한국보건의료기술평가학회 > 학회지 > 의약품 급여 결정과 다기준의사결정(Multiple Criteria Decision Analysis) 활용에 대한 고찰

J Health Tech Assess 2015;3(2):75-89 ISSN 2288-5811 Copyright © 2015 The Korean Association for Health Technology Assessment

서 론

재정이 한정된 상황에서 비용 대비 효과성이 우수한 대안 을 선택하기 위한 의사 결정의 도구로 경제성 평가가 활용 된다. 의약품의 경우에도 보험 재정에 대한 제약이 심화되고 있는 상황과 관련하여 가치에 기반한 우선 순위 부여 및 비 용-효과성에 기반한 의사 결정의 필요성이 대두되어 경제성 평가가 도입되었다.¹⁾ 한국의 경우, 1997년에서 2007년까지 1인당 연평균 의료비 지출의 실질 증가율이 8.7%로서 Or- ganization for Economic Cooperation and Development(이 하 OECD) 평균(4.1%)의 2배 이상을 기록했다.²⁾ 특히, 1998 년에서 2006년간 연간 약제비 지출의 증가율은 12.3%로서, 당시 OECD 평균(5.9%)의 2배 이상의 수준에 달하는 등 약 제비 지출의 합리성 검증이 시급한 상황이었다. 이에 대응하

여 2006년 ‘약제비 적정화 방안’이 시행되었고, 신약의 등재 방식을 기존의 네거티브 시스템(negative system)에서 포지 티브 시스템(positive system)으로 변경하면서, 임상적 효과 의 개선이 있으면서 비용의 증가가 있는 의약품의 대해 경제 성 평가를 수행하도록 하는 선별 등재 제도가 도입되었다.

경제성 평가가 도입된 이후 비용-효과성에 근거하여 이루 어진 급여의 적정성 관련 의사 결정 방식에 대한 문제점이 지속적으로 제기되고 있는데, 이를 크게 두 가지 측면에서 정 리해 볼 수 있다. 첫 번째는 해당 의약품의 특성상 임상적 효 과 등과 관련된 근거를 수집하기 어려운 경우 견고한(robust) 점증적 비용-효과비(incremental cost-effectiveness ratio, 이하 ICER)의 산출이 어려울 수 있다는 것이다. 이는 대상 환자 수가 적어 3상 임상시험 등을 통한 임상적 효과 개선의 여부를 통계적으로 입증하기 어려운 희귀질환 치료제와 관

Review of the Relevance to Adopting a Multiple Criteria Decision Analysis for Drug Reimbursement

Decision Making

Sojung Hwang

, Tae-Jin Lee

, and Eun Young Bae

1

Graduate School of Public Health & Institute of Health and Environment, Seoul National University, Seoul, Korea

2

College of Pharmacy, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

의약품 급여 결정과 다기준의사결정(Multiple Criteria Decision Analysis) 활용에 대한 고찰

서울대학교 보건대학원 보건환경연구소

, 경상대학교 약학대학

황소정¹·이태진¹·배은영²

Received November 13, 2015 Revised November 21, 2015 Accepted December 7, 2015 Address for Correspondence:

Tae-Jin Lee

Graduate School of Public Health, Seoul National University, 1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul 08826, Korea Tel: +82-2-880-2726 Fax: +82-2-745-9104 E-mail: [email protected]

The aim of this study is to consider the relevance to adopting a multiple criteria decision analysis (MCDA) for drug reimbursement decision making from both theoretical and practical perspectives.

The study depends on the reviews on selected papers, legal documents and reimbursement assessment review reports. MCDA approach is one of the complementary value matrices along with ‘broadened cost-utility evaluation’ and ‘weighted incremental cost effectiveness ratios (ICERs)’ to overcome the limitation of economic evaluation method; that lacks consideration of a variety of health-related val- ues. Besides MCDA approach, there are other value matrices beyond a criterion of ‘cost-effectiveness’

already in place. The committees have recommended listing of some drugs on the basis of health-re- lated values such as ‘disease severity’, ‘unmet need’, ‘equity’, ‘budget impact’, and ‘high clinical need’ de- spite uncertainties or unacceptability of ICERs. Also MCDA has many theoretical and methodological limitations. It is more relevant to develop the existing value matrix and to improve deliberation pro- cess than to adopt MCDA approach newly.

Key Words

Review Article

JoHTA

련하여 주로 제기되는 문제이다.³⁾ 두 번째는 ICER 산출시 고려되는 비용, 효용 등의 지표가 건강과 관련된 가치의 다 양한 측면을 모두 반영하지 못한다는 것이다.^4-6) 건강과 관 련된 가치는 질환의 심각성, 희귀성, 완치 가능성 및 환자의 접근성, 재정에 미치는 영향, 형평성 등 매우 다양하며 이들 은 자원 배분의 우선 순위 결정 과정에서 종합적으로 고려 되어야 하는 측면이다. 그러나 경제성 평가는 비용-효과성이 라는 단일의 기준에 충실하여 의사 결정을 내리는 방식이기 때문에 의약품의 급여 적정성 여부 판단시 비용-효과성 외 의 중요한 사회적 가치가 반영되지 않을 수 있다는 것이다.

경제성 평가를 통한 의사 결정에 대해 제기된 문제점에 대한 보완책으로 ICER 이외의 ‘가치 반영 기제’에 대한 고민 이 지속적으로 이루어지고 있는데,^7-9) 이를 다음 세 가지로 정리해 볼 수 있다.

첫 번째, ‘가치 반영 기제’는 ‘폭넓은 관점에서 ICER을 산 출하는 방안’이다. 이는 비용-효과성이라는 기준을 토대로 의사 결정이 이루어지는 현재의 의사 결정 방식에 충실하되 ICER 산출시보다 폭넓은 관점에서 비용 및 효용을 반영하 는 방안(broadened cost-utility evaluation)⁸⁾으로서 경제성 평가가 결과를 중시하는 공리주의 사조에 기반함으로 인해 발생할 수 있는 문제점을 극복하기 위해 내적 타당성을 높 이고자 하는 시도로 볼 수 있다. 가령, 비용-효과성이라는 기준을 토대로 의사 결정이 이루어지는 현재의 의사 결정 방식에 충실하되, ICER 지표의 효용 증가분 산출시 삶의 질 및 연장된 수명의 다양한 측면을 반영하여 경제성 평가를 수행하고자 하는 시도가 이에 해당한다. 또한 quality-ad- justed life year gained 산출시 과정 관련 효용(process utility) 을 고려하기 위한 노력도 그 예시라 할 수 있다.¹⁰⁾

두 번째, ‘가치 반영 기제’는 ‘ICER 임계치 적용시 사회적 가치를 고려하는 방안’이다. 경제성 평가를 거친 의약품의 급여의 적정성에 대한 판단은 해당 의약품에 대해 도출된 ICER이 사회적으로 수용 가능하다고 생각되는 ICER의 수 준, 즉 ICER 임계치(ICER threshold)에 비추어 수용 가능하 다고 평가될 때 이루어진다. ‘ICER 임계치 적용시 사회적 가 치를 고려하는 방안’은 해당 의약품의 ICER을 도출하거나 도출된 ICER에 임계치를 적용하는 과정에서 사회적 가치를 종합적으로 고려하는 방안이다(weighted ICERs).¹¹⁾ 이는 경 제성 평가를 통해 해당 의약품에 대해 도출된 ICER의 수용 가능성 여부 판단시, 사안별 특수성에 맞게 이끌어 낸 사회 적 가치를 의사 결정 과정상 구체적인 맥락으로서 반영하기 위한 시도로서, 경제성 평가 수행과 관련하여 외적 타당성을 높이기 위한 노력으로 볼 수 있다. 실제로 경제성 평가 결과 불확실성이 높거나 ICER이 사회적으로 수용 가능한 수준

이상으로 도출되어 해당 의약품의 비용-효과성이 불분명할 때, 급여의 적정성 관련 최종 의사 결정시 사회적 가치를 완 화요소로서 고려하는 방안 등이 활용된다.

세 번째는 다양한 사회적 가치의 상대적인 중요도에 따라 가중치를 고려하여 점수를 부여하고, 대안별 총점을 도출해 낼 수 있는 알고리즘을 개발하는 등의 정량적인 접근법을 의 사 결정 과정에서 활용하는 다기준의사결정(multiple criteria decision analysis, 이하 MCDA) 방안이다.

최근 기존 비용-효과성에 근거한 의사 결정 방식에 대한 새로운 보완책으로 MCDA에 대한 관심이 높아지고 있다.

이에 본 연구는 의약품의 급여 결정 과정에서 임상적 유용 성에 개선이 있으면서 비용의 증가가 발생하는 의약품에 대 해 MCDA를 활용하는 것에 대해 이론적 및 현실적 타당성 을 살펴보는 데 목적이 있다. 이를 위해 MCDA 개념을 다른

‘가치 반영 기제’와의 구분을 통해 명확히 하고, 주요 국가별 의약품 급여 관련 제도와 의사 결정의 기준 및 현재의 사회 적 가치 반영 방식을 살펴본 후, 의약품 등재와 관련된 의사 결정 방식으로서 MCDA를 적용함의 적절성에 대해 고찰해 보고자 한다.

다기준의사결정의 개요

다기준의사결정(MCDA)이란, 다차원의 기준에 대해 상대 적인 중요도에 따라 가중치를 적용하여 대안의 편익을 평가 하고, 이를 통해 도출된 대안별 점수를 자원의 우선 순위와 관련된 의사 결정 과정에서 활용하는 방안이다.^12,13) MCDA 는 대안별로 다양한 측면의 가치를 평가한 후 정량적인 접 근을 통해 통합된 점수를 도출해야 한다는 사조에 기반하고 있으며,¹⁴⁾ 환경 공학, 농업, 에너지 및 마케팅 관련 분야에서 의사 결정의 도구로 활용되었고,^15-17) 최근에는 경제성 평가 가 도입된 이후 비용-효과성에 근거하여 이루어진 급여의 적정성 관련 의사 결정에 대한 문제 제기에 대해 다양한 사 회적 가치를 일관성 있게 반영하기 위한 방안으로서 관심을 받고 있다.

MCDA는 요소에 따라 그 접근 방법 및 domain이 다양하 게 개발되었다. MCDA의 요소를 크게 7가지로 제시할 수 있으며, 1) 의사 결정의 맥락 및 문제의 범주를 결정하고, 2) 대안을 비교, 평가할 수 있는 기준을 찾아내고, 3) 대안을 결 정하고, 4) 각 기준에 대해 대안별로 점수를 부여하고, 5) 기 준의 상대적인 중요도에 따라 가중치를 적용하고, 6) 대안별 총점을 산출하고, 7) 의사 결정을 내리고 민감도 분석을 수행 하는 일련의 과정이 이에 해당한다.^18,19) MCDA는 그 접근 방 법에 따라 총점 자체를 고려하는 value measurement models,

상대적 순위를 고려하는 outranking models, 목표치에 도달 했는지 여부를 고려하는 goal aspiration or reference level models의 3가지로 분류되며,⁷⁾ 의사 결정 기준과 관련하여 EVIDEM, EUnetHTA core model 등 다양한 domain이 개 발되었다.^20-23)

의약품의 급여 결정 과정에서 value measurement mod- els 접근 방법 및 EVIDEM framework domain을 활용하여 MCDA가 적용된 사례로서 캐나다에서 시범적으로 비암성 통증 치료제 tramadol을 평가한 사례²⁴⁾가 있다. 9명의 위원 이 core model 의사 결정 기준 14가지(disease severity, size of population affected by disease, clinical guidelines, com- parative interventions, improvement of efficacy/effective- ness, improvement of safety & tolerability, improvement of patient reported outcomes, public health interest, type of medical services, budget impact on health plan, cost- effectiveness of intervention, impact on other spending, completeness and consistency of reporting evidence, rele- vance and validity of evidence)에 대해 5점의 범위에서 가 중치를 부여하고 3점 범위에서 점수를 매겼으며, 정성적 평 가를 위한 contextual 의사 결정 기준 6가지(goal of health- care-utility, opportunity costs-efficiency, population prio- rity & access-fairness, system capacity and appropriate use of intervention, stakeholder pressures, political/historical context)에 대하여 impact의 방향성(negative, positive or no)을 평가하였다. 14가지 core model 기준에 부여된 점수 및 가중치를 표준화하여 도출된 수치(Sx, Wx)로부터 각 기 준별 기여도(contributions)를 산출하였으며, 이에 대해 line- ar additive model을 적용하여 tramadol의 가치평가점수(V) 를 도출하였다(그림 1).

사후적으로 결정되는 의사 결정 기준인 contextual 의사 결정 기준 6가지는 사안의 구체적 맥락을 고려하기 위해 광 범위한 관점으로부터 도출되는 것으로서 tramadol의 급여 적정성 여부에 대한 최종 의사 결정시 복합적인 영향을 미 친다(그림 2). 즉, tramadol이 급여의 적정성이 있는지에 대 한 최종 의사 결정은 14가지 core model 기준에 대해 도출 된 가치평가점수인 0.44 및 contextual 의사 결정 기준에 대 한 영향을 모두 고려하여 이루어진다.

한편, MCDA와 다른 가치 반영 기제들은 다음과 같은 점 에서 차이가 있다.⁸⁾ ‘폭넓은 관점에서 ICER을 산출하는 방 안’은 비용-효과성이라는 기준에 충실하면서 비용 및 효용 의 다양한 측면을 ICER이라는 기준에 반영하기 위한 시도 인 반면, MCDA는 비용-효과성 이외의 다른 사회적 가치를 별도의 의사 결정 기준으로 고려하고 있다. 또한 ‘ICER 임

Decision criteria of the MCDA core model Mean weights Mean scores MCDA value estimate

D1 Disease severity D2 Size of population affected by disease C1 Clinical guideline s C2 Comparative interventions limitations I1 Improvement of e fficacy/effectiveness I2 Improvement of s afety & tolerability I3 Improvement of p atient reported outco mes T1 Public health interest T2 Type of medical service E1 Budget impact on health plan E2 Cost-effectiveness of intervention E3 Impact on other s pending Q2 Completeness and consistency of repo rting evidence Q3 Relevance and validity of evidence Fig. 1. The process obtaining MCDA value estimate based on normalized weights and scores for 14 decision criteria of the core model . 1) W eights were normalized across the 14 criteria and scores are presented on a scale of 0 to 1, 2) MCDA value estimate (V) was obtained using a linear model combining normalized weights and scores for each decision criterion. MCDA : mul - tiple criteria decision analysis, SD: standard deviation.

Mean weights (SD) Mean SD Min Max 4.0 0.0 4 4 4.1 0.8 3 5 3.7 1.0 2 5 3.1 1.1 1 4 4.6 0.5 4 5 4.0 0.9 3 5 3.6 1.0 2 5 3.2 0.7 2 4 3.7 0.5 3 4 4.0 0.7 3 5 4.0 1.0 3 5 3.2 1.0 2 4 3.9 0.6 3 5 4.3 0.7 3 5 Mean scores (SD) Mean SD Min Max 1.9 0.3 1 2 2.6 0.5 2 3 1.3 0.5 1 2 1.2 0.7 0 2 1.0 0.0 1 1 1.0 0.5 0 2 0.9 0.3 0 1 1.1 0.4 1 2 1.1 0.8 0 3 1.2 0.4 1 2 1.2 0.5 1 2 1.8 0.4 1 2 1.2 0.4 1 2 1.1 0.4 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Low Low High High

4.0 1.9

0.070.350.02 0.080.390.03 0.080.390.03 0.060.580.04 0.070.410.03 0.080.350.03 nWeightsScores ContributionsMCDA estimate

4.1 2.6 3.7 1.3 3.1 1.2 4.6 1.0 4.0 1.0 3.6 0.9 3.2 1.1 3.7 1.1 4.0 1.2 4.0 1.2 3.2 1.8 3.9 1.2 4.3 1.1

계치 적용시 사회적 가치를 고려하는 방안’이 비용-효과성 이외에 다른 사회적 가치를 고려한다는 점은 MCDA와 동일 하지만, 의사 결정 기준별로 점수를 부여하여 대안별 총점을 산출하는 등의 정량적인 접근을 취하지 않는다는 점에서 MCDA와는 차이가 있다. 반면, MCDA는 비용-효과성 기준 과 그 외의 의사결정 기준을 상호 교환(trade-off)이 가능하 다는 전제하에 병렬적인 관계로 파악하고 있다는 측면에서 다른 가치 반영 기제와 근본적인 차이점을 갖는다.

MCDA를 옹호하는 입장에서는 MCDA의 정량적인 접근 법을 통해 의사 결정의 책임성, 일관성, 투명성 등을 증진시 킬 수 있다고 주장한다. MCDA의 기본 요소인 다차원의 의 사 결정의 기준을 상대적인 중요도에 따라 모두 고려하는 방식을 통해 다양한 사회적 가치를 고려하여 의사 결정이 이루어지는 절차를 정례화할 수 있고, 이를 통해 자원 배분 에 관한 의사 결정시 사회적 가치 반영에 대한 책임성을 확 보할 수 있다는 것이다.^22,23) 그 외에 일정한 기준에 가중치를 고려하여 점수를 부여하고 대안별 총점을 도출하는 정량적 인 과정의 체계화를 통해 의사 결정의 명확성, 예측 가능성, 일관성 및 투명성을 높일 수 있다는 주장도 있다.^20,25,26)

MCDA 방법론에 대한 선행 연구 고찰

의약품 분야에서 MCDA 방법론에 대한 연구는 급여 결정 과정, 편익과 위험성 평가 과정, 의약품집 정비 과정, 우선 순 위 설정 과정 등의 다양한 영역과 관련하여 이루어지고 있다.

MCDA 방법론 연구를 각 영역별로 소개하면 다음과 같다.

급여 결정 과정과 관련하여 Dionne 등²⁷⁾은 캐나다에서 2 차례 열린 워크숍 결과를 토대로 MCDA 활용을 위한 적절 한 framework 관련 결과를 제시하였다. 그 결과 비교 효과 성, 실행 가능성, 이상 반응의 위험성, 환자의 자율성, 사회 적 편익, 형평성, 근거의 수준, 질환의 유병률 및 중증도, 혁 신성, 질병의 예방 또는 건강 개선의 가능성 등의 10가지 기 준이 포함되어야 함을 가이드라인으로서 밝히면서, 기준 간 중첩되는 부분이 있을 수 있으며 구체적인 맥락을 고려하여 사후적으로 결정되어야 하는 의사 결정 기준도 존재한다는

점을 강조하고 있다. 아울러 MCDA의 한계로 가치를 온전 히 반영하기 위해 상당한 시간을 요한다는 점과 참여자가 일반 대중을 대표하는지 여부가 불분명하다는 점을 언급하 고 있다.

편익-위험성 평가와 관련하여 Tervonen 등²⁸⁾은 6가지의 statin계 고지혈증 치료제(atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin) 평가 과정에서 활용 된 MCDA에 대해 소개하면서, MCDA 활용에 따른 이점 및 한계점을 제시하였다. 본 연구에서 편익-위험성 평가시 고 려된 의사 결정 기준은 nonfatal myocardial infarction, non- fatal stroke, all-cause mortality, myalgia, transaminase, cre- atine kinase elevation 등의 임상 관련 지표들이었다. 의사 결정의 명확성, 투명성을 높일 수 있는 측면은 MCDA의 활 용으로 인한 이점이라고 밝히면서 MCDA 실제 적용과 관련 하여 모든 측면을 포괄적으로 반영하면서 이중 계상도 발생 하지 않는 의사 결정 기준 설정이 어렵다는 점, 상대적 치료 효과 등에 대한 판단을 위해서는 다양한 자료원의 측정치를 통합하는 등의 과정이 필요한데, 이 과정에서 불확실성이 발 생한다는 점을 한계점으로 지적하고 있다. 아울러 MCDA를 적용하더라도 최종적인 의사 결정에 결정적인 영향을 미칠 수도 있는 윤리적, 사회적, 경제적 측면 등의 외부적 요소의 반영이 반드시 허용되어야 함을 강조하고 있다.

의약품집 정비 과정과 관련하여 Diaby와 Lachaine²⁹⁾은 저 소득 국가에서 이산 선택법(discrete choice experiments)^a)에 근거한 MCDA 적용의 적절성에 대해 고찰하면서 MCDA 활용과 관련된 의사 결정 기준, 필요한 요소 및 한계점에 대 해 언급하였다. 우선 ‘비용-효과성’과 ‘질환의 중증도’가 가 장 중요한 의사 결정 기준인 것으로 평가되었다. 또한 이산 선택법 활용과 관련하여 상대적으로 적은 수의 응답 수준 (level)을 채택하면 응답자의 선호를 포괄적으로 잘 대변하 기 어려운 것이 문제인데 그렇다고 응답 수준을 늘리게 되 면 응답자가 정보과잉에 빠질 위험성이 있다는 점을 지적하

a)

A survey technique to quantify people’s preferences by observing their stated choices in a number of hypothetical scenarios, called choice sets.

Fig. 2. Impact of contextual criteria on tramadol appraisal by the drug advisory committee.

Et1 Goals of healthcare - utility Et2 Opportunity costs - efficiency Et3 Population priority & access - fairness O1 System capacity and appropriate use of intervention O2 Stakeholder pressures O3 Political/historical context

Number of committee members

Negative impact Positive impact No impact

0 8 1

2 5 4 4 4 3

5 4 0

0 0 0 1 7

5

Table 1. Mechanisms and decision criteria for drug reimbursement by country Special frameworks that use a broad range of criteria beyond cost-effectiveness Other mechanisms South Korea •Drugs considered to be essential to patient care 1) A drug satisfying all of the following subparagraphs or - A drug for which no other alternative treatments (including drugs ) are

available - A drug used for serious, life-threatening diseases - A drug used for small patient groups, such as, rare diseases - A drug proven for i ts cli nicall y meaningful i mprov ement, such as , signi ficant extension of survival period 2) Other drugs that are evaluated to be essential to patient care by the Com - mittee •Eligibility for risk sharing 1) Anti-cancer or rare disease drugs, for which there are no treatment meth - ods or products that serve as alternatives or are in equivalent therapeutic positions, that are used to treat serious, life-threatening diseases 2) Other drugs that are deemed by Drugs Reimbursement Evaluation Commit - tee to require negotiation regarding additional conditions, taking into ac - count the seriousness of the disease concerned, social impact and impact on health and medical care, etc.

• Drugs eligible for omission of economic evaluation data: in the case of drugs falling under all of the following subparagraphs 1) Treatment agent for rare diseases or anti-cancer agent falling under any of the followings - There are no alternative treatment methods (including drugs

) - There are no products or treatment methods that are in equivalent thera - peutic positions and that are used to treat serious, life-threatening diseases 2) Drugs falling under any of the followings - Approved by MFDS

(Ministry of Food and Drug Safety ) based on the data

from a single-arm clinical trial without a control group - Approved by MFDS based on the data from a phase-2 clinical trial with a control group, without a phase-3 condition - Evidence is deemed difficult to generate by the Committee due to the small number of target patients 3) A drug listed in 3 or more of 7 foreign countries that the Committee deter - mines based on which the adjusted average foreign price is calculateda England & Wales •Highly specialised technologies programme

1) Nature of the condition

(including

morbidity/clinical disability with current standards of care; effect on caregivers’ quality of life; current treatment op - tions ) 2) Impact of the new technology (clinical effectiveness; magnitude of health

benefits for patients, and caregivers when appropriate ) 3) Cost to the National Health Service and Personal Social Services (includ - ing budget impact; robustness of costing and budget impact information; patient access agreements ) 4) Value for money (benefit

compared to current treatment; other resources needed to use the technology; impact on budget available ) 5) Impact beyond direct health benefits (are there any such benefits, are costs/savings incurred outside of the NHS and PSS ) 6) Impact on delivery of the specialised service (staffing

and infrastructure requirements such as training, planning for expertise ) •Patient access scheme

Facilitate patient access to a medicine where NICE’s assessment of value, on the current evidence base, is unlikely to support the list price 1) Simple discount schemes 2) Complex schemes

•Cancer drug fund:

meet one or more of the following criteria 1) Drug/indication (alone or within a treatment combination ) appraised by

NICE and not recommended on the basis of insufficient overall cost effec - tiveness, or where the recommendations materially restrict access to the treatment to a smaller group of patients than the specifications set out in the marketing authorisation (an ‘optimised’ recommendation ) 2) Drug/indication (alone or within a treatment combination

) on which NICE

has not, or not yet, issued appraisal guidance or the guidance has not yet been implemented for routine funding 3) Drug/indication (alone or within a treatment combination ) which NICE is not

going to consider 4) Drug/indication (alone or within a treatment combination ) that has not

been prioritised through the NHS England Prioritisation Process and therefore has not received routine commissioning support for the required indication

Table 1. Mechanisms and decision criteria for drug reimbursement by country (continued) Special frameworks that use a broad range of criteria beyond cost-effectiveness Other mechanisms Australia •Rule of rescue

1) No alternative intervention exists in Australia 2) The medical condition is severe, progressive and expected to lead to prema - ture death 3) The condition applies to a small number of patients 4) The medicine provides a worthwhile clinical improvement sufficient to qualify as a rescue from the medical condition •Risk-sharing scheme

Been developed to address at least three types of risk 1) The overall cost to the PBS/RPBS: this is affected by uncertainties in the num - ber of patients, daily dose and duration of therapy of the proposed medi - cine 2) Cost-effectiveness: this is affected by the volume of use beyond the restriction (s ) and by the volumes of use of categories within the restriction (s )

where cost-effectiveness is known to vary across categories 3) The extent of overall gain in health outcomes: this is a risk that has been less commonly addressed in RSAs

•Life saving drugs program

1) There is a rare but clinically definable disease for which the drug is regarded as a proven therapeutic modality, i.e., approved for that indication by the Therapeutic Goods Administration 2) The disease is identifiable with reasonable diagnostic precision 3) Epidemiological and other studies provide evidence acceptable to the PBAC that the disease causes a significant reduction in age-specific life expectancy for those suffering from the disease 4) There is evidence acceptable to the PBAC to predict that a patient’s lifes - pan will be substantially extended as a direct consequence of the use of the drug 5) The drug must be accepted as clinically effective, but rejected for PBS listing because it fails to meet the required cost effectiveness criteria 6) There is no alternative drug listed on the PBS or available for public hospi - tal in-patients, which can be used as lifesaving treatment for the disease. However, the availability of an alternative drug under the LSDP does not disqualify the proposed drug from consideration for the LSDP 7) There is no alternative non-drug therapeutic modality (e.g., surgery, radio

- therapy

) which is recognised by medical authorities as a suitable and cost

effective treatment for this condition 8) The cost of the drug, defined as the cost per dose multiplied by the expect - ed number of doses in a one year period for the patient, would constitute an unreasonable financial burden on the patient or his/her guardian Canada (Ontario

) •Ontario’s drugs for rare disease evaluation framework

1) Based on our definition of “rare”, is the disease rare ? 2) Review natural history of the disease 3) Assess the potential effectiveness of the treatment, using best available evidence 4) Evaluate total budget impact 5) Identify additional follow-up data required 6) And consider “social values” based on input of Ontario’s Citizen Council

•Exceptional Access Program

For drug products where strong clinical evidence is not available to support efficacy and/or cost-effectiveness, when compared to other drugs already funded through the ODB program •New Drug Funding Program

Covers the cost of many newer, and often very expensive, injectable cancer drugs administered in hospitals and cancer centres •Evidence Building Program

For a cancer drug to be included, there must be evolving, but incomplete evidence of benefits. This will allow us to fund the drug on a time-limited basis to collect real-world data on its clinical and cost effectiveness •Case-by-Case Review Program

Considers funding requests for oral and injectable cancer drugs for cancer patients who have rare clinical circumstances that are immediately life threat - ening, and who require treatment with an unfunded drug because there is no other satisfactory and funded treatment NHS: National Health Service, NICE: National Institute for Health and Care Excellence, PBS: pharmaceutical benefits scheme, LSDP: Life Saving Drugs Program, PBAC: Pharmaceuti - cal Benefit Advisory Committee, RSAs: risk sharing agreements, ODB: Ontario Drug Benefit, RPBS: Repatriation Pharmaceutical Benefit Scheme

였다. 아울러 MCDA 적용시, 불확실성에 대한 민감도 분석 과정이 필요하며, 의사 결정 과정에 정량적인 과정과 정성적 인 과정 모두가 필요하다고 언급했다.

우선 순위 설정과 관련하여 Hummel 등³⁰⁾은 우울증 치료 제의 임상적인 효과에 근거하여 analytic hierarchy process 도 구를 토대로 한 MCDA 적용 사례를 소개하면서, MCDA가 지니는 장점과 적용에 따른 문제점을 제시하였다. 의사 결정 기준으로 임상적 효능(response, remission, no relapse), 심 각한 이상 반응(suicide and attempted suicide, other serious adverse events), 이상 반응(sexual dysfunction, other adverse events, social function), 삶의 질에 미치는 영향(no anxiety, no pain, cognitive function) 관련 지표를 고려했다. MCDA 는 상이한 기준에 따른 평가 결과가 불일치할 때, 종합적인 결과 도출을 통한 평가가 가능하다는 장점을 지닌 반면, 의 사 결정 기준 간 중첩 가능성에 대해 우려를 표하고 있다. 또 한, 평가 과정상 선호 역전의 문제점 등이 발생할 수 있으므 로 민감도 분석을 수행해야 하며, 의사 결정 기준이 일반 대 중의 선호를 대표성 있게 반영하지 못할 수 있는 점을 한계 로 지적하고 있다.

의약품 분야와 관련하여 MCDA 방법론이 활용된 다른 사

례22,24,31,32)에서도 위와 유사한 함의를 발견할 수 있으며 이를

종합하면 다음과 같다.

첫째, 다차원의 의사 결정 기준 및 가중치를 사전에 설정하 고 실제 대안에 적용하는 과정을 통해 의사 결정의 일관성, 투명성이 증진될 수 있다는 점이 MCDA의 장점이지만, 사안 의 특수성을 고려하기 위한 정성적인 심의 과정은 반드시 필요하다. 둘째, MCDA를 실제로 적용하는 과정에서 사회 적 가치의 모든 측면을 반영하는 포괄성을 갖추면서 중복 가능성도 피할 수 있는 의사 결정 기준 개발 과정에서 어려 움을 겪게 된다. 셋째, MCDA는 다양한 분야의 전문가를 포 함한 다수의 참여자를 요하는 등 상당한 전문성과 시간이 요구되는 과정인데, 이때 참여자가 일반 대중의 선호를 제대 로 대표하는지 여부가 불분명한 점이 MCDA 시행과 관련된 우려 사항이다. 넷째, MCDA 시행시 다차원의 평가 지표에 대해 점수를 부여하는 단계에서 다양한 자료원을 통합하는 과정이 필요한데, 이와 관련하여 발생할 수밖에 없는 불확실 성에 대해 반드시 민감도 분석 등에 의한 결과의 견고성(ro- bustness)에 대한 평가가 필요하다. 아울러 편익과 위험성 평 가 및 임상적 효과 평가 등의 영역에서 MCDA가 활용될 때 에는 임상적인 효과 및 안전성 관련 지표만을 의사 결정 기 준으로 고려하고 있음에 비해, 재정 지출과 관련성 있는 급 여 평가 과정에서는 임상적인 측면뿐 아니라 재정 건전성, 형평성, 접근성, 질환의 희귀성 등의 사회적 가치와 관련된

요소도 의사 결정 기준으로 고려하고 있다.

국가별 의약품의 급여 관련 제도 및 의사 결정의 기준

일반적으로 의약품은 허가를 획득한 후, 요양급여의 적정 성 여부 판단에 따라 급여 여부가 결정된다. 대체 약제 대비 임상적 유용성의 개선이 있으면서 비용의 증가가 발생한 신 약의 급여는 경제성 평가에 의해 비용-효과성에 대한 평가 를 거치는 경우와 비용-효과성 입증의 예외 사유에 해당하 여 그에 대한 정식의 평가를 거치지 않는 경우로 구분된다.

최근에는 해당 약제의 효능・효과나 보험재정영향 등에 대 한 불확실성을 업체에 일부 부담시키는 방식인 위험분담제 를 통한 등재 제도가 일부 국가에서 도입되었다. 국가에 따 라 공공의 기금으로 보조해주는 별도의 재원 보조 프로그램 을 운영하는 경우도 있다.

표 1은 우리나라 및 영국, 호주, 캐나다에서 신약의 등재 관련 제도 현황 및 의사 결정의 기준을 비교, 제시하고 있다.

우리나라의 경우, 경제성 평가 등을 통해 비용-효과성을 평가한 후 등재되는 경로와 진료상 필수 약제에 해당되어 비용-효과성 등에 대한 평가를 거치지 않고 등재되는 경로 가 있다.³³⁾ 별도의 재원 보조 프로그램은 존재하지 않으며, 해당 약제의 효능・효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실 성을 제약회사에 일부 부담시키는 방식인 위험분담제도가 존재한다.³⁴⁾ 최근에는 경제성 평가 생략 가능 약제의 범위가 새로 신설되었다.³³⁾

영국의 급여의 적정성 권고 관련 제도는 경제성 평가 등을 통해 비용-효과성을 평가해야 하는 경로와 Highly Special- ised Technologies Programme을 통한 경로 및 patient access scheme를 통한 경로로 구성된다. Highly Specialised Techn- ologies Programme은 해당 약제가 500명 이하의 초희귀질 환 치료에 사용되는 고도의 의료기술이라고 판단되는 경우 에 통상의 경제성 평가를 거치지 않고 급여의 적정성에 대한 권고가 가능하도록 한 제도이다.³⁵⁾ Patient access scheme³⁶⁾는 제출된 가격이나 근거 수준으로는 비용-효과성 등에 불확 실성이 존재하나 환자의 접근성 확보를 위해 해당 약제의 효능・효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성을 제약회 사에 일부 부담시키는 위험분담 방식이다.

영국에서는 별도의 재원 보조 프로그램인 Cancer Drug Fund를 통해 보조가 이루어지는 방식도 운영되고 있다.³⁷⁾ Cancer Drug Fund는 National Institute for Health and Care Excellence(이하 NICE)에서 비용-효과성 불분명 등의 사유 로 급여의 적정성이 있다고 권고되지 않은 항암제 등에 대

Table 2. Examples for adopting complementary ‘value matrix’ or exempt from cost-effectiveness evaluation process when considered positive recommendation, summary by country

Positive recommendation examples Examples that adopted complementary

‘value matrix’ other than cost-effectiveness Examples exempt from cost-effectiveness evaluation process

South

Korea •Severity of the disease concerned, social impact - Bevacizumab (avastin) for metastatic colorectal

cancer

- Eribulin (halaven) for locally advanced or metastatic breast cancer

- Ruxolitinib (jakavi) for intermediate or high-risk my- elofibrosis

• Life-threatening diseases, difficulty to generate clinical trial data enough to prove cost-effectiveness, eligibility for coverage with evidence development

- Clofarabine (evoltra) for pediatric patients 1 to 21 years old with relapsed or refractory acute lympho- blastic leukemia after at least two prior regimens

• Severity of the disease concerned, social impact and eligibility for risk sharing

- Cetuximab (erbitux) for metastatic colorectal cancer - Enzalutamide (xtandi) for metastatic hormone-

relapsed prostate cancer

- Crizotinib (xalkori) for non-small cell lung cancer

- Eculizumab (soliris) for paroxysmal nocturnal hemoglo- binuria

- Alglucosidase alfa (myozyme) for both infantile and adult/late onset pompe disease

- Galsulfase (naglyzyme) for mucopolysaccharidosis VI

England

and Wales •End of life

- Nintedanib (vargatef) for previously treated lo- cally advanced, metastatic, or locally recurrent non-small-cell lung cancer (PAS)

- Ipilimumab (yervoy) for previously untreated ad- vanced (unresectable or metastatic) melanoma (PAS) - Enzalutamide (xtandi) for metastatic hormone-

relapsed prostate cancer (PAS)

•Unmet needs

- Vedolizumab (entyvio) for treating moderately to se- verely active Crohn's disease after prior therapy (PAS) - Axitinib (inlyta) for treating advanced renal cell car- cinoma after failure of prior systemic treatment (PAS)

•Equalities considerations and social value judgements - Secukinumab (cosentyx) for moderate to severe

plaque psoriasis (PAS)

- Ustekinumab (stelara) for treating active psoriatic arthritis (PAS)

- Eculizumab (soliris) for atypical hemolytic uremic syn- drome

Australia • Lack of alternative treatments, rarity, modest financial impact, high clinical need

- Sunitinib (suten) for pancreatic cancer

• Uncertain clinical benefit due to cross-over of the tiral, clinical need

- Crizotinib (xalkori) for non-small cell lung cancer

• Positive consequence of avoided health costs, high clinical need, modest financial impact

- Ivermectin (stromectol) for Scabies

•Meaningful extension of overall survival - Trastuzumab (herceptin) for gastric cancer

•Unmet need

- Pazopanib (votrient) for cancer in soft tissue

•High clinical need, clinical benefit - Everolimus (afinitor) for tuberous sclerosis

•High clinical need

- Etanercept (enbrel) for chronic plaque psoriasis - Icatibant (firazyr) for Hereditary angioedema

•Risk share agreement

- Ivacaftor (kalydeco) for cystic fibrosis

- Plerixafor (mozobil) for multiple myeloma or lymphoma - Ipilimumab (yervoy) for melanoma

- Pembrolizumab (keytura) for melanoma

- Dasatinib (sprycel) for acute lymphoblastic leukaemia - imatinib (glivec) for chronic myeloid leukaemia and

gastrointestinal stromal tumours

- Riluzole (rilutek) for motor neurone disease

해 별도의 기금을 통해 보조해주는 프로그램이다.^b)

호주의 경우, 경제성 평가에 의해 비용-효과성 등에 대한 평가 후 등재되는 경로와 경제성 평가 결과 비용-효과성이 불분명해도 등재가 가능한 rule of rescue 원칙에 의한 경로 가 있으며, 비용, 비용-효과성 또는 임상적 효능 등의 측면 에서 불확실성이 존재하지만 해당 약제에 대한 환자의 접근 성 확보를 위해 불확실성을 업체에 일부 부담시키는 방식인 위험분담계약이 운영되고 있다.³⁹⁾

이외에 호주에서는 비용-효과성을 입증하지 못해 급여 목록에 등재되지 않은 약제에 대해 보조가 이루어지는 Life Saving Drugs Program(이하, LSDP)을 운영하고 있다.⁸⁾ LSDP는 고가의 희귀・난치성질환 치료제에 대한 환자의 접근성을 보장해주기 위해 공공의 영역에서 이루어지는 보 조 프로그램이다.

캐나다의 경우, 경제성 평가에 의해 비용-효과성 등에 대한 평가를 거치는 경로와 예외적으로 비용-효과성이 급여의 적 정성 여부 판단의 주요한 기준으로 작용하지 않는 경로가 존 재한다. 캐나다에서는 비용-효과성 입증이 어려운 약제에 대 한 별도의 관리 체계를 마련하지 않다가 일반적인 평가 방식 에 따르면 임상적 유용성 및 비용-효과성을 입증하기 어려운 경우 중 별도 고려가 필요한 의약품이 존재한다는 문제의식에 기반하여 온타리오 주의 경우, 비용-효과성이 급여의 적정성 여부 판단의 주요한 기준으로 작용하지 않는 Ontario’s drugs for rare diseases(이하 DRDs) evaluation framework를 마련하 였다.⁹⁾

이외에 캐나다에서는 급여목록표에 포함된 약제에 비해 임상적 효능 또는 비용-효과성 관련 명확한 근거를 확보하 기 어려운 항암제, 희귀질환 치료제에 대해 별도의 프로그램

을 통한 보조가 이루어지고 있으며, Exceptional Access Pro- gram, New Drug Funding Program, Evidence Building Program, Case-by-Case Review Program 등이 이에 속한 다.^40-43)

국가별 의약품 급여 결정시 사회적 가치 고려 방식 및 MCDA 활용 현황

본 연구의 목적인 의약품이 급여 목록에 등재되는 과정 또는 급여의 적정성이 있다고 권고되는 평가 과정과 관련하 여 MCDA가 적절한 사회적 가치 반영 방안으로서 역할을 할 수 있는가에 대한 답을 얻기 위해 비용-효과성에 근거한 의사 결정의 문제점을 극복하기 위한 ‘가치 반영 기제’의 각 국가별 활용 현황 및 MCDA의 활용 여부에 대해 검토해 볼 필요가 있다.

의약품이 급여 목록에 등재되는 과정 또는 급여의 적정성 에 대한 권고 관련 평가 과정에서 경제성 평가 결과에 기반한 비용-효과성 외의 보완적인 ‘가치 반영 기제’가 적용되었거 나 비용-효과성 입증의 예외 사유가 인정되어 급여의 적정 성이 인정된 사례를 국가별로 정리해 보면 표 2와 같다.^44-48) 즉 의약품의 급여의 적정성에 대한 의사 결정 과정에서 이 미 비용 효과성 외의 보완적인 ‘가치 반영 기제’가 역할하고 있으며, 실제로 상당수의 의약품이 보완적인 ‘가치 반영 기 제’에 의해 급여의 적정성을 인정받은 것으로 파악된다. 현 재 의약품의 급여 결정 과정에서 역할하고 있는 ‘가치 반영 기제’를 국가별로 살펴보면 다음과 같다.

우리나라의 ‘가치 반영 기제’는 신청 약제의 임상적 유용 성과 비용-효과성을 평가한 후, 급여의 적정성에 대한 최종 의사 결정 과정에서 여타 사회적 가치를 고려하는 경로와 경제성 평가를 거치지 않고 등재가 가능한 진료상 필수약제 경로로 구성된다. 경제성 평가 결과 통상적 기준에 의하면

Table 2. Examples for adopting complementary ‘value matrix’ or exempt from cost-effectiveness evaluation process when considered positive recommendation, summary by country (continued)

Positive recommendation examples Examples that adopted complementary

‘value matrix’ other than cost-effectiveness Examples exempt from cost-effectiveness evaluation process

Canada (Ontario)

Not clear - Aldurazyme (laronidase) for hurler and hurler-scheie

forms of mucopolysaccharidosis I

- Elaprase (idursulfase) for hunter's syndrome

- Ilaris (canakinumab) for cryopyrin-associated periodic syndrome

- Myozyme (alglucosidasae alfa) for both infantile and adult/late onset pompe disease

- Zavesca (miglustat) for niemann pick type C PAS: patient access scheme

b)

최근 지출액이 당초의 예상 수준을 크게 웃돌면서 재정위기에 직

면한 CDF는 지원 가능한 의약품의 범위를 축소하는 작업에 착수 했다. 이는 별도의 프로그램에 의한 재정지원의 경우라 할지라도

지원 가능한 재정의 한계를 고려하지 않을 수 없음을 의미한다.

비용-효과적이라고 평가될 수 없으나, 질환의 중증도, 사회 적 영향 등 또는 위험분담제 적용대상인 점을 고려시 제출된 ICER을 수용 가능한 것으로 판단하여 급여의 적정성이 있 는 것으로 결정하는 점⁴⁴⁾을 미루어 볼 때, 우리나라는 임상 적 유용성과 비용-효과성을 급여의 적정성 여부 판단의 주 요 판단 기준으로 두되, 보완적인 ‘가치 반영 기제’로서 사회 적 가치를 완화요소로 고려하는 방안이 활용되는 것으로 평 가된다. 또한, 임상적 유용성 평가시 효과 개선뿐만 아니라 안전성, 편의성 개선 등을 포괄적으로 고려하고³⁴⁾ 비용 항목 산정시 사회적 관점을 취하는 것⁴⁹⁾으로 미루어 볼 때, 비용 및 효용 등의 지표로부터 ICER을 산출할 때 폭넓은 관점을 취하는 것으로 판단된다.

이에 부가하여 대상 질환의 심각성 및 희귀성이 인정되는 데 일반적인 경제성 평가에 의해 비용-효과성을 입증하지 못해 등재되기 어려운 의약품이 발생할 수 있는 점을 고려 하여 경제성 평가를 거치지 않고 등재가 가능한 진료상 필 수 약제 경로를 마련하였다. Eculizumab(상품명: 솔리리스 주), alglucosidase alfa(상품명: 마이오자임주), galsulfase(상 품명: 나글라자임주)는 본래 진료상 필수약제 요건을 충족 하여 경제성 평가를 거치치 않고 급여의 적정성이 있는 것 으로 평가된 약제인데, 제약사의 가격 결정력이 절대적으로 작용하는 필수약의 원활한 공급 및 다른 나라와의 약가 협 상 관련 글로벌 가격 정책 유지 목적을 모두 달성하기 위해 제약사와 건보 공단 간 협의를 통해 표시가격의 일정부분을 공단이 환급받도록 하는 ‘리펀드 제도’를 적용하여 등재되었

다.^50,51) ‘발작성 야간 혈색소뇨증’ 치료제인 eculizumab은

2015년 9월 30일 리펀드 시범사업이 종료됨에 따라 이후 환 급형 위험분담제로 전환되어 급여 적용되고 있다.⁵²⁾

영국에서는 경제성 평가에 의한 등재 경로와 관련하여 ICER 산출시 폭넓은 관점을 취하는 노력과 ICER 임계치 적용 과정시 사회적 가치를 의사 결정의 완화요소로서 고려 하는 복합적인 방안을 활용하고 있다. 도출된 ICER이

￡20000 이상인 경우에는 ICER의 불확실성 여부, 건강 관 련 삶의 질 지표가 건강 관련 효용을 제대로 반영한 것인지 여부, 해당 의료 기술의 혁신성 여부, end of life 조건에 해당 하는 약제^b)인지 여부와 기타 건강과 관련되지 않은 사회적 가치 반영의 필요성 등에 대해 종합적으로 고려한 후, 급여 의 적정성 여부를 권고한다.⁵³⁾ 즉, 심의 과정에서 효용 등의 지표 산출시 건강 개선 정도의 다양한 측면을 반영하기 위

b)

24개월 미만의 짧은 기대 여명을 가진 질환을 대상으로 하고, 해

당 약제의 투여로 최소 3개월 이상의 기대 여명의 개선을 가져오며 7000명 이하의 소수의 환자를 대상으로 하는 약제의 요건을 만족할 경우, ‘life-extending treatment at the end of life’에 해당한다.

해 노력하고, end of life 조건에 해당 여부 및 건강 이외의 측면과 관련된 사회적 가치 등을 종합적으로 고려한다는 점 에서 ‘폭넓은 관점에서 ICER을 산출하는 방안(broadened cost-utility evaluation)’과 ‘ICER 임계치 적용시 사회적 가 치를 고려하는 방안(weighted ICERs)’ 등을 보완적인 ‘가치 반영 기제’로 활용하는 것으로 판단된다. 실제로 NICE에서 급여의 적정성 여부에 대한 의사 결정시 end of life 조건에 해당 여부, 미충족 의료인지 여부(unmet needs), 형평성 등 (equalities considerations and social value judgements)의 측면을 고려한 사례가 최근에 종종 나타나고 있다(표 2).

또한 초희귀질환 치료제에 대해서는 전형적인 경제성 평 가자료의 제출 없이 등재가 가능한 경로인 Highly Speciali- sed Technologies Programme이 마련되어 있다. Highly Sp- ecialised Technologies Programme에 의한 등재 가능 여부 판단시에는 해당 질환의 특성, 새로운 의료 기술의 영향, 비 용 측면, value for money 측면과 해당 의료 기술의 직접적 인 건강 관련 편익 이상의 영향력 측면 등을 고려한다.³⁵⁾ 2015 년 1월 ‘비전형적 용혈성 요독 증후군’ 치료제인 eculizumab 이 Highly Specialised Technologies Programme에 해당하 는 최초의 약제로 판단되어 통상의 경제성 평가를 거치지 않 고 budget impact analysis와 cost-consequence model에 대 한 평가를 통해 등재되었다.⁵⁴⁾ Highly Specialised Technolo- gies Programme이 통상의 경제성 평가를 통한 비용-효과성 입증 과정 없이 다른 사회적 가치 측면을 고려하여 등재가 가능한 경로라는 점에서 MCDA를 적용한 의사 결정 방식이 라고 판단하는 시각이 있으나,⁵⁵⁾ 일정한 기준 및 가중치에 따라 대안별 점수를 도출하는 등의 정량적인 과정을 거치지 않는다는 측면에서 엄밀한 의미의 MCDA가 적용된 의사 결 정 방식으로 생각되지 않는다.

호주의 경우 경제성 평가 결과 도출된 비용-효과성 관련 불확실성에 대해 사회적 가치를 감안하여 최종 의사 결정을 내리는 방식이 활용되고 있다. 비용-효과성 등에 대한 평가 를 통한 등재 경로와 관련하여 사안별 특수한 맥락을 반영 하는 방식에 대한 공식화된 ‘가치 반영 기제’가 존재하지는 않지만, 의사 결정 과정에서 비용-효과성에 불확실성이 있 더라도 대체 치료제의 부재(lack of alternative treatments), 질환의 희귀성(rarity), 재정 영향(modest financial impact), 임상적 필요성(high clinical need), 임상 시험의 특성(cross- over of the trial), 미충족 의료(unmet need) 등의 측면을 고 려하여 급여의 적정성이 있는 것으로 권고한 사례가 존재한 다(표 2). 이러한 점을 미루어 볼 때, 비용-효과성 등에 대한 평가를 통한 등재 경로에서 사회적 가치를 고려하는 방안 및 ICER 산출 과정에서 효과 등의 지표를 폭넓은 관점에서 파

악하는 방안이 활용되고 있는 것으로 판단된다.

아울러 비용-효과성에 불확실성이 있어도 등재가 가능한 Rule of Rescue 경로가 마련되어 있다. Rule of Rescue의 요건 에 만족하여 ICER이 매우 높거나 비용-효과성에 불확실성 이 존재하였음에도 등재된 경우가 있는 점을 미루어 볼 때(표 2), 일반적인 경제성 평가에 의해 비용-효과성을 입증하지 못 해 등재되기 어려운 의약품에 대한 특별한 고려를 하고 있 으며 비용-효과성만이 급여의 적정성 여부 판단을 위한 의 사 결정 기준으로 작용하지는 않는 것으로 판단된다.

캐나다의 경우 명확하지는 않지만 비용-효과성 외에 다양 한 측면이 급여의 적정성 관련 의사 결정 과정에서 고려되어 야 한다는 움직임이 지속적으로 제기되고 있다. 비용-효과성 등에 대한 평가를 통한 등재 경로와 관련하여 고가의 새로운 항암제가 급증하고 있는 상황에서 기존의 가치 반영 방식으 로는 한계가 있다는 문제의식에 기반하여 급여 결정 과정에 서 개인의 가치와 공평성, 형평성, 효용 및 자유의 측면 등 윤 리적 가치와 사회적 가치를 모두 고려하는 가치 반영 방식의 필요성이 제기되고 있다. 특히, 의사 결정 과정의 공정성을 확보하기 위해 투명성, 대표성, 합리성과 적절성 등이 필요한 요소라는 점이 강조되고 있다.⁵⁶⁾ 또한 일부의 희귀질환 치료 제가 비용-효과성을 의사 결정의 결정적인 요소로 간주하지 않고 시민 위원회의 참여에 기반한 사회적 가치 및 재정에 미 치는 영향 등을 고려하는 별도의 framework(DRD’s evalu- ation)에 의해 평가되고 있다는 점³⁸⁾을 미루어 볼 때(표 2), 비 용-효과성 외에 다양한 사회적 가치를 반영하기 위한 ‘가치 반영 기제’에 대한 고민이 지속되고 있다고 판단된다.

정리하면, 정량적인 과정에 기반하여 다양한 의사 결정 기 준에 대해 가중치를 부여하고 점수화하여 대안별 총점을 산 출하는 MCDA 방식을 적용하고 있지는 않지만, 국가별로 이미 비용-효과성 이외에 질환의 심각성, 형평성, 미충족 의 료 여부 등의 사회적 가치를 고려하는 나름의 ‘가치 반영 기 제’가 작동하고 있다고 판단된다. 또한 국가에 따라 방식의 차이는 있지만 전형적인 경제성 평가에 의한 비용-효과성 입증 과정 없이 등재가 가능한 경로가 존재한다는 점을 고려 시, 현재에도 의약품 급여 결정에 있어 비용-효과성만이 유 일한 의사 결정 기준으로 작용하지는 않는 것으로 판단된다.

MCDA 적용의 적절성에 대한 고찰

앞서 살펴본 바와 같이 의약품의 급여 적정성 여부 판단시

‘ICER 임계치 적용시 사회적 가치를 고려하는 방안(weighted ICERs)’ 및 ‘폭넓은 관점에서 ICER을 산출하는 방안(broad- ened cost-utility evaluation)’이 보완적인 ‘가치 반영 기제’

로서 역할하고 있다. 실제로 MCDA의 활용 없이도 전형적 인 경제성 평가 과정을 거치지 않거나 경제성 평가 결과 비 용-효과성에 불확실성이 존재하여도 형평성 및 미충족 의 료 여부 등의 사회적 가치를 고려하여 급여의 적정성이 있 는 것으로 판단된 사례가 다수 존재한다. 의약품의 급여 적 정성 판단시 현재의 ‘가치 반영 기제’에 부가하여 MCDA를 활용해야 할 필요성이 있는지 검토해 보기 위해 MCDA의 활용을 통해 실제로 의사 결정 과정의 책임성이 증진되고 정량적인 접근을 통해 의사 결정의 일관성・투명성・예측 가능성이 확보될 것인지 여부와 관련하여 판단이 필요한 시 점이다. 이에 의약품의 급여 적정성에 대한 판단시 MCDA 활용의 필요성에 대해 MCDA가 가지는 방법론적 한계 및 기본 전제가 지니는 한계를 중심으로 고찰해 보도록 하겠다.

MCDA의 방법론적 한계와 관련하여 의사 결정 기준이 가 져야 할 자격 요건을 모두 충족하는 기준 정립 및 사회적 가 치를 정확히 반영하는 ‘가치 반영 기제’의 개발이 현실적으로 불가능하다는 점을 제기할 수 있다. MCDA의 기본 요소 중 하나인 의사 결정 기준이 지녀야 할 자격 요건으로 ‘이해 가 능성(understandable)’, ‘측정 가능성(measurable)’, ‘중복 배제 성(non-redundant)’, ‘독립성(independent)’, ‘간결성(concise)’

등이 있다.^18,20) 즉, 의사 결정 기준은 사회적 가치의 어떠한 측면도 간과하지 않고 모두 반영하면서, 이중 반영하지는 않 는 간결성도 지녀야 한다. 그러나 서로 다른 측면의 사회적 가치라 할지라도 속성상 완벽히 분리해내기 어려운 경우가 많다.⁷⁾ 가령 질환의 희귀성, 형평성 측면과 미충족 의료인지 여부 측면 간 중첩되는 부분이 전혀 없는 경우는 흔하지 않 다. 따라서 MCDA를 적용하여 급여를 평가하는 과정에서 위 에서 언급한 자격 요건을 모두 갖춘 의사 결정 기준을 정립하 는 것이 어려울 수 있다.

MCDA에 내포되어 있는 방법론적 복잡성과 의사 결정의 투명성, 예측 가능성은 본질적으로 양립이 불가능하다는 점 도 MCDA의 한계점으로 지적할 수 있다. 사회적 가치를 정 확히 반영하여 대안별 총점을 산출하는 알고리즘 개발 자체 가 고도의 전문성을 요하는 분야이므로⁷⁾ MCDA의 시행으로 오히려 의사 결정 과정에서 복잡성이 증폭될 수 있고, 그 자 체가 MCDA의 폭넓은 활용과 관련하여 부담으로 작용할 가 능성이 크다. 이로 인해 MCDA의 특장점으로서 기대하고 있 는 의사 결정 과정의 투명성, 예측 가능성 증진 효과가 실제 시행 과정에서 제대로 나타나지 못할 가능성도 배제할 수 없 다. 만일 완벽한 가치 반영 기제가 구축된다 하여도 계량화된 측정 과정을 거치면서 미세한 차이점이 정교하게 반영되지 못함에 따라 도출된 대안별 점수가 과연 제반 가치를 올바르 게 반영하고 있는 것인가에 대한 문제 제기가 지속될 수밖에

없다. 일부에서는 MCDA의 이러한 측면을 우려하여 장기적 으로 진행되어도 무방한 의사 결정 과정에서 보조적으로 사 용되는 것이 적절하다는 의견도 제시되고 있다.⁵⁷⁾

또한 MCDA를 급여 결정 과정에서 활용할 때, 참여자의 주관적 요소의 개입으로 인해 일반 대중의 선호를 대표성 있 게 고려하지 못하는 방식으로 의사 결정 기준 및 가중치 설정 이 이루어질 개연성이 존재한다. 앞서 언급한 사례²⁴⁾를 통해 서도 파악할 수 있는 바와 같이, MCDA 시행의 기준 및 가중 치 설정 과정에서 일반적으로 전문가 혹은 이해관계자가 참 여하게 되는데, 이때 참여자의 의견이 일반 대중에 대해 대표 성을 갖는지 여부가 불분명하다. 특히, 급여 결정 영역은 재 정 지출 및 환자의 본인부담 정도와 연관성을 갖기 때문에 의 사 결정시 타 영역에서는 고려하지 않아도 무방한 재정 영향, 환자의 접근성, 형평성 등의 폭넓은 요소를 의사 결정 기준 및 가중치 설정 과정에서 고려해야 하고, 이들 측면에 대한 중요도가 임상적 효능, 안전성 등의 지표와 달리 객관적인 데 이터로 구축되기 어려운 경우가 대부분이다. 이러한 점은 사 안의 맥락을 고려하여 심의를 통해 결정되는 사후적인 의사 결정 기준과 관련하여 더욱 문제되는 측면이다.

MCDA가 갖는 기본 전제와 관련된 한계로 우선, MCDA 의 의사 결정 기준 간 교환 가능성(trade-off)을 허용하고 있 는 속성을 의약품 분야에 적용시키기에 적절하지 않다는 점 을 들 수 있다. MCDA가 타 ‘가치 반영 기제’들에 대해 가지 는 특징이 상이한 의사 결정 기준 간 교환 가능성을 전제하는 것이다.⁶⁾ 그러나 의약품 급여 결정 과정에서 다양한 사회적 가치 간 교환 가능성을 전제함으로 인해 중요한 한 가지 기준 에 미달하고 부수적인 다수의 기준은 충족시키는 대안이 급 여의 적절성이 있다고 판단될 개연성을 배제할 수 없다. 특 히, ‘비용-효과성’이라는 의사 결정 기준의 중요성이 다른 의 사 결정 기준들 속에서 상대적으로 격하될 수 있다는 점은 우 려해야 하는 측면이다. 재정이 한정된 상황에서는 의사 결정 시 비용 대비 효과성이 우수한 대안을 선택하기 위해 노력해 야 하므로 수용 가능한 비용-효과비 수준의 사회적 임계치를 고려하여 지출되는 약제비에 대한 합리성을 지속적으로 검 증해야 할 필요성이 여전히 존재한다. 더욱이 공급독점적 성 격을 갖는 희귀의약품 공급 제약회사가 자신들의 절대적인 가격 결정력을 이용하여 일부 필수약의 공급을 거부해 버린 사태가 종종 발생했다는 점^50,51)을 고려시 고가의 의약품에 대 한 합리적인 견제책이 일부 후퇴할 수도 있다는 점은 MCDA 적용에 따른 위험성으로 지적할 수 있겠다.

다음으로 사회적 가치는 본질상 변화하는 속성을 지니고 있으므로 의사 결정 과정에 정량적인 기법을 적용하면 이에 대한 대응이 어려워질 수 있다는 점이 문제이다. 의약품의

급여 결정과 관련하여 고려해야 하는 가치는 질환의 심각성, 희귀성으로부터 재정에 미치는 영향, 형평성에 이르기까지 다양하며 시대적 상황에 따라 중요한 가치의 요소 및 그 고 려 방법이 변화하게 마련이다. 그런데, MCDA에 따라 다양 한 의사 결정 기준에 대해 가중치를 부여하고 대안별 가치 를 점수화하는 정량화된 접근법을 취할 경우 의사 결정 과 정에서 가치의 변화하는 속성을 시의적절하게 반영하지 못 할 수가 있다. 물론 MCDA를 적용한다 하여도 핵심적인 의 사 결정의 기준 및 가중치를 사전에 결정하지 않고 사후의 심의 과정을 통해 지속적으로 도출해 나가는 방식이 활용될 수도 있다. 그러나 핵심적인 요소마저 사후적인 부분으로 남 겨놓을 경우 MCDA가 기하고자 하는 의사 결정의 일관성, 예측 가능성, 투명성 증진의 효과가 뚜렷하게 나타나기 어려 울 수 있으며, 이미 각 국에서 활용하고 있는 정성적인 사회 적 가치 고려 방식과 실질적인 차이가 없어지게 된다.

다음으로 MCDA 방법론을 활용하여도 여전히 불확실성 으로 인해 발생하는 문제점을 해결해야 한다는 점을 MCDA 가 지니는 한계점으로 지적할 수 있다. MCDA를 적용하여 의사를 결정하는 과정은 필연적으로 다차원의 기준에 대해 점수를 부여하기 위해 폭넓은 범주의 자료원으로부터 정보 를 통합하는 노력을 요한다. 결국 경제성 평가를 통해 도출 된 ICER 결과값이 가지는 불확실성으로 인한 한계점은 MCDA를 통해 도출된 최종 결과값과 관련하여서도 마찬가 지로 존재한다. 또한, MCDA를 통해 도출된 최종 결과값의 견고성(robustness)에 대한 평가를 위해 민감도 분석 과정이 필요하다. 이와 관련하여 MCDA에 대한 불확실성 평가가 경제성 평가 방법론의 도구 중 확률적 민감도 분석 방법 등 의 활용을 통해 가능하다⁵⁸⁾는 의견도 제시되고 있다.

결 론

지금까지 의약품 급여 결정 과정에서 MCDA가 경제성 평 가를 통한 의사 결정 방법에 대한 보완적인 ‘가치 반영 기제’

로서 적절한지에 대해 고찰해 보았다. 그 결과 MCDA가 방 법론상, 기본 전제상 한계를 지님으로 인해 실제 활용되어도 본래 기대했던 의사 결정 과정의 투명성, 예측 가능성, 일관 성 증진 등의 효과가 나타나기 어려울 수 있다. 즉, 방법론적 으로 자격요건에 미달하지 않도록 의사 결정 기준을 정립하 는 것이 어렵고, 고도의 전문성이 요구되며, 참여자의 대표성 이 불확실한 점이 문제이고, 기본 전제상으로 의사 결정 기준 간 교환 가능성을 허용함에 따른 문제, 과정의 정량화로 인해 변화하는 사회적 가치에 대한 대응이 어려울 수 있는 한계가 있다. 아울러 MCDA가 활용된다 해도 경제성 평가 과정에서