중증 화상환자에서 조기 경장 영양의 효용성

책임저자：조용석, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200

󰂕 150-719, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과 Tel: 02-2639-5442, Fax: 02-2678-4386

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중증 화상환자에서 조기 경장 영양의 효용성

손병훈

ㆍ양형태ㆍ임해준ㆍ김도헌ㆍ허 준ㆍ전 욱ㆍ김종현ㆍ이삼열

ㆍ윤 현ㆍ조용석

한림대학교 의과대학 한강성심병원 화상외과, ¹한림대학교 의과대학 강동성심병원 외과

Effectiveness of Early Enteral Feeding in Major Burn Patient

Beong Hoon Sohn, M.D.

, Hyeong Tae Yang, M.D., Hae Jun Lim, M.D., Dohern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Jong Hyun Kim, M.D., Samuel Lee, M.D.

, Hyeon Yoon, D.D.Sc and Yong Suk Cho, M.D.

Department of Burn Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, Hall- ym University College of Medicine, Seoul, ¹Department of Surgery, Gang Dong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Me- dicine, Seoul, Korea

Purpose: Early enteral feeding is recommended in cases of critical illness. However, it is unclear whether this recom- mendation is of most benefit to extremely ill patients. From our experiences, our authors believed that early enteral nu- trition can lead to better prognosis of ICU patients. We aim to clarify the efficacy of early enteral feeding.

Methods: Eighty six critically ill patients were enrolled and grouped as “Early enteral feeding (EF)” and “Delayed enteral feeding (DF)” for this cross-sectional, prospective random- ized observational study. To reduce the selection bias, we compare our groups to 20∼39% (group A) TBSA (total body surface area, and 40∼59% (group B) TBSA burned. BMI (body mass index), length of ICU stay, length of hospital stay, hospital mortality, serum prealbumin, serum transfferin and lymphocyte count data were collected over 28 days.

Results: There were no statistical differences in measured outcomes between early and late feeding groups. In sero- logic test; prealbumin, transferrin and lymphocyte, there is al- so no statistical difference except 2nd, 4th week of lympho- cyte. EF group has higher lymphocyte than DF group. In the group A, however, prealbumin and transferrin was high in EF group during the whole 4 weeks of study. Comparing the ICU stay and hospital mortality, there was also no statistical significance.

Conclusion: In this study, there is no significant association between hospital outcomes and timing of enteral feeding

initiation. More active trials and many-sided studies will be needed to maximize the effect of early enteral nutritional sup- port as a method to improve treatment for major burned patients. (J Korean Burn Soc 2013;16:104 -108)

Key Words: Early enteral feeding, Late enteral feeding, Burn

서 론

중증 화상은 신체 항상성에 많은 변화를 유발하며, 화상

수상 후에는 에너지 소모량과 혈액 순환이 과도하게 증가

하며, 시상하부의 체온 조절 점이 재조정되고, 면역기능의

이상 및 말초 인슐린 저항성의 증가, 골격근의 이화작용의

증가와 같은 전신 대사의 변화를 일으킨다

. 단일손상으로

써 중증 화상보다 더 크게 전신적인 영향을 미치는 것이

없음을 고려할 때 적절한 영양 공급의 중요성은 더욱 강조

된다. 중증 화상 환자의 영양 지원 경로에 대해서는 정맥을

통한 영양 공급에 비해 위장관을 이용하여 영양지원을 할

때 장점들이 많이 있음이 이미 알려져 있다

. 또한 많은 연

구에서 시기적으로 조기에 경장 영양 지원을 시행하는 것

을 선호하고 있다

. 최근 20년 동안의 조기 경장 영양 지원

에 대한 연구들은 조기 경장 영양를 시행함으로써 성인 화

상 환자에서 면역학적 상태가 증진되고, 위장관의 위축을

막고 기능을 유지하여 박테리아의 전위를 줄일 수 있으며,

스트레스에 대한 과대사적(hypermetabolic) 반응이 억제될

수 있음을 보고 하였다. 아울러 패혈증을 포함한 합병증의

발생률을 낮추고, 결과적으로 재원 기간을 단축하며, 생존

율을 높일 수 있음을 제시하였다

. 하지만 국내에서 중증의

화상환자들을 대상으로 한 연구는 거의 없고, 이러한 전제

들은 좀 더 정확한 자료를 근거로 하여 구체화되어야 할

필요성이 있어, 저자들은 중증 화상 환자에서 조기 경장 영

양의 영양학적, 면역학적인 영향을 확인하고, 아울러 조기

경장영양의 시행이 임상적 결과에 미치는 영향에 대해 평

가하고자 다음과 같은 전향적 연구를 시행하였다.

Table 1. Demographics

TBSA 20∼39% Group A TBSA 40∼59% Group B

Early feeding (n=33)

Late feeding

(n=5) P-value Early feeding (n=18)

Late feeding

(n=9) P-value

Age 51.0±15.4 45.0±17.5 0.779 44.1±14.8 44.7±9.60 0.795

Sex [male : female] 20 : 13 5 : 0 16 : 2 9 : 0

Mode of injury

(FB*/SB^†/EB^‡/ChB^§/CoB^∥)

20/4/7/1/1 4/0/1/0/0 15/1/2/0/0 9/0/0/0/0

TBSA^¶ burned % 26.7±7.90 33.2±8.60 0.062 64.4±14.2 68.7±10.9 0.233

Full thickness burned % 16.0±8.00 23.8±12.8 0.270 34.8±11.1 37.2±9.50 0.857

Number of inhalation injury (%) 12 (36.4) 4 (80) 0.088 4 (22.2) 5 (55.6) 0.098

Values are expressed as mean±SD. *FB = flame burn, ^†SB = scalding burn, ^‡EB = electrical burn, ^§ChB = chemical burn, ^∥CoB = contact burn, ^¶TBSA = total body surface area

대상 및 방법

2012년 1월부터 2012년 12월까지 화상센터 화상 중환자 실에 입원한 87명의 기저질환이 없는 20세 이상의 중증 화 상 환자로 제한 하였다. 수상 후 3일 이내에 사망한 환자들 은 연구 군에서 제외하였고 총 체표면적 60% 이상의 22명 의 환자들은 그 자체로 조기경장 영양이 불가능 한 경우가 많아 연구에서 제외하였다.

조기경장 영양의 시기에 대해 화상 수상 후 24시간부터 72시간까지 다양한 의견들이 있지만 이번 연구에서는 환자 들은 화상 수상 후 72시간을 기준으로 하여 그 이전에 경장 영양 지원을 시작한 군(early feeding group, 이하 EF군)과 이후에 시작한 군(delayed feeding group, 이하 DF군)으로 나누어 비교하였다. 환자에 대한 선택은 randomized 하게 이루어졌고, 이후 총화상 체표면적에 따른 예후 차를 줄이 기 위해 환자 군을 TBSA 20∼39% (group A)와 40∼59%

(group B)로 나누어 각각의 군 내에서 EF군과 DF군을 비교 하였다. DF군은 경장 영양 지원을 시작 할 때까지 정맥을 통해 EF군과 동일한 양의 칼로리와 단백질 등을 스케줄에 따라 증량하여 투여하였다. 환자들은 입원 당시 측정한 체 중과 키를 토대로 BMI를 계산하였고, 체중은 1주일에 1회 씩 측정하였다. 환자의 영양상태 평가를 위해 입원 시를 기 준으로 4주간 매주 혈청학적 검사를 시행하였고 1주일에 1회의 NST 회의를 통해 영양상태 및 적절한 영양지원에 관 한 논의와 결정이 이루어졌다. 본 센터의 NST에는 임상영 양사, 임상약사, 의사, 중환자실 간호사, 화상전임간호사가 모두 NST회진에 참여하며, 환자의 투여 수액 량, 소변 양, 필요 칼로리(계산식과 indirect calorimeter), 투여 칼로리, 필요 단백질, 투여 단백질, 혈청 프리알부민과 트랜스페린 레벨 등을 상의하여 enteral feeding과 parenteral nutrition

의 성분과 양을 결정하였다.

환자는 이외에 성별, 나이, BMI, 화상의 종류, 화상 범위, 화상 깊이, 흡입화상 동반 유무에 따라 분류하여 퇴원시의 상태(생존/사망), 중환자실 재원기간, 프리알부민, 트랜스 페린, 림포구수 등을 비교하는 방식으로 진행하였다.

1. 혈청학적 검사 및 임상적 결과 분석

환자의 영양학적 평가를 위한 지표로 프리알부민, 트랜 스페린, 림프구수를 입원 시를 기준으로 4주간 매주 측정하 였다. 조기경장 영양지원의 효용성을 평가하기 위해 두 군 간의 중환자실 재원일수 및 사망률을 비교하였다. 화상 범 위에 따른 예후의 차이를 줄이기 위해 전체 그룹을 화상의 총 체표면적에 따라 20∼39% (group A)와 40∼59% (group B)의 두 군으로 나누어 비교하였다.

2. 자료분석

자료분석은 version 17.0의 SPSS (SPSS for windows, Release 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 T-test와 Chi-square test를 시행하였고, P-value가 0.05 이 하일 때 통계적으로 유의성이 있는 것으로 판정하였다.

결 과

총 87명의 환자 중 총 체표면적 60% 이상의 광범위 화상

환자를 제외한 65명의 환자 중 체표면적 20∼39% 그룹에선

EF군 33명 DF군 5명이었으며, 총 체표면적 40∼59% 그룹

은 EF군 18명 DF군 9명이었다. A, B 두 군간에서는 DF 군

에서 총체표면적, 3도화상 범위가 넓었으나 통계적으로 유

의하지 않았다. A군에서 오히려 inhalation은 DF 군에서 적었

던 것으로 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 1).

Table 2. Comparison of Prealbumin, Transferrin and Lymphocyte between Early Enteral Feeding Group and Late Enteral Feeding Group

TBSA 20∼39% TBSA 40∼59%

Early feeding (n=33)

Late feeding

(n=5) P-value Early feeding

(n=18)

Late feeding

(n=9) P-value

Pre albumin

1 week 8.6±4.4 7.2±1.5 0.550 5.6±1.3 5.8±1.6 0.643

2 week 8.5±3.2 7.0±2.2 0.326 5.3±2.5 6.4±1.5 0.063

3 week 10.0±5.60 4.9±2.2 0.105 6.9±2.7 6.1±1.6 0.746

4 week 10.6±5.80 8.3±3.7 0.549 7.6±3.8 8.0±3.8 0.909

Transferrin

1 week 91.2±29.2 66.3±20.2 0.114 62.0±19.3 54.0±21.1 0.259

2 week 91.3±34.2 70.0±28.8 0.307 60.2±24.2 64.1±40.0 0.968

3 week 80.0±41.4 55.3±25.1 0.339 64.6±33.1 54.9±18.4 0.790

4 week 74.5±34.2 58.3±14.5 0.590 54.3±22.1 48.2±21.1 0.260

Lymphocyte

1 week 1.1±0.4 1.1±0.7 0.490 0.9±0.5 0.9±0.8 0.877

2 week 1.1±0.4 1.3±1.1 0.983 0.9±0.2 0.6±0.3 0.045

3 week 1.2±0.4 0.9±0.2 0.137 1.1±0.4 0.8±0.3 0.064

4 week 1.3±0.5 1.1±0.3 0.600 1.2±0.4 0.8±0.4 0.022

ICU stay 26.3±16.2 39.4±14.2 0.013 32.4±12.4 33.3±25.9 0.647

N. of mortality (%) 4 (12.1) 1 (20.0) 0.527 2 (11.1) 3 (33.3) 0.189

Fig. 1. Comparison of prealbumin, transferrin and lymphocyte be- tween early enteral nutrition and late enteral nutrition in burn patients whose total body surface area burned is between 20% and 40%. (A) Comparison of prealbumin, (B) Comparison of transferrin, (C) Comparison of lymphocyte.

혈청학적 검사에서 영양학적 지표인 Prealbumin과 Trans- ferrin, 면역학적 지표인 총 림프구 수 모두에서 대부분 통계 적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 A군에서 prealbumin 과 Transferrin은 연구기간 내내 EF군이 DF군 보다 평균적으 로 높게 나왔고, B군에서 림프구수는 EF군이 DF군보다 평균 적으로 동일하거나 높은 것으로 보였고 4주차의 림프구수는 유일하게 통계적으로 유의성을 띄었다(Table 2).

중환자실 재원일 수 및 사망률을 비교해 보면 A군에서 EF군이 DF군보다 중환자실 재원일수에서 통계적으로 유의 하게 짧았다. EF군이 DF군보다 사망한 인원은 많았지만, 비율적으로는 DF군이 더 높았다. 하지만 두 군 사이에 통계 적 유의성은 보이지 않았다. B군에서 DF군이 EF군보다 중 환자실 재원일수가 조금 더 길었으나 큰 차이를 보이지 않 았고 사망률은 DF군이 EF군보다 높았으나 마찬가지로 통 계적인 유의성은 보이지 않았다(Fig. 1, 2).

고 찰

중증 화상환자의 치료에 있어서 가장 중요한 치료는 가

피절제술이나 피부 이식술 등을 통한 창상치료이겠지만 적 절한 영양공급이 창상치료에 이득이 된다는 것엔 이견이 없을 것이다

. 또한 경 정맥 영양보다 경장영양이 환자의 소화기능의 빠른 복귀, 점막수축 완화, 장관 정상세균 및 면 역력 유지 등에 도움이 된다는 것도 많은 논문이나 연구들 에 의해 알려져 있다

. 조기 경장 영양에 대해서도 가능한 빨리 시작하라고 알려져 있지만 아직까지 정확한 시기에 대한 제시나 근거 등은 미흡한 실정이다

. 이는 조기 경장 영양 시 발생 가능한 합병증도 고려해야 하기 때문이다.

Huang 등

이 중환자 그룹을 중등도와 심도로 나누어 조 기 경장 영양과 지연 경장 영양을 비교한 연구를 보면 중등 도의 중환자 그룹에선 큰 차이를 보이지 않았으나 심도 중 환자 그룹에서는 albumin, prealbumin 등이 유의하게 조기 경장 영양 그룹에서 높음을 보였으나 nitrate balance나 경 장 영양으로 인한 합병증, 중환자실 재실기간은 오히려 증 가되는 것으로 보고 하였다. 그러나 이런 합병증들은 별다 른 문제 없이 해결되어 결과적으로는 심도의 중환자 그룹에 선 조기 경장 영양이 도움이 된다고 결론 내리고 있었다.

Mosier 등

은 153명의 중증 화상환자를 대상으로 화상

수상 후 24시간을 기준으로 조기와 지연경장 영양을 나누 어 조기 경장 영양이 화상 후의 대사항진의 결과인 장 마비, 스트레스성 궤양, 상처 감염 등을 줄이는데 도움이 되므로 24시간 내에 시작해야 한다고 가이드 라인을 제시하고 있다.

조기경장 영양의 시작시기에 대해 Minard 등

은 조기 경장영양으로 인해장관 세균 및 독소 투과성의 감소에 작 용하는 장의 림프구에 의한 패혈증 관련 합병증 완화에 대 한 효과를 제시하며 24시간 이내가 이상적이지만 48시간 이내에 시작하는 것도 괜찮다고 제시하고 있다.

이번 연구에서 EF군과 DF군의 임상적 결과 차이가 결과 적으로 유의하지 않았다. 이에 대해서는 다양하게 생각 해 볼 수 있으며, 가장 큰 요인으로 화상치료 자체가 최근에는 조기에 적극적은 가피절제술 및 피부이식수술 등을 통해 상처부위의 빠른 회복에 초점이 맞춰져 있는 것 또한 연구 결과에 영향을 줄 수 있겠다. 또한 전체 모집단의 크기가 크지 않음을 한가지 원인으로 들 수 있으며, 내원 당시의 환자의 영양 상태가 동일 하지 않다는 것도 생각해 볼 수 있다. 내원 당시 BMI 및 매주간 혈청학적 검사로 영양지표 의 변화를 검사하긴 했으나 이러한 혈청학적 지표들 만으 로 환자의 영양 상태를 면밀히 반영한다고 보기엔 어려움 이 있고 검사 만으로 환자의 영양상태를 정확히 표현하는 수치는 아직 없기에 의사의 전인적인 판단에서 객관성의 차이가 발생할 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 이 연구는 국내에서 중증 화상 환자들을 대상으로 한 첫 연구임에 의 의를 둘 수 있으며, 이 연구를 바탕으로 controlled 연구를 진행 할 수 있는 계기를 마련했다는데 의미를 부여 할 수 있겠다.

결 론

우리는 이번 연구에서 조기 경장 영양지원이 환자의 영 양 상태 호전과 중환자실 재원 일수 감소 등 환자의 좋은 예후에 영향을 준다는 점을 확인 할 수 있었다. 중증 화상 환자의 치료 성적을 향상시키기 위한 방법의 하나로 시도 되고 있는 조기 경장 영양지원의 효과를 극대화시키기 위 해서는 추후 대규모 전향적 연구와 함께 영양 지표를 수치

화 할 수 있는 객관적인 지표에 대한 연구가 면밀히 이루어 져야 하겠다.

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