뇌외상 후 지연성으로 발생한 진동시각 박재한·허영은·김지수

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뇌외상 후 지연성으로 발생한 진동시각

박재한·허영은·김지수

서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 신경과

Pendular See-saw Nystagmus as a Delayed Complication of Traumatic Brain Injury

Jae Han Park, MD, Young Eun Huh, MD, Ji Soo Kim, MD

Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

A 54-years-old man presented with oscillopsia for 9 months. He had sustained head trauma due to a motor vehicle accident 15 years before. Examination showed bilateral optic atrophy, and pendular see-saw nystagmus that markedly decreased during con- vergence. Brain MRI disclosed encephalomalacia of both frontal lobes, hydrocephalus, and atrophic optic chiasm. Pendular see- saw nystagmus may be a delayed complication of traumatic brain injury. Suppression of pendular see-saw nystagmus during con- vergence may be explained by an adaptive mechanism for the increasing diplopia due to seesaw nystagmus while near viewing.

Keywords: Oscillopsia; Nystagmus; Optic chiasm; Head trauma

서 론

저산소성뇌손상, 뇌경색과 뇌외상 후에 지연성으로 근간대경련 (myoclonus), 근긴장이상(dystonia), 안진과 실조가 발생할 수 있으며, 지연성으로 나타나는 안신경 이상 가운데 가장 흔한 것은 안구입천 장근간대경련(oculopalatal myoclonus)이다.¹ 상대적으로 심한 뇌손상 후에 이런 후유증들이 나타나는데 대부분은 소뇌와 관련된 조절기 능에 문제가 생겨 발생한다.² 하지만 지연성으로 발생한 시소안진은 드물고 그 원인에 대해서도 명확하지가 않다. 저자들은 뇌외상 후 지 연성으로 발생한 시소안진을 경험하였기에 보고한다.

증 례

54세 남자가 9개월 전부터 발생한 어지럼과 진동시각(oscillopsia)을

주소로 내원하였다. 환자는 사물이 파도를 치면서 아래위로 흔들려 보이고 어지럼을 느낀다고 하였으며, 멀리 있는 사물을 볼 때 흔들림 이 더 심해지고 가까이 있는 사물을 볼 때는 호전된다고 하였다. 과거 력상 고혈압과 당뇨로 약물을 복용 중이었으며, 15년 전인 1998년 오 토바이 사고로 인한 뇌외상으로 중환자실에서 치료를 받은 적이 있었 다. 그 당시에는 어지럼과 진동시각은 없었으며 외상 후 뇌전증이 발 생하여 항경련제(valproic acid, 300 mg bid)를 복용 중이었다. 내원 당 시 시력은 우안 0.3, 좌안 0.15로 상대구심동공이상(relative afferent pupillary defect)은 보이지 않았고 색각도 정상이었으나 시야검사에 서 양측두반맹(bitemporal hemianopsia)을 보였고 안저검사에서 양 안의 시신경위축이 보였다(Fig. 1A, B). 3차원 비디오안진검사(three- dimensional video-oculography, VOG)에서 시계추 형태의 시소안진이 관찰되었으며 시선고정을 제거하면 안진이 증가하였고 눈모음에서 는 안진이 감소하였다(Fig. 2A). 시소안진의 원인을 찿기 위해 뇌 MRI

Correspondence to: Ji Soo Kim, MD

Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7463; Fax: +82-31-719-6828; E-mail: [email protected]

Received: Aug. 25, 2013 / Accepted: Sep. 18, 2013

CASE REPORT

ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제3권 제2호

Clin Neuroophthalmol 3(2):110-112, December 2013

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뇌외상 후 지연성으로 발생한 진동시각 • ^{박재한 외}

Clin Neuroophthalmol 3(2):110-112, December 2013 http://neuro-ophthalmology.co.kr 111

를 시행하였고, 양측 전두엽에 과거 외상으로 인한 심한 뇌연화(encephalomalacia)가 보였으며, 수두증(hydrocephalus)과 시신경교차의 위축이 관찰되었다. 하지만 시신경교차가 분리되어 있지는 않았고 종 양 등의 병변도 보이지 않았다(Fig. 2B, C). 수두증이 있고 3번 뇌실이 확장된 소견이 보여 수두증으로 인한 시신경교차의 압박으로 시소안 진이 발생하였을 가능성이 배제되지 않아 뇌척수액을 26 mL정도 배 출하였으나 환자의 안진과 증상에는 큰 변화가 없었다. 혈액검사에서 valproic acid 수치는 65.74 µg/mL (참고치 50-100)로 정상이었고 다른 신경학적 검사도 모두 정상이어서 뇌외상 후에 지연성으로 발생한 시 소안진으로 진단하고 안진을 줄이기 위해 clonazepam을 사용하였으 나 큰 호전이 없었다. 이후 clonazepam과 memantine을 사용하고 있으 며, 약을 사용하는 초반에는 약간의 증상 호전이 있었으나 여전히 시 소안진을 보이고 있는 상태이다.

고 찰

시소안진은 회선성 시계추안진으로 한쪽 눈은 올라가면서 내회선 되고 반대편 눈은 떨어지면서 외회선되는 양상의 안진이 양쪽 눈에서 교대로 나타나는 안진을 말한다. 안진의 양상은 시계추형(pendular) 과 격동형(jerk)으로 나타날 수 있는데 시계추형의 시소안진은 주로 양측 두반맹이나 시신경교차의 병변과 관련하여 보고되었으며, 격동 형 시소안진은 Cajal사이질핵의 병변과 관련하여 처음 보고되었다.^3,4 이외에도 시소형태의 안진은 중추 안진을 일으키는 다양한 질환에서 나타날 수 있는데, 안장옆종양(parasellar mass), 다발경화증, Arnold- Chiari기형, 중뇌-사이뇌 이음부 부위의 병변, 내측연수경색, 연수공

동증, 색소망막염 같은 진행성 시력소실, 그리고 뇌외상 등이 시소안 진을 일으킬 수 있는 질환으로 보고되었다.⁵ 시소안진의 발생기전은 아직 명확하지 않다. 눈운동 양상이 안구기울임 반응(ocular tilt reac- tion)에서 보이는 것과 유사하기 때문에, 중추이석로(central otolithic pathway)의 주기적 동요가 원인으로 제기된 바 있다. 실험적으로는 한 쪽 Cajal사이질핵을 자극할 경우 동측으로 안구기울임반응이 발생하 고, 이러한 현상은 반대편 이석신경을 자극할 경우에도 유발되는 것 이 보고되어 Cajal사이질핵과의 관련성을 얘기하기도 한다.⁶지연성 으로 발생하는 시소안진의 기전 또한 명확하지는 않은데 시소안진이 시신경교차 부위의 병변에서 흔히 동반되기 때문에, 아래올리브핵 또 는 소뇌타래로 가는 시각로의 병변에 의한 전정안구반사의 적응장애 를 원인으로 설명하기도 한다. 외상으로 인해 시신경교차가 손상된 사람들에게서 그 부위에 출혈이 발생하거나 괴사가 일어나고 찢어지 는 것이 확인되기는 하였지만 시신경교차가 손상되었다고 해서 반드 시 시소안진이 생기지는 않는다. 외상 후에 시신경교차의 손상을 받 은 11명의 환자를 대상으로 한 Savino의 연구나 시신경교차가 손상된 10명을 대상으로 한 Domingo의 연구에서 시소안진을 보이는 환자는 없었다.^7,8 따라서 시신경교차의 손상만으로는 시소안진의 발생을 명 확하게 설명할 수 없으며 시신경교차의 손상으로 뇌간이나 소뇌와의 A

B Fig. 1. (A) Humphrey visual fields show bitemporal hemianopsia. (B) Biateral optic atrophy is evident on fundus photography.

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Fig. 2. (A) Three dimensional video-oculographic recording shows pendular os- cillation of the eyes with conjugate torsional components and the vertical components in the opposite direction. (B and C) MRIs exhibit frontal encephalomalacia, hydrocephalus, and atrophy of optic chiasm (arrow heads). LH, horizontal position of the left eye; RH, horizontal position of the right eye; LV, vertical position of the left eye; RV, vertical position of the right eye; LT, torsional position of the left eye; RT, torsional position of the right eye.

A

B C

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Park JH, et al. • Pendular See-saw Nystagmus as a Delayed Complication of Traumatic Brain Injury

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연결고리가 깨어지고 안구진동(ocular oscillation)을 제어하는 기전에 장애가 발생하여 나타날 수 있을 것으로 추측한다.⁹

REFERENCES

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