병원 종별 구분에 따른 수술 예방적 항생제 적정 사용 현황
김선민, 이규덕, 유명숙, 한숙경, 김연숙, 안혜숙, 염선아 건강보험심사평가원
Abstract
Adequacy of prophylactic antibiotics utilization by the size of hospitals in Korea
Sun Min Kim, Kyoo Duck Lee, Myung Sook Yoo, Sook Kyung Han, Yeon Sook Kim, Sun A Yeom, Hye Sook An
Health Insurance Review and Assessment Service
Object : To find out the differences of adequacy of prophylactic antibiotics utilization by the size and referral status of the hospitals.
Method : Based on the claims data of Health Insurance Review and Assessment Service of 2007, 18,076 cases were selected for eight surgical procedures including stomach surgery, colon surgery, cholecystectomy, total knee replacement, total hip replacement, heart surgery, hysterectomy, and Caesarian section. Information on antibiotics use and patient clinical characteristics was collected by chart review.
Administration rate 1 hour prior to skin incision, administration rate of aminoglycoside, and administration rate of multiple antibiotics was measured.
Comparison of each measure was done by referral status of hospitals.
Result : Administration rate 1 hour prior to skin incision was 91.4 % in hospitals with 3rd referral level, which was higher than the other hospitals. Aminoglycoside administration rate was 11.9 %, and multiple antibiotics administration rate was 38.6
% in 3rd referral level, which is lower than general hospitals.
Conclusion : Hospitals with higher referral level showed higher adequacy in prophylactic antibiotics use, compared to lower referral level.
교신저자 : 김 선 민, 건강보험심사평가원 상근평가위원, 서울시 서초구 서초3동 1451-34 평화빌딩 7층, Fax 02-585-4257, E-mail : [email protected] 전화
010-4696-5676
1. 서론
수술 후 감염으로 인한 부담을 줄이기 위한 여러 방법 가운데 예방적 항생제 사용의 중요성 의 의미는 간과할 수 없을 정도로 크다.
예방적 목적으로 사용하는 항생제가 효과를 거두려면 피부절개 시점에 충분한 혈중 농도에 도달하여야 하고 이를 위해서는 피부 절개 전 1시간 이내에 투여를 하여야 한다(Mangram et al, 1999, Page et al, 1993). 2006년 건강보험심사평가원(2006 a)에서 6개 의료기관 을 대상으로 수술 시작 1시간 이내 예방적 항생제를 투여한 비율을 산출한 결과 조사 대상 수술 사례의 11.2 %에서만 적시에 항생제가 투여된 것으로 나타났다. 같은 기관에서 실시 한 수술부위 감염 예방을 위한 예비평가(2006 b)에서는 조사 대상 수술 건 중 23.6 %에서 적시에 투여된 것으로 나타났다.
예방적 항생제 적정 사용에서 투여시기 못지 않게 중요한 것은 적절한 항생제의 선택이다.
항생제의 선택은 수술 부위나 오염 정도에 따라 달라진다. 수술 부위를 청결(clean), 오염 청결(clean contaminated), 오염(contaminated), 불결(dirty) 상처로 구분한다면, 예방적 목 적의 항생제 사용은 주로 오염청결 시술을 대상으로 한다.
청결하지만 응급으로 수술을 하는 경우; 감염이 없는 기관지와 소화기, 담도와 비뇨기계를 선택적으로 절개하되, 배액은 최소한인 경우, 수술 도중 경도의 문제가 있었던 경우로 정의 할 수 있는 오염 청결 수술(Clean contaminated surgical wound)에 대해서는 피부 표재균 의 대부분을 이루는 그람 양성 구균을 주요 표적으로 항생제를 선택하여야 한다(Wood, 1998). 따라서 특별한 다른 균의 감염이 명시되어 있지 않은 오염청결 수술에 대해서는 페니실린이나 1세대 세팔로스포린을 사용하는 것이 적절하다 할 수 있다(ASHP, 1999).
하지만, 여러 가지 이유로 국내의 예방적 항생제 선택이 적절하지 못한 것으로 알려져 있 다. 앞서 언급한 예비평가 보고서에서는 조사 대상 수술 가운데 68.5 %에서 아미노글라이 코사이드가 사용된 것으로 나타났다.
예방적 목적으로 사용하는 항생제에 대한 내성을 최소화하기 위해서 범위를 좁혀 사용하여 야 한다. 항생제를 여러 종 사용할 경우 해당 환자 뿐 아니라 병원 전체의 내성률을 높일 수 있기 때문이다. 하지만, 국내 의료기관을 대상으로 한 예방적 항생제 사용 예비평가에 서는 조사 대상의 84.4 %에서 복합적인 항생제를 사용한 것으로 나타났다.
항생제 부적정 사용은 전국적으로 그 빈도가 흔할 뿐 아니라 기관 간의 편차가 크다는 문제 점을 갖고 있다. 위의 보고서에서 이러한 기관 간 질의 편차는 비단 우리나라에 국한된 일이 아니다. Casalino(2007)는 의료의 질 평가와 그에 기반한 성과연동지불(pay for performance) 제도를 실시할 경우 의료의 질에 있어 제공자 간 격차가 벌어질 수 있다는 점을 강조한 바 있다. 우리나라의 경우 의료의 질의 격차를 초래할 것으로 예측되는 기관
요인의 대표적인 것으로는 병원 규모와 종별 구분이 있다. 이 연구는 예방적 항생제의 적 정 사용이 병원 종별 구분에 따라 어떻게 달라지는가를 밝히는 것을 목적으로 수행하였다.
2. 연구 대상 및 방법
항생제 사용 현황 조사 대상이 된 수술은 총 8개 항목으로 구체적인 수술명은 표 1과 같다.
2007년 8월부터 11월까지 병원급 이상 요양기관으로터 건강보험심사평가원에 8개 수술에 대한 진료비가 청구된 사례 가운데, 2007년 8월부터 2007년 10월 사이에 입퇴원이 이뤄진 사례를 선정하였다. 통계적 안정성을 위하여 해당 사례가 10건 미만인 기관은 제외하였다.
기관별로 수술이 50건 이하 발생한 기관은 전 수술 건을 조사 대상으로 했고, 50건을 초과 하는 기관에 대해서는 50건을 무작위 표본 추출하였다.
추출된 수술 표본 건의 수술 전 중 후 임상상태와 항생제 사용현황을 의무기록에 의거하여 조사하였다. 표 2와 같은 조건을 가진 환자를 제외하여, 환자 중증도를 균일하게 유지하고, 수술 전후 감염의 소견이 관찰되어 치료적 목적으로 사용된 항생제를 제외하였다.
조사 대상 수술에 대해 피부 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여율과 입원 기간 내 아 미노글라이코사이드 사용률, 그리고 예방적 항생제 병용 투여율을 기관별로 산출하였다.
제왕절개수술에서 제대 결찰 후 항생제가 투여된 건은 적시 투여로 간주하였으며, 슬관절치 환술에서 proximal tourniquet inflation 이전에 항생제가 투여된 경우를 적시 투여로 간주 하였다.
전체 의료기관을 의료기관 종별구분에 따라 종합전문 요양기관과 종합병원, 병원으로 구분 하여, 세 지표의 현황을 비교하였다.
3. 결과
예방적 항생제 사용적정성 평가를 위한 이 연구에서 적시투여율 조사 대상으로 총 302개 의료기관에서 발생한 18,076 건의 수술이 포함되었다. 전체 수술 가운데 68.4 %에서는 항 생제가 적시에 투여된 것으로 나타났다. 종합전문요양기관에서는 대상 수술의 91.4 %, 종합 병원에서는 81.2 %, 병원에서는 25.0 %에서 항생제가 적기에 투여된 것으로 나타났다. 수 술별로 보면 위, 대장 수술과 담낭절제술, 고관절치환술, 심장수술에서는 적시투여율이 80%
이상인 것으로 조사되었으며, 슬관절치환술과 제왕절개술, 자궁적출술은 적시투여율이 상대 적으로 낮게 나타났다. 8개 수술 모두에서 의료기관 종별 구분에 따른 경향성이 일관되게 관찰되었다.
예방적 목적으로 투여되는 항생제의 선택과 관련하여 조사 대상이 된 의료기관과 수술은 표 3에서 보는 바와 같아 총 301개 의료기관에서 16,391건이 최종 조사 대상 건으로 포함되 었다. 종합전문요양기관에서는 5,822건, 종합병원에서는 5,623건, 병원에서는 4,949건의 수술이 조사 대상으로 포함되었다.
조사 대상 수술 중 총 6,329건(38.6 %)의 수술에서 아미노글라이코사이드가 투여되었다.
종합전문요양기관의 아미노글라이코사이드 투여율은 11.9 %인 반면, 종합병원은 33.2 %, 병원은 79.2 %로서 전문성이 높고 규모가 큰 병원에서 아미노글라이코사이드를 덜 쓰는 것 으로 나타났다. 이러한 현상은 수술별로 구분하였을 때에도 일관되게 나타나서, 위, 대장, 담낭 수술과 고관절/슬관절치환술, 제왕절개술, 자궁적출술 모두에서 같은 경향을 갖고 있었 다. 심장 수술의 경우 이런 경향을 보이지 않았는데, 병원급 의료기관 중에서는 조사 대상 이 되는 기관이 없었고, 종합병원의 심장수술에 대한 예방적 아미노글라이코사이드 투여율 은 0%로 종합전문요양기관에 비해서도 투여율이 낮은 것으로 나타났다.
조사 대상 수술의 58.1 %에서는 예방적 항생제가 병용투여된 것으로 나타났고, 요양기관 의 규모가 작을수록 병용투여가 많은 것으로 나타났다. 종합전문요양기관의 조사 대상 수 술 가운데 36.6 %에서는 예방적 항생제가 병용투여되었고, 종합병원에서는 50.8 %, 병원에 서는 91.7%의 수술에서 항생제가 병용투여된 것으로 나타났다.
4. 고찰
국내 의료기관의 종별 구분에 따라 수술 예방적 항생제의 적정 사용 현황이 어떻게 달라지 는지 보기 위한 이 연구에서 피부 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여율과 아미노글라 이코사이드 투여율, 예방적 항생제 병용 투여율 모두 규모가 작은 의료기관에서 부적정 사 용률이 높은 것으로 나타났다. 세 지표 모두 수술 별로도 큰 차이를 보였다.
건강보험심사평가원의 적정성 평가와 의료기관평가에서 수술 예방적 항생제 평가를 실시한 이후 국가 전체적으로 수술 예방적 항생제 적정 사용률이 높아지는 것으로 분석되고 있으나 (건강보험심사평가원, 2009), 의료기관의 특성과 수술의 특성에 따라 개선 효과는 크게 차 이나는 것으로 보인다. 즉 대형 의료기관과 중소 병원 간 격차는 질의 측면에서도 존재한 다는 사실과 같은 의료환경 안에서도 진료 과목에 따라 적정성이 달라진다는 사실을 알 수 있었다.
수술 예방적 항생제 사용 적정성을 평가한 이 연구에서 조사 대상 가운데 치료적 목적으로 사용한 항생제를 명확하게 구분할 필요가 있었다. 의무기록 조사에 의거한 이 연구에서 수 술 전후의 감염으로 인한 치료적 목적의 항생제 사용을 명확히 구분하기는 어려웠으나, 위 표 2와 같은 조사 제외 기준을 적용하여 치료적 목적의 항생제 사용은 조사 대상에서 최대
한 배제하였다. 특히 담낭 수술의 경우 급성 담낭염이 의심되어 수술 전에 항생제를 사용 한 적이 있는 경우 모두 제외하였다.
의료기관 종별 구분에 따라 항생제 적정 사용률이 차이가 나는 이유로는 몇 가지를 생각할 수 있다. 우선, 종별 구분에 따라 수술의 구성비가 달라지는 것이다. 이 연구에서 종합전 문 요양기관에 비해서 종합병원이나 병원에서는 제왕절개술, 자궁적출술, 담낭절제술이 차 지하는 비율이 차츰 높아졌고, 위 수술이나 심장 수술이 차지하는 비율은 상대적으로 낮았 다. 하지만, 각 지표를 수술별로 범주화하였을 때에도 개별 지표는 의료기관 종별 구분에 따라 일정한 유형을 가지고 달라졌기 때문에 의료기관 유형에 따른 차이가 수술 구성에 따 른 것이라고 볼 수는 없다.
대장 수술의 경우 가이드라인에 따라 초기에 메트로니다졸 등 2종 이상의 예방적 항생제 투여를 권고하는 경우가 있기 때문에 이에 대한 고려가 있어야 할 것이다(Osmor, 2000;
Bratzler 2004) 하지만, 이 연구에서 대장 수술에 대해 메트로니다졸 병용 투여를 한 경우 는 병용 투여율 산출에서 제외하였기 때문에 이러한 논란의 여지는 없다.
또한 의료기관 규모가 작아질수록 수술장 환경이 낙후되어 있어 예방적 항생제 사용에서 신 중을 기해야 한다는 논의가 제기되고 있다. 하지만 이 연구에서 사용한 지표인 피부절개전 1시간 이내 예방적 항생제 투여율은 수술장 환경에 따라 달라지는 지표가 아니며, 이 지표 를 개선하기 위해서 별도의 자원이 필요한 것이 아니므로 이러한 논의에서 자유로운 지표라 할 수 있다. 뿐만 아니라 아미노글라이코사이드는 수술감염의 주요 원인이 되는 표재성 균 에 대해 효과가 없기 때문에, 수술장 환경이 낙후되어 있다고 해서 아미노글라이코사이드 투여를 많이 하여야 하는 것은 아니다.
따라서 이 연구 결과에 근거하여, 규모가 크고 의뢰 수준이 높은 의료기관에서 수술 예방적 항생제를 적정하게 사용하는 경향이 있다고 결론지을 수 있다.
의료기관 규모에 따라 수술명에 따라 예방적 항생제 적정 사용률이 달라지는 이 연구 결과 에 따라 향후 예방적 항생제 적정 사용에 영향을 미치는 요인 중 의료기관 내부 조직 및 의 사결정과정과 관련된 요인에 관한 심층 연구가 필요하다. 또한, 의료기관 간 질의 격차를 설명할 수 있는 다른 여러 요인, 즉 지역이나, 병상 수, 인력 수준등에 따른 차이가 있는지 를 분석하는 향후 연구가 필요하다.
5. 결론
예방적 항생제 적정성 평가에서 의료기관 종별 구분에 따라 항생제 사용 적정성이 어떻게 차이나는지를 보고자 전국 병원급이상 의료기관을 대상으로 위암수술, 대장암수술, 담낭절 제술, 제왕절개술, 자궁적출술, 심장수술, 고관절치환술, 슬관절치환술에 대한 수술 예방적 항생제 사용 현황을 조사하였다. 시간적 적절성을 보기 위해 피부절개전 1시간 이내 항생 제 투여율을 조사하였고, 부적절한 항생제 사용 지표로 아미노글라이코사이드 투여율, 예방 적 항생제 병용투여율을 조사하였다.
종합전문 요양기관의 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여율은 91.4 %로 병원(81.2
%)과 종합병원(25.0 %)에 비해서 높게 나타났다. 규모가 커질수록 부적절한 항생제 투여 도 적게 나타나 아미노글라이코사이드 투여율은 11.8 %, 30.0 % 80.0 %인 것으로 조사되 었고, 예방적 항생제 병용투여율은 각기 36.6 %, 50.8 %, 91.7 %로 나타났다. 예방적 항 생제 사용의 적정성은 병원, 종합병원, 종합전문요양기관으로 갈수록 높은 것으로 요약할 수 있다.
이러한 의료기관의 규모에 따른 적정성의 차이를 극복하기 위해 중소규모 기관의 질향상 지 원이 이뤄지는 한편, 예방적 항생제 사용 적정성에서 한 걸음 나아가 수술 감염 전반에 있 어서의 적정성 평가가 이뤄져야 할 것이다.
6. 인용문헌
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Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, & Wittmann DH.
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Woods RK and Dellinger EP. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds, American Family Physician. 1998;57(11):2731-2740
수술 종류 세부 수술명
위수술 위전절제술, 위아전절제술
대장수술 결장절제술, 직장 및 에스장절제술, 결장 및 직장전절제술
담낭수술 복강경하 담낭절제술
고관절치환술 고관절전치환술, 고관절부분치환술
슬관절치환술 슬관절전치환술
제왕절개술 1태아 임신의 초회 초산 및 경산, 반복
자궁적출술 전자궁적출술, 질식자궁전적출술
부속기종양적출술과 자궁적출술을 동시에 시행한 경우
심장수술 관동맥간우회로조성술, 판막성형술, 인공판막치환술
표 1 조사 대상 수술
수술 전 환자 상태
18세 미만의 환자
타 기관에서 전원 온 환자
수술 전 24시간 이내에 38℃ 이상의 발열이 있었던 환자 류마치스성 관절염으로 슬관절치환술을 시행한 환자 ASA* class 4 이상인 환자
수술관련 환자 상태
응급 수술인 경우
외상으로 인한 수술인 경우
평가대상 수술과 동시에 다른 수술을 시행한 경우 동일 입원기간 내에 2회 이상 수술을 받은 경우 과거 1년 이내에 평가 대상 수술과 수술을 받은 경우
수술 후 감염 및 환 자 상태
수술 3일 이후 38℃ 이상의 발열이 있었던 환자 수술 부위 감염이 발생된 환자
퇴원 상병명에 감염과 관련된 진단명이 있는 환자
수술 후 24시간 이내에 4단위 이상의 혈액을 수혈한 환자 표 2 조사 제외기준
* American Society of Anesthesiology
구분 기관수(개) 조사 대상건 적시 투여건 적시 투여율 (%)
전체
종합전문 43 6,577 6,009 91.4
종합병원 122 6,181 5,019 81.2
병원 137 5,318 1,328 25.0
전체 302 18,076 12,356 68.4
위절제술
종합전문 37 1,138 1,078 94.7
종합병원 26 520 486 93.5
소계 63 1,658 1,564 94.3
대장절제술
종합전문 36 932 810 86.9
종합병원 28 412 345 83.7
병원 4 125 78 62.4
소계 68 1,469 1,233 83.9
담낭절제술
종합전문 42 1,118 979 87.6
종합병원 82 1,108 837 75.5
병원 6 43 7 16.3
소계 130 2,269 1,823 80.3
고관절치환술
종합전문 25 380 355 93.4
종합병원 19 234 199 85.0
병원 5 93 32 34.4
소계 49 707 586 82.9
슬관절치환술
종합전문 19 408 387 94.9
종합병원 25 436 370 84.9
병원 31 739 339 45.9
소계 75 1,583 1,096 69.2
자궁적출술
종합전문 40 1,426 1,365 95.7
종합병원 58 1,814 1,552 85.6
병원 45 1,060 120 11.3
소계 143 4,300 3,037 70.6
제왕절개술
종합전문 42 936 804 85.9
종합병원 82 1,598 1,174 73.5
병원 96 3,258 752 23.1
소계 220 5,792 2,730 47.1
심장수술
종합전문 10 239 231 96.7
종합병원 4 59 56 94.9
소계 14 298 287 96.3
표 3. 피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 현황
구분 기관수(개) 대상(건) 아미노글라이코사이드 예방적 항생제 병용투여
투여건 투여율(%) 투여건 투여율(%)
전체
종합전문 43 5,822 687 11.8 2,131 36.6
종합병원 122 5,623 1,685 30.0 2,858 50.8
병원 136 4,946 3,957 80.0 4,536 91.7
전체 301 16,391 6,329 38.6 9,525 58.1
위절세술
종합전문 37 982 115 11.7 215 21.9
종합병원 26 442 105 23.8 141 31.9
소계 63 1,424 220 15.4 356 25.0
대장절제술
종합전문 36 806 117 14.5 410 50.9
종합병원 28 363 44 12.1 209 57.6
병원 4 121 97 80.2 121 100.0
소계 68 1,290 258 20.0 740 57.4
담낭절제술
종합전문 42 1,076 172 16.0 310 28.8
종합병원 82 1,051 431 41.0 527 50.1
병원 6 42 39 92.9 41 97.6
소계 130 2,169 642 29.6 878 40.5
고관절치환 술
종합전문 24 271 17 6.3 91 33.6
종합병원 19 174 26 14.9 77 44.3
병원 5 71 19 26.8 35 49.3
소계 48 516 62 12.0 203 39.3
슬관절치환 술
종합전문 19 305 25 8.2 92 30.2
종합병원 25 321 52 16.2 162 50.5
병원 30 553 355 64.2 474 85.7
소계 74 1,179 432 36.6 728 61.7
자궁적출술
종합전문 40 1,317 151 11.5 599 45.5
종합병원 58 1,695 585 34.5 971 57.3
병원 45 1,002 890 88.8 928 92.6
소계 143 4,014 1,626 40.5 2,498 62.2
제왕절개술
종합전문 42 889 47 5.3 355 39.9
종합병원 82 1,537 442 28.8 762 49.6
병원 96 3,157 2,557 81.0 2,937 93.0
소계 220 5,583 3,046 54.6 4,054 72.6
심장수술
종합전문 10 176 43 24.4 59 33.5
종합병원 4 40 0 0.0 9 22.5
소계 14 216 43 19.9 68 31.5
표 4. 아미노글라이코사이드 투여율과 예방적 항생제 병용투여율
