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경험
Clinical Experiences with Performing Laparoscopic Radical Nephrectomy after a One-year Educational Program
Seung Hyun Jeon, Ill Young Seo1, Jae-Sung Lim2, Ryohei Hattori3, Momokazu Gotoh3, Yoshinari Ono3
From the Department of Urology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, 1Wonkwang University School of Medicine, Iksan, 2Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea, and 3Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan
Purpose: Laparoscopic radical nephrectomy is a standard treatment for localized renal cell carcinoma. Although it is less invasiveness than open surgery, it has a steeper learning curve compared with open surgery. We analyzed the results of laparosopic radical nephrectomy that was per- formed by 3 surgeons who had finished a 1-year laparoscopy educational program.
Materials and Methods: A total of 103 cases of laparoscopic radical ne- phrectomy that were performed from June 2003 to July 2007 were enrolled in this study. These cases were performed via a transperitoneal, pure laparoscopic approach. We analyzed each surgeon’s operative time, their operative blood loss and the complication rate, and then we examined a sequential transition after dividing the cases into three groups.
Results: The average tumor size was 4.69±2.21cm. The tumor stage dis- tribution was T1 in 74 cases, T2 in 14 cases, T3a in 13 cases and T3b in 2 cases. The average operative time and calculated operative blood loss were 211.6±73.4 min and 553.6±466.9ml, respectively. Intraoperative com- plications occurred in 13 cases (12.6%). There were 2 cases of open con- version due to vascular injury. Surgeon A did a total of 50 cases during 4 years and his average operative time and estimated blood loss 170.8±
61.7 min and 577.4±457.5ml, respectively. Surgeon B did a total of 29 cases during 3 years and his results were 259±74.8 min and 434.8±468.1ml, respectively. Surgeon C did 24 cases during 2 years and his results were 239.1±45.5 min and 604.3±489.7ml, respectively. Sequential analysis of each surgeon’s data after dividing the cases into three groups showed that operative time decreased significantly for surgeons A & B. However, the operative blood loss and complication rates did not significantly differ.
Conclusions: This intensified 1-year educational program was successful enough to allow an inexperienced surgeon to complete laparoscopic radi- cal nephrectomy without supervision. (Korean J Urol 2008;49:786-790)
Key Words: Nephrectomy, Laparoscopic
대한비뇨기과학회지 제 49 권 제 9 호 2008
경희대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 1원광대학교
의과대학 비뇨기과학교실,
2충남대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 3Nagoya University Graduate School of Medicine
전승현ㆍ서일영1ㆍ임재성2
Ryohei Hattori3 Momokazu Gotoh3 Yoshinari Ono3
접수일자：2008년 5월 23일 채택일자：2008년 7월 17일
교신저자: 전승현
경희대학교 의과대학 동서신의학병원 비뇨기과 서울시 강동구 상일동 149번지
134-090 TEL: 02-440-6161 FAX: 02-440-6295 E-mail: juro@khu.ac.kr
서 론
비뇨기과 영역에서의 복강경 수술은 대부분의 장기가 후
복막에 위치하고 있으며 근치적신적출술, 부분신적출술, 신 요관적출술, 전립선적출술 등 난이도가 높은 수술이 대부 분을 차지한다.1 따라서 새롭게 복강경 수술을 시작하는 술 자들이 학습곡선을 극복하기 위해서는 많은 직접적, 혹은
Table 1. The patients' characteristics
Variables
Age (years) 59±12.3 (30-83)
BMI 24.3±2.99 (17.4-32.1)
Sex
Male (%) 69 (67)
Female (%) 34 (33)
Side
Right (%) 51 (49.5)
Left (%) 52 (50.5)
Stage
T1 (%) 74 (71.8)
T2 (%) 14 (13.6)
T3a (%) 13 (12.6)
T3b (%) 2 (1.9)
Size (cm) 4.69±2.21 (2-9.2)
All data were expressed as mean±standard deviation (range) or number (%). BMI: body mass index
간접적 경험이 요구된다. Dry box training, 동물 등을 이용 한 연습방법도 도움이 되지만 이러한 단발적인 학습만으로 실제 임상에서 복잡한 수술을 시행하기에는 무리가 있다.
따라서 이러한 학습은 지속적으로 이루어져야 효과적이기 때문에 복강경 수술이 활성화되어 있는 센터에서 지속적인 견학 및 교육을 받는 것이 도움이 된다.
이러한 목적에서 대한내비뇨기과학회에서는 2002년부터 2007년까지 각 1년의 연수프로그램을 개발하여 시행하였으 며 총 6명의 연수생이 배출되었다. 본 논문의 목적은 복강 경 수술의 경험이 전무하였던 술자들이 연수프로그램을 수 료한 후 신장암 환자에서 시행한 근치적 신적출술의 수술 성적을 분석함으로써 연수프로그램의 효용성을 평가하고 자 함이다.
대상 및 방법
1년간의 교육 프로그램은 크게 3단계로 구분할 수 있는 데, 첫 단계는 비디오편집 및 dry box training으로 수술 전반 적인 해부학을 익히고 hand-eye coordination 및 기구 사용에 익숙해지는 단계로서 교육기간 시작지점부터 종료 때까지 지속적으로 수행하였다. 두 번째 단계는 수술의 간접 경험 으로써 실제수술의 참관 및 조수로서의 참여과정이 되는데 이 과정을 통해 실제 수술의 전반적인 흐름을 이해하고 여 러 가지 발생 가능한 상황 및 그에 대한 대처법 등을 익히 게 된다. 첫 1개월은 수술 참관, 이후 3개월은 견인역할, 이 후 3개월은 수술카메라, 이후 3개월은 흡인기 등을 이용한 제1 조수 역할을 하였다. 마지막 과정은 실제 술자로서의 집도과정으로서 수술 과정 중의 비교적 간단한 일부 과정 혹은 더 나아가 수술 전부를 mentor의 지도하에 집도하는 과정이다. 예를 들면 복강경하 근치적 전립선적출술 중의 골반임파선절제술, 근치적 신절제술 중 복막절개 및 요관 박리 등을 수행하며 mentor의 판단하에 적절한 수준이 되었 다고 생각되면 마지막으로 근치적 신적출술의 모든 과정을 집도할 수 있는 기회가 주어진다.
총 6명의 연수생 중 첫 3회의 연수수료자 3명의 복강경 근치적 신적출술의 자료를 분석하였다. 술자들은 연수프로 그램 이전에는 복강경 수술에 관한 직접적 경험은 거의 없 었으며 1년간의 연수를 마치고 2003년 6월부터 2007년 7월 까지 국내에서 시행하였던 총 103례의 복강경하 근치적 신 적출술만을 대상으로 하였다. 조직학적 결과 신세포암으로 진단받은 경우만을 분석하였으며 경복막적 순수복강경적 접근법을 시행한 수술만을 대상으로 하였다.
Hasson technique을 이용하여 기복을 만든 후 트로카는 4 개 혹은 5개를 사용하였다. 수술과정은 일반적인 복강경 근
치적 신적출술과 크게 다르지 않으나 신장의 전면부를 먼 저 박리하지 않고 측면부와 후면부를 Gerota 근막을 보존한 채 먼저 박리한 후 신장의 후면부를 견인하여 신동맥을 길 게 뻗도록 하여 신동맥주위를 박리하여 신동맥을 10mm size Hem-o-lok clip으로 처리하고 전방의 신정맥을 박리한 후 endoscopic gastrointestinal stapler (GIA) 혹은 12mm size Hem-o-lok clip으로 처리하였다. 그 후 전방의 Gerota 근막과 상행 혹은 하행결장을 분리하고 필요한 경우 부신을 포함 하여 적출하였다. 검체는 endopouch에 넣은 후 카메라포트 의 절개를 확장하여 배출하였다.
각 술자별로 수술증례수가 늘어감에 따른 수술시간, 출 혈량, 합병증의 발생률 등을 분석하였으며 각 술자의 데이 타를 시간 순서에 따라 세 그룹으로 나누어 수술 시간 및 출혈량, 그리고 술 중 합병증의 발생빈도를 비교하였다. 수 술시간은 피부 절개 후부터 봉합완료까지의 시간으로 하였 으며 출혈량의 계산은 평가의 객관화를 위해 환자의 체중, 술 전 Hct, 술 후 Hct을 이용하여 계산하여 산출하였다.
통계분석은 PC-SPSS version 12.0 (SPSS, Inc., USA)을 이 용하여 각 술자에서 시간 순서에 따른 각 군의 수술 시간 및 출혈량은 ANOVA를 적용하였고 합병증 발생률의 비교 는 Fisher’s exact test 법을 적용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 평가하였다.
결 과
총 103례 중 T1은 74례 (71.8%), T2 14례 (13.6%), T3a 13례 (12.6%), T3b 2례 (1.9%) 그리고 T4는 없었다. 좌측이 52례
Table 2. Complications associated to laparoscopic radical nephrec- tomy
Complication No. of cases (%)
Intraoperative 13 (12.6)
Vascular injury 8 (7.8)
Renal vein 4
Lumbar vein 2
Renal artery 1
Adrenal vein 1
Pleura injury (%) 3 (2.9)
Bowel injury (%) 1 (0.9)
Liver injury (%) 1 (0.9)
Post operative 7 (6.8)
Incisional hernia 2
Pleural effusion 2
G-I bleeding 1
Ileus 1
Delayed bleeding 1
Table 3. Comparison
Variables Operator Group 1 Group 2 Group 3
Operation time A 218.5±60 165.2±57.4 133.3±34.7 ＜0.001*
(mean±SD) B 310±70.6 273±53.1 203±36.9 0.001*
C 262.5±54.9 230±33.4 222.5±37.3 0.165*
Total 255.79±72.19 212.15±69.11 171.83±53.6 ＜0.001*
Complication A (%) 3/16 (18.8) 2/16 (12.5) 1/18 (5.6) 0.34†
rate No. (%) B (%) 1/10 (10) 2/10 (20) 1/9 (11.1) 0.25†
C (%) 1/8 (12.5) 0/8 1/8 (12.5) 0.33†
Total (%) 5/34 (14.7) 4/34 (11.8) 3/35 (8.6) 0.695†
Estimated blood A 676±522 570±421 479±426 0.321*
loss (mean±SD) B 595±685 380±311 288±128 0.367*
C 813±619 495±497 490±284 0.682*
Total 573.69±474.96 620.69±497.97 466.41±425.16 0.381*
SD: standard deviation. *: were calculated by ANOVA, †: were calculated by Fisher’s exact test 이고 우측이 51례였으며 평균 종양의 크기는 4.69±2.21cm
였다 (Table 1). 평균 수술시간은 211.6±73.4분이었고 출혈 량은 553.6±466.9ml, 술 중 수혈이 필요했던 경우는 약 13례 (12.6%)였다. 술 중 합병증은 13례 (12.6%)에서 발생하였으 며 이 중 신정맥, 요정맥 등과 같은 혈관손상이 8례로 가장 많았고 다음으로 흉막손상이 3례, 장손상 1례, 간손상 1례 였다. 2례 (1.9%)에서 술 중에 개복술로 전환하였는데 이는 모두 혈관손상이 원인이었다. 술 후 합병증으로 발생한 흉 막삼출 2례, 장폐색 1례, 위장관 출혈 1례, 지연 출혈 1례 등은 모두 보존적으로 치료되었으며 2례의 절개창 탈장에 관해서는 외과적 치료가 필요하였다 (Table 2).
술자 A는 2003년 6월부터 2007년 7월까지 총 50례를 시행 하였고 평균 수술시간은 170.8±61.7분, 출혈량은 577.4±
457.5ml, 술 중 합병증은 7례 (14%)였고 그중 1례에서 신동 맥 손상으로 개복으로 전환하였다. 시간 순서에 따라 세 그 룹으로 나누어 수술시간을 비교하였을 때 평균 수술시간은 218.5±60분, 165.2±57.4분, 그리고 133.3±34.7분으로 시간이 경과함에 따라 의미있게 수술시간의 감소를 보여 주었으며 합병증 발생빈도 및 출혈량도 시간 순서에 따라 감소하는 결과를 보였으나 통계적 유의성은 없었다 (Table 3).
술자 B는 2004년 5월부터 2007년 7월까지 총 29례를 시행 하였고 평균 수술시간은 259±74.8분, 출혈량은 434.8±
468.1ml, 술 중 합병증은 4례 (13.8%)였으며 개복으로의 전 환은 없었다. 시간 순서에 따라 나눈 세 군의 평균 수술시간 은 310±70.6분, 273±53.1분, 그리고 203±36.9분으로 통계적 으로 유의한 수술시간의 감소를 보였으나 합병증 발생빈도 및 출혈량은 각 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다 (Table 3).
술자 C는 2005년 5월부터 2007년 7월까지 총 24례로 평 균 수술시간은 239.1±45.5분, 출혈량은 604.3±489.7ml, 술 중 합병증은 2례 (8.3%)였으며 신정맥손상 1례에서 개복전 환을 하였다. 시간순서에 따른 세 군의 평균 수술시간은 262.5±54.9분, 230±33.4분, 222.5±37.3분으로 수술이 늘어감 에 따라 평균수술시간의 감소를 보였으나 통계적으로 유의 한 수준은 아니었다. 합병증 발생빈도 및 출혈량도 각 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다 (Table 3).
고 찰
복강경 수술은 술 중 촉각을 통해 얻는 정보가 빈약하고
시선과 수술부위와의 불일치, 수술기구의 접근각도 및 움 직임의 제한, 그리고 술 중 발생하는 혈관손상 등의 합병증 에 대한 처리 곤란 등 기존의 개복수술에 비해 많은 어려움 이 있다.2,3 따라서 이러한 어려움을 극복하기 위한 여러 가 지 훈련방법이 있으며 그중 대표적인 것이 dry box trainer를 통한 방법이다. 이를 통해 기본적인 술기 및 시선과 손동작 의 조화를 익힐 수 있으나 이것만으로 실제 임상의 복잡한 수술을 할 수는 없다. 또 다른 방법으로는 동물을 이용한 수술 방법으로서 이는 실제 수술의 감각을 익힐 수 있다는 장점이 있지만 비용이 비싸고 지속적으로 훈련하기에 많은 어려움이 있다. 최근 들어 simulator가 상품화되어 실제 수 술의 감각을 어느 정도 익히면서 수술의 전반적인 과정을 훈련할 수 있는 제품들이 나오고 있으나 아직 비뇨기과 수 술은 소프트웨어가 개발되지 않은 상태이다.4,5 결국 가장 이상적인 훈련방법은 수술지도자의 감독하에 많은 수술을 참관하고, 수술과정에 직접 참여하며 수술집도의 경험을 늘려가는 것이며, 이는 복강경수술이 자주 시행되고 있는 기관일수록 효과적이고 단기간에 습득할 수 있을 것이다.6-8 신장암의 근치적 신적출술은 비뇨기과에서 가장 흔히 접 할 수 있는 수술 중 하나이지만, 복강경하 근치적 신적출술 은 난이도가 어려운 수술에 속한다.9 이미 국소성 신세포암 에서 종양학적 성적은 개복수술과 동일한 것으로 밝혀져 있으며 국소성 신세포암의 표준적 치료로 자리잡았다.10,11 복강경하 근치적 신적출술의 학습곡선은 수술시간으로 평 가할 수 있는데 이는 수술 증례가 늘어감에 따라 의미 있게 감소하는 것으로 알려져 있기 때문이다.12-14 저자들이 시행 한 103례의 평균 수술시간이 211분이었는데 이는 최근 개 복수술과 별다른 수술시간의 차이를 보이지 않고 평균 100-150분의 수술시간을 보이는 결과와는 다소 차이가 있
으나,13,15 이는 복강경 수술을 시작한 초기 결과이기 때문일
것이다. 수술시간의 변화를 보면 세 술자 모두 증례가 거듭 될수록 수술시간이 단축되는 양상을 보이며 가장 많은 증 례를 수술한 술자 A의 결과를 보면 약 30례 이상 시행 시 수술시간의 변동폭이 감소되는 것을 알 수 있었다. 학습곡 선의 극복에 필요한 수술 증례수에 대해선 의견이 분분한 데 Higashihara 등12은 복강경하 부신적출술을 분석한 결과 20례 이상 시행해야 수술시간이 170-200분 정도로 안정화 되었다고 하였고 여러 연구들의 결과를 보더라도 대략 20-30례 정도를 학습곡선 극복에 필요한 증례수로 제시하 고 있다.9,16-18 근치적 신적출술은 술기적 측면에서 전립선적 출술보다는 쉬운 술기에 해당되지만 심각한 합병증이 발생 할 소지가 높다. 일반적으로 복강경하 신적출술 후 합병증 의 빈도는 5.6-17%에 이르기까지 다양하게 보고되고 있는
데9,19,20 이는 보고자에 따라서 합병증의 대상범위를 다르게
하였기 때문일 가능성이 있다. Vallancien 등21은 그들이 시 행한 1,311례의 복강경 수술 중 신장과 관련된 162례를 분 석한 결과 12%의 합병증 발생률과 7%의 개복수술로의 전 환을 보고하였고 Soulié 등22은 171례의 후복막접근식 복강 경하 신적출술을 분석한 결과 15.8%의 합병증 발생을 보였 다. 저자들은 약 12.6%의 합병증과 1.9%의 개복술로의 전환 율을 보였는데 이는 다른 논문에 보고된 결과와 필적할 만 하다. Colombo 등16은 비뇨기종양의 복강경 수술 1,867례를 분석한 결과 초반기 증례와 후반기 증례의 합병증이 각각 17.25% 및 12.5%였으나 통계적 유의성은 없다고 보고하였 고 Parsons 등23이 5년간의 비뇨기과 복강경 수술을 1년 단 위로 분석한 결과를 보더라도 합병증의 발생률에는 변화가 없었으며 Phillips 등13도 복강경하 신적출술을 20례씩 나누 어 합병증의 발생을 비교 분석한 결과 첫 20례보다 다음 20 례에서 합병증이 증가하였고 이후 별 차이가 없음을 보고 하였다. 저자들도 각 합병증의 빈도는 주기에 따라 별다른 차이를 보이고 있지 않은데 이는 여러 가지 이유가 있을 수 있다. 즉 아직 학습곡선을 극복할 정도로 증례수가 부족 한 것이 원인이 될 수 있고 수련병원의 특성상 지속적인 수술팀의 구성이 어렵다는 점, 경험이 거듭되면서 좀 더 난 이도가 높은 수술을 대상에 포함하였고 기구의 조작에 있 어서도 좀 더 과감해지는 경향 또한 있을 수 있다. 즉 술 중 예기치 못한 합병증은 언제든지 발생할 수 있으나 이에 대한 대처 능력은 향상되므로 합병증의 발생률만 가지고 학습곡선의 평가로 삼는 데는 문제가 있다.
본 연구의 결과만으로 연수프로그램의 효용성을 판정하 기에는 여러 부족한 점이 있을 수 있다. 연구의 성격상 후향 적일 수 밖에 없는 점, 술기의 객관적 평가가 부족한 점, 연 수프로그램 참여인원의 반수만을 대상으로 평가했다는 점, 근치적 신적출술만을 대상으로 했다는 점 등이 있을 수 있 으나 복강경 수술경험이 거의 없던 술자가 1년간의 집중화 된 프로그램 이후 실제 임상에서 합당한 수술성적을 내었 다는 것만으로도 충분히 성공적이었다고 할 수 있겠다.
결 론
비뇨기과 대부분의 수술이 최소침윤접근법으로 시행되 고 있는 현 시점에서 복강경 술식을 처음부터 체계적으로 교육하는 것은 매우 중요한 일이다. 대한내비뇨기과학회에 서 주관한 체계적이고 집중화된 1년간의 복강경 교육 프로 그램은 매우 효과적이었으며 수료자들이 실제 임상에서 근 치적 신적출술을 비롯한 복강경 수술을 무리 없이 시행할 수 있었다.
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