허혈성뇌졸중의 수술치료시 동반되는 합병증과 관리 *
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 신경외과학교실
김달수·유도성·허필우·조경석·강준기
= Abstract =
Surgical Complication and Its Management in Ischemic Stroke
Dal Soo Kim, M.D., Do Sung Yoo, M.D., Pil Woo Huh, M.D., Kyoung Suok Cho, M.D., Joon Ki Kang, M.D.
Department of Neurosurgery, The Catholic University of Korea, Uijongbu St. Mary's Hospital, Uijongbu, Korea
Recently various operative procedures including microsurgery or endovascular surgery have been increasing for the management of ischemic cerebrovascular diseases.
Carotid endarterectomy(CEA), extracranial-intracranial(EC-IC) arterial bypass, embolectomy, decompressive cr- aniectomy, arterial transposition, intravascular thrombolysis, and percutaneous transarterial angioplasty and stenting (PTAS) are available surgical modalities for ischemic stroke.
This article focuses the complications and perioperative management of patients treated with CEA and carotid PTAS among various surgical managements for ischemic stroke.
KEY WORDS：Ischemic stroke・Complication・Management・CEA・PTAS.
서 론
미국에선 해마다 50만명 가령의 뇌졸중환자가 발생하여 그중 거의 30%에서 사망하며, 그중에서 허혈성 뇌졸중이 전체 뇌졸중의 대략 80%를 차지한다. 1998년도 통계청의 발표에 의하면 한국에서 단일 질환으로는 뇌혈관질환으로 인한 사망자수가 가장 많아 34,355명(10만명당 74명)에 이른다. 한국에선 미국과 달리 허혈성뇌졸중과 출혈성뇌졸 중이 거의 비슷하게 발생한다. 그러나 최근에 와서 식이습 관이 서양화되는 경향에 따라 두개강외 경동맥에 죽상경화 증이 많아지는 추세에 있으며, 이에 따라 경동맥 협착이나 폐색 환자가 증가하고 있다.
이 논문에서는 허혈성뇌졸중에 주로 시술되어지고 있는 경동맥내막절제술(CEA), 경동맥풍선확장술 및 스텐트삽입 술(PTAS)에 관하여 주로 논하겠다.
경동맥내막절제술
(Carotid Endarterectomy, CEA)
CEA가 뇌졸중예방을 위하여 처음으로 기술
10)된 이후 아 직도 논란이 남아 있지만 해마다 증가일로에 있는 것이 사 실이어서, 최근 미국에선 해마다 90,000례 이상의 CEA가 시행되고 있다.
초기에는 경동맥의 죽상경화증에 의한 협착에는 약물치료 가 수술치료보다 더 좋다고
17)54)하였으나, 최근에 시행된 많은 임상센타의 협동연구에 의하면 CEA가 아스피린에 의 한 단독 약물치료보다 결과가 더 좋다고 한다
13)43)46). 즉 최 근에 완성된 North American Symptomatic Carotid En- darterectomy Trial(NASCET)에 의하면 70% 이상의 증 상이 있는 모든 경동맥 협착에서는 약물단독치료 환자에 서의 2년간 동측 뇌졸중이 26%인 것에 비해, CEA 환자 에선 9%로 감소되었으며, 2년 후의 동측 중증뇌졸중이나 사망률이 약물치료군에서 13.1%인 반면 수술군에서 2.5%
로 감소되었다. 그뿐 아니라 50% 이상의 증상있는 경동
*본 연구는 보건복지부 보건의료기술연구개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(HNP-00-CN-01-0018).
맥협착에서도 남자인 경우엔 수술이 약물치료보다 더 좋다 고 한다
3).
European Carotid Surgery Trial(ECST)
18), Veterans Affairs Cooperative Study
11)와 Veterans Administration Asymptomatic Carotid Stenosis Study
17)에서도 뇌졸중위 험율에서 수술군에서 39%, 약물단독치료군에서 60%로 나 와 수술이 더 좋다고 하였다.
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study(AC- AS)에서는 60% 이상의 증상이 없는 경동맥협착에서도 CEA가 더 좋다고
1)하지만, 여러 자료를 종합하면 수술 의 적응으로는 협착의 정도보다는 증상의 유무가 더 중 요한 것으로 나타나고 있는바, 즉 증상없는 중증 협착보 다, 증상있는 중등도의 협착이 더 위험율이 높은 것으로 본다
1)14)15)54)56).
Postoperative Complication and Management
1. Non-neurologic complications
1) Cardiac morbidity
0.7～7.1%에서 온다고 하며, 수술 후 올 수 있는 모든 합 병증의 거의 50%를 차지할 뿐 아니라, 심근경색이 가장 심 각한 합병증이다. 따라서 수술 전 심장에 대한 정밀한 평가 가 반드시 필요하다.
2) Airway compromise
혈종, 외상성 점막부종 혹은 림파성과 정맥성울혈로 인한 직접적인 기관지 압박으로 인한 호흡장애이다.
3) Wound hematoma
수술전후에 시술되는 항혈소판제재나 헤파린으로 인한 경 우가 많으나, 대부분에서 미만성으로 스며나오거나 동맥봉 합선, 근육 혹은 정맥에서 나오는 출혈때문으로 본다. 2.5～
12% 정도의 발생율이 보고되어 있다
29)60).
4) Wound infection
1% 미만에서 초래되나 당뇨가 있거나 인조혈관 시술과 관련이 있다.
5) 재발성 경동맥 협착
동맥내막의 근육 세포의 증식이 주원인으로 알려져 있으 며, 대개는 수술후 6개월 내지 1년이내에 발생하나, 증상있 는 재협착이 오는 경우는 1～2%이다.
2. Neurologic complications
1) Cerebral thromboembolism
허혈증상은 대부분 5%까지 일어난다고 하나 중증 뇌졸증 은 1～3% 정도이다.
수술중에 발생할 수 있는 허혈을 예방하기 위해서는 정교 한 수술 조작이 가장 필요하며, 그외 모니터링이나 샨트를 사용하거나 신경 보호제 사용으로 허혈로 인한 합병증을 최 소화할 수 있으며, 수술직후에 올 수 있는 경동맥 폐색에서 는 진행성 신경장애와 심한 뇌경색으로 이행될 수 있으므로 즉각적인 수술이 필요하게 된다.
2) Intracerebral hemorrhage
심한 경동맥 협착인 경우에 뇌혈관들의 자동조절 기전의 만성적 장애 혹은 불충분한 혈압조절과 연관이 있다.
3) Seizure
CEA 후 올 수 있는 뇌의 과관류(hyperperfusion)나 뇌색 전과 연관되어 나타난다.
4) Nerve damage
12～20%에서
12)22)44)초래되나, 일시적이며 경한 마비가 대부분이다.
신경마비를 줄이기 위하여 충분한 조직의 박리 후에 bi- polar coagulation하는 것이 좋고, 수술은 확대된 시야에서 하며, 신경 견인을 최소화하여야 한다.
설하신경 손상은 수술 초기에 설하신경을 잘 확인해야 하 고, superior나 recurrent laryngeal 신경에 의한 미주신경 손상은 경동맥초 안에서 미주신경의 조기 확인과 내측으로 조직견인시 깊지 않도록 해야 한다.
안면신경의 하악지손상에 대해선 피부절개시 하악골각 에서 1～2cm보다 후방으로 나가도록 해야 하고, greater auricular 신경이나 superior cervical plexus, 설인신경도 손상될 수 있다.
가장 최근에 나온 NASCET에 의한 CEA의 합병증으로 는 가장 많은 것이 7.6%의 뇌신경마비이고, 그 다음으로 수술부위 혈종이 5.5%, 수술부위감염이 3.4%, 심근경색이 0.9%이고 다른 심장 합병증이 3.0%로 보고되었다
54).
CEA의 환자선택과 수술전 평가
Sundt 등
2-70)은 내과적 위험요소, 신경학적 위험요소와
혈관조영학적 위험요소를 나열하고 이중에서 가장 수술위
험율이 작은 gradeⅠ부터 위험율이 가장 높은 grade Ⅳ까
지 분류하여 CEA시 참고로 하였다.
그 중에서도 수술후 가장 높은 사망률의 원인이기도 한 심근경색을 예방하기 위하여는 심장에 대한 충분하고 정확 한 수술전 평가가 필요하다. 그외에도 일과성 뇌허혈증, 좌 측 경동맥에 대한 CEA, 반대측 경동맥 폐색, 동측 뇌경색 을 보이는 CT 소견, 불규칙적이고 궤양성 죽종 등이 위험 요소로 알려져 있다.
수술 전후에 아스피린은 매일 325mg 정도가 추천되나, 항응고제인 warfarin은 수술 1주일 전에 투약을 중지하는 것이 좋다.
혈관성형술(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)
대동맥궁에서 나가는 경동맥을 포함한 큰 혈관에 대한 PTA는 뇌색전의 위험때문에 다른 혈관에 비하여 그 시행 이 지연되어 오다가 1980년에 Kerber 등
30)이 처음으로 사 람의 경동맥에서 PTA를 시행하여 색전의 유발없이 총경동 맥의 죽상동맥경화판이 잘 확장된 것을 관찰할 수 있었으며, 같은 해 Mullan 등
47)이 처음으로 내경동맥 확장술에 대해 보고하였던 것이 처음이었다. 그 이후로 많은 경동맥의 PTA에 대한 결과보고가 나오고 있으며 지금 진행되고 있 는 광범위의 전향적인 무작위 임상연구로는 Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CA- VATAS)와 North American Cerebral Percutaneous Transluminal Angioplasty Registry(NACPTAR)가 있다.
1993년에 Ferguson 등
19)이 보고한 NACPTAR로부터 나온 중간결과의 내용을 보면 102명 중에서 PTA로서 경동 맥협착의 정도가 평균 50% 감소되었으며, 2명이 사망, 8명 에서 뇌졸중, 4명에서 일과성 뇌허혈증이 발생하였음을 보고 하였다. Kachel
31)이 시행한 245례의 대동맥판상부(supra- aortic) 동맥 중 74례의 경동맥협착에서 시행한 PTA 내용 을 보면 69례에서 성공적으로 시행하였으며 1명에서 편마 비, 2명에서 경미한 합병증이 있었으나 평균 70개월 관찰에 서도 재협착은 없었다고 보고하였다. Higashida 등
23)이 보 고한 325명의 P-TA중 두개강외 뇌혈관에서 PTA를 시행 한 292명 중에서 발생한 합병증으로는 일과성뇌허혈증이 5%, 재협착이 7%, 뇌졸중이 2%인 반면에, 두개강내 뇌혈 관에서 PTA를 시행한 33명 중에서는 뇌졸중이 30.3%로 높았을 뿐 아니라 이 중에서도 12%가 사망하였고, 일과성 뇌허혈증이 21%, 재협착이 9%로 나타나 두개강내 뇌혈관 에의 PTA는 아직도 합병증이 높은 것을 알 수 있다.
그 뿐 아니라 문헌상에 나타난 523명의 경동맥의 PTA
에서도 503명(96.2%)에서 성공적으로 시행되었으며 사망 률 0%, 이환률 2.1%, 경미한 합병증이 6.3%에 지나지 않 는다
4-6)8)20)21)24)27)32-40)48-53)55)63-67)69)70). Theron 등
68)이 시행한 259명의 경동맥 PTA중 풍선을 사용한 뇌보호 방 법을 같이 사용한 136명에서는 색전합병증이 0%이었던 반 면에, 뇌보호를 하지 않았던 38명 중에서는 5%에서 내막박 리가, 8%에서 색전이 발생하였으며 PTA후 내막박리가 있 거나 불충분한 혈관확장술을 보인 69명에서는 스텐트를 삽 입하였다고 보고하였다. Crawley 등
9)은 경동맥 PTA 후 1 년간 추적한 12명 중 6명에서는 PTA 직후에 47%이던 협 착이 28%로 감소하며, PTA만으로도 경동맥내막에 rem- odeling이 서서히 일어날 수 있는 가능성을 제시하였다.
스텐트 삽입
“Stent”란 용어는 1800년 후반기에 치아의 인상재(im- pression material)를 개발한 영국 치과의사 Charles R.
Stent에서 유래되었으며, 그 후에는 어떤 조직이 치유되는 동안 그 생체조직을 지지해 주도록 고안된 장치를 두고 사 용되었으나 최근에는 대부분에서 혈관벽을 지탱해 주는 목 적으로 쓰이고 있다. 일반적으로 혈관성형술이 불충분하거 나
7)41)62)57)혈관성형술에 의해 혈관내막박리 등의 합병증이 나타날 때 스텐트를 삽입하기도 하지만, 혈관성형술만으로 는 혈관재협착율이 높다는 결과가 많아 최근에는 혈관성형 술과 동시에 스텐트 삽입을 같이 시행하는 추세이다
48)58). 지금 쓰이고 있는 스텐트는 자가 팽창성 망 스텐트(self- expanding mesh ；Wallstent, Schneider), 코일 스텐트 (Gianturco-Roubin, Cook) 및 관을 깍아서 만드는 Slot- tedtube stent(Palmaz-Schatz, Johnson & Johnson) 등으 로 나눌 수 있으며, 삽입방식에 따라 자가 팽창식인 Wall- stent와 풍선팽창식인 Palmaz-Schatz, Gianturco-Roubin stent, Strecker stent로 분류한다.
최근까지 고도의 경동맥 협착에서 가장 좋은 치료방법인 경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy, CEA)과 경동 맥의 혈관성형술과 스텐트(Percutaneous Transluminal Angiopalsty and Stent, PTAS)를 비교한 Jordan 등
28)의 보고에 의하면 같은 기간에 시행한 107명의 PTAS와 166 명의 CEA를 비교한 결과 비신경학적 합병증에서 PTAS：
CEA는 5.6%：1.2%, 경증 뇌졸중에서 PTAS：CEA는 6
～5%：0.6%, 사망률에선 PTAS：CEA가 3.7%：3.6%로 나타나 PTAS가 CEA보다 결코 안전하다고 볼 수 없었다.
가장 최근에 보고된 Wholey 등
71)이 조사한 PTAS를 시행
한 2,048명에서 기술적으로는 98.6%에서 성공하였으나,
시술후 30일이내에 발생한 경증 뇌졸중이 63명(3.8%), 중 증 뇌졸중이 27명(1.32%), 사망이 28명(1.37%)이었고, 6 개월째 재협착율이 4.8%로 나타나고 있어, CEA를 시행하 기에 위험도가 높은 환자에는 특히 PTAS가 더 효과적일 것으로 전망된다.
합 병 증
경동맥 PTAS로 인하여 발생될 수 있는 급성 및 아급성 기의 대표적인 합병증으로는 혈관파열, 혈관연축, 혈관내막 의 박리, 폐색, 혈전색전증에 의한 뇌허혈 내지는 뇌경색으 로 인한 뇌졸중이 흔한 합병증이여서, 최근에는 PTA를 실 시하기 전에 내경동맥의 원위부에 low-profile balloon이나 filter
2)16)26)를 장치하여 색전형성을 예방하려는 시도를 하 고 있다.
그외 고동맥 천자로 인한 혈종, 가성 동맥류 혹은 감염도 드물게 나타날 수 있다.
때로는 크고 석회화된 죽종판이 있는 경우에는 PTA로 인하여 제 9 뇌신경이 심하게 팽창되어 서맥(bradycardia) 과 저혈압도 초래될 수 있다.
90% 이상의 심한 경동맥협착이 오랫동안 지속되었던 환 자에게는 스텐트 삽입 후 일시적으로 갑자기 증가된 혈류에 대하여 뇌의 자동조절기능이 충분히 적응을 하지 못하여 과 관류 손상(hyperperfusion injury)이 발생할 수도 있다.
만성기(시술후 2주이상)에 나타날 수 있는 합병증으로 는 내막증식이나 내막증식없이 죽종판(atheromatous pl- aque)이 생김으로써 혈관의 재협착이 10% 이하에서 올 수 있다
31)59)68)72)73). 일시적인 긴장이 혈관벽에 주어지는 PTA와 달리 스텐트가 삽입되는 증례에서는 혈관벽에 대한 장기적인 압박과 변형 때문에 세포증식이 더 심하게 나타날 수 있다는 것이다.
그러나 CREST(Carotid Revascularization：Endarter- ectomy versus Stent Trial)
25)에서 더 많은 시술을 통하여 좀더 확실한 결과가 나올 때까지 경동맥 PTAS도 신중하게 고려해야 된다.
이상과 같은 합병증을 최소화하기 위하여는 PTAS 시행 한 다음날 아침까지는 신경집중치료실에서 생체증후(vital sign), 활성응혈시간(ACT), 신경기능을 계속 관찰할 필요 가 있다.
드물게 과관류(hyperperfusion) 손상으로 심한 뇌부 종이 생겨 뇌탈출까지 우려되는 경우에는 뇌압하강제나 아니면 감압성 두개골절제술 등의 수술이 도움이 되기도 한다.
•
책임저자：김 달 수480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1 가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 신경외과 전화：031) 820-3004, 전송：031) 847-3948 E-mail：[email protected]
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