Revision of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

대한밤사선의학회J.: 1199?;36:405-410

경목정맥 간내문맥-간정맥 단락술의 교정 1

염헌 규 ·김용주

목 적 TIPS 단락교정 시술의 유용성과안전성에 대해서 알아보았다.

대상 및 방법 . 최근 5 년간 103 명의 환자에서 행해진 117 회의 TIPS 시술 중 단락의 이상 을 보여 단락교정 시술을 받은 14 명의 환자 (16회의 재개통시술)를 대상으로하였다. 시솔 의 적응증은 TIPS 시술 후 발생한 재출혈이 15예로 대부분이었으며 1 예는 간암의 화학색 전술 중에 우연히 발견된 단락의 심한 협착으로 시술하였다.9 예의 폐쇄와 4 예의 협착은 목 정맥을 통하여 부가적 스텐트삽입으로， 2 예의 협착과 1예의 급성 폐쇄는 대퇴정맥을 통하 여 풍선성형술로 단락을교정하였다.시술의 성공률，합병증，폐쇄 또는협착의 부위，단락개 존기간등을분석하였다.

결 과 : 16 예 중 단락의 완전 폐쇄가 10 예， 협착이 6 예 였으며 TIPS 시술 후 재개통 시술 시 까지의 기간은 4 개월에서 43개월로 평균 17.6개월이었다. 완전 폐쇄의 경우 폐쇄 부위는 전 예에서 스텐트 내부인 반면， 협착을 보인 6예 중 5 예는 스텐트 직상방의 간정맥의 협착，

1 예는 스텐트 내부의 협착을 보였다. 스텐트와 담도와의 연결은 폐쇄의 1 예에서 관찰되었 다. 시술의 적응증은 15 예에서 재출혈 이었고 1 예는 간암의 화학색전 중 우연히 발견된 심 한협착이었다.9 예의 폐쇄와 4 예의 협착은 기존의 스텐트내부또는새로운단락의 형성 후 부가적 스텐트 삽입으로， 1 예의 폐쇄와 2예의 협착은 풍선확장솔로 단락을 재개통 또는 재 형성 시켰다. 전 예에서 기술적으로 성공하였으며 시술후에는현저한 문맥 감압을 얻을수 있였고 시술에 연관된 직접적 인 합병증은 없였다.

결 론 : TIPS 단락교정 시술은 안전하고효과적인시술로 생각된다.

경내경정맥 간내 문맥 -정맥 단락술 (Transjugular Intra hepatic Portosystemic Shunt, TIPS) 은 간문맥압 항전증에 있어서 효과적이고 안전한 치료 방법으로 알려져 있다 (1- 3).

그러나시술후추적 검사에서 단락의 폐쇄 또는협착이 도물지 않게 발생하며 이들 중 일부는 재출혈을 일으킬 수 있어 임상적 으로 문제가 된다. 이러한 경우에 중재적 방사선학적인 시술로 단락 기능을 정상화시킬 수 있음이 알려져 있으나 (4, 5) 국내 에는 아직 보고가 없다. 저자 동은 최근 14 명의 TIPS 가능 부 전의 환자들에서 16 회의 단락교정 시숨을시행 하였는바，시술 의 유용성과 안전성을 알아보고 시술의 경험을 보고하고자 한 다.

대상및방법

1991 년 8월부터 1996년 7 월까지 경북대학병원에서 103명의 환자에서 117회의 TIPS시술이 행해졌으며 이들 중 TIPS의

l경북대학교병원 진단방사선과학교실

이 논문은 1996년 10월 22일 접수하여 1997년 l 월 9일에 채택되였음

기능 이상으로 단락교정술을 행한 14 명을 대상으로 하였다. 이 들 중 한 명은 교정 시술을 3차례 시술 받아 단락교정술은 총 16 회였다. 남자가 12 명 여자가 2명이였으며 연령은 36세에서 60세로 평균 51.1세였다 (Table 1). 간 기능은 Childs -Pugh 분 류 A가 5예， B가 9예， C 가 2예였다.

단락교정술의 적응증은 채발한 정맥류 출혈이 16 예 중 15예 로 가장 많았으며 1예는 TIPS시술 후 추적 검사상 발견된 간 암의 화학 색전술 중 상장간막 동맥을 통한 문맥 촬영에서 TIPS 의 협착이 발견되어 시솔하였다 (Fig. 1).

시술은 14 예에서는 우내경정맥， 2예에서는 우측 대퇴 정맥을 통하여 하였다. 먼저 10-F,30cm 길이의 sheath를 하대 정맥의 간 상부 분절에 위치시킨 후 스텐트가 위치한 간정맥에 5-F 다 목적 차테타 (multipurpose catheter: Cook, Minneapolis, Minn) 또는 코브라 카테다 (cobra catheter: Medi -tech, Watertown, MA) 카테타를 진입시켰다. 이후 단락을 통과하 여 안내철사를진입시키고카테타를문맥을통과하여 비정맥에 위치시킨 후 문맥 혈관 촬영을 실시하여 단락 폐쇄의 해부학적 모양을 확인하였다. 시술 중에도 계속 출혈을 하는 응급의 경우

염헌뮤 오1 : 경목정맥 간내문맥-간정맥 단락술

Pressure gradient *

Rvision procedures Approach

routes Malfunction

Table 1. Revision of TIPS in Patients with Malfunctioning TIPS

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- BD = balloon dilatation - J = transjugular - *: preprocedure/postprocedure pressure gradients (mmHg) - S = stenting

F = transfemoral

지， 1 예에서는 주문맥， 근위부 주문맥， 간정맥， 근위부 하대 정 맥에 걸쳐 광범위한 폐쇄를 보였다. 1예에서는 폐쇄된 스텐트 내부가 담도와 연결되어 있었으나 기타의 예에서는 특별한 호 발 요인을 알 수가 없었다. 한 명의 환자는 TIPS시술 후 12개 월 후에 단락 폐쇄에 의한 재출혈로 재개통시술을 받고 5개월，

3개월 후에 각각재 출혈하여 총 3 회의 재개통시술을받았다.

단락의 협착을 보인 예는 6예였으며， 이 경우 5예는 스텐트 내부는 개존 되어 있으면서 스텐트와 인접한 간정맥의 심한 협 착을 보였고 1예만이 스텐트 내부의 협착을 보였다.

폐쇄의 경우 10 예 중 9예， 협착의 6 예 중 4예에서는 부가적 스텐트를 위치시켰으며 협착 2 예와 스텐트 내부의 급성 혈전으 로 인한 폐쇄의 1 예에서는 풍선 카테타로 혈관성형술 만을 시 행하였다. 단락의 폐쇄를 보인 경우 부가적 스텐트를 위치시킨 경우 13 예 중 12예에서 기존의 스텐트 내부에 새로운 스텐트를 삽입하였으며 (Fig.2) 폐쇄된 스텐트가 담도와 연결이 있었던 1예는 기존의 단락을 이용하지 않고 다른 부위의 문맥을 천자 하여 새로운 단락을 만들었다 (Fig. 3).

전 예에서 시술에 성공하였으며 첫 시술에 비하여 대부분의 경우에 용이하였으나 때로는 단락의 형성시 정액의 해부학적 위치를 왜콕하여 단락이 위치한 간정액으로 카테타의 진입이 힘들였던 경우 있었다. 그러나 일단 간정맥에 카테타를 위치시 킨 후에는 유도철사의 진입은 전 예에서 용이하였다. 시술 후 시행한 문맥 촬영 상 16예 중 13 예에서 재개통시술만으로도 혈 류역학적으로 현저한 개선을 보였으며 저명한 정맥류가 남아 있던 3예는 추가로 stainless steel coil을 이용하여 정맥류를 색전 하였다.시술전의 문맥 정맥압차는 측정한 3명의 환자에 서 평균 24mmHg :t 4.0 (표준편차) 이었으며 시술 후에는 5명 를 제외한 4예에서는 간정맥과 문맥압을 측정하였다.

만락의 완전 폐쇄 시， 짧은 단락이 간정맥과 예각을 형성할 경우에는 길이가 좀더 긴 스텐트를 기 존의 스텐트 내로부터 간 정맥 쪽으로 확장해서 위치시켰고 (coaxial stenting) 스텐트 직상방의 간정맥 또는 스텐트 내부에만 협착이 국한된 경우에 는 풍선 카테타를 이용하여 혈관성형술을 실시하였다. 혈관성 형술 후에 문맥 조영술을 실시하여 혈관성형술 만으로도 혈관 촬영상 현저한 문맥 감압이 되는 경우에는 부가적 스텐트를 삽 엽하지 않았으며 혈류역학적으로 현저한 호전이 되지 않는 경 우에는 추가적 스텐트를 위치시켰다. 기존의 단락을 이용할 수 없는 경우에는다른부위의 문맥을새로이 천자하여 기존의 스 텐트와 평행하게 (parallel stenting) 위치시켰다. 스텐트는 전 예에서 lOmm 직경의 Wallstent (Schneider, Minneapolis, Minn)를 이용하였다. 시술 후에는 가능한 경우에 간정맥과 문 액의 압력을 측정하였고 문맥 조영술로 혈류역학적 개선 여부 를확인하였다.문맥 촬영 상에서 정맥류가저명하게 남아있는 경우에는 stainless steel coil (Cook, Bloomington, Ind) 로 색전하였다.

첫 시술에서 단락교정술을 받을 때까지의 기간은 4.37B 월에 서 42.57B윌로 평균 17.57B 월을 보였다. 첫 시술 TIPS의 위치 는 우간 정맥 우문맥 사이 10 예， 중간 정맥 우문맥 3예， 우간 정맥 -좌문맥 2예， 중간 정맥 좌문맥이 l 예였다 (Table 1).

시술 전 문맥 촬영에서 단락의 완전 폐쇄는 10 예로 이들은 모두 스텐트 내부의 폐쇄를 보였으며 이들 중 1예는 간정맥까

7~ εE

대한밤시선의학회지 1997; 36: 405-41 0

의 환자에서 lOmmHg:t 3.0 (표준편차)으로측정되었다.

전 예에서 시술과 연관된 심각한 합병증은 없였다. 그러나 3

차에 걸쳐 재개통시술을 한 1병의 환지는 시술 망시 미만성 간 암이 스텐트내로침윤되어 있었으며 시술전의 대량의 출혈에 기 인한 쇼크로 시술 후 24 시간만에 사망하였다.

고 찰

TIPS는 간문맥압 항진증의 효과적이고 안전한 시술로 인정 되고 있어 최근 널리 행해지고 있다 (1-3). 그러나 추적 검사 상 폐쇄 또는 협착이 발생하면 반복척인 단락교정 시술이 필요 하다 (1, 4).

LaBerge 등 (2) 은 100예의 추적 환자 중 2 주에서 14 개월 후 에 15 명의 환자에서 단락의 이상이 보고되며 이들 중 13 예는 재발된 증상 (재출혈， 10예 : 심한 복수， 3 예)으로 단락교정 시 술 중에 발견이 되었으며 증상이 없였던 2예는 우연히 정맥 조

,

‘

C

B

영술에서 발견되었다고 보고하였다. Richter 등 (5) 의 100 예 이상의 추적 조사에서도 증상을 동반한 단락의 이상이 12.3%

로 보고며 저자 등의 경우 재출혈로 단락교정술을 받았던 흰자 는 103 명의 환자 중 13명 (11.6%) 으로 이와 비슷한 빈도를 보 였다.

Hausegger 등 (1)에 의하면 도플러 초음파상 이상 소견이 보일 때 또는 증상에 관계없이 6개월 간격으로 시행한 30예의 정맥조영상에서 80% 에 이르는 24예에서 단락의 해부학적 이 상 (협착， 16예 : 폐쇄 8 예)이 보고된다. 또한 이들 중 2 예에서 만 재출혈이 있었으며 그 외의 22 예에서는 문맥압 항진증의 증 상이 없었다고 보고되어 단락의 해부학적 폐쇄 또는 협착이 반 드시 증상을 유발하지는 않으며 증상이 있는 경우는 단락의 해 부학적 이상이 있는 경우의 소수라고 할 수 있다. TIPS시술 후 단락의 추적 검사로도플러 초음파검사가매우유용하며 정확 한 검사로 알려져 있다 (6). 그러나 Hausegger 등 (1)의 보고 에 의하면 정맥조영상 협착을 보인 12 명의 환자 중 7예에서만

~

D

Fig. 1. Revision of TIPS in a 60-year-old man with incidentally found severe setenosis of the shunt.

A. The common hepatic angiogram shows a hypervascuJar hepatocellular carcinoma in segment 1II of the liver B. On the portogram via the superior mesenteric artery, there shows malfunctioning TIPS.

C. Portogram via right femoral vein approach reveals severe stenosis at the hepatic vein just distal to the metallic stent D. Portogram obtained after balloon dilatation shows reesta blished shunt function

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염헌김 오1 : 경목정맥 간내문맥-간정맥 단락술

A B

Fig. 2. Revision of TIPS in a 49-year-old man with recurred variceal bleeding 4 months after initial TIPS placement.

A. Portal venogram obtained via right internal jugular vein reveals complete occlusion of the stent and prominent gas- tric fundic varices

B. Embolization of a variceal vein and insertion of a new stent in coaxial fashion were done. After procedure portogram show a well functioning TIPS and markedly decreased variceal f1ow.

A B

Fig. 3. Revision of TIPS in a 53-year-old man with recurred variceal bleeding 14 months after initial TIPS placement.

A. Contrast injection at the stent lumen with right internal jugular vein approach show complete occlusion of the stent lumen and communication of the stent with a biliary tree.

B. Another site was punctured and a stent was placed in a parallel fashion. Post procedure portogram show a well functioning neoesta blished sunt and no significant variceal f10w

도플러 초음파에서 단락의 이상 소견이 보여 도플러 초음파는 간정맥 부의 불완전 폐쇄의 경우에는 진단하기가 어려움이 보 고되며 저자 등의 경우에도 재출혈로 내원당시 14 예에서는 단 락의 이상이 도플러 초음파 상에서 발견이 되었으나 2예의 협 착에서는 정상적인 스텐트 내경과 혈류를 보였으나 정맥촬영상 에서는 스텐트 직상방의 간정맥에 심한 협착을 보였다. 따라서 TIPS시솔 후 추적 조사로서 초음파의 역할은 제한적이며 재출 혈이 있는 경우에는 단락의 초음파 소견에 관계없이 비로 단락 교정술을시행하는것이 바람직하다고생각된다.

증상이 없이 단락의 협착만 있는 예에 대해서 단락교정을 할 것인가에 대해서는 이론이 있으며 증상이 없는 경우에도 50%

이상의 협착이 있으면 단락교정술을 시행하는 것이 좋다는 보 고가있으나 (1) 단락의 폐쇄，협착이 반드시 정맥류출혈을유 발하지는않는점으로보아증상이 없는단락의 이상을바로교 정할 것인가에 대해서는 향후에 전향적 조사를 통한 협착의 경 과에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.

단락 폐쇄의 원인으로는 급성 혈전혈성， 간실질내의 단락의 불충분한 스텐트， 시술 시의 간정맥 손상， 스텐트 길이의 점차 적 단축， 증가된 단락혈류에 의한 혈관의 손상 등이 보고된다.

급성 혈전 행성은 단락의 조기 폐쇄의 원인이 될 수 있으며 이 를 예방하기 위해서는 TIPS 시숭 직후에 해파린 500IU 급속 정주가권장된다 (1 ).간실질내의 단락을불충분하게 스텐트할

대한방시선의학호|지 199?; 36: 405-41 0

때에는충분한혈류가흐르지 못해서 조기 또는후기의 단락기 능 이상의 원인이 될 수 있다. 시술 시의 간정맥 벽 손상은 간문 맥 천자 시 원하는 방향으로 바늘의 위치를 유지하기 위해서 가 해지는회전력 또는여러 번 천자를시도함으로기언하며 이는 스텐트의 근위부로부터 섬유화 또는 혈관내막의 과증식에 의한 다고 생각되어진다 (1). 이러한 이유로 간정맥의 1/3 정도에까 지 스텐트를설치하는것이 권장된다.스텐트길이의 점차적 단 축은 특히 WaIlstent 의 경우에 문제가 될 수 있으며 스텐트가 간정맥으로 수 cm 나오게 긴 것을 사용하는 것이 권장된다.

TIPS후에는 간정맥으로 유입되는 혈류량의 증가， 와류 형성 등으로 인하여 혈관 내막 증식이 조장되어 정액에만 국한된 협 착이 생길 수 있다고 보고되며 저자의 경우 협착의 6예 중 5예 에서 이러한 양상을 보였다.

협착이 주로 스텐트 내부에 있으면서 정맥으로 확장되거나 정맥을 침범하지 않은 경우에는 점차적인 섬유성 조직의 증식 (pseudointimal hyperplasia) 에 기인한다고 생각된다. 이는 동물실험 (7) 과 간이식 시 적출한 TIPS 에서 관찰 (8) 이 보고 된다. 이러한 섬유성 조직은 풍선 확장술 시 상당히 저항하여 확장 후에도 잔류 협착을 남기기 쉽다. 이러한 섬유성 조직의 증식이 계속진행되는것인지 일정량생긴후에는그성장을멈 추는것인지에 대해서는밝혀진 바가없어 이의 절제술등이 필 요한지 등에 대해서는 향후에 좀더 연구되어야 한다.

단락의 이상과 간 기능과의 관계에 대해서 Kauffmann 등 (9) 은 단락의 폐쇄는 Childs-Pugh분류의 A의 환자에서 잘 발 생하며 이는 혈액 응고 기능이 비교적 잘 유지되기 때문이라고 보고한 바 있다. 저자 등의 경우에도 단락교정술을 받은 대부분 의 환자가 Childs-Pugh분류상 A 또는 B 였으나 (14/16) 첫 TIPS가 주로 Childs-Pugh분류 A 또는 B 의 환자에서 이루어 져 간기능과 단락이상의 연관성은 알기가 어려웠다.

시술은 주로 우측 내경정맥을 통하여 하나 대퇴정맥을 통해 서도 할 수 있다. 그러나 대부분의 경우에 카테타나 안내철사를 넣기가 우측 내경정맥을 통하는 것이 용이하며， 대퇴정맥을 통 할 경우 예각 형성으로 인하여 풍선확장술중 풍선의 손상이 쉬 워 내경정맥을 통한 접근을 우선적으로 시도하는 것이 바람직 하다. 저자의 경우에 첫 3명의 환자에서 벌 침습적일 것으로 생 각하여 대퇴정맥을 통하여 시술하였으나 단락으로의 접근이 어 렵고 풍선의 파열을 경험하여 이후에는 내경정맥을 통하여 시 술 하였다. 협착의 경우에는 먼저 풍선확장술을 시도하는 것이 좋으며 풍선확장술이 실패시，스텐트와간정맥간의 각도가예각 일 때， 스텐트가 간정맥으로 2cm 이상 나와 있지 않을 때 등의 경우에는 부가척 스텐트를 삽업하는 것이 좋다. 그러나 간정맥 에만 협착이 있는 경우에는 간정맥에만 스텐트를 넣어서 하대 정맥 또는우심방에 스텐트를넣을수있으3로주의 하여야한

‘ 다. 저자 등은 이러한 경우에는 정상 내경을 보이는 스텐트의 내 부로부터 간정맥으로 연장하여 새로운 스텐트를 설치 하였다.

간정맥 부위의 협착을 예방하기 위해서는 우리나라의 경우 간이식 수술이 불가능한 경우가 많기 때문에 스텐트 상방의 간 정맥 전체에 스텐트를 삽입하는 것이 바랍직할 것으로 생각된 다. 스텐트 내부폐쇄의 경우에는 담도와 연결이 있었던 1 예를

제외하고는 특별한 원인을 밝힐 수는 없었으나 폐쇄가 스텐트 내부에 국한된 경우가 많은 것으로 보아 섬유성조직의 증식 (pseudointimal hyperplasia) 이 주원인일 것으로 생각되며 스 텐트 표면을 수지로 씌운 스텐트 (covered stent) 의 이용 등이 연구되어야 할 것으로 생각된다. 또한 급성혈전형성을 막기위 하여 전술한 바와 같이 시술 직후에 해파련의 투여가 펼요할 것 으로생각된다.

단락의 재개통으로 인한 혈전의 심장내 유업으로 인한 폐동 액 전색이 염려되나 이러한 합병증은 경험하지 못했다. 급성 혈 전으로 인한 폐쇄의 경우 풍선카테타로 혈전을 정맥류 혈류 쪽 으로 밀어서 정맥류 폐쇄와 동시에 심장내 혈전 유업을 방지한 후혈관성형술을시행하였다.

TIPS 교정 시술은 거의 전 예에서 기술적， 혈류역학적으로

성공적임이 보고되며 (1-3^, 10) 성공적인 시술의 경우 문맥압 차가 12mmHg 이하， 측부행로 정맥 사라짐， 간내 문액관류의 감소 등이다. 저자 등의 경우에도 전 예에서 기술적으로 성공하 였으며 충분한 감압이 되 지 않아 부가적 stainless steel coil 색 전을 한 3예를 제외하고는 재개통시술만으로도 충분한 혈류역 학적 개선을보였다.

결론적으로 TIPS의 교정시술은 단락의 폐쇄 또는 협착으로 인한 재출혈시의 안전하고 효과적언 시술로 생각되며 증상。l 없는 단락의 기능 이상의 경과가 밝혀져서 시술의 정당성 여부 가좀더 연구되어야할것으로생각된다.

참 고 문 헌

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Revision of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPSr

Hun Kyu Ryeom, M.D., Yong Joo Kim, M.D.

1 Department of Di앵nostic Radiolo양ι κyungpook National University Hospital

Purpose: To evaluate the feasibility and efficacy of revision of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

Materials and Methods: Sixteen malfunctioning TIPS (10 occlusions, 6 stenoses) in 14 patients of 103 patients (117 procedures) were revised. Fifteen patients underwent revision to control recurrent variceal bleeding after TIPS and one to restore severely stenotic TIPS found on portal venogram obtained during transarterial chemoembolization of a hepatocellular carcinoma. One patient under- went three revisions. The time intervals between initial TIPS placement and revisional procedures varied between four and 43 months (mean, 17.6 months). Nine occlusions and four stenoses were treated with an additional stent placed in a parallel or overlapping fashion with transjugular approaches. Two stenoses and one acute occlusion were treated with balloon dilatation involving transfemoral approaches.

Results: In patients with complete occlusion of TIPS, the sites of occlusion were all within the stent, with or without associated stenosis of the hepatic vein. In five of six patients, with TIPS stenosis, however, the stenoses were located at the hepatic vein just distal to the stents, rather than within the stents. The procedures for revision were in all cases technichally feasible and hemodynamically successful. No significant procedure-related complications were encountered.

Conclusion : The revision of TIPS is a safe and effective method in cases of its partial or complete occlusion.

Index Words: Hypertension, portal

Interventional procedures, complications Shunts, portosystemic

Address reprint requests to: Hun Kyu Ryeom, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Kyungpook National University HospitaL

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