서 론
중심정맥카테터(central venous catheter)는 중환자, 암환자, 혈액투석을 받는 환자를 치료하는데 매우 중요하다. 그러나 중심정맥카테터를 흔히 사용하 면서 임상적, 경제적인 문제가 부수적으로 발생하 였다[1,2]. 혈류감염(bloodstream infections)은 국내에 서도 흔한 병원감염 중 하나로[3] 2006년부터 시행 하고 있는 전국병원감염감시체계(Korean Nosocomial Infections Surveillance System, KONIS)의 보고에 따르면 84-89%가 중심정맥카테터와 관련이 되어 있다[4,5]. 미국에서는 중환자실에 입원한 환자의 경우 매년 80,000건의 카테터 관련 혈류감염(catheter -related bloodstream infections, CR-BSIs)이 발생하 는 것으로 알려져 있다[6]. 카테터 관련 혈류감염 이 발생하면 의료비용이 추가로 들고 재원기간도 증가하게 된다[7]. 중환자실에서 카테터 관련 혈
접수일: 2009년 5월 28일
교신저자: 김의석 410-773 경기도 고양시 일산동구 식사동 814 동국대학교병원 감염내과
Tel: 031-961-7140, Fax: 031-961-8331, E-mail: [email protected]
류감염이 발생할 경우 그 자체로 인한 사망률에 대해서는 논란의 여지가 있지만 보고에 따라서 많게는 25%에 이른다[8].
카테터 관련 감염에 관한 국내의 자료는 그리 많지 않다. 배 등은 일개 대학병원에서 백혈병 환 자에게 Hickman 카테터와 관련된 감염이 100 카테 터일수 당 0.22로 발생하였고 코아귤라제음성포도알 균(CoNS)이 가장 흔한 원인균이라고 보고하였다[9].
김 등은 중환자실에서 중심정맥카테터 관련 감염률 이 100 카테터일수 당 2.2로 매우 높으며 CoNS와 메티 실린내성 황색포도알균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)이 가장 흔하다고 보고하였다[10].
최근에 이뤄진 전국적인 규모의 KONIS 연구에서 2007년 7월부터 2008년 6월까지 12개월간 중환자 실에서 발생한 혈류감염 가운데 카테터가 관련이 있을 것으로 추정하는 사례의 발생률은 1,000 카 테터일수 당 2.83 (95% 신뢰구간, 2.61-3.07)이었 다. 이 연구에서 혈류감염을 일으킨 주된 균종은 그람양성알균 59%, 그람음성막대균 24%, 곰팡이 16% 순이었고, CoNS가 전체 혈류감염의 22%, 황 색포도알균이 21% (대부분은 MRSA)를 차지하였 다[5]. 그 밖의 다른 국내 연구에서도 CoNS, 황색
혈관카테터 관련 감염의 예방
김 의 석*
동국대학교 의과대학 내과학교실 감염내과
Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections
Eu Suk Kim
Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Dongguk University College of Medicine, Goyang, Korea
Catheter-related infections (CRIs) are one of the most frequent healthcare-associated infections and are costly, morbid, and potentially lethal. A series of studies has confirmed that a comprehensive bundle approach based on known guidelines was successful in reducing catheter-related bloodstream infections in intensive care units. In this review, I'll summarize the previous recommendations made in 2002 on preventing CRIs and highlight recent advances and the evidences supporting novel methods of CRIs prevention published in research articles.
Keywords: Catheter-related infections, Bloodstream infections, Prevention
포도알균, 장내구균(enterococci) 등이 가장 흔한 원 인이었다[11,12].
감염관리를 위한 적절한 중재방법을 통해 카테 터 관련 혈류감염을 예방하는 것이 가능하다는 것 은 잘 알려져 있다[13,14]. 국내 연구에서도 카테 터 관련 감염을 예방하기 위해 감염관리지침을 만들어 교육하고 적극적인 감염감시활동과 함께 의료진에게 감시결과를 환류하여 카테터 관련 감 염을 줄일 수 있었다고 보고하였다[15,16]. 또한 국내외 연구에서 카테터를 삽입할 때 최대멸균차 단주의법(maximal sterile barrier precautions)을 지 키면 카테터 관련 혈류감염을 상당히 줄일 수 있 음이 알려져 있다[17-19]. 혈관카테터의 삽입과 관리에 대한 적절한 감염관리방안을 이해하고 잘 지키는 것이 환자의 안전을 보호하고 합병증에 의해 추가적으로 발생할 수 있는 의료비를 낮추 는데 매우 중요하다. 그러나, 다른 분야와 마찬가 지로 혈관카테터 관련 감염을 줄이기 위한 감염 관리방법에는 추가적인 비용이 들게 마련이다.
의학적인 근거가 제시되어 있는 타당한 연구결과 를 토대로 각 나라 또는 각 병원에서 현실적으로 적용이 가능한 수준의 다양한 감염관리방법을 도 입할 필요가 있다.
2002년에 미국의 감염관련 단체에서 제안한 카 테터 관련 감염 예방지침에서는 혈관카테터 삽입 과 관리 방법에 대한 의료종사자 교육, 카테터를 삽입할 때 최대멸균차단주의법 준수, 피부소독제 로 2% 클로르헥시딘(chlorhexidine) 사용, 중심정 맥카테터의 일상적인 교환을 지양할 것, 다른 조 치를 지속하여도 카테터 관련 감염률이 높을 경 우에는 소독제나 항균제함유 카테터를 고려할 것 등을 권고한 바 있다[20]. 본 글에서는 2002년에 권고한 카테터 관련 감염 예방지침을 근간으로 하여 그 이후에 나온 최근의 연구들을 중심으로 적절한 혈관카테터 감염관리방안을 알아보고자 한다.
1. 의료의 질관리와 직원교육
숙련되지 않은 의료종사자가 카테터를 삽입하 고 관리할 경우 카테터 관련 혈류감염을 증가시 키는 것으로 알려져 있다[21,22]. 카테터 관련 감 염을 줄이기 위해서는 무균조작, 혈관카테터 삽
입법, 카테터 관리방법 등에 대한 표준화된 지침 을 제정하고 이를 지속적으로 교육하는 것이 중 요하다. 아울러 적극적인 감염감시 활동이 필요 하다. 꼭 필요한 경우에만 중심정맥카테터를 삽 입하고 카테터의 필요성을 매일 평가하여 필요가 없어지면 즉시 제거하도록 하여야 한다[14]. 또한 간호인력이 적정 수준 이하일 경우 중심정맥카테 터 관련 혈류감염이 증가할 수 있음이 알려져 있 다[23].
2. 카테터 삽입부위
카테터 삽입부위에 따라 감염의 위험도가 다른 데 이는 감염을 조장할 수 있는 혈전정맥염의 발 생위험도와 피부상재균의 밀도가 신체부위에 따 라 다르기 때문이다. 카테터 삽입부위와 감염률 과의 상관관계에 대한 전향적 무작위연구 결과는 없지만 많은 연구에서 쇄골밑정맥(subclavian vein) 에 중심정맥카테터를 삽입하는 경우에 속목정맥 (internal jugular vein)이나 대퇴정맥(femoral vein) 을 사용하는 경우보다 균집락화와 카테터 관련 감 염이 낮은 것으로 보고하였다[24-27]. 또한 대퇴 정맥에 카테터를 삽입할 경우 심부정맥혈전증을 일으킬 위험성이 증가하므로[28] 어른의 경우 카 테터 관련 감염을 줄이기 위해서 쇄골밑정맥을 우선적으로 선택하는 것이 적절하다. 그러나 쇄 골밑정맥에 카테터를 삽입할 경우 기흉, 혈흉 등 의 물리적인 합병증이 발생할 위험성이 있으므로 이에 대해서도 고려하여야 한다. 국내에서 이뤄 진 연구에서는 삽입 부위와 감염률과의 상관관계 를 증명하지 못하였으며 향후 이에 대한 대규모 의 전향적인 연구가 필요하다[10,29].
3. 손씻기
손씻기는 카테터 관련 감염을 예방하기 위한 방 법 중 가장 단순하고 중요한 첫 단계이면서도 잘 지켜지지 않는다. 알코올을 이용한 손씻기는 의료 종사자가 손을 씻는데 소요하는 시간을 단축하고 비교적 간단하여 손씻기 수행도를 증가시키는 것 으로 알려져 있다[30]. 병원 내에서 알코올 손소독 제를 근간으로 한 손씻기 캠페인을 시행하여 수행 도가 증가하면 병원감염과 MRSA 전파가 감소한 다는 점을 보더라도 손씻기가 카테터 관련 감염을
예방하는데 매우 중요한 요소라 할 수 있겠다[31].
4. 피부소독
카테터를 삽입할 부위에 도포하는 피부소독제 로 2% 클로르헥시딘을 사용하는 것이 10% 포비 돈-요오드나 70% 알코올을 사용하는 것에 비해 감염률을 낮출 수 있다고 알려져 있다[32]. 클로 르헥시딘과 포비돈-요오드를 비교한 메타분석에 서도 클로르헥시딘을 사용한 경우에 카테터 관련 혈류감염이 49% 더 낮은 것으로 보고하였다[33].
또한 5% 포비돈-요오드와 70% 에탄올 혼합용액 이 10% 포비돈-요오드만 사용하는 것에 비해 균 집락화와 감염률을 낮출 수 있다는 연구결과도 있다[34].국내 의료기관에서는 전통적으로 10% 포 비돈-요오드를 침습적 처치 전 피부소독제로 흔히 사용하고 있다. 국내의 연구자료는 없는 실정이나 외국의 자료와 2002년의 카테터 관련 감염예방지 침[20]에 근거하여 2% 클로르헥시딘의 도입을 고 려하여야 할 것이다. 또한 카테터 삽입 전에 소독 제로 피부를 철저히 닦아내고 소독액이 마르도록 충분한 시간을 기다리는 것이 중요하다.
5. 최대멸균차단주의법
중심정맥카테터를 삽입할 때 모자, 마스크, 무 균가운, 무균장갑을 착용하고 충분한 크기의 방 포를 사용 등 최대멸균차단주의법을 지키는 것이 단순히 무균장갑과 작은 방포만 사용하는 경우에 비해 카테터 관련 혈류감염률을 낮출 수 있다고 알려져 있다[17]. 또한 이에 대한 감염관리 교육 을 통해 수련의들의 최대멸균차단주의법의 수행 도를 높이고 카테터 관련 혈류감염을 감소시킬 수 있었다[35]. 국내 의료기관에서도 최대멸균차 단주의법을 도입하여 카테터 관련 혈류감염이 감 소하였음을 보고하였다[18,19].
6. 카테터삽입부 드레싱
투명테이프(transparent semi-permeable polyurethane dressing)나 거즈드레싱을 사용한다. 투명테이프는 삽입부위의 염증소견을 쉽게 관찰할 수 있고 환 자가 목욕을 할 수 있는 장점이 있으며 드레싱 횟수도 줄일 수 있다. 투명테이프와 전통적인 거 즈드레싱에 따른 카테터 관련 혈류감염률의 차이
에 대한 메타분석에서 감염률의 유의한 차이는 관찰되지 않았다[36]. 따라서 선호도에 따라 드레 싱 방법을 선택하면 된다. 2002년의 카테터 관련 감염예방지침[20]에서는 중심정맥카테터의 드레 싱에 대해 다음과 같은 사항들을 권고하고 있다.
삽입부위에 혈액이 새어나오는 경우에는 거즈드 레싱이 더 낫다. 중심정맥카테터의 경우 거즈드 레싱은 2일 마다 투명테이프는 7일마다 드레싱을 교환하는 것이 적절하다. 그러나 드레싱이 젖거 나 오염되거나 헐거워졌을 때 혹은 직접 삽입부 위를 관찰해야 할 때는 매번 드레싱을 교환한다.
터널형(tunneled) 중심정맥카테터의 경우 삽입부위 가 아물 때까지 주 1회 정도 드레싱을 교환하도 록 한다. 상처가 아문 후에는 드레싱이 꼭 필요 하지는 않을 듯하나 이에 대한 권고는 아직 결정 되지 않았다[20].
7. 소독제함유 카테터/항미생물 카테터 항미생물 카테터나 소독제함유 카테터는 카테 터 관련 혈류감염을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다[37-39]. 그러나 비용이 비교적 비싸고 카테 터를 사용하는 중 내성균이 발현할 가능성에 대 한 우려로 인해 항미생물 카테터나 소독제함유 카테터를 일상적으로 사용하는 것에 대해서는 아 직 논란이 있다. 2002년의 지침에서는 일반적인 감염관리방법을 충분히 도입한 후에도 카테터 관 련 혈류감염률이 여전히 높아서 예방을 위해 더 강력한 감염관리방법이 필요할 경우 또는 장기간 혈관카테터를 가지고 있어야 하는 경우에 제한적 으로 고려하도록 권고하였다[20]. 항미생물 카테 터나 소독제함유 카테터는 비용-효과적일 것으로 생각되나[40,41] 이는 각 나라의 의료환경, 의료 기관의 병원감염률, 대상 환자군에 따라 다를 수 있다. 국내에서도 항미생물 카테터나 소독제함유 카테터가 카테터 관련 감염을 줄일 수 있는 것으 로 알려져 있지만[19,42] 비용-효과에 대한 연구 는 아직 없다.
1) 소독제함유 카테터(Antiseptic Catheter) 클로르헥시딘/은설파다이아진(silver sulfadiazine) 성분이 카테터의 바깥쪽 표면에 피막처리 된 폴 리우레탄 카테터로 기존의 일반 카테터에 비해
균집락화와 카테터 관련 혈류감염을 줄이는 것으 로 알려져 있다[37-39]. 카테터의 안쪽 내강과 바 깥쪽에 모두 클로르헥시딘/은설파다이아진이 피 막 처리된 2세대 카테터의 경우 현재까지의 연구 에서는 통계적으로 유의한 카테터 관련 혈류감염 의 감소가 증명되어 있지 않으며 추가적인 연구 가 필요하다. 소독제함유 카테터를 사용하는 중 내성균이 발현된 사례는 아직 보고된 바 없다.
2) 항생제피막 카테터(Antibiotic-coated Catheter) 미노사이클린/리팜피신(minocycline/rifampicin) 피막 카테터는 일반 카테터와 비교하여 카테터 관련 혈류감염의 위험도를 줄인다[37-39]. 또한 항생제피막 카테터가 클로르헥시딘/은설파다이아 진 피막 카테터에 비해 감염을 더 줄일 수 있는 것으로 알려져 있는데[37,38] 이는 처음에 개발된 1세대 클로르헥시딘/은설파다이아진 피막카테터 의 경우 카테터의 바깥쪽 표면에만 피막처리가 되어 있기 때문으로 생각된다[43]. 항생제피막 카 테터를 사용하는 가운데 항생제에 내성을 보이는 균들이 발현할 가능성이 있으나 카테터 삽입 전 후의 삽입부위를 조사한 전향적 연구에서 내성이 증명된 바는 없다[43,44].
3) 은함유 카테터(Silver-impregnated Catheter) 일부 연구에서 은/백금함유 카테터가 카테터의 균집락화를 줄이는 것으로 알려져 있으나[45] 카 테터 관련 혈류감염을 줄이는 효과에 대해서는 증 명되어 있지 않다[37,38]. 다만 최근에 이뤄진 1개 의 메타분석 결과에서 은함유 카테터가 카테터 관련 혈류감염을 줄이는 효과가 있다고 보고하였다[39].
8. 항생제연고도포
혈액투석 카테터의 경우 카테터 삽입부에 포비 돈-요오드연고를 도포하면 출구부위감염, 카테터말 단부 균집락화, 혈류감염을 줄일 수 있다는 것이 알려져 있다[46]. 또한 카테터 삽입부에 뮤피로신 연고를 도포하면 카테터 관련 혈류감염을 줄일 수 있다고 보고되어 있으나[47] 뮤피로신 내성균주를 발현시키고[48] 폴리우레탄 재질의 카테터를 손상 시킬 가능성이 있다[49]. 비강 내 황색포도알균을 보균하고 있는 환자의 경우 카테터 관련 혈류감염
의 위험성이 증가한다[50]. 카테터 관련 혈류감염 을 줄이긴 위한 목적으로 중심정맥카테터를 가진 환자의 비강에 뮤피로신을 도포하는 경우가 있는데 이 경우 뮤피로신 내성이 문제가 될 수 있다[48].
9. 항미생물제를 이용한 카테터 채우기 (Antimicrobial Catheter Lock)
헤파린으로 카테터를 채워두는 것이 혈전형성 을 막고 결과적으로 카테터 관련 감염을 줄일 수 있다고 알려져 있다[51]. 그러나 헤파린이 황 색포도알균의 바이오필름 형성을 조장한다는 연 구결과도 있다[52]. 반코마이신 용액을 카테터에 채워두면 카테터 관련 혈류감염을 줄일 수 있다 는 메타분석 결과가 발표 되었으나[53] 반코마이 신이 세균의 바이오필름에는 잘 듣지 않기 때문 에 반코마이신 내성균이 발생할 가능성이 있다.
최근의 메타분석에서 혈액투석을 받는 환자의 경 우 항미생물제를 이용한 카테터 채우기 방법을 사용하면 카테터 관련 혈류감염사례와 합병증으 로 인한 카테터 제거사례를 줄일 수 있고 세균 의 내성발현도 우려할 수준은 아니라고 보고 하 였다[54].
10. 카테터 교환시기 1) 중심정맥카테터
중심정맥카테터를 일정한 주기로 교환하는 것이 카테터 관련 혈류감염을 줄이는데 효과가 있다고 증명된 바는 없다. 따라서 국소감염의 증거가 있 거나 카테터의 기능에 문제가 있는 경우가 아니라 면 중심정맥카테터를 정기적으로 교환할 필요는 없다[20]. 감염 소견이 관찰되지 않으면서 카테터 의 기능에만 문제가 있는 경우에는 가이드와이어 를 이용하여 새로운 카테터를 동일한 위치에 다시 삽입하는 방법을 시도해볼 수 있다. 그러나 균혈 증이 있는 경우에는 기존 카테터 삽입부위의 피부 에 오염되어 있는 감염원이 제거되지 않기 때문에 이 방법은 적절하지 못하다[55]. 터널형 혈액투석 카테터를 가지고 있는 환자에게 균혈증이 발생하 였는데 새로운 혈관에 카테터를 삽입하기가 어려 울 경우에 항생제치료를 하면서 가이드와이어를 이용한 카테터 교환을 시도해 볼 수 있다[56].
2) 수액세트와 정맥주사포트
카테터 관련 감염을 의심하는 상황이 아니라면 72시간 이내에 수액세트를 교환할 필요는 없다.
그러나 지질성분, 혈액제 등의 감염위험성이 높 은 성분을 투여한 경우에는 24시간 이내 수액세 트를 교환하여야 한다. 정맥주사포트는 70% 알코 올이나 아이오도포(iodophor)로 소독한 후 사용하 고 밸브(stopcock)를 사용하지 않을 경우에는 뚜 껑을 씌워둔다[20].
11. 기타 방법
1) 인라인필터(In-line Filter)
인라인필터는 수액관련(infusate-related) 정맥염 의 발생을 줄인다[57]. 그러나 수액관련 혈류감염 은 비교적 드물고 약국에서 적절한 수액관리를 하는 것이 인라인필터를 사용하는 것보다 수액관 리에 더 효과적이다. 카테터관련 혈류감염을 예 방하기 위한 목적으로 인라인필터를 사용하는 것 을 권고하지 않는다[20].
2) 클로르헥시딘함유 스폰지
(Chlorhexidine-impregnated Sponge)
클로르헥시딘함유 스폰지를 사용하는 것이 카 테터 관련 감염을 줄일 수 있다는 메타분석 결과 가 보고되어 있으나[58] 비용-효과 측면에서 타당 성이 증명되어 있지 않아서 이에 대한 권고는 아 직 없다[20].
3) 예방항생제의 전신투여
저체중 신생아를 제외하고 항균제 또는 항진균 제를 경구나 정맥으로 투여하는 것이 카테터 관 련 혈류감염을 줄인다는 보고는 없다[20].
4) 항응고제
항응고제를 투여하는 것은 중심정맥의 혈전증 을 예방하는 효과가 있고 결과적으로 카테터 관 련 혈류감염을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.
그러나 이에 대한 객관적인 근거는 아직 잘 증명 되어 있지 않다[20].
5) 소독제를 이용한 목욕
Bleasdale 등은 내과계 중환자실 입원환자를 대 상으로 2% 클로르헥시딘 목욕을 매일 시행하여 카테터 관련 혈류감염을 줄일 수 있다고 보고하 였다[59]. 이는 2% 클로르헥시딘이 환자 피부의 세균집락화를 줄이고 의료종사자의 손이 환자의 세균으로 오염될 가능성도 부수적으로 낮추기 때 문일 것으로 생각되며 향후 그 효과에 대한 다기 관 연구가 필요하다.
12. 종합적인 예방 프로그램
위에 언급한 한 가지 감염관리방법만으로는 카 테터 관련 감염을 줄일 수 없고 다양한 예방방법 을 포괄적이고 종합적으로 적용하는 것이 중요하 다[13,14]. 미국 미시건주의 103개 중환자실에서
Fig. 1. Strategy for applying preventive methods of catheter-related bloodstream infections. Abbreviations: CR-BSI, catheter-related bloodstream infection; CHD, chlorhexidine.
시행한 연구에서 손씻기 강화, 최대멸균차단주의 법 준수, 피부소독제로 2% 클로르헥시딘 사용, 대퇴정맥사용 지양, 필요 없는 카테터 제거 등의 포괄적인 감염관리 방법을 도입하여 카테터 관련 혈류감염을 거의 발생하지 않는 수준으로 낮출 수 있었다[14]. 이러한 다각적 접근방법(bundle approach) 을 도입하고 의료종사자의 카테터 관련 감염예방 지침에 대한 수행도를 높이는 것은 의료자원과 비용이 제한적인 국내 병원에서도 선택적인 적용 이 가능할 것으로 생각된다. 이러한 일차적인 감 염관리방법을 충분히 준수하였음에도 불구하고 카테터 관련 감염이 계속 높을 경우에 의학적인 근거와 비용-효과를 고려하여 항미생물 카테터, 소독제함유 카테터, 클로르헥시딘함유 스폰지, 항 미생물제를 이용한 카테터 채우기, 클로르헥시딘 목욕 등의 추가적인 방법을 필요에 따라 단계적 으로 도입하는 것이 적절하겠다(Fig. 1).
결 론
카테터 관련 감염은 의료비를 상승시키고 이환 율을 높이며 이로 인해 환자가 사망할 수도 있는 심각한 병원감염이다. 그러나 포괄적이고 적절한 감염관리방법을 도입하면 카테터 관련 감염의 상 당 부분을 줄일 수 있다. 손씻기 강화, 최대멸균차 단주의법 준수, 피부소독제로 2% 클로르헥시딘 사 용, 적절한 카테터 삽입부위 선택, 필요 없는 카테 터 제거 등을 근간으로 하여 국내 의료기관에서 현실적으로 도입이 가능한 감염관리방안을 단계적 으로 적용한다면 카테터 관련 감염을 효과적으로 줄이고 환자의 안전을 지킬 수 있을 것이다.
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