postoperative day).

Table 3. Mean±standard deviation area of non-viable corneal epithelium (cm²), which were outlined in anterior segment photographs and calculated with EssenView System (Essensoft, Seoul, Korea), at 1 and 4 days after LASEK surgery in the lotrafilcon A lens and vifilcon A lens groups (19 eyes in both groups)

Lotrafilcon A Vifilcon A P-values POD1 0.516±0.143 0.539±0.134 0.558 POD4 0.072±0.076 0.072±0.091 0.769 POD-postoperative day, P-values - by Wilcoxon's rank sum test.

거나, 각 렌즈군의 다섯 가지 주관적 증상의 증상 점수 를 모두 합쳐 비교했을 때에도 vifilcon A 렌즈군보다 lotrafilcon A 렌즈군에서 유의하게 더 좋은 결과를 보였다. 이는 이전의 다른 연구들에서 제안되었던 것처 럼, lotrafilcon A 렌즈의 비교적 높은 산소투과율이 각막 수술 후의 조직 재생에 있어서 유리하게 작용했기 때문이라고 생각한다. 전안부 사진을 통해 측정한 각막 상피 미생착부위의 면적은 술 후 1일째 lotrafilcon A 렌즈 및 vifilcon A 렌즈군에서 각각 0.516 cm² 및 0.539 cm²로서 lotrafilcon A 렌즈를 착용한 눈에서 각막 상피의 재생이 더 빠르게 진행되었다. 하지만, 이 차이가 통계적으로 유의하지는 않았고, 이는 대상 환자 의 수(19명)가 적어 통계적 유의성이 감소되었기 때문 이라고 추정된다.

이중맹검법이 아니라 단일맹검법을 시행하여 각막상 피 미생착부위의 면적 측정 시 저자들의 편견이 작용할 수 있었다는 점과 연구 대상 환자의 수가 비교적 적어 통계적 유의성을 충분히 높이지 못한 점 등이 본 연구 의 제한점이라고 할 수 있다. 본 연구에서 사용한 렌즈 들의 곡률반경은 vifilcon A 렌즈 및 lotrafilcon A 렌즈 각각 8.8 mm 및 8.6 mm로서 서로 다르며, 이 차이가 연구 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 완전히 배 제할 수는 없다. 하지만, 둘의 차이가 적을 뿐 아니라 곡률반경 차이에 따른 치료용 콘택트렌즈의 각막상피 치유 효과 차이에 대해서는 아직 알려진 바가 없으므로 추후의 연구 결과를 참고해야 할 것으로 생각한다. 앞 으로 다양한 측정 방법을 이용하고 더 많은 환자를 대 상으로 하여, 각종 각막 수술 후 실리콘하이드로겔 lotrafilcon A 렌즈가 각막 상피 재생에 미치는 영향 및 그 기전에 대한 연구를 실시하는 것이 필요할 것이 라 생각하며, 다른 종류의 치료용 렌즈나 양막 등 각막 상피를 재건 할 수 있는 물질과 여러 방법으로 비교해 보는 것도 의미있다고 하겠다.

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=ABSTRACT=

Comparison of Hydrogel and Silicone Hydrogel Bandage Contact Lens after LASEK

Seung Won Jang, M.D., Eui Sang Chung, M.D., Tae Young Chung, M.D.

Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: To compare the effectiveness between wearing a conventional hydrogel vifilcon A bandage contact lens (BCL) and a silicone hydrogel lotrafilcon A BCL after laser-assisted subepithelial keratomileusis (LASEK).

Methods: LASEK was performed on 38 eyes of 19 patients. Each patient was fitted with a silicone hydrogel lotrafilcon A lens in one eye and a conventional hydrogel vifilcon A lens in the other eye. The patient was masked on the type of lens in each eye. General preference between the two types of lenses, subjective symptoms (pain, photophobia, tearing, dryness, and foreign body sensation; graded as 0 to 4), and the area of non-viable corneal epithelium were assessed in each eye at one and four days after surgery.

Results: Patients reported preferring the lotrafilcon A lens to vifilcon A at 1 (79%) and 4 (74%) days after LASEK. The mean symptom scores of tearing and foreign body sensation at 1 day after surgery (P=0.012 and P=0.034, respectively) and foreign body sensation at 4 days after surgery (P=0.027) were significantly lower in the lotrafilcon A group. The mean area of the non-viable corneal epithelium was smaller in the lotrafilcon A lens group at 1 day and 4 days after surgery, although not statistically significant.

Conclusions: Patients better tolerated the silicone hydrogel lotrafilcon A BCL compared with the conventional hydrogel vifilcon A BCL. The mean symptom scores were significantly lower in the lotrafilcon A group at both 1 and 4 days after LASEK.

J Korean Ophthalmol Soc 48(10):1323-1328, 2007

Key Words: LASEK, Lotrafilcon A Lens, Vifilcon A Lens

Address reprint requests to Tae Young Chung, M.D.

Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine

#50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 130-710, Korea

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