전립선암 진단을 위한 전립선 특이 항원 선별검사의 의의

[원저]

전립선암 진단을 위한 전립선 특이 항원 선별검사의 의의

장석창 ¹⁾ , 손혜숙 ²⁾ , 민권식 ³⁾ , 엄상화 ²⁾ , 이종태 ²⁾ , 전진호 ²⁾

인제대학교 대학원 의학과

¹⁾

²⁾

³⁾

- 요 약 -

연구배경 우리나라 남성 암 중 빠른 속도 그 발생과 사망률이 증가하고 있는 전립선 암의 관리를 위하여 전립선 암 조기 진단을 목적으

로 실시되는 전립선 특이항원(prostate specific antigen, PSA)의 선별검사 결과와 그 결과에 따른 전립선 암 확진을 위한 질병행 태의 관찰이 필요하다.

방 법 건강검진자 11,061명을 대상으로 전립선 특이항원 검사 결과 이상률을 관찰하고, 결과에 따른 외래 방문 정도와 전립선 암 확진을 위한 비뇨기과 외래에서의 추가적인 임상검사 실시 정도 및 암 진단 정도를 관찰하였다.

결 과 전립선 특이 항원(PSA)가 4 ng/ml 이상인 율은 1.4%였으며, 연령이 증가할수록 많았다. 전립선 특이항원이 4 ng/ml 이상인 153명 중 17%인 26명만 전립선암을 확진하기 위하여 비뇨기과 외래를 방문하였다. 외래를 방문한 26명 중 전립선 생검을 실 시하여 전립선 암 확진된 자는 3명이었다.

결 론 건강검진자 중 전립선 특이항원(PSA)이 비정상적으로 상승된 환자에 대한 전립선암 발견을 위한 임상 추가 검사를 유도하기

위한 개입이 필요한 것으로 판단된다. (대한임상건강증진학회지 2004;3:178~184)

중심단어 전립선 특이항원, 전립선암, 선별검사, 질병행태

서 론

¹¹

암은 만성 소모성 질환으로 결국 사망을 초래하는 임상적 으로 중한 질환이며, 암으로 인한 사망이 40대 이후 급격히 증가 양상을 보이므로, 빠른 속도로 고령화 사회로 이행하고 있는 우리나라에서 암이 보건의료 분야에서 차지하는 비중은 급격히 증가할 것이다. 19개 장 분류에 의한 우리나라의 사 망원인 순위를 보면 1990년 순환기계통 질환이 전체 사망의 29.9%를 차지하여 1위였으며 암은 20.2%로 2위였던 것이, 2000년에 암이 23.9%, 순환기계질환이 23.7%로 암 사망이 1 위가 되었으며, 2001년 24.8%, 2002년 25.8%로 증가하고 있 다. ^1-3)

암의 관리를 위한 1차 예방으로 생활행태나 식이를 중요한

*본 논문은 2002년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.

∙교신저자 : 손 혜 숙 인제의과대학 예방의학교실

∙주 소 : 부산시 진구 개금동 633-165

∙전 화 : 051-890-6781

∙E-mail : pmshs@inje.ac.kr

∙접 수 일 : 2004년 8월 31일 ∙채 택 일 : 2004년 9월 19일

요소로 다루고 있으며, 2차 예방으로 조기발견을 위한 선별 검사를 권하고 있다. 정부에서는 1996년부터 암 정복 10개년 계획을 수립하였으며, 2000년에 보건복지부내 암 관리과를 설치하여 암 관리 사업을 확대하였다. ⁴⁾ 암 관리에서 조기 암 발견을 위한 검진의 기본 조건은 일반적인 선별검사의 그것 과 마찬가지로 질병에 대한 특이적인 진단 방법이 있어야 하 며, 조기 진단 후 적절한 치료 방법이 있어야 한다. 하지만 적절한 검진 방법과 치료 방법이 있다하더라도 조기 발견을 위한 검진 후 결과에 근거한 추가적인 진단을 위한 노력이나 치료를 위한 의료행태 등 대상자의 적절한 건강행태가 없다 면 암 관리는 성공하지 못할 것이다.

남성의 전립선 암의 사망순위는 1990년 이후 7위를 유지하

고 있으나, 암 사망자 수의 변화폭을 인구 10만명당 사망자

수로 1위에서 6위에 해당되는 타 암과 비교해 보면, 1990년

도에 비하여 2002년 위암과 췌장암이 소폭 감소하였고, 식도

의 악성 신생물과 백혈병은 변화가 없으며, 간 및 간내 쓸개

관(담관)의 악성신생물이 2.7배, 기관, 기관지 및 폐의 악성신

생물이 1.84배 증가한 것에 비하여 전립선 암은 5.2배나 증가

Table 1. Distribution of PSA by age in health examinee*

(%)

Age group PSA(ng/ml)

Total

< 4 4.0 - 9.9 ≥10.0

< 39 3,104(99.1) 24( 0.8) 4( 0.1) 3,132(100.0) 40-49 4,817(99.0) 50( 1.0) 1( 0.0) 4,868(100.0) 50-59 2,095(98.1) 34( 1.6) 7( 0.3) 2,136(100.0) 60-69 792(97.3) 16( 2.0) 6( 0.7) 814(100.0)

≥ 70 100(90.1) 8( 7.2) 3( 2.7) 111(100.0) Total 10,908(98.6) 132( 1.2) 21( 0.2) 11,061(100.0)

*: P-value was <0.0001, calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend between below 4 ng/ml and over 4 ng/ml in serum PSA.

하였다. ^1-3)

전립선 암은 남성에서는 위암과 함께 조기 발견하여 수술 적 치료를 시행하는 경우 거의 완치에 가까운 치료 효과를 기 대할 수 있어 ^5,6) 조기발견이 질병관리에 매우 중요한 역할을 할 수 있다. 하지만 아직 전립선 암을 선별검사에서 조기 진 단할 수 있는 특이적인 진단법이 없어, 전립선에는 특이적인 항원이지만 전립선암에는 특이적인 항원이 아니므로 전립선 암에 대한 선별검사법으로 유용한지에 대하여는 아직도 논란 이 있는 전립선 특이 항원(prostate specific antigen, PSA) ^7,8) 를 암 조기발견을 위해 선별검사에 사용하고 있으며, 진단기준으 로 비교적 높은 민감도와 특이도를 보이는 4.0 ng/ml를 인정 하고 있다. ^9,10)

우리나라의 대부분의 종합건강진단 프로그램에도 최근 PSA 검사를 포함시키고 있으며 그 기준을 4.0 ng/ml으로 사 용하고 있다.

일부 대학병원 및 종합병원을 제외하고는 대부분의 건강진 단 프로그램은 우편을 통하여 결과를 대상자에게 전달하고 있어 그 결과에 대한 대상자의 적절한 추가적인 생활 및 의 학적 조치가 얼마나 적절하게 이루어지고 있는지는 파악되지 못하고 있어, 건강진단에서 실시하는 전립선 암의 선별검사 가 실제 전립선 암 관리에 기여하는 정도를 판단하기 위해서 는 선별검사 결과에 따른 대상자의 적절한 건강행태 실천 정 도와 암의 확진 정도를 파악하는 것이 필요할 것이다.

본 연구에서는 전립선 암의 조기 발견을 위하여 건강진단 에 포함된 PSA 검사 결과의 활용 정도를 검토하고자 건강 검진자에서의 PSA 선별 검사의 결과, 임상적 추가 검사 및 암 확진 정도를 관찰하였다.

연구대상 및 방법

1. 대 상

부산지역 일개 대학병원의 건강 검진 센터에서 2000년 1월 1일부터 2002년 12월 31일까지 건강검진을 받은 환자 중 PSA 선별 검사를 실시한 11,061명의 남성을 조사대상으로 하 였다.

2. 방 법

1) 건강검진자 자료수집

건강진단 결과 기록을 통하여 건강검진자들의 연령, PSA 농도, 이름, 주민번호, 주소 등을 파악하고, PSA 이상자들의

외래 방문여부는 이름, 주민번호 및 주소를 일치시키고 검진 일을 참고하여 병원 전산망을 통하여 파악하였다. 임상 검사 자료는 파악된 병원 환자등록번호를 근거하여 의무기록실에 서 환자 기록지를 검토하여 얻었다.

2) 전립선암 진단을 위한 임상 추가 검사

전립선 암 진단을 위하여 필요한 추가적인 임상검사로는 경직장 전립선 초음파 촬영술과 전립선 생검을 실시 여부를 조사하였고, 결과로는 전립선 초음파 촬영술에서 전립선의 크기와 전립선암을 시사하는 저에코 음영, 전립선 내 석회화 병변 등의 비정상적인 소견을 관찰하였다. 전립선 생검은 경 직장 초음파 하에서 저에코 음영이 있을 경우에는 저에코 음 영을 포함하는 6편의 전립선 조직을, 전립선암 의심 병변이 없는 경우에는 우측엽 3편 및 좌측엽 3편의 조직을 균등히 채취하여 관찰하였다.

3) 자료분석

PSA는 현재 전립선 암 조기 발견의 참고치로 인정하고 있 는 4.0 ng/ml 이상을 이상군으로 구분하였으며, 이상군을 다 시 임상에서 고 위험군으로 분류하는 10.0 ng/ml 이상군과 그 미만군으로 나누어 관찰하였다. PSA 이상률은 연령에 따 른 비율을 관찰하였으며, 관찰된 임상 자료는 연령과 PSA 농 도에 따른 빈도 및 백분율로 관찰되었다. PSA 이상률 및 임 상 자료 결과는 chi-square test로 차이를 비교하였으며, 유의 수준은 0.05로 하였다.

연구결과

1. 연령에 따른 혈청 PSA의 분포

혈중 PSA가 4 ng/ml 이상인 경우는 39세 이하에서는

0.9%, 40-49세는 1.0%, 50-59세는 1.9%, 60-69세는 2.7%, 70세

이상에서는 9.9%로 나이가 증가함에 따라 증가하였으며 (p<0.0001), 고농도인 10 ng/ml 이상률도 각각 0.1%, 0%, 0.3%, 0.7%와 2.7%로 연령이 증가할수록 많았으며, 특히 70세 이상군에서는 높은 폭으로 증가하였다(표 1).

2. PSA 증가된 예의 비뇨기과 외래 방문률

건강진단에서 혈중 PSA가 이상소견을 보인 경우 질병 관 리를 위한 다음단계로 비뇨기과 외래를 방문하여 추가 검사 를 받는 것이 임상적으로 추천되는 과정이므로, 실제 건강진 단 후 질병관리가 이루어지는 정도를 파악하기 위하여 혈중 PSA 농도가 4 ng/ml이었던 자 중 비뇨기과 외래를 방문한 정도를 외래 방문에 영향을 줄 것으로 추정되는 PSA 농도와 연령에 따라 비교하였다.

PSA가 4~9.99 ng/ml 이었던 환자 총 132명 중 25명 (18.9%)가, 10 ng/ml 이상이었던 환자 21명 중 1명(4.8%) 만 이 추가 검사를 위하여 비뇨기과를 방문하였다. 연령별로는 30대 이하가 3명(10.3%), 40대에서는 4명(8.2%), 50대 9명 (21.4%), 60대 7명(31.8%), 70대 이상은 3명(27.3%)이 비뇨기과 를 방문하여 전체적으로 153명 중 26명(17.0%)이 PSA의 이상 으로 추가검사를 실시하였다. 외래방문 여부는 PSA 농도와는 유의한 관령성이 없었으나, 49세 이하군에 비하여 50세 이상 군에서 유의하게 높았다(p=0.0071)(표 2).

Table 2. Referred cases to urology department in abnormal PSA cases among health examinee (%)

Visit of urology dept.

Total P-value

No Yes

PSA(ng/ml) 4.0-9.9 107(81.1) 25(18.9) 132(100.0) 0.3622

≥10.0 20(95.2) 1( 4.8) 21(100.0)

Age group < 39 26(89.7) 3(10.3) 29(100.0) 0.0089*

40-49 45(91.8) 4( 8.2) 49(100.0) 50-59 33(78.7) 9(21.4) 42(100.0) 60-69 15(68.2) 7(31.8) 22(100.0)

≥ 70 8(72.7) 3(27.3) 11(100.0) Total 127(83.0) 26(17.0) 153(100.0)

*: P-value was calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend.

3. 비뇨기과 외래 방문 환자의 전립선 초음파 및 생검 실시율

1) 경직장 초음파 촬영술

PSA가 4ng/ml 이상인 자 중 비뇨기과 외래를 방문한 총 26명 모두가 비침습적 전립선 조사방법인 경직장 초음파 촬

영술을 실시하였다(표 3).

Table 3. Cases performed ultrasonography and biopsy in abnormal PSA cases among health examinee (%)

US* Biopsy

Total

No Yes No Yes P-value

PSA

(ng/ml)4.0-9.9 - 25(100.0) 19( 73.0) 6( 24.0) 0.2692 25

≥10.0 - 1(100.0) - 1(100.0) 1

Age

group < 39 - 3(100.0) 3(100.0) - 0.0315^✝ 3

40-49 - 4(100.0) 4(100.0) - 4

50-59 - 9(100.0) 7( 77.8) 2(22.2) 9 60-69 - 7(100.0) 3( 42.9) 4(57.1) 7

≥ 70 - 3(100.0) 2( 66.7) 1(33.3) 3 Total 0(0.0) 26(100.0) 19( 73.1) 7(26.9) 26(100.0)

*: ultrasonography

✝

2) 전립선 생검

PSA가 4 ng/ml 이상인 자로 비뇨기과 외래를 방문한 26 명 중 침습적인 전립선 생검을 시술받은 환자는 PSA가 4~9.99 ng/ml 인 경우 24.0%였고, 10 ng/ml 이상인 환자는 1 명으로 전립선 생검 시술을 받았다. 연령별로 구분하여 관찰 하였을 때 40대 이하에서는 전립선 생검 시술을 받는 경우가 없었으며, 50-59세에서 22.2%, 60-69세에서 57.1%, 70세 이상 에서 33.3%로서 총 26명 중 7예(26.9%)에서 전립선 생검을 실시하였다(표 4).

Table 4. Volume of prostate in abnormal PSA cases among health examinee

No. Volume (gm)

Mean S.D.

PSA(ng/ml) 4.0- 9.9 25 33.6 12.95

≥ 10.0 1 37.0

Age group* < 39 3 27.0 6.56

40-49 4 23.3 6.24

50-59 9 36.3 10.75

60-69 7 31.7 9.23

≥ 70 3 51.7 19.66

Total 26 33.8 12.71

* P-value was 0.0196, calculated by Wilcoxon rank sum test between under 49 years old group(Mean;24.8gm, S.D.;13.02gm) and over 50 years old group(Mean;24.8gm, S.D.;6.15gm).

Table 5. The results of ultrasonography in abnormal PSA cases among health examinee

(%)

Hypoechoic lesion Calculi

Total

No Yes P-value No Yes P-value

PSA(ng/ml) 4.0-9.9 20( 80.0) 5( 20.0) 0.2308 9( 36.0) 16(64.0) 0.3846 25

≥ 10.0 - 1(100.0) 1(100.0) - 1

Age group < 39 3(100.0) - 0.1716* 1( 33.3) 2(66.7) 0.9736* 3

40-49 4(100.0) - 1( 25.0) 3(75.0) 4

50-59 6( 66.7) 3(33.3) 5( 55.6) 4(44.4) 9

60-69 5( 53.7) 2(46.3) 1( 14.3) 6(85.7) 7

≥ 70 3( 54.3) 1(45.7) 2( 66.7) 1(33.3) 3

Total 20( 56.5) 6(43.5) 10( 38.5) 16(61.5) 26

*: P-values were calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend.

4. 전립선 초음파 및 생검 결과

1) 경직장 초음파 촬영술 결과

경직장 초음파 촬영술을 실시한 결과로 전립선 크기, 저에 코 음영과 석회화를 관찰하였다. 총 대상자 26명의 평균 전 립선 크기는 33.8gm이었으며, PSA 농도에 따른 차이는 없었 으나, 50대 이상 연령군에서 40대 이하 연령군에 비하여 유 의하게 높았다(표 4). 초음파 소견 상 암을 의심할 수 있는 저 에코 음영이 관찰된 예는 6명(43.5%)이었으며 전립선 석 회화는 16명(61.5%)으로, PSA 농도 및 연령에 따른 차이는 없었다(표 5).

2) 전립선 생검 결과

전립선 생검을 실시한 예에서 암으로 진단된 예를 PSA 농 도 및 연령에 따라 관찰하였으나, 생검을 실시한 전체 예가 7 명으로 적어 통계적 유의성 검정은 하지 않았다.

PSA가 4~9.99 ng/ml 로 전립선 생검을 실시한 6명 중 2명 (33.3%)과 10 ng/ml 이상인 1명이 전립선암으로 확진되어, 총 7명 중 3명(42.9%)에서 전립선암이 확진되었다. 연령별로는 50대에서 2명 중 1예(50%), 60대에서는 4명 중 1예(25%), 70 대에서는 1명 중 1예(100%)에서 전립선암이 발견되었다(표 6).

Table 6. Prostate cancer cases confirmed with biopsy in abnormal PSA cases among health examinee (%)

Confirmed / Biopsied

PSA(ng/ml) 4.0- 9.9 2/6( 33.3)

≥ 10.0 1/1(100.0)

Age group 50-59 1/2( 50.0)

60-69 1/4( 25.0)

≥ 70 1/1(100.0)

Total 3/7( 42.9)

고 찰

최근 국내의 식생활이나 생활 관습이 점차 서구화됨에 따 라 과거에는 동양에서 그 발생빈도가 낮고 서구에는 높았던 악성종양의 발생 빈도가 점차 증가하고 있다. 특히 남성에서 최근에 급격히 증가하고 있는 악성종양은 전립선암이다. 전 립선암은 전립선의 선세포에 발생하는 선세포암으로 특이 증 상이 없으며 양성 전립선비대증과 유사한 배뇨 이상과 연관 된 증상만이 있어 임상 증상에 의한 조기진단이나 감별이 쉽 지 않아 전립선암의 조기 진단을 위해서는 특이한 선별검사 방법이 요구된다. 혈중 PSA는 전립선의 선세포 내에 있는 PSA가 염증이나 암 등에 의한 세포의 파괴가 일어나는 경우 에 혈중에 유리되어 증가하므로 전립선 암에 특이적인 검사 가 아니지만 전립선 암의 조기 진단을 위해 널리 사용되고 있다. 전립선 암 조기 진단을 위해 특이도와 민감도가 높은 4.0 ng/ml를 경계 수치로 인정하고 있다. ^9,10) PSA가 증가하는 원인으로는 전립선 암 외 전립선 염증, 전립선비대, 요로감염, 요폐색, 요로계의 기구 조작 및 전립선마사지 등에 의해서도 유발될 수 있으며, 4.0 ng/ml 미만이라도 전립선암이 발견될 수 있는 가능성을 배제하기 어려우므로 PSA가 전립선 암을 조기에 진단하기 위한 선별검사방법으로서 한계점이 있다라 는 지적이 있다. ¹¹⁾

PSA의 농도에 영향을 미치는 다른 요인은 연령으로, 혈중

PSA 농도는 연령에 따라 증가하는 경향을 보이므로 Mokete

등 ¹²⁾ 은 60대는 4.5 ng/ml , 70대는 5.5 ng/ml 까지를 정상범

위로 인정하여야 한다고 주장한다. 하지만 PSA의 혈중 농도

가 4.0 ng/ml미만인 경우에서도 전립선 암이 발생할 수 있는

가능성과 전립선 암의 발생이 연령증가와 함께 많아지는 점

을 고려한다면 오히려 정상 경계치를 하향 조정하여야 한다

라는 보고도 있다. ^13-16)

PSA가 높게 관찰된 경우에 PSA를 증가시킬만한 다른 원 인을 찾을 수 없다면 전립선암을 진단하기 위한 추가적인 검 사가 필요하며, 전립선 암의 확진을 위해서는 경직장 초음파 유도하에서 전립선 생검을 실시하여야 한다. 전립선 생검 시 전립선암이 발견될 율은 PSA가 4.0~9.9 ng/ml인 경우는 22%, 10 ng/ml 이상인 경우는 67%로 전립선 암과 PSA 농도와의 정 상관적인 관계에 대하여 보고하였는데 ¹²⁾ , 생검 실시자가 적은 한계점이 있지만 본 연구에서도 4.0~9.9 ng/ml인 6명 중 2명이, 10 ng/ml 이상인 1명이 암으로 확진되었다.

외국의 경우 전립선암이 의심되거나 확진된 사람들의 대부 분이 조기진단이 자신의 사망률을 낮추고 삶의 질을 개선시 킬 수 있다라고 인지하고 있으나 ¹⁷⁾ 우리나라에서 이러한 관 점에서의 수행된 연구는 없다. 본 연구에서는 건강진단 결과 PSA가 증가한 경우 전립선 암의 확진을 위한 추가적인 비뇨 기과 진료율을 관찰하여 전립선 암의 관리에 대한 행태를 파 악하여 전립선 암의 관리를 위한 행태로 조기 암 검진에 대 한 인식을 간접적으로 평가하고자 하였다. PSA가 4.0ng/ml 이상이었던 153명 중 17%인 26명만이 진단기관 내의 비뇨기 과 외래를 방문하여 전립선 암 확진을 위한 추가적인 검사를 받았다. 이는 본 연구의 대상 의료기관에서는 건강진단 결과 를 우편통보와 함께 대상자가 원하는 경우 직접 또는 전화 상담을 겸하고 있는 점이 대부분 타 건강진단 기관에서는 우 편으로만 결과를 통보하고 있는 것에 비하여 상대적으로 적 극적인 건강진단의 결과 관리가 이루지고 있다라고 판단되는 점과 동 병원 비뇨기과 이외의 다른 비뇨기과를 방문한 예를 함께 감안하더라고 대부분의 사람들이 건강진단을 받는 행위 를 건강관리의 방법으로 이해하고 있으며, 그 결과를 근거로 한 적극적인 개인 질병관리의 필요성과 중요성에 대하여 인 식이 낮은 것으로 판단된다.

PSA가 4 ng/ml이상으로 비뇨기과에서 전립선 암 확진을 위하여 초음파 검사와 생검을 실시한 결과를 관찰한 결과 생 검을 실시한 7명 중 3명이 전립선 암으로 진단되었는데, PSA가 4 ng/ml이상으로 비뇨기과 외래를 방문한 총 26명의 11.5%로 일반인구 집단을 대상으로 한 건강진단을 통한 암 진단율로서는 높은 것으로 판단된다. 전립선 암 진단을 위한 임상에서의 추가 검사인 초음파 검사소견에 따른 전립선 암 진단율을 비교 관찰하고자 하였으나 본 연구에서 생검을 실 시한 대상자가 7명뿐이었기 때문에 관찰하지 못했다.

본 연구는 건강진단을 통한 전립선 암 관리의 의의를 평가 할 목적으로 건강검진자를 대상으로 전립선 암 PSA검사 결 과에 대한 질병행태와 추가적인 임상 검사에서 결과를 관찰 한 결과, PSA의 이상자 중 암의 확진을 위하여 비뇨기과를

방문하여 추가 진료를 받는 자가 매우 적어 건강 검진을 받 는 사람들에 대하여 암 관리를 위한 올바른 질병행태 유도를 위한 개입의 노력이 필요한 것으로 판단된다.

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[ Abstract ]

Significance of PSA Test for Screening Prostate Cancer in Health Examinee

Suk Chang Jang ¹⁾ , Hae Sook Sohn ²⁾ , Kweon Sik Min ³⁾ , Sang Hwa Urm ²⁾ , Jong Tae Lee ²⁾ , Jin Ho Chun ²⁾

¹⁾

²⁾

³⁾

Inje University

Background

Methods

Results

Conclusions

Key words

12

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