Abstract
Experience of an En Bloc Resection of Right Lobe of Liver, Adrenal, Kidney and Infrahepatic Vena Cava with the Aid of Veno-venous Bypass
Hoon Bae Jeon, M.D., Sung-Gyu Lee, M.D., Pyung-Chul Min, M.D.
Department of Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea
Resection of hepatic tumors located near the confluence of hepatic vein or invading retrohepatic vena cava has become technically feasible and relatively safe with the introduction of veno-venous bypass. Hepatic vascular exclusion(HVE) with the aid of veno-venous bypass using centrifugal pump enables safe resection and reconstruction of vena cava without hemodynamic instability, compared to conventional HVE. The authors report a case of a successful en bloc resection of right lobe and cau- date process of liver, right adrenal, right kidney, and retrohepatic vena cava, in order to extirpate huge retroperitoneal tumor, with the aid of veno-venous bypass using centrifugal pump. Pathologic diagno- sis revealed B cell type non Hodgkin’s lymphoma arising from adrenal gland. After resection, caval defect was reconstructed with Dacron graft. Patency of reconstructed cava could be observed at five months postoperatively.
Key Words : hepatic resection, veno-venous bypass, Biopump, reconstruction of vena cava 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 외과학교실
전 훈 배 , 이 승 규 , 민 병 철
서론
간절제에서 정-정맥 혈류 우회술은 내장혈류를 우 회시켜 문맥혈류차단에 의한 내장울혈을 방지함은 물론 혈행동태를 안정화시킴으로써 기존의 수술방 식으로는 접근하기 어려웠던 간정맥 또는 하대정맥 에 근접내지 직접침윤이 있는 종양의 절제나 간문 맥 또는 하대정맥내에 종양전(tumor thrombi)이 있는 경우 등의 수술에 이용되고 있다. 특히 간이식 수술수기를 통해 보편화된 원심펌프(centrifugal pump)를 이용한 능동적 정-정맥우회술은 종전에
상상하기 어려웠던 광범위한 맥관침윤을 동반한 거
대암의 절제도 가능하게 하고 있다.
3,4,5)본 교실에서
는 다양한 증례의 간담췌 악성종양절제에서의 수동
적 우회술 및 능동적 우회술의 경험을 소개한 바 있
으나
1)하대정맥의 절제 및 재건을 시행하였던 증례
는 보고된 바 없다. 본고에서는 부신에서 기원한 것
으로 생각되는 거대 후복막 임파종에 대하여 간우
엽 및 미상엽, 간후부 하대정맥(retrohepatic
venacava), 우측신 및 부신의 en bloc resection을
시행함에 있어, 원심펌프를 이용한 능동적 정-정맥
우회술의 도움으로 성공적인 절제를 마친후 정맥 결손부위를 인조혈관으로 간치(interposition)재건 한 증례를 치험하였기에 보고하는 바이다.
증례
1. 술전 임상소견
39세 여자 환자로 최근 3-4개월간 지속된 소화불 량, 상복부 불편감 및 3개월간 6Kg의 체중감소를 주소로 내원하였다. 내원당시 이학적 검사상 특이 소견 없었으며 복부초음파검사상 우상복부의 Morrison’s pouch 및 간 후구역에 걸쳐 장경 15cm 의 종괴가 관찰되었다. 이어 시행한 복부전산화단 층촬영상 종양은 우측 부신부위에서 발생하여 위로 는 간우측 후구역과 미상엽을 직접 침범하고 미상 엽침범부위는 하대정맥의 전벽에 인접하고 있었으 며 , 아 래 로 는 우 측 신 장 을 침 범 하 고 있 었 다 . (Figure 1 & 2) 부신기원의 종양을 의심하여 내분비 기능유무를 검사하였으나 특이소견 없었다.
2. 수술술식
역T자절개로 개복한 후 양측 늑골궁을 Iron Intern 개창기로 거상하고 종양의 침범부위를 관찰 하였다. 종양은 우신정맥유입부 부근에서 하대정 맥을 내측으로 압박하고 있어 Kocher조작으로 하 대정맥을 노출시켰다. 결장의 간만곡부를 후복막 으로부터 박리한 후 Gerota’s fascia를 절개하여 종 양의 신장으로의 침범정도를 관찰하였다. 부신은 완전히 종양조직내에 침범되었고 신장도 상부에 직 접침윤이 관찰되어 간우엽절제술과 동시에 신장 및 부신절제술이 불가피할 것으로 보였다. 우측 수뇨 관을 결찰 및 절단하고 우측 신정맥을 Satinsky겸자 로 잡고 절단한 후 하대정맥측에서 봉합폐쇄하였으 며 우측신동맥도 결찰 및 절단하였다. 담낭절제술 후 간문부 박리조작을 통해 우측문맥과 우측 간동 맥을 결찰 및 절단한 후 신장 및 부신을 전외측으로 젖히고 미상엽이 하대정맥 전벽으로부터 박리 가능 하겠는지 관찰하였으나 미상엽우측에 위치한 종양 일부가 하대정맥을 직접 침윤한 것으로 보였다. 미
상엽의 종양은 미상엽좌측의 Spiegel엽까지 완전히 침범되지는 않아 미상엽의 완전절제는 불필요할 것 으로 보였다. 그리하여 Bio-Pump(Medtronic Biomedicus, Inc., Eden Prairie, Minnesota, U.S.A.)를 이용한 정-정맥우회술하에 간우엽절제 및 하대정맥절제를 시행하기로 하였다. 간의 관상 인대를 박리하여 간상부 하대정맥을 노출시키고 우 간정맥을 박리하여 노출시켰으나 간우엽 전체를 횡 격막 및 후복막으로부터 박리하지는 않았다. 우엽 의 허혈에 의한 변색선을 따라 전기소작기로 간피 막에 절제예정선을 표시한후 간문에서의 유입혈류 Figure 1. Preoperative ultrasonogram revealing
retroperitoneal mass located between posterior segment of liver and right kidney.
Figure 2. Preoperative computerized tomogram
revealing retroperitoneal mass with
extensive invasion to posterior segment
and caudate lobe of liver, as well as,
right kidney and adrenal. Direct
invasion of tumor to vena cava was
suspected, as well.
를 15분 차단후 5분 재개통시키면서 간실질의 절리 를 개시하였다. 간실질의 절리는 clamp crushing technique에 의해 하대정맥 전벽을 목표로 진행하 였다. 간실질의 절리에는 25분이 소요되었고 간문 의 유입혈류 재개통하에 잔존 예정부위의 간절리면 을 지혈한 후 우간정맥을 혈관겸자로 잡아 절단하 고 봉합폐쇄하였다. 정-정맥우회술은 환자의 좌측 서혜부에 절개를 가하여 대퇴동맥으로의 대복재정 맥유입부를 박리한 후 Bio-pump의 흡입부를 삽입 하였고 좌측 액와부에 절개를 가하여 액와정맥에 Bio-pump의 배출부를 삽입하였다. (Figure 3) 간 하부 하대정맥을 신정맥 직상부에서 혈관겸자로 잡 고 간상부 하대정맥을 횡격막정맥 직하부에서 혈관 겸자로 잡은 후 Bio-pump를 기동시켜 정-정맥우회 술을 시행하였다. 하대정맥을 미상엽좌측의 Spiegel 엽으로부터 분리한후 간정맥유입부 직하부, 신정맥
유입부 직상부에서 절단하고 우측 횡격막 및 후복막 에 유착된 절제표본을 전기소작기로 분리 적출하였 다.
정-정맥우회혈류의 양은 800-900ml/min이었고 우회시간은 60분이었으며 우회시행동안 저혈압, 핍뇨, 혈뇨 등의 이상소견은 관찰되지 않았다. 수술 중 실혈량은 1500cc 가량으로 추정되었다. (Figure 4) 하대정맥에는 13cm가량의 결손부위가 생겼는데 이 부위는 직경 24 mm Dacron인조혈관(Gelseal, Vascutek, U.S.A.)을 간치하여 재건한 후 정-정맥 우회를 중단하였다.
Argon beam coagulator로 수술부위에서의 완전 한 지혈을 재차 시행한 후 담관을 통해 누출검사를 시행하고 간절리면에 fibrin glue를 도포하였다.
Figure 3. Schematic illustration showing venov- enous bypass used in present case.
Figure 4. Schematic illustrations showing extent
of en bloc resection.
(Figure 5)
3. 술후경과
환자를 술후 5일간 중환자실에서 가료하였으며 술후 제1일에 일시적으로 핍뇨소견을 보였으나 수 액량 증가로서 곧 회복되었다. 수술후 검사실 소견 상 간효소치의 일시적 상승, prothrombin time의
연장등이 관찰되었으나 곧 정상으로 되었고 별다른 합병증없이 순조로운 회복경과를 보였다. (Table 1)
술후 2주 후 자기공명영상 혈관조영술 및 술후 1 개월후 하대정맥조영술을 시행한 결과 재건된 하대 정맥은 내강내에 혈전형성없이 개존되어 있음을 확 인할 수 있었다. (Figure 6 & 7) 병리소견상 부신에 서 기원한 B세포형의 비Hodgkin 악성임파종으로 진단되어 (Figure 8 & 9) 악성임파종에 대한 항암화 학요법을 시행받았고 술후 4개월이 경과한 현재 재 발징후없이 생존중이며 정기적인 복부초음파 검사 alc 및 복부전산화 단층촬영상 하대정맥의 개존이 확인되고 있다.
고 찰
하대정맥이나 간정맥본간에 근접내지 침범한 간 의 거대종양을 절제함에 있어서 hepatic vascular exclusion(이하 HVE)의 사용은 실혈량을 감소시키 고 간정맥 손상으로 인한 공기색전증의 위험을 방 지하는 데에 크게 도움이 되어 왔다.
6,7)또한 종양세 포가 순환계내로 부유되는 것을 방지할 수 있어 종 Figure 5. Photograph after completion of en bloc
resection and reconstruction of vena cava.
Table 1. Laboratory findings of patient, during 3 days following surgery.
AST/ALT BUN/Cr prothrombin arterial ketone total bilirubin IU/ml mg/dl time %(INR) body ratio mg/dl
POD lst 850/813 10/0.9 64(1.39) 2.35 2.2
POD 2nd 109/290 11/0.7 86(1.11) 3.24 1.2
POD 3rd 87/226 7/0.6 84.6(1.13) 2.55 1.2
Figure 6. Magnetic resonance angiogram showing patency of reconstructed inferior vena cava, two weeks after operation.
Figure 7. Cavogram showing patency of recons-
tructed inferior vena cava despite of
slight degree of kingking of graft, four
weeks after operation.
양학적으로도 좀 더 바람직한 절제가 가능할 수 있 다.
8)그러나 하지울혈은 물론 심장으로의 정맥환류 량 감소에 따른 저혈압 및 신기능부전등의 단점이 있어 심질환 동반환자, 고령환자 또는 간경변 환자 등 고위험도의 간절제에서는 사용에 제약을 받는 다.
9)HVE시행에 따른 저혈압을 방지하려면 HVE시 행 직전에 다량의 수액을 미리 투여하여야 하는데 이는 수술후 호흡기 합병증의 위험을 증가시킬 수 도 있다.
7)결론적으로 이러한 불안정한 혈행동태를 개선하려면 동소성 전간이식에 사용되어 왔던 원심 펌프를 이용하여 대퇴정맥-액와정맥 혈류우회하에 HVE를 시행하면 술중 및 술후 관리에 더욱 안전을 기할 수 있다.
5,9)또 필요시에는 원심펌프의 또다른
흡입구를 이용하여 문맥-액와정맥 혈류우회를 추가 하여 내장울혈을 방지할 수도 있고, 우회술에 추가 하여 문맥을통해 찬 수액을 주입하여 간을 냉각시 킴으로써 간허혈에 따른 손상을 최소화시킬 수도 있다.
4)이러한 체외 순환장치의 도움을 받으면 하 대정맥 본간을 침윤한 암에서의 하대정맥절제술도 더 이상 절제수술의 한계가 되지 않는다.
간우엽에 위치한 종양에 대한 우측간 절제술의 경 우 간문부에서 유입혈관(문맥 및 간동맥)을 결찰한 후 간의 인대 및 주위장기와의 부착부위를 분리하 여 완전한 탈전(mobilization)조작을 시행하고, 가 능하다면 우간정맥을 간외에서 결찰 및 절단한 후 간실질의 절리를 시행하는 것이 출혈을 줄일 수 있 는 표준술식이지만
10), 다음의 경우는 예외가 되는데 1)간우엽의 대부분을 점거하고 부신 등의 주위 장 기나 횡격막을 침범한 거대종양의 경우, 2)하대정 맥 침범이 의심되거나 수술조작중 하대정맥의 압박 이 금기시 될 경우, 그리고 3) 탈전조작이 가능하더 라도 문맥유입혈류의 장애로 잔존예정간의 기능저 하가 우려되는 경우는 간우엽의 탈전조작 이전에 간실질의 절리를 시행하는 소위‘전방접근법’에 의 한 간절제가 바람직하다고 한다.
11)본 증례에서도 우측 횡격막하 공간을 거의 모두 점거할 정도의 거 대 종양이 후복막에 강하게 부착된 상태이어서 간 의 탈전 및 전방으로의 회전조작이 불가능하였으며 전방접근법에 의한 간절제후 횡격막 및 후복막으로 부터 절제표본을 분리한 후 후복막으로부터의 출혈 을 쉽게 지혈할 수 있었다.
그러나 이러한 전방접근법에 의한 간절제와 HVE 를 병용할 경우 탈전조작을 시행치 않은 간우엽의 부착 부위를 통한 측부혈행로에 의하여 간절리시 에 상보다 큰 출혈을 보일 수 있으므로 주의를 요한다.
7)간절제와 함께 간후부 하대정맥의 합병 절제가 요 구되는 경우 절제된 혈관의 혈행재건에 있어서 가 장 바람직한 이식편은 물론 자가정맥일것이다. 본 교실에서는 외장골정맥을 채취하여 문맥재건에 사 용한 경험은 있으나
1,2)자가정맥을 이용한 하대정맥 재건은 과거 경험한 바 없었다.
인체내에서 가장 구경이 큰 하대정맥을 그대로 대 Figure 8. Photograph of resected specimen
showing total replacement of adrenal tissue with tumor, direct invasion to upper pole of kidney and liver.
Figure 9. Computerized tomogram at three
months after operation, showing
regenerated liver and vivid contrast
enhancement of vena cava.
치할 수 있는 자가정맥은 없으므로 이식편 채취후 back table surgery를 통해 하대정맥의 구경에 맞도 록 하여 재건을 시행하였다는 보고들이 있는데 Miller 등은 대퇴정맥을 채취하여 얻은 정맥편을,
12)Yamamoto 등은 외장골정맥을 채취하여 얻은 정맥 편을
13)각각 가공하여 사용했다 한다. 이들은 간절 제와 동시에 하대정맥 재건을 시행하는 경우 간절 리면으로부터의 담즙 누출에 의한 이식편 감염 또 는 봉합선 감염 등의 우려가 있다하여 특히 인조혈 관보다는 자가정맥의 사용이 중요함을 강조하였 다. 그러나 본 저자들의 경우 간정맥유입부 직하방 으로부터 우신정맥 직상방까지 13cm에 이르는 긴 부분의 하대정맥이 절제되어 자가정맥을 가공하여 재건에 이용할 경우 이만한 길이를 얻을 수 없다는 판단하에 부득불 Dacron제 인조혈관을 사용하였 다. 이와같이 인조혈관을 재건에 사용한 경우에는 간절제후 반드시 담낭관을 통해 간절리면의 누출시 험을 시행하여 누출부위를 봉합폐쇄하고, fibrin glue를 도포하여 술후 담즙누출을 철저히 예방하는 것이 중요할 것으로 생각된다.
결 론
하대정맥을 직접 침윤한 종양의 절제에 있어서 능 동적 정-정맥우회술을 이용한 HVE의 도움으로 안 정된 혈행동태하에 안전한 간절제가 가능하고 필요 시에는 하대정맥의 절제 및 재건도 쉽게 시행할 수 있을 뿐만 아니라 술후 합병증도 최소화 시킬 수 있 음을 경험하였다. 이와같은 수술은 국내 첫 보고로 서 향후 더욱 많은 외과의들에 의해 이러한 적극적 인 절제술이 시행되고 많은 증례를 통해 그 안전성 이 검증되기를 희망하여 보고하는 바이다.
References
