A Sedimentation Level in Pituitary Adenoma on Magnetic Resonance Imaging

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J Korean Neurosurg Soc/ Volume 30/ April, 2001 518

KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 30：：：：518-521, 2001

자기공명촬영에서 침강 레벨을 나타낸 뇌하수체 선종

- 증 례 보 고 -

이화여자대학교 의과대학 신경외과학교실

김영래·송준혁·박향권·김성학·신규만

= Abstract =

- - -

- Case Report ----

Young-Rae Kim, M.D., Jun-Hyeok Song, M.D., Hyang-Kwon Park, M.D., Sung-Hak Kim, M.D., Kyu-Man Shin, M.D.

Department of Neurosurgery, College of Medicine, Ewha Women’s University, Seoul, Korea

e present a rare case of a pituitary adenoma revealing a sedimentation level on MRI, which has not been previously documented.

This 55-year-old woman was referred with the diagnosis of craniopharyngioma. She presented with four- month history of progressive headache and visual dimness. Neurological examination revealed a bitemporal hemianopsia and decreased visual acuity. Laboratory data including endocrine examination were unremarkable.

An additional three-dimensional MRI was taken for further evaluation, and demonstrated a sedimentation level within the tumor. The patient underwent transcranial removal of the tumor. About 12cc of dark-red blood was aspirated from the tumor. Histological examination revealed a pituitary adenoma with hemorrhage. Postoperatively, the patient showed gradual improvement of visual function.

Considering that the pituitary adenoma is one of more common tumors that cause tumoral bleeding, a cystic sellar tumor that has a sedimentation level should be sought first for a pituitary adenoma rather than a craniopharyngioma.

This may have an important impact when deciding surgical approach.

KEY WORDS：Pituitary apoplexy・Sedimentation level.

서 론

터키안 상부에 발생하는 낭성 종양 중 흔한 것은 뇌하수 체 선종과 두개인두종으로 치료 방법의 선택이 두 종양에서 매우 다르므로 수술 전 감별 진단이 매우 중요하다고 하겠 다. 침강레벨은 방사선학적 검사상 액체-혈종 레벨(fluid- hematoma level)을 의미하는 것으로 이는 출혈이 발생한 후 국소적 소모성 응고장애로 일어난다. 뇌하수체선종이 두 개강내 종양중 가장 흔하게 출혈을 일으키는 종양이라는

것과 침강레벨은 출혈을 의미하는 것을 감안할 때 이러한 침강레벨은 뇌하수체선종을 두개인두종과 감별할 수 있는 의미하는 지표라 할수 있다고 본다. 저자들은 자기공명촬영 상 침강 레벨을 보인, 터키안 상부에 발생한 뇌하수체 선종 환자 1예를 치험 하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례 보 고

환자 및 주소：55세 여자 환자로 4개월간 지속되온 두 통과 시력 장애를 주소로 내원하였다.

W

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과거력 및 현병력：4년전 자궁 근종으로 자궁 전 적출술 시행받은 것 이외에는 특기할 만한 병력이 없는 환자로 최근 두통이 심해지면서 구토를 동반하고, 시력이 점차로 감퇴되 어 신문 보기가 힘들어져, 현지 병원에서 방사선학적 검사 를 시행하였다. 검사상 두개인두종이란 진단을 받고 외과적 치료를 위하여 본원 신경외과에 내원하였다.

신경학적 검사：의식은 명료하였으며 동공은 오른쪽이 약간 큰 비대칭 이었으나 대광 반사는 정상적인 소견을 보였 다. 시야 검사상 양이측 반맹(bitemporal hemianopsia)의 소견을 보였다.

검사실 소견：호르몬 검사를 포함하여 모두 정상 범위 소

견이었다.

방사선 검사：뇌전산화단층촬영(Computerized Tomo- graphy, CT)에서 터키안 상부에 2.5×3.5×3cm 크기의 침 강레벨(sedimentation level, SL)을 동반한 구형의 낭성 종 양이(Fig. 1) 관찰되었다. MRI(magnetic resonance imaging) 검사상 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보였으며 T1 강조 영상에서는 종양 내부에 침강 레벨 소견이 존재 하였으며 T1 조영 증강 사진에서는 종양의 표면만이 약간 조영 증강되는 소견을 보였다(Fig. 2).

수술 소견：종양 제거를 위해 경두개 테리온 접근법을 이 용하여 개두술을 시행하였다. 실비안 열의 지주막 박리후 전

Fig. 1. A T1-weighted MR and a axial CT image showing a sedimentation level in suprasellar cystic tumor.

Fig. 2. 3-D MR axial and sagittal images of brain showing cystic tumor that extends to suprasellar area. Sedimentation levels are noted within the tumor.

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자기공명촬영에서 침강 레벨을 나타낸 뇌하수체 선종

두엽을 거상하자 표면이 매끄러운 회색의 구형 종괴가 발견 되었다. 종괴는 터키안으로부터 상부로 돌출되어 시신경 교 차(optic chiasm)를 누르고 있는 소견을 보였다. 척추 천 자 바늘(spinal tapping needle, 21gauge)과 주사기를 이 용하여 종괴내부로 바늘을 천자하여 흡인하자 약 12cc정도 의 검붉은 혈종이 배액되었다. 이후 종양의 일부를 절제하 여 동결절편 조직검사상 뇌하수체 선종을 소견을 보여 종양 의 전 적출술을 시행하였다.

임상경과：수술 후 시야의 호전을 보였으며 약간의 두통 이외에 특이한 신경학적 손상없이 퇴원하였다. 현재 재발의 증거없이 외래 통원 가료 중이다.

조직검사소견：최종적으로 출혈 및 괴사를 동반한 뇌하수 체 선종으로 진단되었다(Fig. 3).

고 찰

성인에서 안배상 주위에 생길 수 있는 종양은 뇌하수체 선종, 뇌수막종, 신경교종, 두개인두종, 배아세포종, 전이성 뇌종양 등이 있으며 그 중에 낭종을 동반하는 경우에는 뇌 하수체 선종과 두개인두종이 흔하다. 뇌하수체 종양은 전체 뇌종양의 10%를 차지할 정도로 많은 수가 보고 되고 있으 나 종양의 진행과정에서 나타나는 두통, 시력 장애, 의식저 하등의 신경학적 증상이나 호르몬 분비저하와 같은 유사한 증상뿐 아니라 두개인두종과 방사선학적 소견이 비슷한 경 우가 있어 감별 진단하는데 어려울때가 있다. 최종적으로 뇌 하수체선종으로 진단된 본 교실의 예에서도 처음 진단은 두 개인두종으로 내려졌었고 수술방법의 선택시까지 최종적인 고려 대상에서 제외할 수 없었다.

Poussant 등⁸⁾은 출혈을 동반한 뇌하수체 선종에서 약 83%가 두통 및 신경학적 증상을 호소하였다고 하였으며 출

혈을 동반한 거대선종인 경우에 MRI 소견상 만으로는 두 개인두종이나 Rathke’s 낭종 등과 의 감별 진단이 어렵다 고 하였다. 두개인두종은 성장 속도가 뇌하수체 선종에 비 해 매우 늦고 혈관 분포가 비교적 덜 발달되어 있기 때문에 출혈을 일으키는 경우는 드물다. 반면에 출혈을 동반한 뇌 하수체 선종은 전체의 약 1.9~26.5%를 차지할 정도로 다 양한 분포를 나타낸다²⁾³⁾. 치료 방법이나 예후에 결정에 있 어서 뇌하수체 선종과 두개인두종은 차이가 있기 때문에 수 술 전 감별 진단이 중요하다. 뇌하수체 선종은 경접형동 접 근법으로 수술하는 것이 더 많이 선택되며, 두개인두종은 경 두개 접근법으로 수술하는 것이 통상적이고 순수한 낭성 종 양인 경우 bleomycin 요법도 고려되고 있다.

두개인두종은 종양내 액체의 단백질 성분 때문에 두부 핵 자기 공명촬영 검사(MRI)시에 T1 강조 영상과 T2 강조 영상에서 모두 고신호 강도를 보이며 뇌하수체 선종에서 출혈을 동반하여 아급성 말기의 MRI 소견도 T1 강조 영상 과 T2 강조 영상 모두 고신호 강도⁶⁾을 보이므로 두 질환 을 감별하는데 어려움이 있다. 본 교실의 예에서도 이와 마 찬가지의 소견을 보여 감별점에 어려움이 있었다.

뇌하수체 종양의 출혈 기전은 아직도 명확하게 밝혀지지 는 않았으나 현재까지는 혈관 분포가 풍부한 종양의 빠른 성장 속도에 비해 혈관의 형성이 늦어지게 되어 내피세포 (endothelial cell)의 허혈 및 손상을 유발시켜 출혈이 생기 게 된다는 주장과 뇌하수체 전엽은 동맥혈과 문맥계(portal system)에 영향을 받게 되는데 종양이 성장함에 따라 종 양내 압력이 증가하게 되고 안배(sellar)내의 압력 역시 증 가하여 문맥계의 혈액 압을 넘어서게 되면 허혈과 경색을 유 발시켜 출혈이나 괴사가 나타날 수 있다는 주장 등이 유력

하다²⁾³⁾⁸⁾. 침강 레벨은 상층의 혈색소 농도가 15g% 이하

의 혈청과 하층의 혈액보다 혈색소 농도가 진한 침착된 적

Fig. 3. A pituitary adenoma was confirmed histologically showing focal hemorrhage and acidophil tumor cells. H & E, ×120. and 200.

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혈구에 의해 형성된 것으로 in vitro에서 heparin 처리한 혈 액에서 확인할 수 있다⁵⁾. 윗쪽에 세포외 methemoglobin 이 존재하고 아래쪽에 상대적으로 더 밀도가 높은 세포내 methemoglobin이나 deoxyhemoglobin이 존재하는데 서 로의 중력의 차에 의해서 자연스레 나뉘게 되어 핵자기 공명 촬영시 methemoglobin과 deoxyhemo-globin의 농도의 차에 의해 신호강도의 차이가 나타나며 이로 인해 침강레벨 이 나타나게 된다. 응고장애를 동반한 뇌실질내 출혈(intracerebral hemorrhage)이나¹⁰⁾ 항응고제 치료 후 나타난 뇌실질내 출혈¹⁾⁴⁾⁹⁾, 1901년 DeLee에 의해서 태반 조기박 리(placenta abruption)과 죽어 있는 침연태아(macerated fetus) 산모에 의해 유발된 temporary hemophilia의 보고 가 처음 있은 후에 임신 중 placenta abruption으로 인한 광 범위한 출혈의 원인(DIC)에 대해 많은 보고⁷⁾가 있었는데 소모성 응고장애(consumptive coagulopathy)로 인해 정상 적인 혈액 응고기전이 방해되는 것으로 알려지고 있다.

본 교실에서 치험한 예에서도 뇌하수체 선종에서 종양내 출혈이 계속되어 정상적인 혈액 응고 기전이 발생한 후에 응 고 인자가 모두 소모된 후 종양내 혈액에 국소적 응고 장애 로 인해 침강 레벨이 생기는 것으로 생각되었다. 본 예에서 보여주듯 뇌하수체 졸중의 전형적인 임상 소견이 없다고 하더라도 침강 레벨은 출혈로 인하여만 생길수 있는 소견임 을 감안하면 이러한 침강 레벨은 두개인두종보다는 뇌하 수체 선종을 나타내는 지표로 고려하여야 할 것이다.

결 론

성인에서 터키안 상부에 생기는 낭성 종양 중에서 뇌하 수체선종과 두개인두종은 임상 양상이나 방사선학적 소견 이 유사하여 감별 진단하는데 어려움이 있다. 두개인두종 은 출혈을 잘 하지 않는 종양으로, 종양내 침강 레벨을 동 반한 두개인두종는 보고된 바 없다. 따라서 침강 레벨이 발견되었다면 이는 뇌하수체선종의 출혈로 보아야 할 것이 며 이 소견이 두 질환의 감별진단에 도움이 될 것으로 사 료된다.

•논문접수일：2000년 4월 27일

•심사완료일：2000년 10월 19일

•책임저자：송 준 혁

158-710 서울 양천구 목동 911-1 이화여자대학교 의과대학 신경외과학교실 전화：02) 650-5147, 전송：02) 655-0948 E-mail：[email protected]

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